Dermatofitoza felină

 

Introducere 

Dermatozele micotice sunt frecvente în medicina veterinară, iar dermatofitoza reprezintă una dintre cele mai răspândite cauze ale foliculitei superficiale infecțioase la pisici. Dermatofiții sunt organisme cu o mare afinitate pentru keratină, care invadează pielea și părul, cauzând semne clinice de foliculită. Cea mai răspândită specie de dermatofiți care afectează pisicile este Microsporum canis, care folosește pisicile pe post de gazdă intermediară. 

Dermatofitoza este atât contagioasă, cât și zoonotică, prin urmare diagnosticarea și tratamentul prompt vor preveni propagarea în mediul înconjurător și răspândirea bolii, ceea ce este deosebit de important mai ales în gospodării cu mai multe pisici, în  felise și în adăposturi. Metodele tradiționale de diagnostic (incluzând examinarea cu lampa Wood, tricograma și cultura de dermatofiți) sunt în continuare acceptate pe scară largă, iar testul PCR este un instrument util pentru reducerea timpului până la tratament și remisia clinică. Deși boala este autolimitantă, tratamentul este recomandat pentru a preveni răspândirea infecției.

Prevalență și predispoziții

Cu toate că dermatofitoza este recunoscută ca o dermatoză micotică răspândită la pisici, prevalența reală a acesteia nu este cunoscută 1. ). Boala este răspândită la nivel  global, iar  studiile sugerează că animalele care trăiesc în medii calde, în grupuri, în libertate, cele tinere, cu imunodeficiență și cu leziuni clinice înregistrează mai frecvent rezultate pozitive în ceea ce privește cultura dermatofiților 1 2 3. Nu există predispoziții cunoscute, deși datele existente sugerează că apar cazuri mai numeroase la pisicile persane, în special pentru forma subcutanată a dermatofitozei (micetom sau pseudomicetom) 1 4. 

Patogeneza

Majoritatea fungilor sunt agenți patogeni oportuniști care invadează organismul atunci când  scade eficiența mecanismelor de apărare ale sistemului imunitar nativ al gazdei.  Cu alte cuvinte, componenta sistemului imunitar nespecifică, prezentă în mod natural, care nu depinde de sensibilizarea anterioară la antigenul respectiv – de exemplu, bariera fizică a pielii, temperatura, pH-ul și peptidele antimicrobiene. Sistemul imunitar  înnăscut include celule (de exemplu, celule ucigașe naturale – natural killer, macrofage și neutrofile) care recunosc regiunile memorate pe agenți patogeni (cunoscute ca tipare moleculare specifice asociate agentului patogen sau PAMP, pathogen-associated molecular patterns) și declanșează atacul imunitar.

Dermatofiții invadează straturile superficiale ale pielii, firul de păr/foliculul și ghearele, infectând rapid gazda și eludând totodată mecanismele de apărare ale sistemului imunitar înnăscut, producând proteaze fungice (de exemplu, fungizina, lipaza, ceramidaza, adezina) care  permit  pătrunderea în țesutul keratinos 5 6 7. Artrosporii eliberați în mediu din pielea, părul și ghearele pisicilor infectate  reprezintă etapa infecțioasă a ciclului de viață. Acești artrospori infecțioși se dezvoltă atunci când fragmentele de hife fungice, în mod direct sau indirect (foarfece, perii, așternuturi etc.) intră în contact cu o nouă gazdă și produc infecție în câteva ore de la expunere. Odată ce au intrat în contact cu pielea, artrosporii creează  tuburi germinale pentru a pătrunde în stratul cornos și în păr  5. Invazia micotică este mai probabil să se producă la animalele cu microtraumatisme la nivelul pielii (de exemplu, zgârieturi în urma alergiilor,  leziuni cauzate de lama de tundere), cu ectoparaziți și în condiții de umiditate crescută  7. Clinical signs of infection develop 2-4 weeks after exposure, but infected cats shed infectious spores before signs appear 8. ). Semnele clinice ale infecției se dezvoltă în interval de 2-4 săptămâni de la expunere, dar pisicile infectate răspândesc sporii infecțioși înainte de apariția semnelor (8). Firele și sporii infectați rămân viabili în mediu timp de 12-18 luni, însă în rare cazuri devin o sursă de reinfectare 1. 

Răspunsul imun al gazdei la prezența hifelor și artrosporilor dermatofitici, mediat de neutrofile, macrofage și de eliberarea de citokine, duce în cele din urmă la remiterea spontană a infecției în decurs de câteva săptămâni sau luni; cu toate acestea, infecția poate persista la pisicile cu un sistem imunitar compromis. Acest lucru se poate întâmpla din numeroase motive, cum ar fi traumatisme la nivelul barierei cutanate, intervenții chirurgicale, condiții necorespunzătoare de creștere, boală subiacentă (de exemplu, dermatită alergică, endocrinopatii, neoplazii) și medicație cu efect de compromitere a sistemului imunitar (de exemplu, steroizi, citostatice).

Aspectul clinic

Dermatofiții au nevoie de keratină pentru a supraviețui, prin urmare leziunile apar în zonele pielii unde nivelul de keratină este cel mai ridicat: epidermă, foliculi de păr și gheare. Foliculita este semnul distinctiv al infecției, iar leziunile clinice includ papule, pustule, alopecie, fire de păr rupte, descuamare, cruste, mulaje foliculare (dopuri de keratină) și hiperpigmentarea pielii (Figurile 1-3). Ghearele infectate vor suferi deformări și sunt predispuse la rupere. Majoritatea pisicilor nu vor prezenta prurit. Pisicile cu forme subcutanate ale bolii pot prezenta noduli în stratul dermic profund și subcutanat care dezvoltă fistule și ulcere cu exsudat purulent. Așa cum este tipic pentru majoritatea dermatozelor infecțioase, leziunile clinice sunt distribuite asimetric pe corp; pot avea un caracter izolat sau multifocal, iar severitatea prezentării clinice depinde de obicei de răspunsul imun al pisicii la infecție.

 

Diagnostice diferențiale

Principalul diagnostic diferențial la pisici este foliculita superficială, care apare secundar infecțiilor cu Staphylococcus spp. și Demodex spp., precum și dermatita alergică și complexul eozinofilic. Mai rar se pot lua în considerare alopecia psihogenă, deflux anagen/telogen, pemphigus foliaceu, dermatita exfoliativă asociată cu timom și limfomul cutanat. Formele nodulare ale bolii pot părea similare cu alte infecții bacteriene oportuniste (de exemplu, Mycobacteria spp., Nocardia spp.) sau micotice (de exemplu, feohifomicoză, hialoifomicoză, zigomicoză), neoplazie sau paniculită nodulară sterilă.

Diagnosticarea

Multe pisici rămân nediagnosticate timp de mai multe zile sau săptămâni după apariția infecției, din cauza faptului că leziunile sunt camuflate de blană sau prin diagnosticarea greșită ca alt tip de dermatoză cu prezentare similară, cum ar fi piodermita ori dermatita bacteriană sau dermatita alergică. Orice întârziere a diagnosticului sporește contaminarea mediului și riscul răspândirii în rândul populației de pisici, câini și oameni. Diagnosticul rapid este esențial pentru a elimina infecția cât mai repede posibil. Dermatofitoza este de obicei supra-diagnosticată când se face exclusiv pe baza leziunilor clinice, așadar sunt necesare investigații suplimentare. Sunt disponibile multe tehnici de diagnostic,  a căror fiabilitate este variabilă; cu toate acestea, de obicei este posibilă diagnosticarea precisă a infecției printr-o combinație de teste. Cel mai important element al diagnosticului este reprezentat de confirmarea prezenței infecției la debutul semnelor clinice și absența infecției la finalul tratamentului 1. Diagnosticul precis al dermatofitozei va fi important atunci când se decide care pisici trebuie tratate, izolate și re-testate. Confirmarea absenței infecției asigură reintroducerea animalelor în rândul populației fără riscul răspândirii infecției. Alegerea testelor optime pentru a răspunde la aceste întrebări este importantă pentru diagnosticarea fiabilă și tratarea dermatofitozei.

Anamneza 

Clienții ar putea să furnizeze informații care să confirme mai multe animale care au intrat în contact sau persoane cu leziuni cutanate suspecte. Cu toate că astfel de informații sporesc, firește, suspiciunea de dermatofitoză, ele nu sunt suficiente în sine pentru a diagnostica afecțiunea.  

Examinarea cu lampa Wood

Majoritatea izolatelor de M. canis prezintă fluorescență verde strălucitor atunci când lumina ultravioletă evidențiază o reacție chimică care apare între dermatofit și metabolitul chimic solubil în apă, pteridina, prezent în firul de păr 1 9 (Figura 4). Datele sugerează că 91-100% dintre pisicile infectate spontan prezintă fluorescența înainte de inițierea tratamentului antimicotic, dar după tratament numărul poate scădea la 39-53% 1. În timpul examinării pisicii, asigurați-vă că firul de păr este luminos, privind prin lentila de mărire la o distanță de 2-4 cm de piele. Rețineți că există și alți factori care pot crea fluorescență și pot duce la un rezultat fals pozitiv, incluzând medicamente, bacterii, descuamări sa cruste, săpunuri, petrol și fibre de țesături, dar acestea nu vor avea culoarea verde clasică. Absența fluorescenței nu exclude dermatofitoza, deci doar această metodă nu este suficientă pentru a stabili diagnosticul; este important să se efectueze teste PCR fungice sau culturi pentru a confirma speciile dermatofite care cauzează infecția. Rețineți că examinarea cu lampa Wood poate fi foarte utilă din mai multe motive, de la determinarea diagnosticului până la selectarea celor mai bune fire de păr pentru probele de cultură.

Mediul de testare a infecțiilor cu dermatofiți (DTM) 

DTM-urile sunt medii de culturi fungice specializate pentru creșterea dermatofiților; conțin agenți antibacterieni și antifungici pentru inhibarea contaminării, precum și roșu fenol, un indicator de pH care determină o decolorare roșie atunci când dermatofiții cresc și eliberează metaboliți alcalini. DTM-urile trebuie examinate zilnic pentru a  urmări creșterea coloniei și schimbarea culorii. Un studiu a demonstrat că DTM-urile sunt la fel de fiabile ca rezultatele culturii fungice de laborator atunci când (i) se respectă instrucțiunile de depozitare și incubație ale producătorului și (ii) creșterea coloniei este evaluată microscopic pentru a identifica morfologia structurilor de reproducere fungică (macroconidia și microconidia) 10. Este posibilă și modificarea fals pozitivă a culorii, prin urmare este importantă evaluarea citologică a tuturor coloniilor în creștere pentru a identifica speciile fungice prezente. Culturile sunt negative dacă nu se constată nicio creștere în termen de 14 zile 11 deși pot apărea și rezultate fals negative dacă au fost prelevate probe de păr neinfectat, dacă probele au dimensiuni reduse, în condiții necorespunzătoare de depozitare și incubare și în cazul creșterii excesive a contaminanților bacterieni/fungici în cultură 1. Probele de piele și păr sunt prelevate prin smulgerea firelor de păr sau aplicând tehnica periuței de dinți sau a benzii adezive. Atunci când prelevați probele de păr și piele, colectați-le de la marginea leziunilor în timp ce utilizați lampa Wood pentru a identifica și selecta firele de păr fluorescente. alternativ, utilizați o periuță de dinți sterilă pentru a peria partea superioară și marginile leziunilor clinice sau periați complet pisica în cazul în care leziunile nu sunt evidente; periați timp de două până la trei minute folosind aproximativ douăzeci de mișcări sau până când părul este colectat în perie 1 12. Tehnica cel mai puțin utilizată implică utilizarea benzii adezive, care este presată pe leziunile cutanate și apoi aplicată direct pe placa de cultură fungică 13. De obicei, testul de cultură este preferat atunci când se monitorizează răspunsul la tratament și vindecarea micologică. Ghidurile actuale recomandă, ca instrument optim de monitorizare, o combinație între examinarea leziunilor cutanate și cu lampa Wood și observarea numărului de unități care formează colonii (ufc/placă) în cultură. Răspunsul la tratament este definit ca o scădere a ufc/placă, iar vindecarea clinică este definită prin două până la trei rezultate negative la testele de culturi fungice 1. 

Testul PCR pentru dermatofiți

PCR este o tehnică sensibilă și rapidă de identificare a ADN-ului fungic în piele și păr 14 15. Tehnica nu demonstrează că ciupercile sunt viabile, deoarece măsoară pur și simplu prezența ADN-ului, prin urmare este necesară asocierea rezultatelor PCR pozitive cu cele ale culturii DTM pentru a putea confirma prezența organismelor vii, mai ales atunci când pisicile nu prezintă leziuni. Un rezultat PCR pozitiv ar putea indica oricare dintre următoarele situații: infecție activă, remiterea infecției sau contaminarea stratului de păr (transmitere prin fomite). Un rezultat PCR negativ ar putea indica absența infecției sau o tehnică necorespunzătoare de prelevare 1. Testul PCR pentru dermatofiți prezintă avantajul de a fi rapid, accesibil, disponibil pe scară largă și sensibil (adică poate detecta o cantitate mică de ADN într-o probă de dimensiune mică). Testul PCR pentru dermatofiți este cel mai  potrivit pentru a stabili un diagnostic inițial rapid, în timp ce culturile DTM sunt mai fiabile în monitorizarea răspunsului la tratament în cazurile în care rezultatul PCR rămâne pozitiv 14 15 16 17 18. Un rezultat PCR negativ la pisicile aflate în tratament corespunde vindecării micologice 1. 

Citologia pielii

Analizele citologice prin presiune directă sau bandă de acetat vor evidenția neutrofilele și unele macrofage cu colorare adecvată. Ocazional, la animalele infectate masiv sunt identificați artrosporii fungici. Puncția aspirată cu ac fin a nodulilor dermici produși de dermatofitoză evidențiază inflamația piogranulomatoasă și, ocazional, hife fungice și/sau artrospori.

Dermoscopia

Un dermoscop specializat furnizează o imagine mărită a pielii și părului pentru evaluarea modificărilor externe survenite la pisicile infectate cu dermatofiți, modificările tipice incluzând fire de păr opace, ușor curbate, rupte și îngroșate („în formă de virgulă”) și piele cu cruste de culoare maronie până la galbenă 19. 

Tricograma

Evaluarea microscopică a firelor fluorescente și/sau a leziunilor permite identificarea hifelor fungice în tulpinile firelor de păr și acumularea de artrospori de-a lungul sau în interiorul tulpinilor firelor de păr (Figura 5). Se recoltează firele de păr suspecte și pielea cu alopecie se raclează, iar probele sunt puse în ulei mineral pe o lamă de sticlă, aplicându-se o lamelă de acoperire și evaluând la o mărire de 100-400 de ori. Un studiu a constatat că atunci când s-a utilizat atât  folosirea firelor de păr, cât și raclarea pielii, identificarea pozitivă s-a realizat la 87,5% dintre pisicile infectate păr (Figura 5). Se recoltează firele de păr suspecte și pielea cu alopecie se raclează, iar probele sunt puse în ulei mineral pe o lamă de sticlă, aplicându-se o lamelă de acoperire și evaluând la o mărire de 100-400 de ori. Un studiu a constatat că atunci când s-a utilizat atât  folosirea firelor de păr, cât și raclarea pielii, identificarea pozitivă s-a realizat la 87,5% dintre pisicile infectate  20 .

Cultură fungică de țesut macerat și histopatologia

Dermatofiții vor provoca în cazuri rare leziuni nodulare profunde. Acestea sunt denumite pseudomicetom sau micetom și conțin de obicei foarte puține elemente fungice, prin urmare este posibil ca investigațiile histopatologice să nu evidențieze prezența fungilor în țesut, chiar și atunci când se utilizează tehnici de colorație specializate, cum ar fi acidul periodic Schiff (PAS) sau argint-metenamină Grocott (GMS). Dacă elementele dermatofite sunt identificate în urma investigațiilor histopatologie, este necesară analiza culturilor sau PCR pentru a determina specia de dermatofit prezentă. Este important de reținut că, în cazul pseudomicetomului, chiar și analiza culturii de țesut poate duce la rezultate fals negative 4 21. 

Tratament și prevenție

Tratamentul pisicilor cu leziuni sau cu rezultate pozitive la testele de cultură sau PCR este recomandat pentru a reduce contaminarea mediului și răspândirea bolii. Tratamentul poate fi topic, sistemic sau o combinație a ambelor tipuri, dar în general este recomandată izolarea animalului afectat pe durata tratamentului. Metoda optimă de prevenție constă în tratarea afecțiunilor predispozante și decontaminarea mediului. Izolați pisicile infectate în camere care pot fi ușor dezinfectate,  departe de pisicile neinfectate. Pisicile devin adesea stresate atunci când sunt izolate, mai ales dacă sunt complet singure, ceea ce poate exacerba boala, iar recomandările clinice general acceptate recomandă ca izolarea să se realizeze pe durata minimă posibilă 1. ). Cu toate acestea, timpul de vindecare variază mult și depinde de factori diverși (de exemplu, starea generală de sănătate, vârsta, stresul generat de mediul ambiant, respectarea tratamentului etc.), însă de obicei perioada necesară este de câteva săptămâni sau luni. Firele de păr infectate și sporii reprezintă o sursă de reinfectare a aceleiași pisici sau, în situații rare, se răspândesc la alte animale de companie și la persoanele din jur 2 22. Curățarea frecventă cu aspiratorul (cel puțin de două ori pe săptămână) și eliminarea conținutului contribuie la îndepărtarea firelor de păr, a crustelor și a descuamărilor din mediu. Spălarea așternuturilor, curățarea cu aburi și curățarea cu șervețele de praf, cu peroxid de hidrogen accelerat, înălbitor și enilconazol constituie măsuri eficiente de decontaminare a mediului. Nu se recomandă efectuarea culturilor de mediu, deoarece este de așteptat să aibă loc contaminarea mediului atunci când sunt prezente animale infectate.

Tratamentele topice

Terapia topică este importantă pentru a reduce elementele infecțioase răspândite de pisică prin îndepărtarea fizică a firelor de păr, descuamațiilor și crustelor infectate, acționând ca agent fungicid. Opțiunile includ: curățare/ clătire cu sulfați de calciu, curățare cu enilconazol, formule de miconazol / ketoconazol / climazol, formule de terbinafină, uleiuri esențiale topice și formule cu peroxid de hidrogen. Totuși, nu toate au o eficacitate deosebită. Recomandările clinice general acceptate sugerează utilizarea locală de două ori pe săptămână a sulfatului de calciu, a enilconazolului sau a unui șampon pe bază de miconazol / clorhexidină pentru dermatofitoza generalizată sau utilizarea clotrimazolului, miconazolului sau enilconazolului pentru boala localizată, în asociere cu alte tratamente 1. 

Diferite formule de tratament cu agenți topici variază, incluzând soluții concentrate de clătire, șampoane, spray-uri, loțiuni, spume sau unguente. Unele studii sugerează că  tunderea părului îmbunătățește eficacitatea tratamentului topic și reduce contaminarea mediului; totuși, aceasta ar putea amplifica starea de stres a pisicii și ar putea duce la răspândirea infecției prin microtraumatisme la nivelul pielii 1. Există mai mulți factori pe baza cărora se determină dacă terapia topică este cea mai bună cale de tratament și formulele care trebuie utilizate, incluzând toleranța pacientului, starea blănii, complianța proprietarului, caracteristicile leziunilor cutanate și caracteristicile produsului. Tratamentul topic prezintă avantajul evitării efectelor secundare sistemice ale medicamentelor, deci se poate utiliza în condiții de siguranță la aproape toate pisicile, inclusiv la cele tinere, vârstice sau invalide. Tratamentul antifungic topic poate fi utilizat ca terapie adjuvantă pentru dermatofitoza subcutanată, dar nu este adecvat ca monoterapie.

Terapii sistemice

Obiectivul terapiei sistemice este de a inhiba proliferarea infecției fungice la nivelul părului și pielii animalului infectat, astfel încât să existe un risc scăzut de propagare a leziunilor pe întregul corp al animalul infectat, de contaminare a mediului și de transmitere la alte animale și oameni. Opțiunile terapeutice sistemice includ itraconazolul, ketoconazolul, fluconazolul, terbinafina și griseofulvina 1. Orientările/ recomandările actuale acceptate prin consens recomandă utilizarea itraconazolului sau terbinafinei datorită profilului lor larg de siguranță și a ratelor ridicate de eficacitate, în timp ce ketoconazolul și fluconazolul sunt considerate opțiuni de tratament mai puțin eficiente 1. Griseofulvina este eficientă, dar prezintă potențialul producerii unor efecte adverse severe, comparativ cu itraconazolul și terbinafina. Lufenuronul nu este un tratament eficient, iar vaccinurile fungice sunt cel mai probabil utile doar ca terapie adjuvantă 1. 

Itraconazolul este un triazol cu  spectru de acțiune larg. Inhibă formarea ergosterolului în membrana celulelor fungice prin inhibarea enzimei citocromului fungic P450, 14α demetilază. Itraconazolul este considerat fungistatic în doze mici și fungicid în doze mari. Se caracterizează printr-o lipofilie ridicată și este prezent în piele și sebum la concentrații de zece ori mai mari decât ale plasmei. Doza recomandată pentru dermatofitoza felină este de 5-10 mg o dată pe zi cu administrare orală cu hrana. Studiile efectuate la pisici au demonstrat că administrarea săptămânală intermitentă (5 mg / kg o dată pe zi pe cale orală, în săptămâni alternative) are ca rezultat concentrații cumulative, tot mai mari ale medicamentului în firele de păr, depășind concentrația minimă de inhibare (MIC, minimum inhibitory concentration) pentru M. canis (0,1 µg/mL) pe o perioadă de 35 de zile 23. Administrarea intermitentă repetată la acest nivel timp de cinci săptămâni a dus la o rată de vindecare de 97,5% la pisicilor infectate după o perioadă de nouă săptămâni 24. Formulele compuse, deși mai ieftine, nu sunt fiabile și nici nu sunt recomandate pentru utilizare la pisici. Pot să apară efecte secundare, dar sunt mai puțin probabile în comparație cu alți azoli și triazoli; acestea includ tulburări gastrointestinale, activitate crescută a enzimelor hepatice și toxicitate heaptică.

Terbinafina este o alilamină sintetică cu spectru larg de acțiune. Inhibă enzima fungică legată de membrană, epoxidaza squalenica, prevenind astfel conversia lanosterolului în ergosterol. Terbinafina are un nivel MIC al concentrației minime inhibitorii foarte scăzut pentru M. canis (0,002-0,25 µg/mL) în comparație cu itraconazolul. Are  un nivel ridicat în părul pisicilor la doze cuprinse între 10-40 mg/kg o dată pe zi pe cale orală, cu concentrații ale medicamentului în blană variind de la 0,47 la 9,6 µg/g. Într-un studiu, pisicile au menținut concentrațiile medicamentului din blană la peste  0,03 µg/mL timp de opt săptămâni după a paisprezecea doză de terbinafină de 35-40 mg/kg administrată o dată pe zi pe cale orală 25. În pofida concentrației ridicate de medicament la nivelul firelor de păr care a fost raportată la mult timp după doză finală, studiile clinice arată că cele mai bune rezultate se obțin atunci când terbinafina este administrată timp de cel puțin 21 de zile consecutive 25 26. Terbinafina este bine tolerată, iar efectele secundare (de exemplu, tulburări gastrointestinale, letargie și scăderea în greutate) sunt mai puțin frecvente și ușoare. Se poate produce creșterea enzimelor hepatice, dar în rare cazuri depășește intervalele de referință, chiar și la doze mari administrate pisicilor 1.

Prognostic

Dermatofitoza are un prognostic bun de vindecare; cu toate acestea, tratamentul poate  fi dificil în gospodăriile cu mai multe animale, unde contaminarea mediului este predominantă. Este important să fie identificate cauzele de fond ale infecției și să fie inițiat tratamentul dacă boala este prezentă (de exemplu, alergii, stres, compromitere imunitară etc.). 

Concluzie

Dermatofitoza este o dermatoză fungică superficială răspândită, care este extrem de contagioasă între pisici și prezintă totodată și un risc zoonotic. Leziunile clinice variază și tind să fie atât multifocale, cât și asimetrice în distribuție. Diagnosticul poate fi stabilit cu ușurință combinând anamneza, examinarea fizică și testele diagnostice, dar sunt posibile rezultate fals pozitive și fals negative. Se recomandă administrarea tratamentelor topice și sistemice, în pofida caracterului autolimitant al acestei boli și prognosticului bun, pentru a preveni transmiterea la animalele infectate și neinfectate, precum și la oameni.