Afecțiunii ale planului nazal la feline

Introducere

Afecțiunile nasului și ale punții nazale sunt atipice, rare chiar, la pacienții felini. Unele boli vor afecta atât zona fără pilozitate (planul nazal și șanțul subnazal), cât și puntea nasului, care prezintă pilozitate, în timp ce altele vor afecta doar planul nazal. Într-o mulțime de afecțiuni pot apărea leziuni la nivelul nasului, inclusiv cauze neoplazice, parazitare, mediate imun, infecțioase, genetice, legate de mediu și idiopatice. Bolile care afectează planul nazal pot implica, de asemenea, atât pielea din jur, cât și zone aflate la distanță. Obiectivul acestui articol este trecerea în revistă a patogenezei, diagnosticului, opțiunilor de tratament și prognosticului pentru afecțiunile pe care practicianul este probabil să le întâmpine, pe baza etiologiei preexistente.

Neoplazic și paraneoplazic

Carcinom cu celule scuamoase

Carcinomul cu celule scuamoase (SCC) reprezintă o tumoră comună la pisici, fiind responsabil de aproximativ 15% din toate neoplasmele cutanate ale felinelor 1. Majoritatea SCC se găsesc la nivelul feței, mai ales la nivelul vârfurilor urechilor,  care sunt acoperite de foarte puțin păr, la nivelul nasului, pleoapelor și al planului nazal care este fără pilozitate (Figura 1). Patogeneza implică expunere cronică la radiație UV,   pisicile de culoare albă sau culori deschise  având un risc mai ridicat, ca urmare a cantității mai ridicate de lumină UVB care ajunge la suprafața pielii 2. Leziunile inițiale– care pot, la început, să semene cu o zgârietură care nu se vindecă sau cu un alt traumatism 3 – reprezintă cheratoză actinică (leziuni pre-canceroase de expunere cronică la soare), apoi carcinom cu celule scuamoase in situ, urmat de carcinom cu celule scuamoase. O combinație de leziuni poate fi prezentă concomitent, dar în mod tipic acestea sunt inflamații cu cruste, care acoperă pielea eritematoasă, alopecică și erodată 3, care au dimensiunea variabilă, de la câțiva milimetri, până la câțiva centimetri în diametru. Zonele afectate pot prezenta depresiuni și crustele pot fi hemoragice, cu mase papilare sau fungiforme, prezente în cazurile mai avansate.

Diagnosticul se face, în mod tipic, prin biopsie sau excizie. Se poate folosi o metodă de puncție biopsică (consultați Chenarul 1), pentru planul nazal, în timp ce o biopsie marginală raclat poate fi mai utilă pe vârfurile urechilor. Întrucât leziunile afectează epiderma, un aspirat prin ac fin poate să nu fie atât de folositor pentru diagnosticul leziunilor mai mici. Histopatologia unui SCC bine diferențiat va prezenta tuberculi și insule de celule epidermice care pătrund în derm. Aceste leziuni prezintă la periferie mai multe cheratinocite care apar la bază, cu diferențiere graduală către celule epidermice cheratinizate în centrul leziunilor. Aceste celule epidermice formează "perlele cheratinice” care se pot găsi în centrul insulelor epidermice neoplazice 3.

Carcinoamele cu celule scuamoase de la nivelul feței au o rată scăzută de metastazare 4 și majoritatea tratamentelor sunt recomandate pentru leziunile specifice. Stadializarea poate fi recomandată înainte de tratament, inclusiv analize de sânge, aspirate din nodulii limfatici locali și radiografii toracice. Opțiunile de tratament pentru SCC facial includ chirurgia, radioterapia și chimioterapia intralezională. Excizia chirurgicală este recomandată pentru majoritatea SCC care afectează fața 4, cu toate că îndepărtarea chirurgicală a tumorilor mai mari, de la nivelul planului nazal poate conduce la desfigurare. În aceste cazuri este recomandată radioterapia; aceasta include utilizarea brahiterapiei cu strontiu-90 pentru tumori care sunt cu o adâncime de 3 mm, sau mai puțin și teleterapie pentru leziuni mai profunde 5. Leziunile mai mici care pot fi îndepărtate complet tind să aibă cea mai bună finalitate, iar radioterapia pe leziunile mai mici poate crește semnificativ intervalul de viață fără boală, cu luni, până la ani 5. Leziunile mai invazive au o rată de recurență mai rapidă. 

Leziunile paraneoplazice

Alopecia paraneoplazică este un sindrom rar raportat ca diagnostic primar la pisică. Patogeneza preexistentă nu este complet înțeleasă, dar aproape toate cazurile sunt secundare neoplasmului pancreatic malign, intestinal, hepatic, sau de căi biliare 6. Semnele clinice generale vor include stare generală proastă, scădere în greutate și apetit diminuat, la o pisică vârstnică ce înainte era sănătoasă. Semnele cutanate pot fi evidente și includ o pierdere rapidă a părului care se desprinde ușor de pe burtă, cu evoluție către pierderea părului pe membre și față. Pielea rămâne moale, ocazional cu o secreție maronie ca urmare a dermatitei secundare cu Malassezia 7. Pernițele și planul nazal sunt lucioase și moi, în timp ce puntea nazală poate fi alopecică. 

Finalul este, în general, nefericit, întrucât metastazele către limfonoduli, ficat și pulmoni au survenit de obicei se instalează înainte de alopecie și de a se observa pierderea straturilor normale de la nivelul planului nazal 6 7. Îngrijirea paliativă sau eutanasia sunt recomandate în majoritatea cazurilor, dacă intervenția chirurgicală nu poate avea efect curativ.

Hipersensibilitate

Hipersensibilitatea la mușcătura de țânțar este mai frecventă mai ales la pisicile care trăiesc afară, cu blana de culoare închisă, în timpul lunilor mai calde, în anumite condiții de climă mai caldă, precum în sudul Statelor Unite și țările mediteraneene. Pisicile care trăiesc în casă sunt afectate rar. Aceasta este considerată a fi hipersensibilitate de tip 1, care are, de asemenea, caracteristici de hipersensibilitate de tip 4. La unele pisici afectate pot apărea vezicule într-un interval de 20 minute de la mușcătură 8. Dermatita miliară și granuloamele eozinofilice se observă pe puntea nazală, vârfurile urechilor și pernițe (Figura 2). Aceste leziuni pot evolua spre cruste mai mari, eroziuni și excoriații de la prurit. Leziunile se pot extinde la pisicile afectate grav de la puntea nazală către planul nazal și poate apărea limfadenopatie regională 8 9.

Această afecțiune este deseori diagnosticată pe baza anamnezei și a examenulului fizic. Se poate lua în calcul o biopsie în cazurile mai grave, unde există îngrijorare cu privire la pemfigus foliaceus, sau dermatită cu herpes virus. Citologia superficială este recomandată pentru a verifica existența infecției bacteriene secundare; în cazurile fără infecție, aceasta va arăta deseori predominant eozinofile, alte tipuri de celule fiind mai puțin prezente. Histopatologia hipersensibilității la mușcătura de țânțar relevă inflamație eozinofilică marcantă, cu cruste la suprafață și exsudat seros. Poate fi dificilă diferențierea față de alte boli de piele eozinofilice de la pisică, sau față de dermatita cu herpes virus, dacă nu sunt vizibili corpusculii de incluziune virală 9.

Tratamentul de succes necesită terapie pentru inflamația acută și infecția secundară (dacă este prezentă), alături de reducerea sau eliminarea numărului de mușcături de țânțari. Steroizii cu acțiune scurtă, pe cale orală sau injectabili, în doze antiinflamatorii medii, până la ridicate (1-2 mg/kg zilnic) cel mai probabil vor fi eficienți pentru controlul inflamației 8. Tratamentul poate fi necesar pentru doar 2-4 săptămâni, dacă apoi pot fi evitate mușcăturile, dar tratamentul poate fi continuat în timpul vârfului de sezon al țânțarilor, dacă nu pot fi efectuate schimbări de mediu (de exemplu, la pisicile comune).

Evitarea reprezintă cea mai bună strategie. Aceasta include  reținerea pisicilor în casă în timpul vârfului orar și al sezonului de țânțari, eliminarea surselor de apă stătătoare, acolo unde pot fi prezente larve de țânțari, eliminarea arbuștilor și a ierbii înalte de pe lângă sursele de apă și utilizarea substanțelor repelente pentru mediu 8. Repelentele topice pot fi aplicate dacă pisicile nu pot fi ținute în interior, dar acestea pot avea eficiență variabilă și ar trebui aplicate zilnic, ori de câte ori este posibil. Produsele pe bază de permethrină (create pentru pisici), citronella, uleiul de neem, sau ulei esențial din iarba pisicii pot fi folosite de asemenea, cu toate că ar trebui avut în vedere riscul de toxicitate 8. Din experiența practică a autoarei preparatele care conțin picaridină pot fi eficiente timp de mai multe ore, atunci când sunt aplicate pe spatele și vârfurile urechilor pisicii.

Prognosticul este excelent pentru pisicile care trăiesc în casă, dar rezervat, până la bun pentru pacienții unde nu este posibil managementul mediului înconjurător.

Patologii Mediate imun

Pemfigus foliaceus (PF) este cea mai comună boală de piele mediată imun a pisicilor 10, cu toate că în general nu este uzuală în populația de feline. Pemfigus foliaceus afectează legăturile desmozomale dintre celulele epidermice mai superficiale. Acest atac determină separarea celulelor epidermice superficiale înainte de maturarea completă, sub formă de cheratinocite anucleate. Majoritatea cazurilor sunt idiopatice, cu o proporție mai mică în care afecțiunea este declanșată de anumite medicamente 11. Pisicile care sunt afectate în mod tipic sunt de vârstă medie, dar boala poate apărea la pisici de orice vârstă, inclusiv la pisoi.

Leziunile PF sunt observate mai frecvent pe suprafața concavă a pavilionului urechii, pe față, pe puntea nazală și pe planul nazal (Figura 3); leziunile de la nivelul planului nazal sunt observate la până la 50% dintre pisici (Figura 4) 11 12 . Animalele afectate pot avea leziuni în jurul papilei mamare, pernițelor, patului unghial și pe pielea cu pilozitate 11. Unele pisici prezintă leziuni concentrate în zona feței, unele vor avea doar la nivelul pernuțelor și al patului unghial, în timp ce altele au leziuni în mai multe zone ale corpului. Leziunile primare constau din pustule galbene care implică mai mulți foliculi piloși, care evoluează apoi către cruste galbene, posibil cu eroziune. Poate fi observată pierderea aspectului normal de pavaj la nivelul planului nazal și pernuțelor afectate și paturile unghiale pot prezenta secreții purulente groase, galbene sau ocazional verzi, care se scurg din pliurile ghearelor. Pruritul este variabil în PF; auto-mutilarea semnificativă poate modifica modul în care arată leziunile, mai ales la nivelul feței și urechilor, iar pisicile afectate pot dezvolta febră, stare generală proastă și apetit diminuat.

Diagnosticul inițial ar trebui să includă citologie prin tamponarea leziunilor, fie prin ruperea unei pustule, fie prin ridicarea unei cruste. Citologia va arăta în principal neutrofile non-degenerate și un număr variabil de cheratinocite acantolitice; acestea sunt cheratinocite rotunde cu nucleu care au pierdut legăturile desmozomale și apar albastre în colorația uzuală. Culturile pe mediul de testare pentru dermatofiți (DTM), examinarea cu lampa Wood și raclatul cutanat pot fi recomandate pentru a elimina dermatofitoza și ectoparaziții (cum sunt Demodex cati și Notoedres cati). Analizele inițiale pot arăta leucocitoză și hiperglobulinemie 13.

Pentru diagnosticul definitiv este recomandată efectuarea unei biopsii, dar pentru că leziunile de diagnostic (de exemplu, pustulele neutrofilice cu cheratinocite acantolitice) sunt de natură superficială, zonele de biopsie nu ar trebui tunse, raclate sau curățate, întrucât se poate pierde proba pentru diagnostic. Histopatologia va releva cruste neutrofilice; infiltratul epidermic și dermic superficial va fi predominant neutrofilic, sau un amestec de neutrofilic și eozinofilic 14. Pustulele pot avea infiltrat predominant neutrofilic sau eozinofilic, cu cheratinocite acantolitice, fie izolate, fie grupate și foliculii piloși pot fi, de asemenea, afectați (Figura 5) 14. 

Corticosteroizii sunt principala opțiune de tratament, monoterapia fiind de succes în cazul multor pisici. Au fost folosite dozele de prednisolon de atac de 2-6 mg/kg PO, pe zi, cu 2-3 mg/kg, pe zi, fiind suficient pentru majoritatea pacienților 12. Tratamentul oral este preferat și probabil să fie mai eficient, comparativ cu steroizii injectabili, cu acțiune de lungă durată, cu toate că pot fi făcute excepții pentru pacienții cărora li se administrează greu medicația. Remisia apare, în mod tipic, în 2-4 săptămâni, cu toate că majoritatea pacienților vor necesita tratament pentru tot restul vieții. Odată ce survine remisia, doza de steroid este redusă cu aproximativ 25% la fiecare 2-3 săptămâni, până când pacientul este complet fără steroizi, sau recidivează.

Ar trebui avut în vedere tratamentul asociat cu imuno modulatori, ca urmare a duratei lungi a PF felin și a posibilității evenimentelor adverse legate de steroizi, precum creștere în greutate, riscul apariției diabetului și riscului crescut de infecții virale respiratorii superioare. Ciclosporina modificată, fie în formă lichidă, fie sub formă de capsulă, în doză de 5-7 mg/kg pe zi poate fi utilizată pentru a reduce (și în unele cazuri a elimina) necesarul de corticosteroizi. Doza poate fi redusă la 2-3 zile pe săptămână în unele cazuri 15. Clorambucilul poate fi  luat în considerare pentru cazurile care sunt refractare la ciclosporina modificată, dacă pacientul prezintă efecte secundare gastrointestinale semnificative de la medicament, sau dacă există îngrijorare privind evenimentele adverse legate de administrarea pe termen lung a steroizilor 15. Azatioprina nu este recomandată pisicilor  datorită riscului de a determina supresia măduvei osoase 15. Finalitatea pentru cele mai multe pisici este bună, dacă acestea tolerează medicamentele orale și nu dezvoltă evenimente adverse corelate cu steroizii  11.

Infecțioase

FHV-1

Dermatita felină cu herpesvirus este o manifestare atipică a infecției cu herpesvirus-1 felin (FHV-1). Acest virus este patogenul uzual care afectează tractul respirator superior, deseori determinând rinotraheită și conjunctivită auto-limitante. La majoritatea pisicilor semnele respiratorii se remit, dar virusul rămâne latent în ganglionii trigeminali 16. Pisicile care dezvoltă leziuni ale pielii pot avea un istoric de infecție de tract respirator superior, folosire a corticosteroizilor, sau factori stresori anterior apariției leziunilor, pisicile adulte fiind mai afectate, comparativ cu pisoii. Leziunile cutanate sunt vezicule, eroziuni și ulcerații ale feței, cu cruste ce le acoperă. Puntea nazală, planul nazal, botul și regiunea perioculară pot fi afectate, dar pot apărea și ulcerații pe tot corpul 17. 

Suspiciunea acestei afecțiuni poate apărea pe baza anamnezei și a examenului fizic, mai ales dacă sunt prezente concomitent semne respiratorii superioare. Biopsia este o recomandare puternică este biopsia, pentru diagnosticul definitiv. FHV-1 poate semăna cu dermatita determinată de mușcătura de țânțari, pemfigus foliaceus, granuloame eozinofilice și eritem multiform, în funcție de nivelul de cruste și auto-mutilare. Histopatologia relevă necroza epidermei, care se poate extinde în derm. Există exsudat și cruste considerabile, cu un infiltrat eozinofilic semnificativ care se găsește mai frecvent decât un infiltrat neutrofilic 9. Prezența corpilor de incluziune intranucleari în cheratinocite sau a celulelor gigant are valoare de diagnostic, dar nu se vor detecta în toate cazurile. Poate fi necesar PCR al țesutului afectat, sau imunohistochimie, dacă corpurile de incluziune nu se găsesc în probă. Un studiu recent a demonstrat siguranța folosirii hibridizării in situ a ARN pentru diagnosticul FHV-1 pe țesuturi fixate cu formalină, în parafină 18. Observați că PCR viral al leziunilor respiratorii sau oculare nu poate confirma sau exclude herpes virusul cutanat, cu toate că poate ajuta la diagnosticul cauzei unei afecțiuni respiratorii superioare concomitente.

Tratamentul depinde de gravitatea afecțiunii; antivirale orale și topice, interferon omega și imiquimod au fost recomandate 16 19. Dacă o pisică afectată este tratată cu corticosteroizi, aceștia ar trebui întrerupți acolo unde este posibil.

Sporotricoză

Aceasta este boala clinică determinată de infecția cu ciuperca dimorfică Sporotrix schenckii. Acest organism din mediu se găsește în materia organică și în sol și conidiile fungice sunt inoculate traumatic prin materii vegetale sau prin zgârieturi sau mușcături de animale (în principal pisică). Această afecțiune este endemică în America centrală și de sud - cu epidemie în Brazilia, în ultimii 20 ani 20 – și este observată ocazional în America de Nord 20 21. Este important faptul că această boală este o zoonoză, având cea mai uzuală cale de transmitere prin mușcătura de pisică sau zgârieturile provocate oamenilor care le îngrijesc 20.

La pisici, formele cutanată și cutanată-limfatică sunt mai frecvente. În mod normal sunt implicate fața și capul, cu leziuni pe puntea nazală, care se extind la nivelul planului nazal 21. Evoluția cutanată limfatică la forma diseminată este mai puțin uzuală. O evaluare retrospectivă a 23 cazuri a relevat că aproape toate pisicile infectate aveau acces afară, iar majoritatea pisicilor erau înainte, în general, sănătoase, cu toate că s-a constatat că o mică proporție   aveau co-morbidități, inclusiv infecție retrovirală la momentul diagnosticului 21.

Infecția poate fi diagnosticată printr-un aspirat pe ac fin și citologie, cultură fungică și histopatologie 22. Tratamentul cu antifungice de tipul azolilor (cel mai frecvent itraconazol) are succes în general, cu toate că au fost utilizate, de asemenea, și iodura de sodiu sau potasiu 22. Tratamentul este continuat în mod tipic timp de câteva luni și pentru cel puțin încă 1-2 luni după remiterea semnelor clinice. Prognosticul este bun pentru formele cutanată și cutanată limfatică, dar poate fi mai puțin favorabil pentru cazurile sistemice. 

Idiopatică

Dermatita nazală idiopatică este o afecțiune rară, cu etiologie și patogeneză necunoscute, care a fost raportată că apare la nivelul planului nazal al pisicilor din rasa Bengal. Animalele afectate sunt, în mod tipic, cu vârsta de sub un an și este afectat doar planul nazal prin cruste, fisuri și ulcerații. Un studiu a analizat 48 cazuri și a raportat că pisicile afectate nu aveau alte leziuni cutanate și nu erau afectate în niciun alt fel 23. Această afecțiune este diagnosticată în mod tipic pe baza anamnezei și a examenulului fizic.

Au fost aplicate mai multe tratamente, inclusiv prednisolon pe cale orală, acid salicilic topic și tacrolimus. S-a raportat că Tabletele cu prednisolon și crema cu acid salicilic  au avut un succes variabil, în timp ce tacrolimus topic a avut cea mai mare probabilitate de remisie clinică 23, cu toate că starea unor pisici se va îmbunătăți spontan. Prognosticul este bun până la excelent, de vreme ce majoritatea pisicilor vor răspunde la tratament.

Tulburări de pigmentare

Lentigo simplex 

Aceasta este o afecțiune rară, care apare mai ales la pisicile adulte, cu blana portocalie. Aceasta apare ca leziuni negre (melanoză maculară asimptomatică), cel mai frecvent pe buze, cu toate că pot fi afectate, de asemenea, nasul, gingiile și pleoapele 24. Leziunile sunt, în mod tipic, plate, inelare, până la ovoide și au mai puțin de 1 cm în diametru (Figura 6). Pielea este profund pigmentată, dar nu neregulată și, cu toate că zonele pigmentate se pot mări odată cu trecerea timpului (Figura 7), acestea nu evoluează către plăci sau mase 24. Diagnosticul este pus, în mod obișnuit, pe baza examenului fizic, dar poate fi efectuată o biopsie, dacă există îngrijorarea privind melanomul; histopatologia va releva melanoză marcată, mai ales în straturile cele mai profunde ale epiteliului. Având în vedere că aceasta este o afecțiune estetică, nu este indicat niciun tratament.

Vitiligo 

Vitiligo apare atunci când majoritatea melanocitelor (celulele care produc pigment) sunt distruse într-o zonă a pielii și este întâlnită foarte rar la pisici. Cauza este multifactorială și poate implica susceptibilitate genetică, distrugere mediată imun și distrugere oxidativă. Semnele includ depigmentare simetrică atât a zonelor de piele fără păr (leucoderma), cât și a pielii cu păr (leucotrihie). La pisici pierderea pigmentului poate fi observată în jurul ochilor, pe nas, pe marginea buzelor, pernuțe și extremități. Alte părți ale corpului sunt afectate mai puțin frecvent. În zonele afectate nu va exista inflamație, eroziune sau cruste 25. Referințele din literatură sunt limitate la pisici Siameze, dintre care majoritatea erau femele și cu vârsta de adulți tineri, până la vârstă medie, la momentul diagnosticului  25. Diagnosticul se poate pune pe baza examinării fizice la o pisică tânără, adultă, Siameză, care s-a prezentat pentru pierderea pigmentului, fără inflamație sau cruste. Biopsia este recomandată pentru pisicile care nu se potrivesc acestui profil, pentru a elimina boli precum limfomul cutanat epiteliotropic, o deficiență nutrițională, sau lupus eritematos discoid timpuriu. 

Vitiligo este considerată o boală estetică la pisici, dar pierderea pigmentului în jurul pleoapelor și a nasului poate predispune o pisică de altfel pigmentată, la cheratoză actinică și posibil carcinom cu celule scuamoase. Tratamentul nu este recomandat.

Concluzie

Leziunile nazale externe la pisică sunt relativ rare, dar clinicianul ar trebui să le abordeze cu aceeași grijă și logică precum atunci când investighează alte afecțiuni dermatologice, amintindu-și că semnele nazale externe pot fi parte dintr-o problemă mai extinsă. Leziunile pot fi diferențiate printr-o anamneză și un examen fizic detaliate, citologie și posibil biopsie, dar discuția cu un medic veterinar dermatolog poate fi de ajutor pentru asistența în ceea ce privește cazurile mai dificile sau complicate.