Doenças do plano nasal felino

Introdução

Doenças do nariz são consideradas incomuns a raras em pacientes felinos. Algumas condições afetarão tanto a área não coberta por pelos (plano nasal e sulco nasal) quanto a parte da ponte nasal que é recoberta por pelos, enquanto outras afetarão apenas o plano nasal. Uma variedade de condições pode levar a lesões no nariz, incluindo causas neoplásicas, parasitárias, imunomediadas, infecciosas, genéticas, ambientais e idiopáticas. Doenças que afetam o plano nasal também podem envolver tanto a pele circundante quanto locais distantes. O objetivo deste artigo é revisar brevemente a patogênese, diagnósticos, opções de tratamento e prognóstico para condições que o profissional provavelmente encontrará, com base na etiologia subjacente.

Neoplásicas e Paraneoplásicas

Carcinoma de células escamosas

O carcinoma de células escamosas (CCE) é uma ocorrência comum em gatos, representando aproximadamente 15% de todos os neoplasmas cutâneos felinos 1. A maioria dos carcinomas de células escamosas cutâneos é encontrada na face, especialmente em áreas minimamente cobertas por pelos, como as extremidades das orelhas, a ponte do nariz, as pálpebras e o plano nasal não recoberto por pelos (Figura 1). A patogênese envolve a exposição crônica à radiação UV, com gatos brancos ou de pelagem clara apresentando um maior risco devido à maior quantidade de raios UVB que atinge a superfície da pele 2. As lesões iniciais podem se assemelhar a arranhões que não cicatrizam ou a outros traumas 3. Essas lesões são queratoses actínicas (lesões pré-cancerígenas resultantes da exposição crônica ao sol), seguidas pelo carcinoma de células escamosas in situ e, finalmente, pelo carcinoma de células escamosas. Pode haver uma combinação de lesões ocorrendo simultaneamente, geralmente acompanhadas por inflamação, crostas sobre a pele eritematosa, sem pelos e com erosões 3, variando de alguns milímetros a alguns centímetros de diâmetro. As áreas afetadas podem apresentar depressões, e as crostas, em alguns casos mais avançados, podem ser hemorrágicas, com a presença ocasional de massas papilares ou fungiformes.

O diagnóstico comumente envolve a realização de uma biópsia ou excisão. Enquanto a biópsia em punch é um método aplicável ao plano nasal, a biópsia de margem/raspagem pode ser mais eficaz nas extremidades das orelhas. Devido ao impacto das lesões na epiderme, a aspiração por agulha fina pode não ser tão eficiente para o diagnóstico de lesões menores. A histopatologia de um carcinoma de células escamosas bem diferenciado revela trabéculas e ilhas de células epidérmicas que adentram a derme. Essas lesões exibem queratinócitos com uma aparência mais basal na periferia, diferenciando-se gradualmente em células epidérmicas queratinizadas no centro das lesões. Essas células epidérmicas formam "pérolas" de queratina que podem ser identificadas no centro das ilhas epidérmicas neoplásicas 3. 

 

 

O carcinoma de células escamosas da face apresenta uma baixa taxa de metastização 4, e a maioria das terapias visa lesões individuais. Recomenda-se a realização de estadiamento antes do tratamento, o que inclui exames de sangue, aspiração de linfonodos locais e radiografias do tórax. As opções de tratamento para o carcinoma de células escamosas facial abrangem cirurgia, radioterapia e quimioterapia intralesional. A excisão cirúrgica é aconselhada para a maioria dos carcinoma de células escamosas que afetam a face 4. No entanto, a remoção cirúrgica de tumores maiores no plano nasal pode resultar em desfiguração. Nessas situações, a radioterapia é uma opção recomendada, utilizando braquiterapia com estrôncio-90 para tumores com profundidade de 3 mm ou menos e teleterapia para lesões mais profundas 5. Lesões menores, que podem ser completamente removidas, tendem a apresentar o melhor prognóstico, e a aplicação de radioterapia em lesões menores pode prolongar significativamente o período livre de doença por vários meses a anos 5. Por outro lado, lesões mais invasivas têm uma taxa de recorrência mais rápida.

Lesões paraneoplásicas

A alopecia paraneoplásica é uma síndrome rara, principalmente relatada em gatos. A patogênese subjacente não é totalmente compreendida, mas quase todos os casos estão associados a neoplasias malignas do pâncreas, intestinos, fígado ou trato biliar 6. Os sinais clínicos gerais incluem indisposição, perda de peso e diminuição do apetite em felinos idosos previamente saudáveis. Os sinais cutâneos podem ser marcantes e envolvem uma perda rápida de pelos facilmente removíveis no abdômen, progredindo para a perda de pelos em membros e face. A pele subjacente é lisa, ocasionalmente com secreção marrom decorrente de uma dermatite secundária por Malassezia 7. Os coxins e o plano nasal apresentam-se brilhantes e lisos, enquanto a ponte do nariz pode estar sem pelos. 

O prognóstico geralmente é desfavorável, uma vez que metástases para linfonodos, fígado e pulmões frequentemente já ocorreram antes do desenvolvimento da alopecia e da perda da camada normal no plano nasal 6 7. Em muitos casos, o cuidado paliativo ou a eutanásia são recomendados, especialmente se a intervenção cirúrgica não for susceptível de ser curativa.

Hipersensibilidade

A hipersensibilidade à picada de mosquito é particularmente comum em gatos de pelagem escura que passam tempo ao ar livre durante os meses mais quentes, em climas específicos, como o sul dos Estados Unidos e os países do Mediterrâneo. Gatos que vivem exclusivamente em ambientes internos raramente são afetados. Isso é considerado uma hipersensibilidade do Tipo 1, embora também apresente características de uma hipersensibilidade do Tipo 4. Alguns gatos afetados podem começar a apresentar formação de pápulas dentro de 20 minutos após serem picados 8. Dermatite miliar e, ocasionalmente, granulomas eosinofílicos podem ser observados na ponte do nariz, pontas das orelhas e coxins (Figura 2). Essas lesões podem evoluir para crostas maiores, erosões e escoriações devido à coceira. Em casos mais graves, as lesões podem se estender até o plano nasal a partir da ponte do nariz, e pode haver linfadenopatia regional 8 9.

Essa condição é frequentemente diagnosticada com base no histórico e exame físico. Uma biópsia pode ser considerada em casos mais graves nos quais haja preocupação com pênfigo foliáceo ou dermatite por herpes vírus. A citologia superficial é recomendada para verificar infecções bacterianas secundárias; em casos não infectados, isso frequentemente demonstrará predominantemente eosinófilos, com outros tipos de células sendo menos comuns. A histopatologia da hipersensibilidade à picada de mosquito geralmente revela uma inflamação eosinofílica acentuada com crostas e exsudato sérico sobrepostos. Pode ser difícil diferenciar de outras doenças eosinofílicas cutâneas em gatos ou de dermatite viral pelo herpes se corpos de inclusão viral não forem observados 9.

O tratamento bem-sucedido requer terapia para a inflamação aguda e infecção secundária (se presente), juntamente com a redução ou eliminação do número de picadas de mosquito. Esteroides de curta duração administrados por via oral ou injetável em doses anti-inflamatórias moderadas a altas (1-2 mg/kg diariamente) são mais propensos a serem eficazes no controle da inflamação 8. A terapia pode ser necessária apenas por 2 a 4 semanas se for possível evitar novas picadas, mas o tratamento pode ser continuado durante a temporada de pico de mosquitos se mudanças ambientais não puderem ser feitas (por exemplo, em gatos que vivem em celeiros ou fazendas).

A prevenção é a melhor estratégia. Isso pode incluir manter o gato dentro de casa durante as horas e temporadas de pico de mosquitos, erradicar fontes de água parada onde as larvas de mosquitos podem estar presentes, remover arbustos e gramíneas altas próximos a fontes de água, e usar repelentes ambientais 8. Repelentes tópicos podem ser aplicados se os gatos não puderem ser mantidos dentro de casa, mas sua eficácia pode variar e devem ser aplicados diariamente sempre que possível. Produtos à base de permetrina (formulados para gatos), citronela, óleo de neem ou óleo essencial da planta catnip também podem ser usados, embora o risco de toxicidade deva ser considerado 8. Na experiência anedótica do autor, preparações contendo picaridina podem ser eficazes por várias horas quando aplicadas no dorso e pontas das orelhas do gato.

O prognóstico é excelente para gatos que podem ser mantidos dentro de casa, mas ainda é reservado a bom para pacientes em que o manejo ambiental significativo não é possível.

Imunomediadas

O Pênfigo Foliáceo (PF) é a doença cutânea autoimune mais comum em gatos 10, embora, em geral, seja rara na população felina. O Pênfigo Foliáceo afeta as junções desmossomais entre as células epidérmicas mais superficiais. Esse ataque leva à separação das células epidérmicas superficiais antes da completa maturação como queratinócitos anucleados. A maioria dos casos é idiopática, sendo uma proporção menor desencadeada por certos medicamentos 11. Gatos afetados são tipicamente de meia idade, mas gatos de qualquer idade, incluindo filhotes, podem desenvolver a condição.

As lesões de Pênfigo Foliáceo são mais comumente vistas na superfície côncava da orelha, face, ponte do nariz e plano nasal (Figura 3). Lesões no plano nasal são observadas em até 50% dos gatos (Figura 4) 11 12 . Animais afetados também podem ter lesões ao redor da papila mamária, nos coxinhs, leitos ungueais e em áreas da pele com pelos 11. Algumas vezes, os gatos têm lesões centralizadas na face, alguns terão apenas envolvimento de patas e leitos ungueais, enquanto outros têm lesões em várias áreas do corpo. As lesões primárias consistem em pústulas amarelas que abrangem vários folículos pilosos e depois progridem para crostas amarelas anulares, possivelmente com erosão subjacente. A perda da aparência normal de paralelepípedos pode ser vista no plano nasal afetado e coxins, e os leitos ungueais podem ter uma secreção purulenta espessa e amarelada, ou ocasionalmente esverdeada. O prurido é variável e o auto-trauma significativo pode alterar a aparência das lesões, especialmente na face e nas orelhas, e gatos afetados podem desenvolver febre, indisposição e diminuição do apetite.

Os diagnósticos iniciais devem abranger a citologia de impressão das lesões, seja rompendo uma pústula ou levantando uma crosta. A citologia revelará principalmente neutrófilos não degenerados e uma quantidade variável de queratinócitos acantolíticos. Culturas em meio dermatofítico (DTM), exame com lâmpada de Wood e raspagem cutânea podem ser recomendados para excluir dermatofitose e ectoparasitas (como Demodex spp. e Notoedres cati). Exames de sangue iniciais podem evidenciar leucocitose e hiperglobulinemia. 13.

Uma biópsia é recomendada para um diagnóstico definitivo, mas, devido à natureza superficial das lesões diagnósticas (ou seja, pústulas neutrofílicas com queratinócitos acantolíticos), os locais de biópsia não devem ser cortados, raspados ou esfregados, pois a amostra diagnóstica pode ser perdida. A histopatologia revelará crostas neutrófilas; o infiltrado epidérmico e superficial será predominantemente de neutrófilos ou misto, com neutrófilos e eosinófilos 14. As pústulas podem ter infiltrado predominantemente neutrofílico ou eosinofílico com queratinócitos acantolíticos, sozinhos ou em placas, e os folículos capilares também podem ser afetados (Figura 5) 14. 

Os corticosteroides são a principal opção de tratamento, sendo a monoterapia bem-sucedida em muitos gatos. Doses de indução de prednisolona de 2-6 mg/kg por via oral por dia têm sido utilizadas, sendo 2-3 mg/kg por dia suficientes na maioria dos pacientes 12. A terapia oral é preferida e provavelmente mais eficaz em comparação com os esteroides injetáveis de longa ação, embora exceções possam ser feitas para pacientes difíceis de medicar. A remissão geralmente é alcançada em 2-8 semanas, embora a maioria dos pacientes exija terapia ao longo da vida. Uma vez alcançada a remissão, a dosagem de esteroides é reduzida em aproximadamente 25% a cada 2-3 semanas até que o paciente esteja completamente livre dos esteroides ou comece a apresentar recidiva.

Moduladores imunológicos adicionais devem ser considerados devido à natureza de longo prazo do pênfigo foliáceo felino e ao potencial de eventos adversos relacionados aos esteroides, como ganho de peso, risco de desenvolvimento de diabetes e aumento do risco de infecções virais do trato respiratório superior. A ciclosporina modificada, seja na forma líquida ou em cápsulas numa dose de 5-7 mg/kg por dia, pode ser utilizada para reduzir (e, em casos específicos, eliminar) as necessidades de corticosteroides. A dosagem pode ser reduzida para 2-3 dias por semana em alguns casos 15. A clorambucila pode ser considerada para casos refratários à ciclosporina modificada, se o paciente tiver efeitos colaterais gastrointestinais significativos, ou se houver preocupação com eventos adversos relacionados a esteroides a longo prazo 15. A azatioprina não é recomendada para gatos devido ao potencial de supressão da medula óssea 15. O prognóstico para a maioria dos gatos é bom se eles tolerarem bem os medicamentos orais e não desenvolverem eventos adversos relacionados a esteroides 11.

Infecciosas

Herpesvírus Felino Tipo-1 (FHV-1)

A dermatite causada pelo herpesvírus felino representa uma expressão rara da infecção provocada pelo herpesvírus felino tipo-1 (FHV-1). Este vírus é comumente associado a patologias do trato respiratório superior, frequentemente resultando em rinotraqueíte autolimitante e conjuntivite. Embora os sinais respiratórios geralmente se resolvam, o vírus persiste de forma latente nos gânglios trigêmeos 16. Gatos que apresentam lesões cutâneas podem ter um histórico de infecção no trato respiratório superior, terem sido expostos a corticosteroides ou experimentado situações de estresse antes do desenvolvimento das lesões. Gatos adultos são mais propensos a serem afetados em comparação aos filhotes. As lesões cutâneas manifestam-se como vesículas, erosões e úlceras na face, frequentemente cobertas por crostas. Áreas como a ponte do nariz, o plano nasal, o focinho e a região periocular são comumente afetadas, embora úlceras em diversas partes do corpo possam surgir 17. 

A suspeita dessa condição pode ser levantada com base no histórico e no exame físico, especialmente na presença de sinais simultâneos de infecção do trato respiratório superior. Para um diagnóstico definitivo, a biópsia é altamente recomendada. O FHV-1 pode apresentar semelhanças com condições como dermatite por picada de mosquito, pênfigo foliáceo, granulomas eosinofílicos e eritema multiforme, dependendo da intensidade das crostas e do auto-trauma. A histopatologia revela necrose da epiderme, que pode se estender para a derme, acompanhada por exsudato e crostas. Um infiltrado eosinofílico é mais comum do que um infiltrado neutrifílico 9. A presença de corpos de inclusão intranucleares em queratinócitos ou células gigantes é diagnóstica, embora sua ausência não descarte o diagnóstico. Em casos onde esses corpos não são encontrados, a PCR do tecido afetado ou a imuno-histoquímica podem ser necessárias. Recentemente, demonstrou-se confiabilidade no uso da hibridização in situ RNA scope® para diagnosticar FHV-1 em tecidos fixados em formalina e emblocados em parafina 18. É importante observar que a PCR viral realizada em lesões respiratórias ou oculares não fornece uma conclusão definitiva para o diagnóstico do herpesvírus cutâneo. No entanto, pode contribuir para o diagnóstico de uma possível doença concomitante do trato respiratório superior.

O plano de tratamento varia de acordo com a gravidade da condição. Recomenda-se o uso de antivirais orais e tópicos, interferon ômega e imiquimod 16 19. Em casos em que um gato afetado está em tratamento com corticosteroides, é aconselhável interrompê-los sempre que possível.

Esporotricose

A esporotricose é uma doença clínica desencadeada pela infecção do fungo dimórfico Sporothrix schenckii. Esse organismo ambiental é encontrado em matéria orgânica e solo, sendo que as conídias fúngicas são inoculadas traumaticamente através de matéria vegetal ou por meio de arranhões ou mordidas de animais, especialmente gatos. A esporotricose é endêmica na América Central e do Sul, com um aumento significativo de casos no Brasil nas últimas duas décadas 20,  e é ocasionalmente observada na América do Norte 20 21. É fundamental destacar que essa doença é zoonótica, o que implica que pode ser transmitida de animais para humanos. A via predominante de transmissão ocorre através de arranhões ou mordidas de gatos para seus cuidadores humanos 20.

Em gatos, a forma cutânea e cutâneo-linfática da esporotricose é mais prevalente. Lesões na face e na cabeça são comuns, sendo a ponte do nariz e o dorso nasal frequentemente afetados 21. A progressão da forma linfática cutânea para a disseminada é menos comum. Uma análise retrospectiva de 23 casos revelou que praticamente todos os gatos infectados tinham acesso ao exterior, e a maioria deles era previamente saudável. No entanto, uma pequena proporção apresentava comorbidades, incluindo infecção retroviral no momento do diagnóstico 21.

O diagnóstico da infecção pode ser realizado por aspiração com agulha fina e citologia, cultura fúngica e histopatologia 22. O tratamento eficaz geralmente envolve antifúngicos azólicos, sendo o itraconazol o mais frequentemente utilizado, embora iodeto de sódio ou de potássio também tenham sido empregados 22. O tratamento é geralmente mantido por vários meses e, pelo menos, 1-2 meses após a resolução dos sinais clínicos. O prognóstico é positivo para as formas cutâneas e cutâneo-linfáticas, mas pode ser menos favorável nos casos sistêmicos.

Idiopática

A dermatite nasal idiopática é uma condição rara com etiologia e patogênese desconhecidas, sendo observada no plano nasal de gatos da raça Bengal. Normalmente, essa condição afeta animais com menos de um ano de idade, apresentando crostas, fissuras e ulcerações apenas no plano nasal. Um estudo que revisou 48 casos relatou que os gatos afetados não apresentavam outras lesões cutâneas e estavam, de maneira geral, saudáveis 23. A condição é tipicamente diagnosticada com base no histórico e no exame físico.

Diversos tratamentos foram utilizados, incluindo prednisolona oral, ácido salicílico tópico e tacrolimus. Os comprimidos de prednisolona e o creme de ácido salicílico demonstraram sucesso variável, enquanto o tacrolimus tópico foi considerado mais propenso a resultar em remissão clínica 23, embora alguns gatos melhorem espontaneamente. O prognóstico é geralmente bom a excelente, já que a maioria dos gatos afetados responde positivamente à terapia.

Distúrbios Pigmentares

Lentigo simplex 

Esta é uma condição rara que ocorre principalmente em gatos adultos de cor laranja. Manifesta-se como lesões negras (melanose macular assintomática), mais frequentemente nos lábios, embora o nariz, gengivas e pálpebras também possam ser afetados 24. As lesões são geralmente planas, de formato anular a oval, com menos de 1 cm de diâmetro (Figura 6). A pele apresenta pigmentação profunda, mas é uniforme, e embora as áreas pigmentadas possam aumentar lentamente com o tempo (Figura 7), elas não evoluem para placas ou massas 24. O diagnóstico é normalmente realizado durante o exame físico, mas uma biópsia pode ser realizada se houver preocupação com melanoma. A histopatologia revelará melanose acentuada, especialmente nas camadas mais profundas do epitélio. Como se trata de uma condição cosmética, nenhum tratamento é indicado.

Vitiligo 

O vitiligo em gatos é uma condição rara, caracterizada pela destruição da maioria dos melanócitos (células produtoras de pigmento) em uma área da pele. Sua causa é multifatorial, envolvendo susceptibilidade genética, destruição mediada pelo sistema imunológico e danos oxidativos. Os sinais incluem despigmentação simétrica em áreas de pele sem pelos (leucodermia) e em áreas com pelos (leucotriquia). Em gatos, a perda de pigmento é observada principalmente ao redor dos olhos, no nariz, nas margens dos lábios, nos coxins e nas extremidades. Outras regiões do corpo são afetadas menos frequentemente, e não há inflamação, erosão ou crostas nas áreas afetadas 25. A literatura sobre vitiligo em gatos é limitada e geralmente associada a gatos siameses, sendo a maioria deles fêmeas e adultos jovens a de meia-idade no momento do diagnóstico 25.  O diagnóstico pode ser estabelecido durante o exame físico em um gato siamês adulto jovem que apresenta perda de pigmento sem inflamação ou crostas. No entanto, é recomendada a realização de biópsias em gatos que não se enquadram nesse perfil ou para descartar outras doenças, como linfoma epiteliotrópico cutâneo, deficiência nutricional ou lúpus eritematoso discoide precoce. 

Embora o vitiligo em gatos seja considerado uma condição cosmética, a perda de pigmento ao redor das pálpebras e do nariz pode predispor um gato, normalmente pigmentado, a condições como ceratose actínica e potencialmente carcinoma de células escamosas. No entanto, não é recomendado nenhum tratamento específico para o vitiligo em gatos. 

Considerações finais

Lesões nasais externas em gatos são, de fato, relativamente raras, no entanto, é crucial que os médicos-veterinários as abordem com o mesmo cuidado e lógica aplicados ao investigar outras condições dermatológicas. É importante ter em mente que os sinais nasais externos podem ser indicativos de um problema mais abrangente. A diferenciação das lesões pode ser realizada por meio de um histórico completo, exame físico, citologia e, em alguns casos, por meio de biópsia. Em situações mais desafiadoras ou complexas, a colaboração com um dermatologista veterinário pode ser benéfica para fornecer insights especializados e auxiliar no diagnóstico e tratamento adequados.