Dermatofitosis en gatos

 

Introducción

Las dermatosis fúngicas son frecuentes en medicina veterinaria y la dermatofitosis es una de las causas más comunes de foliculitis superficial infecciosa en el gato. Los dermatofitos son organismos con afinidad por la queratina que invaden la piel y el tallo piloso, lo que da lugar a la aparición de signos clínicos de foliculitis. Microsporum canis es la especie de dermatofito más común en el gato, que actúa como reservorio ambiental.

La dermatofitosis es contagiosa y zoonótica, por lo que un rápido diagnóstico y tratamiento ayudarán a evitar la diseminación ambiental y la propagación de la enfermedad, lo que es especialmente importante en los hogares con varios gatos, así como en instalaciones de criadores y protectoras. Los métodos de diagnóstico tradicionales (que incluyen el examen con lámpara de Wood, la tricografía y el cultivo de dermatofitos) siguen estando ampliamente aceptados, siendo la técnica de la PCR una herramienta útil para acortar la duración del tratamiento y el tiempo para la remisión clínica. Aunque esta enfermedad es autolimitante, siempre se recomienda el tratamiento con el fin de evitar la propagación de la enfermedad.

 

 

Prevalencia y predisposición

Siendo la dermatofitosis una dermatosis fúngica frecuente en el gato, su verdadera prevalencia es desconocida 1. Esta enfermedad está presente en todo el mundo y las investigaciones sugieren que los cultivos positivos son más frecuentes en animales que viven en ambientes cálidos, colectividades, en gatos callejeros, jóvenes, inmunocomprometidos y con lesiones clínicas 1 2 3. Aunque no se conoce ninguna predisposición, las evidencias sugieren que la raza Persa está sobrerrepresentada, especialmente respecto a la forma subcutánea de la dermatofitosis (micetoma o pseudomicetoma) 1 4. 

Patogénesis

La mayoría de los hongos son patógenos oportunistas que invaden el organismo cuando se produce un fallo en el sistema inmunitario innato del hospedador. El sistema de defensas innato se puede definir como el componente inespecífico, naturalmente presente, del sistema inmunitario, que no depende de la sensibilización previa con el antígeno; por ejemplo, forman parte de este sistema la barrera cutánea, el pH y los péptidos antimicrobianos. El sistema inmunitario innato también incluye células (p. ej., células natural killer, macrófagos y neutrófilos) que cuando reconocen ciertas regiones conservadas del patógeno (conocidas como patrones moleculares asociados a patógenos o PAMPs) organizan un ataque inmunitario.

Los dermatofitos invaden las células superficiales de la piel, el tallo/ folículo piloso y las uñas, infectando rápidamente al hospedador y evadiendo sus defensas innatas mediante la síntesis de proteasas fúngicas (p.ej., fungalisinas, lipasas, ceramidasa, adhesinas) que facilitan la penetración en el tejido queratinizado 5 6 7. La liberación en el medioambiente de artrosporas de la piel, el pelo y las uñas de los gatos infectados constituye la etapa infecciosa del ciclo. La fragmentación de las hifas fúngicas da lugar al desarrollo de artrosporas infecciosas, que al contactar directa o indirectamente (a través de objetos contaminados como cortaúñas, cepillos, ropa de cama, etc.) con un nuevo hospedador, originarán una infección pocas horas después de la exposición. Una vez en contacto con la piel, las artrosporas crean tubos germinativos para penetrar en el estrato córneo y el pelo 5. En animales con microtraumatismos en la piel (p. ej., con arañazos por rascado en caso de alergias, con lesiones por rasurado), ectoparásitos y mayor humedad, es más probable que se produzca la invasión fúngica 7. Los gatos infectados liberan esporas infecciosas antes de presentar signos clínicos, lo que ocurre entre 2 y 4 semanas tras la exposición 8. Los pelos infectados y las esporas permanecen viables en el medioambiente durante 12-18 meses, pero es raro que originen una reinfección 1. 

La respuesta inmunitaria del hospedador a la presencia de hifas y artrosporas dermatofíticas, mediada por la activación de neutrófilos, macrófagos y la liberación de citoquinas, conduce finalmente a la resolución espontánea de la infección en el transcurso de semanas a meses; sin embargo, la infección puede persistir en gatos con el sistema inmunitario alterado. Esta situación puede producirse por numerosos motivos, como traumatismos físicos en la barrera cutánea, cirugías, condiciones de alojamiento y manejo deficientes, enfermedades subyacentes (p.ej., dermatitis alérgica, endocrinopatías, neoplasias) o tratamientos con fármacos inmunosupresores (p.ej., esteroides y quimioterápicos). 

Presentación clínica

Los dermatofitos necesitan queratina para sobrevivir, por lo que las lesiones se producen en las zonas de la piel con más queratina: epidermis, folículos pilosos y uñas. La foliculitis es la característica distintiva de la infección y las lesiones clínicas incluyen pápulas, pústulas, alopecia, pelos fragmentados, descamación, costras, cilindros foliculares (tapones de queratina) e hiperpigmentación cutánea (Figuras 1-3). Las uñas infectadas tienden a deformarse y volverse quebradizas. La mayoría de los gatos no presenta prurito. Los gatos con la forma subcutánea de la enfermedad pueden presentar nódulos en la dermis profunda y el subcutis, desarrollándose fístulas y úlceras con un exudado purulento. Tal y como sucede en la mayoría de las dermatosis infecciosas, las lesiones clínicas tienen una distribución asimétrica; pueden ser uni- o multifocales y la gravedad de la presentación clínica normalmente depende de la respuesta inmunitaria del gato a la infección.

 

Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial en el gato es la foliculitis superficial, que suele ser secundaria a infecciones por Staphylococcus spp. y Demodex spp., además de la dermatitis alérgica y del complejo granuloma eosinofílico. Otros posibles diagnósticos, menos frecuentes, incluyen la alopecia psicógena, el efluvio anágeno/telógeno, el pénfigo foliáceo, la pseudopelade, la dermatitis exfoliativa asociada a timoma y el linfoma cutáneo. 

Las formas nodulares de la enfermedad pueden tener una presentación clínica similar a la de las infecciones por otras bacterias (p. ej., Mycobacteria spp., Nocardia spp.) u hongos (p.ej., faeohifomicosis, hialohifomicosis, cigomicosis) oportunistas, neoplasias, o paniculitis nodular estéril. 

Diagnóstico

Muchos gatos no se diagnostican hasta días o semanas después de desarrollar la infección, ya que las lesiones pueden estar camufladas entre el pelaje o puede confundirse el diagnóstico con el de otras dermatosis similares, como la pioderma (dermatitis bacteriana) o las dermatitis alérgicas. Cualquier retraso en el diagnóstico conlleva un mayor riesgo de contaminación ambiental y de propagación de la enfermedad a otros gatos, perros o personas. El diagnóstico rápido es esencial para eliminar la infección tan pronto como sea posible. Es frecuente sobrediagnosticar la dermatofitosis cuando solo se tienen en cuenta los signos clínicos, por lo que es necesario realizar pruebas complementarias. Aunque existen muchas técnicas de diagnóstico disponibles, su fiabilidad es variable; no obstante, generalmente se puede obtener un diagnóstico preciso cuando se combinan varias pruebas.

La parte más importante del diagnóstico consiste en confirmar la presencia de la infección en el momento de la aparición de los signos clínicos y la ausencia de la infección al final del tratamiento 1. El diagnóstico preciso de dermatofitosis es importante para decidir qué gatos hay que tratar y cuáles aislar o volver a evaluar. La confirmación de la ausencia de infección permite garantizar la reintroducción de los animales en la población, evitando el riesgo de diseminar la infección. Es importante elegir las pruebas más adecuadas que respondan a estas preguntas para diagnosticar y tratar con precisión la dermatofitosis. 

Historia clínica

El propietario puede dar información que confirme la presencia de lesiones cutáneas sospechosas en otros animales o personas en contacto con el paciente. Si bien este hecho aumenta la sospecha de dermatofitosis, no es suficiente en sí mismo para diagnosticar la enfermedad.

Lámpara de Wood

La mayoría de las cepas aisladas de M. canis emiten fluorescencia verde brillante cuando la luz ultravioleta evidencia la reacción química entre el dermatofito y el metabolito químico hidrosoluble, pteridina, localizado en el pelo 1 9 (Figura 4). Los datos sugieren que el 91-100% de los gatos infectados espontáneamente presentan fluorescencia antes de iniciar el tratamiento antifúngico, pero después del tratamiento, esta cifra puede disminuir al 39-53% 1. La exploración con la lámpara de Wood se realiza observando a través de una lente de aumento a una distancia de 2-4 cm de la piel y se debe confirmar la presencia de tallos pilosos brillantes. Hay que tener en cuenta los posibles falsos positivos, por ejemplo, por determinados fármacos, bacterias, escamas/costras, jabones, petróleo y fibras de tela, aunque en esos casos, la fluorescencia no tiene el color verde característico. La ausencia de fluorescencia no permite descartar dermatofitosis, por lo que esta prueba por sí sola no es suficiente para emitir un diagnóstico; es importante realizar una prueba de PCR o un cultivo para confirmar la especie de dermatofito causante de la infección. Cabe señalar que la exploración con la lámpara de Wood resulta muy útil por diversas razones, ya que puede servir para realizar el diagnóstico y para seleccionar los pelos para el cultivo.

Cultivo para dermatofitos (DTM)

El DTM (Dermatophyte test medium) es un medio de cultivo especializado para el crecimiento de dermatofitos; contiene agentes antibacterianos y antifúngicos para inhibir la contaminación y rojo fenol como indicador de pH, provocando el cambio de color a rojo cuando los dermatofitos crecen y liberan metabolitos alcalinos. El DTM se debe examinar diariamente para identificar el crecimiento de colonias y el cambio de coloración. En un estudio se demostró que el resultado del DTM era tan fiable como el de los cultivos fúngicos de laboratorios de diagnóstico, siempre que (i) se sigan las condiciones de almacenamiento y de incubación del fabricante y (ii) se realice un examen microscópico del crecimiento de colonias para identificar la morfología de las estructuras reproductoras fúngicas (macroconidias y microconidias) 10. Los falsos positivos son posibles, por lo que es importante realizar una evaluación citológica de todas las colonias para identificar las especies de hongos presentes. El cultivo se considera negativo cuando no hay crecimiento después de 14 días 11, aunque se pueden producir falsos negativos cuando la muestra obtenida es de pelos no infectados, su tamaño es pequeño, las condiciones de almacenamiento e incubación no son adecuadas o existe sobrecrecimiento de bacterias u hongos contaminantes 1. 

Las muestras de piel y pelo se pueden obtener por depilación o mediante la técnica del cepillo de dientes o de la cinta adhesiva. Para obtener piel y pelo por depilación se arrancan los pelos del borde de las lesiones utilizando la lámpara de Wood para identificar y escoger los pelos con fluorescencia. Opcionalmente, se puede utilizar un cepillo de dientes estéril para cepillar la parte superior y el borde de las lesiones clínicas, o bien, todo el cuerpo del gato si las lesiones no son evidentes; se cepilla el pelo durante dos o tres minutos realizando unas veinte pasadas o hasta que se obtenga suficiente cantidad de pelo entre las cerdas del cepillo 1 12. La técnica de la cinta adhesiva es la menos utilizada y consiste en presionar con la cinta sobre las lesiones cutáneas, realizando directamente después una impresión en la placa de cultivo fúngico 13.

Se suele elegir el cultivo como prueba para controlar la respuesta al tratamiento y la eliminación del hongo. Según las recomendaciones actuales, la mejor forma de realizar el seguimiento durante el tratamiento se basa en la valoración de varias lesiones cutáneas, la exploración con la lámpara de Wood y la determinación del número de unidades formadoras de colonias (ufc/placa) en el cultivo. La respuesta al tratamiento se define como la disminución en las ufc/placa, y la curación clínica como la obtención de dos o tres cultivos fúngicos negativos 1. 

PCR de dermatofitos

La prueba de PCR es una técnica sensible y rápida para la identificación de ADN fúngico en la piel y el pelo 14 15. Esta técnica no indica si los hongos son viables o no, puesto que simplemente determina la presencia de ADN, por tanto, para confirmar la presencia de organismos vivos, particularmente en gatos sin lesiones, es necesario obtener un resultado positivo tanto en la prueba de PCR como en el medio de cultivo DTM. Un resultado positivo en la prueba de PCR podría indicar cualquiera de estas situaciones: infección activa, infección en proceso de resolución, o contaminación del pelaje (portador de fómites). Un resultado negativo podría indicar la ausencia de infección o una muestra inadecuada 1. Las ventajas de la PCR son la rapidez, la asequibilidad, la amplia disponibilidad y la sensibilidad (puede detectar pequeñas cantidades de ADN en muestras de pequeño tamaño). Es mejor utilizar la PCR para realizar un diagnóstico inicial rápido, mientras que el medio de cultivo DTM es una prueba más fiable para el seguimiento de la respuesta al tratamiento cuando la PCR sigue siendo positiva 14 15 16 17 18. Una PCR negativa en gatos que están siendo tratados es compatible con la cura micológica 1. 

Citología cutánea

Las citologías obtenidas por impresión directa o con cinta adhesiva revelarán, con la tinción adecuada, la presencia de neutrófilos y de algunos macrófagos. A veces, se pueden identificar las artrosporas fúngicas en animales muy infectados. El aspirado con aguja fina de nódulos dérmicos causados por dermatofitosis revelará una inflamación piogranulomatosa y, en ocasiones, la presencia de hifas y/o artrosporas fúngicas.

Dermatoscopia

El dermatoscopio amplifica la imagen de la piel y el pelo, permitiendo valorar los cambios externos que tienen lugar en los gatos infectados con dermatofitos. Los cambios más frecuentes incluyen la presencia de pelos opacos, ligeramente curvados, fragmentados o engrosados (“forma de coma”), y de costras en la piel que pueden variar de color desde el marrón al amarillo 19. 

Tricografía

La evaluación microscópica de pelos con fluorescencia y/o lesionados permite identificar la presencia de hifas fúngicas en los tallos pilosos y la acumulación de artrosporas a lo largo de la superficie o dentro de los tallos pilosos (Figura 5). Los pelos sospechosos se arrancan y se raspa la piel alopécica, se coloca la muestra en un portaobjetos con aceite mineral, se tapa con el cubreobjetos y se examina microscópicamente a 100x-400x aumentos. En un estudio se encontró que, utilizando ambas técnicas, depilación y raspado cutáneo, se identificaban positivamente el 87,5% de los gatos infectados 20.

 

Cultivo fúngico con tejido macerado e histopatología

Los dermatofitos rara vez dan lugar a la aparición de lesiones nodulares profundas. Este tipo de lesiones se denominan pseudomicetomas o micetomas y suelen contener muy pocos elementos fúngicos, por lo que, en la histopatología puede que no se identifique ninguna evidencia de hongos en los tejidos, a pesar de utilizar tinciones especiales como la de ácido peryódico de Schiff (PAS) o la de plata-metenamina de Grocott (GMS). Si en la histopatología se identifican elementos de dermatofitos será necesario realizar un cultivo o una PCR para determinar la especie de dermatofito presente. Es importante recordar que en el caso de pseudomicetoma incluso se puede obtener un falso negativo en el cultivo tisular 4 21. 

Tratamiento y prevención

Es recomendable tratar a los gatos que tengan lesiones, resultados positivos al cultivo o a la PCR, para así disminuir el riesgo de contaminación del entorno y de propagación de la enfermedad. El tratamiento puede ser tópico, sistémico o una combinación de ambos y generalmente, se recomienda aislar al animal afectado durante el tratamiento. La mejor forma de prevenir es tratar las afecciones predisponentes y eliminar la contaminación del entorno. Los gatos infectados se deben aislar en habitaciones que se puedan desinfectar fácilmente y que estén alejadas de los gatos no infectados. Los gatos se estresan fácilmente cuando están aislados, especialmente si se encuentran completamente solos, lo que puede exacerbar la enfermedad, por este motivo las guías de consenso clínico sugieren que el confinamiento dure el menor tiempo posible 1. Sin embargo, el tiempo necesario para lograr la curación es altamente variable y depende de varios factores (estado de salud general, edad, estrés ambiental, cumplimiento del tratamiento, etc.), aunque normalmente se consigue en un periodo de semanas a meses. Los pelos infectados y las esporas son una fuente de reinfección para el propio gato o, en raras situaciones, para otros animales o personas, cuando se diseminan al entorno y propagan la enfermedad 2 22. Para eliminar la presencia de pelos, costras y escamas del entorno es útil pasar frecuentemente (mínimo dos veces a la semana) la aspiradora y desechar el contenido de la bolsa. Algunas medidas efectivas para desinfectar el ambiente consisten en lavar la ropa de la cama del animal, la limpieza con vapor, limpiar con trapos para el polvo (mejor que con plumero o escoba), utilizar peróxido de hidrógeno acelerado, lejía y enilconazol. No es recomendable realizar cultivos del entorno, puesto que la contaminación es un hallazgo esperable en presencia de animales infectados. 

Tratamientos tópicos

El tratamiento tópico es importante para reducir los elementos infecciosos que el propio gato dispersa, como pelos infectados, escamas y costras. Entre los productos que se pueden utilizar se encuentran: el sulfuro de cal (dejándolo actuar sin aclarar), el enilconazol (dejándolo actuar sin aclarar), preparaciones de miconazol/ketoconazol/climbazol, preparaciones de terbinafina, aceites esenciales tópicos y preparaciones de peróxido de hidrógeno acelerado. Sin embargo, no todos los productos son igualmente efectivos. Las guías de consenso clínico recomiendan aplicar soluciones o champúes dos veces a la semana de sulfuro de cal, enilconazol o miconazol/clorhexidina en caso de dermatofitosis generalizada o utilizar clotrimazol, miconazol o enilconazol en casos localizados junto con otros tratamientos 1. 

Las diferentes presentaciones y fórmulas de los agentes tópicos pueden variar desde soluciones de enjuague concentradas, champúes, sprays, lociones, espumas, cremas o ungüentos. Algunos estudios sugieren que la depilación contribuye a la eficacia del tratamiento tópico y reduce la contaminación del entorno; sin embargo, también puede aumentar el estrés del gato y la diseminación de la infección a través de los microtraumatismos cutáneos 1. Para determinar si el tratamiento tópico es la mejor opción, así como el tipo de producto más adecuado, se deben tener en cuenta numerosos factores, como la tolerancia del paciente, el tipo de pelaje, el cumplimiento del propietario, y las características de las lesiones cutáneas y de los diferentes productos. El tratamiento tópico presenta la ventaja de evitar los efectos secundarios sistémicos de los fármacos, por lo que resulta seguro para casi todos los gatos, incluidos jóvenes, mayores y debilitados. El tratamiento antifúngico tópico puede ser útil como terapia adyuvante de la dermatofitosis subcutánea, pero no es apropiado como tratamiento único.

Tratamientos sistémicos

El objetivo del tratamiento sistémico es inhibir la proliferación de la infección fúngica en el pelo y la piel del animal infectado, para que exista un menor riesgo de propagación de las lesiones en el animal infectado, de contaminación del entorno y de transmisión a otros animales o personas. Entre las diferentes opciones de tratamientos sistémicos se incluyen el itraconazol, el ketoconazol, el fluconazol, la terbinafina y la griseofulvina 1. Las guías de consenso actuales recomiendan utilizar itraconazol o terbinafina por su amplio perfil de seguridad y su elevada tasa de eficacia, mientras que el ketoconazol y el fluconazol se consideran opciones menos eficaces 1. La griseofulvina es eficaz, pero tiene un mayor potencial de producir efectos adversos graves en comparación con el itraconazol y la terbinafina. El tratamiento con lufenuron no es eficaz y es muy probable que las vacunas fúngicas solo sean útiles como terapia adyuvante 1. 

El itraconazol es un triazol con un amplio espectro de actividad. Inhibe la síntesis de ergosterol en la membrana celular fúngica mediante la inhibición de la enzima del citocromo P450, 14α- demetilasa. El itraconazol se considera fungistático a dosis bajas y fungicida a dosis altas. Es muy lipofílico y se encuentra en la piel y el sebo en concentraciones diez veces superiores a las del plasma. La dosis recomendada para la dermatofitosis felina es de 5-10 mg PO cada 24 h con alimento. Los estudios en gatos han demostrado que el tratamiento en forma de pulsos semanales (con dosis de 5 mg/kg PO cada 24 h, alternando semanas) resulta en un aumento acumulativo de la concentración del fármaco en el pelo, superando la concentración mínima inhibitoria (CMI) para M. canis (0.1 µg/ml) durante un periodo de 35 días 23. La repetición de pulsos a este nivel durante 5 semanas llevó a la curación del 97,5 % de los gatos infectados a las nueve semanas 24. Los preparados compuestos por varios agentes, aunque son más económicos, no son fiables y no se recomienda su uso en gatos. Pueden producirse efectos secundarios, pero son menos probables que con otros azoles o triazoles; los posibles efectos incluyen alteraciones gastrointestinales, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas y hepatotoxicidad. 

La terbinafina es una alilamina sintética con una actividad de amplio espectro. Inhibe la unión de la enzima escualeno epoxidasa a la membrana fúngica, evitando así la conversión del lanosterol en ergosterol. La terbinafina tiene una CMI muy baja para M. canis (0,002-0,25 µg/ml) en comparación con la del itraconazol. A dosis comprendidas entre 10-40 mg/kg PO cada 24 h se consigue una elevada concentración en el pelo del gato, comprendida entre 0,47-9.6 µg/g. En un estudio, se observó que los gatos mantenían las concentraciones terapéuticas del fármaco en el folículo piloso durante 56 días tras completar dos semanas de tratamiento con terbinafina a dosis de 35-40 mg/kg PO cada 24 h 25. A pesar de la reportada elevada concentración en el pelo, bastante tiempo después de la dosis final, los estudios clínicos han demostrado que se obtienen mejores resultados cuando la terbinafina se administra durante un mínimo de 21 días consecutivos 25 26. La terbinafina se tolera bien y los efectos secundarios (p. ej., alteraciones gastrointestinales, letargia y pérdida de peso) son poco frecuentes y leves. Se pueden producir elevaciones de las enzimas hepáticas, pero es raro que se supere el límite de referencia, incluso a dosis altas en gatos 1.

Pronóstico

El pronóstico de curación para la dermatofitosis es bueno; sin embargo, el tratamiento puede ser frustrante en hogares con varios animales cuando la contaminación ambiental es alta. Es importante investigar la posible causa subyacente de la infección para iniciar su tratamiento o manejo si sigue estando presente (alergias, estrés, alteraciones del estado inmunitario, etc.). 

Conclusión

La dermatofitosis es una dermatosis fúngica superficial frecuente y muy contagiosa entre los gatos y conlleva el riesgo de zoonosis. Las lesiones clínicas son variables y suelen tener una distribución multifocal y asimétrica. El diagnóstico se obtiene fácilmente a partir de la historia clínica y de la exploración física junto con los resultados de las pruebas diagnósticas, aunque pueden existir falsos positivos y negativos. Los tratamientos tópicos y sistémicos están recomendados, a pesar de la naturaleza autolimitante y el buen pronóstico de esta enfermedad, con el objetivo de evitar la propagación tanto en el animal infectado como a otros animales o personas.