Diagnóstico precoce da osteoartrite felina

Introdução

Estudos radiográficos estimam que a osteosteoartritertrite afeta de 61 a 99% dos gatos 1,2,3 tornando-se uma das principais causas de dor crônica nessa espécie. A osteoartrite é caracterizada pela degradação progressiva e perda da cartilagem articular (Figura 1), resultante de mecanismos intrínsecos alterados da cartilagem e influenciada por mudanças em outros tecidos intra-articulares, como o sinóvio, o osso subcondral e os meniscos. As articulações apendiculares mais frequentemente afetadas em gatos incluem o cotovelo, o quadril, o joelho e as articulações tarsais 1,3,4. 

Apesar da alta prevalência, a osteoartrite em gatos costuma ser subdiagnosticada e subtratada. Diversos fatores contribuem para isso, incluindo:

• Gatos sendo levados aos veterinários com menor frequência
• Sinais sutis e não específicos de osteoartrite felina
• A baixa correlação entre dor e claudicação nesta espécie, explicando a menor prevalência de claudicação em um membro como como um sinal clínico importante de osteoartrite.
• A natureza diferente das interações dos tutores com gatos quando comparadas a cães
• Comportamento felino alterado dentro do ambiente da clínica
• As frequentes respostas de estresse encontradas durante o exame ortopédico felino, tornando a localização da dor e a identificação de achados sutis mais complexas
• Baixa correlação entre radiografia e sinais clínicos de osteoartrite

Os desafios em diagnosticar a osteoartrite felina são particularmente complexos, especialmente quando se busca identificar sinais precoces ou alterações sutis, essencial para permitir uma intervenção eficaz. Identificar rapidamente a condição oferece a melhor oportunidade para um manejo eficaz da osteoartrite, permitindo iniciar um plano de tratamento personalizado a longo prazo e interromper o ciclo progressivo de deterioração das articulações sinoviais 5. Neste artigo, exploraremos os avanços recentes no uso de instrumentos de avaliação clínica, goniometria, imagens diagnósticas e artroscopia que facilitarão a obtenção deste diagnóstico precoce crucial.

Uso de instrumentos de avaliação clínica

Devido aos desafios mencionados anteriormente, os sinais comportamentais relatados pelo tutor permanecem como a melhor ferramenta de avaliação da dor crônica felina no ambiente clínico, representando assim um componente crítico da avaliação da osteoartrite felina. Informações sobre comportamentos específicos são coletadas usando instrumentos de avaliação clínica, questionários de qualidade de vida ou qualidade de vida relacionada à saúde. Esses instrumentos são construídos com base em pesquisas rigorosas para identificar e validar comportamentos-chave que são indicativos de dor ou qualidade de vida, e geralmente incluem perguntas relacionadas à mobilidade, habilidade e disposição para realizar atividades, sociabilidade e autocuidado (comer ou se higienizar através da lambedura). Os principais objetivos desses instrumentos de avaliação clínica são determinar quando a dor associada à osteoartrite está presente e detectar melhora associada ao tratamento.

Vários instrumentos de avaliação clínica, questionários de qualidade de vida e saúde relacionada à qualidade de vida foram publicados para uso em gatos com condições de dores crônicas. Estes incluem, mas não se limitam a:

• Questionário de Qualidade de Vida e Bem-Estar Felino, do inglês Cat Health and Wellbeing (HRQoL) 6, 
• Índice de Dor Musculoesquelética Felina, do inglês Feline Musculoskeletal Pain Index (FMPI) 7, 
• Lista de Verificação de Triagem de Dor Musculoesquelética Felina, do inglês Feline Musculoskeletal Pain Screening Checklist (Feline MiPSC) 8, 
• Questionário de Qualidade de Vida Felina, do inglês Feline QoL HRQoL 9, 
• Instrumento de Montreal para Teste de Artrite Felina para uso por cuidadores, do inglês Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing for use by caretakers 10, 
• Instrumento de Montreal para Teste de Artrite Felina para uso por veterinário, do inglês Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing for use by veterinarians 10,
• Monitoramento do Comportamento pelo Tutor, do inglês Owner Behavior Watch 11.

Além disso, instrumentos de avaliação clínica mais específicos, adaptados para cada gato individualmente, também foram desenvolvidos, como o Medidas de Resultados Específicos para o Cliente (Client-Specific Outcome Measures [CMI]). Esses questionários são baseados em atividades específicas que o tutor sente serem problemáticas para seu gato em particular. No entanto, até o momento, não há evidências que indiquem se essas escalas individualizadas apresentam algum benefício sobre um instrumento de avaliação clínica padronizado.

Atualmente, o Índice de Dor Musculoesquelética Felina (FMPI) é o instrumento de avaliação clínica mais desenvolvido disponível, mas leva algum tempo para ser completado. Em um esforço para fornecer uma ferramenta rápida, fácil e prática para triagem de gatos com dor associada à osteoartrite e aumentar a conscientização do tutor sobre comportamentos que podem ser afetados pela condição, uma versão resumida foi desenvolvida recentemente 8. Curiosamente, esta versão resumida não alterou a precisão na triagem quando comparada à sua versão original; não houve mudanças significativas em sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo ou valor preditivo negativo. Esta Lista de Verificação de Triagem de Dor Musculoesquelética Felina (Feline MiPSC) pode ser usada como ponto de partida para discussão da osteoartrite felina com os tutores e para verificar a necessidade de investigação veterinária adicional. É composta por seis itens que perguntam se uma atividade específica pode ser realizada normalmente ou não, todas com respostas de Sim/Não:

1. Seu gato salta normalmente?
2. Seu gato desce normalmente?
3. Seu gato sobe escadas ou degraus normalmente?
4. Seu gato desce escadas ou degraus normalmente?
5. Seu gato corre normalmente?
6. Seu gato persegue objetos em movimento (brinquedos, presas, etc.)?

Se alguma pergunta for respondida com "não" (ou seja, a atividade não é normal), isso deve levar a uma avaliação adicional 8. Assim, a Lista de Verificação de Triagem de Dor Musculoesquelética Felina pode ser usada como uma ferramenta de triagem, enquanto outras ferramentas, como o Índice de Dor Musculoesquelética Felina ou o Instrumento de Montreal para Teste de Artrite Felina, podem ser usadas para monitorar a eficácia do tratamento 8.

Resta uma questão sobre quando a Lista de Verificação de Triagem de Dor Musculoesquelética Felina deve começar a ser usada como uma ferramenta de triagem. Embora um aumento associado à idade na osteoartrite tenha sido demonstrado em gatos 12, a condição certamente não está isolada em pacientes mais velhos. Em um estudo, 34% dos gatos com idade média de 6,5 anos foram relatados como apresentando sinais radiográficos de osteoartrite 13, e ocasionalmente gatos tão jovens quanto um ano de idade apresentam evidências radiográficas de alterações. Dado que esta ferramenta de triagem tem o potencial não apenas de aumentar a capacidade dos veterinários de triar a osteoartrite, mas também de aumentar a conscientização sobre a osteoartrite entre os tutores de gatos, é opinião dos autores que a Lista de Verificação de Triagem de Dor Musculoesquelética Felina deve fazer parte rotineira de cada exame de bem-estar felino, independentemente da idade do paciente. Estudos mostraram grandes diferenças entre as respostas de tutores informados sobre osteoartrite e aqueles que não estão informados quando se trata de avaliar as mudanças de comportamento associadas à osteoartrite 8. Dado que os gatos são mais propensos a realizar seus comportamentos normais em casa, em vez do ambiente da clínica, melhorar a educação e o engajamento dos tutores por meio do uso da Lista de Verificação de Triagem de Dor Musculoesquelética Felina pode torná-los mais propensos a detectar comportamentos alterados em casa, o que indiscutivelmente permitirá diagnósticos mais precoces.

Exame ortopédico e goniometria

Apesar dos desafios que podem surgir na avaliação da marcha e nos exames ortopédicos em alguns gatos, é possível, com uma boa compreensão do comportamento felino e habilidades excelentes de manejo, aproveitar as características únicas desses animais para aumentar a cooperação durante o procedimento. Embora uma descrição completa de um exame ortopédico felino esteja além do escopo deste artigo, destacaremos alguns pontos-chave que podem facilitar um diagnóstico precoce.

A presença de crepitação, efusão articular, espessamento articular e uma resposta dolorosa durante a palpação podem aumentar a probabilidade de uma articulação apresentar evidências radiográficas de osteoartrite 14. No entanto, a sensibilidade e o valor preditivo positivo desses testes são baixos, o que significa que não é possível diagnosticar com certeza a presença de osteoartrite radiográfica apenas com base na palpação. É interessante notar que a especificidade e o valor preditivo negativo desses testes são mais altos, indicando que a ausência de achados durante o exame ortopédico, como dor, crepitação, efusão e espessamento, pode ser usada para descartar a presença de osteoartrite com um alto grau de certeza 14. Estudos mostraram que a idade afeta a sensibilidade e a especificidade desses testes, uma vez que, à medida que os gatos envelhecem, há uma associação mais estreita entre a presença desses achados e a presença de osteoartrite radiográfica. Infelizmente, isso reduz a utilidade desses testes para detectar osteoartrite em estágios iniciais.

Um aspecto frequentemente subestimado do exame ortopédico é o uso da goniometria. Mudanças degenerativas nas articulações podem limitar a amplitude de movimento (ADM) normal, e, portanto, a goniometria pode ser útil para auxiliar no diagnóstico da osteoartrite e acompanhar sua progressão. As medidas de ADM obtidas por meio da goniometria (Figura 2) são fáceis de realizar e não diferem clinicamente entre gatos sedados e não sedados 14,15. A Tabela 1 descreve o posicionamento do goniômetro e as faixas normais de movimento para cada articulação (média entre medidas de gatos sedados e não sedados) 15. Gatos com ADM aumentada estão associados a uma redução nas chances de osteoartrite radiográfica estar presente, sugerindo que a ADM normal pode ajudar a descartar a presença de osteoartrite; ao contrário, uma ADM reduzida está associada à presença de osteoartrite radiográfica 14. O uso da goniometria é particularmente interessante para o diagnóstico precoce da osteoartrite, pois a relação entre ADM e osteoartrite radiográfica parece não ser afetada pela idade 14.

Tabela 1. Detalhes sobre o posicionamento do goniômetro para a medição da amplitude de movimento das articulações do carpo, cotovelo, ombro, tarso, joelho e articulação coxofemoral. Os intervalos normais de movimento para cada articulação respectiva (média entre medições não sedadas e sedadas) também estão detalhados 15.

Radiografia

Apesar de suas limitações, a radiografia continua sendo o método mais utilizado para diagnosticar a osteosteoartritertrite em gatos, devido à sua ampla disponibilidade e percepção de custo-efetividade. No entanto, é amplamente reconhecido que a radiografia só é capaz de detectar osteoartrite em estágios avançados ou graves 16. As características radiográficas observadas no diagnóstico da osteoartrite felina incluem a presença de osteófitos, aumento da opacidade do osso subcondral, mineralizações intra-articulares e de tecidos moles, espessamento dos tecidos moles e efusão sinovial (Figura 3). Quando alterações degenerativas são observadas nas radiografias, as mudanças degenerativas histológicas confirmam a presença de osteoartrite com alta especificidade 16.

No entanto, a radiografia é uma modalidade de imagem bidimensional, o que significa que alterações fora das estruturas esqueléticas ou próximas às bordas podem não ser facilmente visíveis 16. Além disso, é impossível visualizar a cartilagem por meio de radiografias, e os achados radiográficos não estão bem correlacionados com a degeneração da cartilagem; um estudo constatou que até 71% das articulações femorais felinas com evidências macroscópicas de osteoartrite não apresentavam lesões associadas nas radiografias 17. Essas limitações reduzem a eficácia da radiografia na detecção precoce ou leve da osteoartrite. De fato, um estudo recente observou que a radiografia não conseguiu detectar nenhuma articulação diagnosticada com osteoartrite leve histologicamente 16.

Apesar das limitações, a radiografia muitas vezes é a única modalidade de imagem disponível e, portanto, sua interpretação deve ser otimizada. Ter consciência de onde e do que procurar facilitará o diagnóstico precoce. O desenvolvimento de osteofitose pode ser mais lento em gatos do que em cães 2,4, e outros sinais radiográficos, como diferentes tipos de formação óssea, podem ter uma relevância maior 17. Embora os osteófitos sejam frequentemente considerados a principal característica radiográfica da osteoartrite, em felinos isso só parece ser verdade para a articulação coxofemoral 17,18. Para o cotovelo, tarso e joelho, as características radiográficas mais comuns são, na verdade, mineralizações associadas à articulação, proliferação óssea dorsal do tarso-metatarso e mineralizações intra-articulares, respectivamente 17. Portanto, é essencial examinar minuciosamente as radiografias das articulações felinas em busca dessas outras formações ósseas ao redor das articulações e estar atento aos sinais de crescimento de osteófitos. Além disso, é fundamental lembrar das limitações da radiografia no diagnóstico precoce da osteoartrite. Quando há suspeita dessa condição, mas os sinais radiográficos não são evidentes, é importante buscar modalidades de diagnóstico mais sensíveis.

Figura 3. Imagens representativas demonstrando as alterações radiográficas comumente associadas à osteoartrite felina. Na visão ventrodorsal dos quadris (a), pode-se apreciar a formação de osteófitos nas margens acetabulares craniodorsais, além do remodelamento das cabeças femorais. Na visão mediolateral do cotovelo (b), pode-se apreciar um aumento da opacidade óssea subcondral na região peritrocilar, além da formação de osteófitos periarticulares. Na visão mediolateral do joelho (c), pode-se apreciar mineralização intra-articular e efusão sinovial.
© Karen Perry

Tomografia computadorizada

Devido às suas características tridimensionais e multiplanares, a tomografia computadorizada (TC) apresenta vantagens significativas em relação à radiografia na avaliação das articulações para diagnóstico de osteosteoartritertrite. Isso é especialmente relevante quando se considera o objetivo de fazer um diagnóstico precoce e detectar alterações osteosteoartritertríticas leves. Dois estudos recentes confirmaram a importância desse método específico para o diagnóstico de osteoartrite em cotovelos e articulações coxofemorais felinas, respectivamente 16,18. De fato, a TC foi capaz de identificar estágios muito iniciais da doença, mesmo antes que alterações macroscópicas na cartilagem pudessem ser detectadas 18. Em todos os locais identificados com lesões na TC, foi possível confirmar histologicamente a presença de osteoartrite, indicando alta especificidade diagnóstica 18. Além disso, as características dos osteófitos observados na TC podem auxiliar na determinação da cronicidade da doença; osteófitos arredondados parecem estar associados a formas mais graves ou crônicas de osteoartrite, enquanto osteófitos em forma de esporão e escleróticos, pontiagudos, são indicativos de osteoartrite em estágios iniciais 18.

Assim como na radiografia, procurar por achados específicos na TC pode levar a diagnósticos mais precoces do que se o exame completo for avaliado de forma subjetiva. Em um estudo recente envolvendo cotovelos felinos, a sensibilidade e a especificidade para detecção de osteoartrite pela TC foram superiores às da radiografia. No entanto, a avaliação subjetiva isolada ainda resultou em baixa sensibilidade para detecção de osteoartrite histológica leve 16. A medição específica de esporões na margem lateral do processo ancôneo em imagens de TC e o uso de um limiar de tamanho para essas medições melhoraram significativamente a sensibilidade e a especificidade do método 16.

A literatura recente e a experiência clínica dos autores indicam que a TC pode ser útil para o diagnóstico de osteoartrite em estágios mais iniciais e menos graves da doença, especialmente quando a radiografia não for conclusiva. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa e sistemática da TC, incluindo medições específicas, para aumentar a sensibilidade dessa modalidade de imagem. Apesar de ser geralmente considerada mais cara que a radiografia, a TC é rápida e simples de ser realizada em gatos devido ao seu pequeno porte, o que permite a avaliação de todas as articulações. Isso pode ser particularmente vantajoso em casos nos quais várias articulações são afetadas ou quando a disposição do paciente dificulta um exame ortopédico completo e a localização da dor. 

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) tem sido objeto de estudo para o diagnóstico de doenças ortopédicas devido sua à habilidade superior em avaliar estruturas de tecidos moles, como a cartilagem. É bem conhecido que danos à cartilagem precedem alterações ósseas, como osteofitose e esclerose, que são rotineiramente identificadas pela radiografia e tomografia computadorizada em pacientes com osteoartrite 19. Em teoria, a capacidade de identificar lesões na cartilagem antes das alterações ósseas tornaria a RM uma ferramenta diagnóstica ideal para osteoartrite, permitindo diagnósticos mais precoces. De fato, em cães, cavalos e humanos, a RM é mais sensível do que a radiografia para detectar mudanças estruturais da osteoartrite, incluindo lesões na cartilagem, osteofitose, efusão articular e espessamento sinovial.

Em gatos, a RM também foi utilizada para investigar displasia do quadril e osteoartrite em um estudo piloto 20. Embora osteófitos e esclerose tenham sido encontrados tanto na radiografia quanto em uma RM de 1,5 Tesla, um gato que não apresentava sinais detectáveis na radiografia apresentava várias lesões de OA identificadas na RM, incluindo osteofitose bilateral, efusão articular e afinamento da cartilagem articular 20. Além disso, em gatos com osteoartrite, a RM revelou lesões na medula óssea da cabeça do fêmur que não foram visualizadas por radiografia 20. Um estudo adicional realizou ressonância magnética de campo alto (4.7 Tesla) das articulações do quadril felino normais e concluiu que, embora o osso subcondral femoral e acetabular possam ser bem visualizados, a cartilagem articular foi mais desafiadora de ser avaliada, o que potencialmente limitaria a utilidade dessa modalidade de imagem para detectar os estágios mais precoces da osteoartrite 21. Investigações adicionais são definitivamente necessárias, pois é possível que a mudança na posição do paciente ou o uso de sequências alternativas possam aprimorar o potencial diagnóstico dessa técnica. No entanto, no momento, o custo adicional e a necessidade de anestesia geral associados a essa modalidade de imagem parecem ser difíceis de justificar.

Artroscopia

A artroscopia é amplamente utilizada em humanos, cães e cavalos para o diagnóstico e tratamento de múltiplas doenças articulares, mas sua adoção em gatos tem sido mais lenta, provavelmente devido à maior dificuldade técnica em realizar artroscopia nas pequenas articulações felinas, preocupações com o potencial de danos iatrogênicos e o preço e disponibilidade do equipamento necessário. Nos últimos anos, à medida que a experiência com artroscopia aumentou e instrumentos menores se tornaram amplamente disponíveis, o uso da modalidade em gatos também se expandiu, com muitos relatos anedóticos de sucesso, mas ainda há uma escassez de dados sobre seu uso na literatura veterinária revisada por pares.

A artroscopia é considerada a ferramenta diagnóstica padrão ouro para avaliar a cartilagem articular, como evidenciado por sua sensibilidade superior em comparação com radiografias, TC e RM. Além disso, a artroscopia pode ser terapêutica além de diagnóstica; bons resultados foram relatados em gatos após a desbridamento artroscópico de lesões de osteocondrite afetando o côndilo femoral 22 e após a remoção de mineralizações dentro da articulação do cotovelo 23. Embora inerentemente mais invasiva do que as técnicas de imagem mencionadas, o desenvolvimento de artroscópios de agulha de diâmetro pequeno, que podem ser usados em regime ambulatorial sob sedação, pode resultar em um aumento do uso dessa modalidade diagnóstica. A visualização superior da cartilagem articular possível com a artroscopia tem o potencial de facilitar o diagnóstico precoce da osteoartrite em gatos no futuro.

Direções futuras

Outros campos de interesse na busca por facilitar o diagnóstico precoce da osteoartrite felina incluem testes sensoriais quantitativos, acelerometria, análise de plataformas de força, medição de citocinas séricas e expressão gênica diferencial 24,25,26,27. Atualmente, esses testes têm utilidade limitada no contexto clínico para diagnosticar a osteoartrite; embora demonstrem diferenças entre gatos normais e aqueles com dor associada à osteoartrite conhecida, ainda não existem valores de referência definidos para esses testes e sua disponibilidade comercial é escassa. Contudo, pesquisas adicionais nessas áreas são consideradas promissoras para torná-las úteis tanto no diagnóstico quanto no monitoramento da eficácia do tratamento no futuro.

Considerações finais

É imperativo que os clínicos percebam dois fundamentos; em primeiro lugar, que quanto mais cedo a osteoartrite é diagnosticada em gatos, mais cedo o tratamento adequado pode ser administrado; e em segundo lugar, que a radiografia não é a única opção para o diagnóstico de osteoartrite felina, e de fato que outras opções oferecem habilidades diagnósticas superiores. Com a crescente disponibilidade de modalidades de imagem como TC, RM e artroscopia, existem oportunidades para melhorar a detecção de lesões precoces de osteoartrite. Além disso, o uso de questionários, aliado à goniometria, deve ser incentivado para facilitar os processos.