Dermatofitosi felina

Introduzione

Le dermatosi fungine sono frequenti in medicina veterinaria e la dermatofitosi rappresenta una delle cause più comuni di follicolite superficiale infettiva nel gatto. I dermatofiti sono microrganismi cheratinofili che colonizzano la cute e i fusti piliferi, determinando i segni clinici della follicolite. La specie di dermatofita più comune che colpisce il gatto è Microsporum canis, con il gatto che funge da serbatoio ambientale. 

La dermatofitosi è contagiosa ed è una zoonosi, quindi la tempestività nella diagnosi e nel trattamento impediscono la propagazione e la diffusione della malattia nell’ambiente, particolarmente importante nelle famiglie in cui convivono più gatti e nei rifugi. I mezzi diagnostici tradizionali (tra cui lampada di Wood, tricogramma e coltura specifica) rimangono ampiamente accettati, mentre la PCR è uno strumento utile per ridurre i tempi necessari per arrivare al trattamento e ottenere la risoluzione clinica. Anche se la malattia è autolimitante, si raccomanda il trattamento per prevenire la diffusione dell'infezione.

 

Prevalenza e predisposizioni

La prevalenza reale della malattia nel gatto è sconosciuta, anche se la si considera una dermatosi fungina comune 1. La malattia è diffusa in tutto il mondo e gli studi suggeriscono che si ottengano più spesso colture positive negli animali che vivono in ambienti caldi, in gruppo, nei gatti randagi, nei gatti giovani, nei soggetti con immunodeficienza, e nei gatti con lesioni cliniche visibili 1 2 3. Non esistono predisposizioni note, anche se l'evidenza suggerisce che i gatti Persiani siano sovra-rappresentati, specialmente nel caso della forma sottocutanea di dermatofitosi (micetoma o pseudomicetoma) 1 4. 

Patogenesi

I funghi sono quasi sempre patogeni opportunisti, che invadono l'organismo quando l’immunità innata dell'ospite non funziona. L’immunità innata è la componente aspecifica, naturalmente presente nel sistema immunitario, la cui attività non dipende da una precedente sensibilizzazione antigenica; ne sono un esempio la barriera cutanea fisica, la temperatura, il pH e i peptidi antimicrobici. L’immunità innata comprende linfociti natural killer, macrofagi, e neutrofili, ovvero cellule che riconoscono le regioni conservate sui patogeni (note come PAMP, Pathogen-Associated Molecular Patterns, profili molecolari associati ai patogeni) e orchestrano un attacco immunitario. 

I dermatofiti colonizzano gli strati superficiali della cute, il fusto/follicolo pilifero e gli artigli, infettando rapidamente l'ospite e scavalcando le difese immunitarie innate, producendo proteasi fungine (es. lisine, lipasi, ceramidasi e adesine fungine) che favoriscono la penetrazione nel tessuto cheratinico  5 6 7. Le artrospore rilasciate nell'ambiente dalla cute, dal pelo e dagli artigli dei gatti infetti costituiscono la fase infettiva del ciclo vitale. Queste artrospore infettive si sviluppano da frammentazione delle ife fungine; quindi entrano in contatto, direttamente o indirettamente (tosatrici, spazzole, cucce ecc.), con un nuovo ospite, infettandolo entro poche ore dall'esposizione. Una volta a contatto con la cute, le artrospore creano tubi germinativi, che penetrano lo strato corneo e il pelo 5. Questo accade più facilmente in animali con microtraumi cutanei (come graffi dovuti ad allergie, traumi da tosatrice), ectoparassiti o in aree ad umidità elevata 7. I segni clinici dell'infezione si sviluppano da 2 a 4 settimane dopo l'esposizione, ma i gatti infetti disseminano spore infettive già prima della comparsa dei segni 8. I peli e le spore infette rimangono vitali nell'ambiente per 12-18 mesi e in rari casi sono fonte di reinfezione 1. 

La risposta immunitaria dell'ospite alla presenza delle ife e artrospore dermatofitiche è mediata da neutrofili, macrofagi e citochine e determina la risoluzione spontanea dell'infezione nel giro di settimane o mesi; tuttavia, in gatti con sistema immunitario compromesso, l'infezione può persistere. Questo potrebbe essere dovuto a numerosi fattori, come traumi fisici della barriera cutanea, chirurgie, pratiche di allevamento inadeguate, patologie sottostanti (dermatite allergica, endocrinopatie, neoplasie) e uso di farmaci immunosoppressori (steroidi, chemioterapici).

Presentazione clinica

I dermatofiti hanno bisogno di cheratina per sopravvivere, quindi le lesioni interessano le aree cutanee che ne contengono di più: epidermide, follicoli piliferi e artigli. La follicolite è il tratto distintivo dell'infezione e le lesioni cliniche includono papule, pustole, alopecia, peli spezzati, squame, croste, cilindri follicolari (tappi di cheratina) e iperpigmentazione cutanea (Figure 1-3). Gli artigli si deformano e tendono a fratturarsi e rompersi. La maggior parte dei gatti non presenta prurito. I gatti con forme sottocutanee possono presentare noduli nel derma profondo e nel sottocute, da cui si generano fistole e ulcere con essudato purulento. Come è tipico della maggior parte delle dermatosi infettive, le lesioni cliniche sono distribuite asimmetricamente sul corpo; possono essere singole o multifocali e la gravità della presentazione clinica dipende solitamente dalla risposta immunitaria del gatto all'infezione. 

 

Diagnosi differenziali

Le diagnosi differenziali principale nel gatto sono la follicolite superficiale secondaria alle infezioni da Staphylococcus spp. e Demodex spp., la dermatite allergica e il complesso del granuloma eosinofilico. Meno comuni ma da considerare sono l’alopecia psicogena, l’anagen/telogen effluvium, il pemfigo foliaceo, la pseudopelade, la dermatite associata a timoma e il linfoma cutaneo.

Le forme nodulari della malattia possono apparire simili ad altre infezioni opportunistiche batteriche (es. Mycobacteria spp., Nocardia spp.) o fungine (es. feoifomicosi, ialoifomicosi, zigomicosi), a una neoplasia, o a pannicolite nodulare sterile. 

Diagnosi

Molti gatti non ricevono una diagnosi per giorni o settimane poiché le lesioni sono nascoste nel mantello o gli viene diagnosticata un'altra dermatosi simile, come una piodermite (dermatite batterica) o una dermatite allergica. Qualsiasi ritardo della diagnosi aumenta la contaminazione ambientale e comporta un rischio di diffusione nella popolazione felina, canina e umana. Una diagnosi rapida è dunque fondamentale per eliminare l'infezione il prima possibile. Se si tiene conto invece soltanto delle lesioni cliniche, la dermatofitosi è spesso sovra-diagnosticata, motivo per cui sono necessari ulteriori test. Sono disponibili molte tecniche diagnostiche, ma la loro affidabilità è variabile; la scelta migliore è procedere con una combinazione di test. 

La parte più importante della diagnosi è confermare la presenza dell'infezione all'esordio dei segni clinici e l'assenza dell'infezione alla fine del trattamento 1. Una diagnosi accurata è importante anche per decidere quali gatti trattare, isolare, e testare nuovamente. A sua volta, la conferma dell'assenza di infezione assicura che gli animali possano essere reintrodotti nel gruppo senza rischio di diffondere l'infezione. La scelta dei test migliori per rispondere a queste due domande è importante per diagnosticare e trattare la dermatofitosi in modo affidabile. 

Anamnesi

I proprietari possono confermare la presenza di più persone o animali che vivono a contatto o di lesioni cutanee sospette. Se da un lato queste informazioni aumentano certamente il sospetto diagnostico, dall'altro non sono di per sé sufficienti per la diagnosi. 

Lampada di Wood

Sotto luce ultravioletta, la maggior parte degli isolati di M. canis mostra una fluorescenza di colore verde brillante, grazie alla reazione chimica tra il dermatofita e la pteridina, un metabolita chimico idrosolubile presente a livello del pelo 1 9 (Figura 4). I dati suggeriscono che il 91-100% dei gatti con un’infezione spontanea mostra fluorescenza prima del trattamento antimicotico, diminuita al 39-53% dopo trattamento 1. Quando si esamina un gatto, occorre verificare la presenza di fluorescenza osservando il fusto pilifero attraverso una lente di ingrandimento a una distanza di 2-4 cm dalla cute. Un risultato falso positivo potrebbe essere causato dall’emissione di fluorescenza da parte di alcuni farmaci, batteri, squame/croste, detergenti, olio minerale e fibre tessili, sebbene questi non producano la classica colorazione verde. L'assenza di fluorescenza non esclude la dermatofitosi, quindi questo metodo da solo non è sufficiente per formulare una diagnosi; per confermare la specie di dermatofita che causa l'infezione è importante eseguire una PCR o una coltura fungina. La lampada di Wood può essere tuttavia molto utile per diversi motivi: dall’indirizzare il sospetto diagnostico alla selezione dei peli migliori da prelevare per la coltura.

Terreno di coltura specifico per dermatofiti (DTM)

I DTM sono agar specializzati per la crescita dei dermatofiti; contengono agenti antibatterici e antimicotici, che inibiscono le contaminazioni e rosso fenolo, un indicatore di pH, che produce una colorazione rossa quando i dermatofiti crescono, rilasciando metaboliti alcalini. I DTM devono essere esaminati ogni giorno per verificare la presenza simultanea di crescita della colonia e cambiamento cromatico. Uno studio ha dimostrato che i DTM sono affidabili come le colture fungine eseguite in laboratorio, a patto che (i) vengano seguite le istruzioni del fabbricante per quanto riguarda conservazione e incubazione e (ii) la crescita della colonia venga valutata al microscopio, per identificare la morfologia delle strutture riproduttive fungine (macroconidi e microconidi) 10. Un viraggio di colore falso positivo è possibile, per questo è importante la valutazione citologica di tutte le colonie in accrescimento, per identificare le specie fungine presenti. Le colture sono considerate negative se non c'è alcuna crescita entro 14 giorni 11; possono verificarsi falsi negativi in caso di: prelievo di peli non infetti, volume del campione limitato, conservazione e incubazione non appropriate e iperproliferazione di contaminanti batterici/fungini nella coltura 1. 

I campioni di cute e pelo vanno acquisiti con la tecnica dello stripping, oppure utilizzando uno spazzolino da denti o nastro adesivo. Quando si prelevano campioni di cute e pelo, prelevare il materiale dal margine della lesione, utilizzando la lampada di Wood per identificare e selezionare i peli fluorescenti. In alternativa, è possibile usare uno spazzolino da denti sterile, per spazzolare la parte superiore e i margini delle lesioni oppure spazzolare l'intero gatto in assenza di lesioni evidenti. Si procede spazzolando il gatto per due o tre minuti (una ventina di passate) o finché le setole non raccolgono abbondante pelo 1 12. Una tecnica meno comune consiste nell'utilizzare nastro adesivo premuto sulle lesioni e poi applicato direttamente sulla piastra di coltura 13. 

Generalmente, è preferibile una coltura quando si deve monitorare la risposta al trattamento e la guarigione micologica. Le linee guida attuali indicano che lo strumento di monitoraggio raccomandato è una combinazione di monitoraggio delle lesioni cutanee, lampada di Wood e determinazione del numero di unità formanti colonia (UFC/piastra) sulla coltura. La risposta al trattamento è definita come diminuzione delle UFC/piastra, mentre la guarigione clinica è definita dalla successione di due o tre colture negative 1. 

PCR per i dermatofiti

La PCR è una tecnica sensibile e rapida per l'identificazione di DNA fungino in cute e pelo 14 15. La tecnica non dimostra che i funghi sono vitali, misura semplicemente la presenza del loro DNA; quindi, per confermare la presenza di microrganismi vitali, soprattutto in gatti che non presentano lesioni, una PCR positiva va associata ad una coltura. Una PCR positiva potrebbe indicare: infezione attiva, infezione in via di risoluzione, contaminazione del mantello (trasmissione tramite fomiti). Una PCR negativa potrebbe indicare: assenza di infezione o prelievo inadeguato 1. La PCR per dermatofiti ha il vantaggio di essere veloce, economica e sensibile, cioè in grado di rilevare una piccola quantità di DNA in un campione di volume ridotto. L'uso migliore della PCR è di primo screening rapido, mentre l’uso di DTM è il metodo per monitorare la risposta al trattamento nei casi in cui la PCR rimane positiva  14 15 16 17 18. Una PCR negativa in gatti in terapia è compatibile con guarigione micologica 1. 

Citologia cutanea

Con una colorazione adeguata, vetrini per apposizione diretta o da nastro adesivo in acetato rivelano la presenza di neutrofili e alcuni macrofagi. Occasionalmente, in animali fortemente infettati, si possono identificare le artrospore fungine. La citologia dei noduli dermici dermatofitosici rivela la presenza di infiammazione piogranulomatosa e, occasionalmente, la presenza di ife fungine e/o artrospore.

Dermoscopia

Un dermatoscopio è uno strumento che ingrandisce la cute e il pelo per valutare le loro alterazioni esterne, che nel caso di gatti infettati da dermatofiti includono tipicamente peli opachi, leggermente incurvati, spezzati, e ispessiti ("a forma di virgola"), e cute con croste di colore marrone-giallo 19. 

Tricogramma

La valutazione microscopica dei peli fluorescenti e/o lesionali permette di identificare le ife fungine nei fusti piliferi e l'accumulo di artrospore lungo o all'interno dei fusti stessi (Figura 5). La procedura prevede di prelevare i peli sospetti e raschiare la cute alopecica, sospendere il materiale in olio minerale su un vetrino, applicare un vetrino coprioggetto, e valutare a 100x-400x. Uno studio ha scoperto che lo stripping associato al raschiato cutaneo identifica positivamente i gatti infetti nell'87,5% dei casi 20.

 

Coltura fungina e istopatologia 

I dermatofiti causano raramente lesioni nodulari profonde. Queste prendono il nome di pseudomicetoma o micetoma, e contengono solitamente pochissimi elementi fungini; quindi, l'istopatologia può non rivelarne la presenza, anche con colorazioni specifiche come l'acido periodico di Schiff (PAS) o la colorazione di grocott-gomori metenamina argento (GMS). Se l'istopatologia identifica i dermatofiti, è necessaria una coltura o la PCR per determinarne la specie. È importante ricordare che, nel caso dello pseudomicetoma, anche una coltura tissutale può produrre falsi negativi 4 21. 

Trattamento e prevenzione

Nei gatti con lesioni e coltura/PCR positiva, il trattamento è raccomandato per ridurre la contaminazione ambientale e la diffusione della malattia. Il trattamento può essere topico, sistemico o includere entrambe le opzioni, ma è generalmente raccomandato l'isolamento dell'animale fino a risoluzione della malattia. La miglior prevenzione consiste nel trattare le condizioni predisponenti e decontaminare l'ambiente. I gatti infetti devono essere isolati in stanze facilmente disinfettabili. I gatti si stressano facilmente quando isolati, soprattutto se lasciati completamente soli, cosa che può aggravare la malattia; quindi, il consensus suggerisce di tenerli confinati il più breve tempo possibile 1. Tuttavia, il tempo necessario per la guarigione è molto variabile e dipende da diversi fattori (es. stato di salute generale, età, stress ambientali, rispetto del trattamento, ecc.) e può andare da settimane a mesi. I peli e le spore possono essere fonte di reinfezione per lo stesso gatto; in alternativa, e di rado, si diffondono ad animali e persone differenti ma conviventi 2 22. L'uso frequente dell'aspirapolvere (almeno due volte alla settimana) e lo smaltimento del suo contenuto contribuiscono a rimuovere dall'ambiente peli, croste e squame. Il lavaggio delle lettiere, la pulizia a vapore, e l'uso di panni antipolvere, perossido di idrogeno, candeggina ed enilconazolo, sono misure efficaci di decontaminazione ambientale. L'esecuzione di colture ambientali non è raccomandata, poiché una contaminazione ambientale è prevedibile in presenza di animali infetti. 

Terapie topiche

La terapia topica è importante per ridurre gli elementi infettanti diffusi dal gatto, tramite la rimozione fisica di peli, squame e croste infettate, oltre ad avere effetto fungicida. Le opzioni includono: prodotti senza risciacquo a base di calce solforata o di enilconazolo, formulazioni contenenti miconazolo/ketoconazolo/climbazolo o terbinafina, oli essenziali topici, e prodotti a base di perossido di idrogeno. Tuttavia, nessuno di questi prodotti è particolarmente efficace. In caso di dermatofitosi generalizzata, le linee guida raccomandano applicazioni bisettimanali di shampoo contenenti calce solforata, enilconazolo o miconazolo/clorexidina, mentre in caso di lesioni localizzate raccomandano l'uso di clotrimazolo, miconazolo o enilconazolo, in combinazione con altre terapie 1. 

Le diverse formulazioni di agenti topici comprendono lavaggi concentrati, shampoo, spray, lozioni, schiume o creme/unguenti. Alcuni studi suggeriscono che la rasatura del pelo migliori l'efficacia del trattamento topico e riduca la contaminazione dell’ambiente; tuttavia, può anche aumentare lo stress del gatto e diffondere l'infezione attraverso microtraumi cutanei 1. Molti fattori determinano se la terapia topica possa essere la via di trattamento migliore e quale formulazione utilizzare; per esempio, la tolleranza del paziente, il tipo di mantello, la compliance del proprietario, le caratteristiche della lesione cutanea e quelle del prodotto. La terapia topica ha il vantaggio di evitare gli effetti indesiderati sistemici dei farmaci: il suo uso è quindi sicuro in quasi tutti i gatti, compresi soggetti giovani, anziani e debilitati. La terapia antifungina topica può servire come adiuvante nella dermatofitosi sottocutanea, ma non è appropriata come monoterapia.

Terapie sistemiche

Lo scopo della terapia sistemica è inibire la proliferazione fungina nel pelo e cute dell'animale infetto, in modo da diminuire il rischio di propagare la lesione, contaminare l'ambiente e contagiare altri animali e persone. Le alternative terapeutiche sistemiche includono itraconazolo, ketoconazolo, fluconazolo, terbinafina e griseofulvina 1. Le attuali linee guida raccomandano l’uso di itraconazolo o terbinafina, grazie al loro profilo di sicurezza e ai tassi d'efficacia elevati; al contrario, ketoconazolo e fluconazolo sono considerate alternative terapeutiche meno efficaci 1. La griseofulvina è efficace, ma può causare effetti avversi gravi rispetto a itraconazolo e terbinafina. Il lufenuron non è un trattamento efficace; i vaccini anti-fungini sono utili solo come terapia adiuvante 1. 

L'itraconazolo è un triazolo ad ampio spettro d’azione. Inibisce la formazione di ergosterolo nella membrana cellulare fungina inibendo l'enzima del citocromo P450 fungino, la demetilasi-14α. L'itraconazolo è considerato fungistatico a basse dosi e fungicida ad alte dosi. È fortemente lipofilo e si localizza nella cute e nel sebo a concentrazioni dieci volte superiori a quelle plasmatiche. La dose raccomandata per la dermatofitosi felina è di 5-10 mg PO q24 con l'alimento. Gli studi nel gatto dimostrano che il dosaggio settimanale alternato (5 mg/kg PO q24 una settimana sì una no) si traduce in concentrazioni farmacologiche cumulative crescenti nel pelo superiori alla concentrazione minima inibente (MIC) per M. canis (0,1 µg/mL) su un periodo di 35 giorni 23. Ripetuto per cinque settimane, questo protocollo ha determinato una guarigione della durata di nove settimane nel 97,5% dei gatti infettati 24. L'uso di formulazioni combinate, pur essendo più economico, non è affidabile né raccomandato nel gatto. Possono verificarsi effetti indesiderati, anche se meno probabili rispetto ad altri azoli e triazoli, come disturbi gastrointestinali, aumento dell’attività degli enzimi epatici ed epatotossicità.

La terbinafina è un'allilammina sintetica ad ampio spettro d’azione. Inibisce l’enzima squalene epossidasi legato alla membrana fungina, impedendo così la conversione del lanosterolo in ergosterolo. Rispetto all'itraconazolo, la terbinafina ha una MIC molto bassa per M. canis (0,002-0,25 µg/mL). Si ritrova ad elevatissime concentrazioni nel pelo di gatto: a dosaggi di 10-40 mg/kg PO q24, le concentrazioni farmacologiche nel pelo sono nel range 0,47-9,6 µg/g. In uno studio, i gatti hanno conservato concentrazioni farmacologiche nel pelo superiori a 0,03 µg/mL otto settimane dopo la quattordicesima dose di terbinafina a 35-40 mg/kg PO q24 25. Nonostante la concentrazione farmacologica rimanga elevata nel pelo ben dopo l’ultima dose, gli studi clinici mostrano che gli esiti migliori si ottengono quando la terbinafina viene usata per un minimo di 21 giorni consecutivi 25 26. È ben tollerata e gli effetti indesiderati (disturbi gastrointestinali, letargia e perdita di peso) sono non comuni e di lieve entità. Si può avere un aumento degli enzimi epatici, ma supera di rado gli intervalli di riferimento, anche a dosi elevate nel gatto 1.

Prognosi

I portatori di dermatofitosi ha una buona prognosi per quanto riguarda la loro guarigione; tuttavia, il trattamento può essere frustrante nelle famiglie in cui convivono più animali e prevale la preoccupazione di contaminazione ambientale. È importante cercare le cause sottostanti l’infezione (allergie, stress, immunocompromissione, ecc.) e iniziare il trattamento appena la si diagnostica. 

Conclusione

La dermatofitosi è una dermatosi fungina superficiale comune, è fortemente contagiosa tra i gatti e comporta un rischio zoonosico. Le lesioni cliniche sono variabili e tendono ad avere una distribuzione multifocale anche asimmetrica. La diagnosi si ottiene facilmente attraverso una combinazione di anamnesi, esame obiettivo e test diagnostici, anche se sono possibili risultati falsi positivi e falsi negativi. Nonostante la natura autolimitante di questa malattia e la sua buona prognosi, sono raccomandati trattamenti topici e sistemici per prevenire il contagio agli animali infetti e non infetti e alle persone conviventi.