Diagnosi precoce dell’osteoartrosi felina

Introduzione

In base agli studi radiografici, si stima che l’osteoartrosi (OA) colpisca il 61-99% dei gatti 1,2,3, cosa che la rende una delle cause di dolore cronico principali in questa specie. La condizione è caratterizzata dalla degradazione e dalla perdita progressive della cartilagine articolare (Figura 1), un fenomeno correlato ad alterazioni nei meccanismi intrinseci della cartilagine e influenzato dalle alterazioni in altri tessuti intra-articolari come la sinovia, l’osso subcondrale e i menischi. Nei gatti, le articolazioni appendicolari più spesso colpite includono il gomito, l’anca, il ginocchio, e il garretto 1,3,4. 

Nonostante la prevalenza elevata, l’OA nei gatti rimane sottodiagnosticata e sottotrattata. Sono state ipotizzate molte ragioni, tra cui:

• I gatti vengono portati meno spesso dai medici veterinari 
• I segni dell’OA felina sono indefinibili e aspecifici
• La correlazione tra dolore e zoppia è limitata in questa specie, cosa che spiega la prevalenza inferiore della zoppia di un singolo arto come principale segno clinico dell’OA
• Le interazioni dei proprietari con i gatti sono diverse rispetto a ciò che avviene con i cani 
• Il comportamento dei felini è diverso nell’ambiente clinico 
• Le frequenti risposte da stress riscontrate durante l’esame ortopedico felino complicano la localizzazione del dolore e l’identificazione dei riscontri indefinibili
• La correlazione tra i segni radiografici e clinici dell’OA è limitata

Le sfide nella diagnosi dell’OA felina diventano ancora più spiccate quando si considera il nostro desiderio di formulare una diagnosi precoce o di rilevare le alterazioni minori, che è fondamentale per facilitare l’intervento precoce. L’identificazione tempestiva ha il massimo potenziale per fornire una gestione efficace dell’OA, poiché consente di avviare un piano di trattamento a lungo termine appropriato e su misura, interrompendo al tempo stesso il circolo vizioso progressivo del deterioramento dell’articolazione sinoviale 5. In questo articolo affronteremo i recenti progressi nell’uso degli strumenti di metrologia clinica, goniometria, diagnostica per immagini e artroscopia che faciliteranno l’ottenimento di quella diagnosi precoce critica.

Utilizzo degli strumenti di metrologia clinica

Date le fide sopra indicate, i segni comportamentali segnalati dal proprietario rimangono lo strumento di valutazione migliore del dolore cronico felino nel contesto clinico, e rappresentano quindi una componente fondamentale degli accertamenti diagnostici per l’OA felina. Le informazioni sugli specifici comportamenti vengono raccolte utilizzando i CMI (Clinical Metrology Instruments, strumenti di metrologia clinica), e i questionari sulla qualità di vita (QoL) o sulla QoL correlata alla salute (HRQoL). Questi strumenti sono costruiti in base a ricerche rigorose per identificare e convalidare i comportamenti chiave che sono indicativi di dolore o QoL, e includono generalmente domande relative alla mobilità, capacità e volontà di svolgere attività, socievolezza e cura di sé (mangiare o fare grooming). Gli obiettivi principali di tali CMI sono determinare quando è presente il dolore associato all’OA, e rilevare il miglioramento associato al trattamento. 

Nei gatti con condizioni algiche croniche sono stati pubblicati molti documenti sull’uso degli strumenti di metrologia clinica e dei questionari sulla qualità di vita e sulla qualità di vita correlata alla salute. Questi includono, tra l’altro, gli strumenti:

• Cat Health and Wellbeing HRQoL 6, 
• Feline Musculoskeletal Pain Index (FMPI) 7, 
• Feline Musculoskeletal Pain Screening Checklist (Feline MiPSC) 8, 
• Feline QoL e HRQoL 9, 
• Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing per i proprietari 10, 
• Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing per i medici veterinari 10,
• Owner Behavior Watch 11.

Inoltre, sono stati sviluppati anche CMI più specifici per il singolo gatto, ad es. il Client-Specific Outcome Measures CMI. Tali questionari si basano su attività distinte che il proprietario ritiene problematiche per il proprio gatto; tuttavia, non esiste attualmente alcuna evidenza che queste scale personalizzate abbiano qualche vantaggio rispetto a un CMI standardizzato. 

Attualmente, FMPI è il CMI più sviluppato disponibile, ma ci vuole tempo per completarlo. Nel tentativo di fornire uno strumento rapido, facile e pratico per lo screening dei gatti con dolore associato all’OA, e per aumentare la consapevolezza del proprietario nei confronti dei comportamenti che possono essere influenzati dalla condizione, è stata recentemente sviluppata una versione accorciata dell’FMPI 8. È interessante notare che questa versione ridotta non ha modificato l’accuratezza dello screening rispetto alla versione principale; non ci sono stati cambiamenti significativi in termini di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, o valore predittivo negativo. Questa Feline Musculoskeletal Pain Screening Checklist (Feline MiPSC) può essere utilizzata come punto di partenza per discutere l’OA felina con i proprietari e verificare la necessità di ulteriori indagini veterinarie. Include sei voci che chiedono se una specifica attività venga svolta normalmente o meno, e le risposte sono tutte del tipo Sì/No:

1. Il Suo gatto salta in alto normalmente?
2. Il Suo gatto salta in basso normalmente?
3. Il Suo gatto sale le scale o i gradini normalmente?
4. Il Suo gatto scende le scale o i gradini normalmente?
5. Il Suo gatto corre normalmente?
6. Il Suo gatto insegue oggetti in movimento (giocattoli, prede, ecc.)?

Se una domanda riceve un punteggio “No” (cioè, l’attività non è normale), si raccomanda di proseguire con un’ulteriore valutazione 8. Pertanto, la Feline MiPSC può essere utilizzata come strumento di screening, mentre altri strumenti come FMPI o Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing potrebbero servire per monitorare l’efficacia del trattamento 8.

Resta da chiedersi quando iniziare a utilizzare la Feline MiPSC come strumento di screening. Mentre nei gatti è stato dimostrato un aumento senile dell’OA 12, la condizione non riguarda certamente solo determinati pazienti più anziani. In uno studio, il 34% dei gatti con età media di 6,5 anni aveva segni radiografici di OA 13, e seppure di rado, i gatti di appena un anno di età mostrano un’evidenza radiografica di alterazioni. Dato che questo strumento di screening ha il potenziale, non solo di aumentare la capacità dei medici veterinari di eseguire lo screening per l’OA, ma anche aumentare la consapevolezza dell’OA tra i proprietari di gatti, è opinione delle autrici che la Feline MiPSC dovrebbe far parte di ogni valutazione del benessere del gatto, a prescindere dall’età del paziente. Gli studi hanno dimostrato che, quando si tratta di valutare i cambiamenti comportamentali associati all’OA, esistono ampi divari nelle risposte tra i proprietari informati sull’OA e quelli che non conoscono la condizione 8. Essendo più probabile che i gatti mostrino i loro comportamenti normali mentre sono in casa, a differenza dell’ambiente clinico, migliorare la formazione e il coinvolgimento del proprietario attraverso l’uso della Feline MiPSC può rendere i proprietari più propensi a rilevare le alterazioni comportamentali a casa, consentendo indubbiamente di avere diagnosi più precoci.

Esame ortopedico e goniometria

Sebbene la valutazione dell’andatura e gli esami ortopedici possano rappresentare una sfida in alcuni gatti, se si conosce bene il comportamento felino e si hanno eccellenti capacità di manipolazione è possibile sfruttare le caratteristiche uniche del gatto per aumentare la compliance. La descrizione completa di un esame ortopedico felino esula dallo scopo di questo articolo, e tuttavia saranno evidenziati alcuni punti chiave che possono facilitare una diagnosi precoce. 

La presenza di crepitio, versamento articolare, ispessimento articolare, e una risposta algica alla palpazione aumenta la probabilità che un’articolazione abbia un’evidenza radiografica di OA 14. Tuttavia, la sensibilità e il valore predittivo positivo associati a questi test sono bassi, ed è quindi impossibile diagnosticare con certezza un’OA radiografica in base alla sola palpazione. È interessante notare che la specificità e il valore predittivo negativo di questi test sono più elevati, indicando che la mancanza all’esame ortopedico di riscontri quali dolore, crepitio, versamento e ispessimento può essere utilizzata per escludere l’OA con un grado di certezza elevato 14. È stato dimostrato che l’età influenza la sensibilità e la specificità di questi test; nei gatti, all’aumentare dell’età, esiste un’associazione più stretta tra la presenza di questi riscontri e quella dell’OA radiografica. Purtroppo, questo rende questi test meno utili per identificare l’OA precoce.

Un aspetto dell’esame ortopedico che viene spesso trascurato è l’uso della goniometria. Le alterazioni degenerative articolari inibiscono la gamma di movimenti (range of motion ROM) normale, per cui le misurazioni della ROM mediante goniometria possono essere utili per facilitare la diagnosi di OA e monitorarne la progressione. Le misurazioni goniometriche (Figura 2) sono facili da eseguire e non mostrano alcuna differenza clinicamente significativa tra quelle effettuate nei gatti sedati e non sedati 14,15. La Tabella 1 descrive la collocazione del goniometro e le gamme di movimenti normali per ogni rispettiva articolazione (media tra le misurazioni senza e con sedazione) 15. I gatti con ROM aumentata sono stati associati a probabilità inferiori di presenza di OA radiografica, indicando che una ROM normale può essere utile per escludere la presenza di OA; al contrario, una ROM ridotta è stata associata alla presenza di OA radiografica 14. L’uso della goniometria è particolarmente interessante quando si considera la diagnosi precoce di OA, perché la relazione tra ROM e presenza di OA radiografica non sembra essere influenzata dall’età 14.

Tabella 1. Dettagli relativi alla collocazione del goniometro per misurare la gamma di movimento articolare del carpo, del gomito, della spalla, del tarso, del ginocchio, e dell’articolazione coxofemorale. Sono anche descritte le gamme di movimenti normali per ogni rispettiva articolazione (media tra le misurazioni con e senza sedazione) 15.

Radiografia

Data l’ampia disponibilità e l’efficienza percepita in termini di costi, la radiografia rimane il metodo utilizzato più spesso per la diagnosi di OA nei gatti, nonostante l’ampio consenso che possa rivelare solo l’OA grave o avanzata 16. Le alterazioni radiografiche apprezzate durante la diagnosi di OA felina includono presenza di osteofiti, aumento dell’opacità ossea subcondrale, mineralizzazioni dei tessuti molli e intra-articolari, ispessimento dei tessuti molli, e versamento sinoviale (Figura 3). Quando si apprezzano alterazioni degenerative nelle radiografie, le medesime alterazioni all’istologia confermano la presenza di OA con una specificità molto elevata 16.

La radiografia è una modalità di diagnostica per immagini bidimensionale; quindi, qualsiasi alterazione che non sia sopra o vicino al margine delle strutture scheletriche si sovrappone ad altre strutture scheletriche e potrebbe non essere visibile 16. Inoltre, la diagnostica per immagini radiografica della cartilagine è impossibile, e i riscontri radiografici non sono ben correlati alla degenerazione della cartilagine; uno studio ha dimostrato che fino al 71% delle articolazioni del ginocchio felino con evidenza macroscopica di OA non mostrava lesioni associate alle radiografie 17. Questi punti deboli limitano l’utilità della radiografia per rilevare l’OA precoce o lieve. In effetti, uno studio recente ha segnalato che la radiografia non consentiva di rilevare alcuna articolazione a cui fosse stata diagnosticata istologicamente un’OA lieve 16.

Nonostante queste limitazioni, la radiografia è spesso l’unica modalità di diagnostica per immagini disponibile ed è quindi necessario ottimizzarne l’interpretazione; sapere quali aree controllare e quali elementi cercare facilita la diagnosi precoce. Lo sviluppo dell’osteofitosi può essere più lento nei gatti rispetto ai cani 2,4 e possono avere maggiore importanza altre caratteristiche radiografiche, comprese altre forme di neoformazione ossea 17. Sebbene gli osteofiti siano spesso considerati la caratteristica radiografica chiave dell’OA, questo sembra valere solo per l’articolazione coxofemorale felina 17,18. Per le articolazioni del gomito, del tarso e del ginocchio, le caratteristiche radiografiche più comuni sono in realtà mineralizzazioni associate alle articolazioni, proliferazione ossea dorsale tarso-metatarsale, e mineralizzazioni intra-articolari, rispettivamente 17. Le radiografie delle articolazioni feline devono essere valutate attentamente alla ricerca di queste altre forme di neoformazione ossea periarticolare, oltre a considerare attentamente la formazione di osteofiti. Inoltre, vanno sempre considerati i limiti della radiografia nella diagnosi precoce di OA; quando si sospetta un’OA ma non ci sono segni radiografici, è consigliabile adottare modalità diagnostiche più sensibili.

Figura 3. Immagini rappresentative che dimostrano le alterazioni radiografiche spesso associate all’osteoartrosi felina. Nella proiezione ventrodorsale delle anche (a), si possono apprezzare la formazione di osteofiti ai margini craniodorsali acetabolari e il rimodellamento delle teste femorali. Nella vista mediolaterale del gomito (b) si possono apprezzare l’aumento dell’opacità ossea subcondrale nella regione peritrocleare e la formazione di osteofiti periarticolari. Nella proiezione mediolaterale del ginocchio (c) si possono apprezzare la mineralizzazione intra-articolare e il versamento sinoviale.
© Karen Perry

Tomografia computerizzata

Grazie alle sue caratteristiche tridimensionali multiplanari, la tomografia computerizzata (TC) ha vantaggi significativi rispetto alla radiografia nella valutazione delle articolazioni per l’OA. Ciò è particolarmente pertinente se si considera il nostro desiderio di formulare una diagnosi precoce e apprezzare le alterazioni osteoartosiche lievi. Due studi recenti hanno confermato che questo è specificamente importante nella diagnosi dell’OA del gomito felino e dell’OA coxofemorale 16,18; infatti, la TC ha consentito di rilevare stadi molto precoci della malattia, persino prima che si potessero rilevare alterazioni cartilaginee macroscopiche 18. Un’OA confermata istopatologicamente è stata rilevata in tutte le aree con lesioni documentate alla TC, indicando un’elevata specificità in termini di accuratezza diagnostica 18. Inoltre, le caratteristiche degli osteofiti osservate alla TC possono essere utili per determinare la cronicità della condizione; gli osteofiti arrotondati sembrano essere associati alla malattia cronica o più grave, mentre gli osteofiti appuntiti a forma di sperone e sclerotici sembrano essere un segno di OA precoce 18.

Come notato sopra con la radiografia, è probabile che la ricerca di riscontri specifici produca diagnosi più precoci rispetto alla valutazione soggettiva dell’intera scansione. Uno studio recente che ha valutato il gomito felino ha dimostrato che, mentre una scansione TC ha migliorato la sensibilità e la specificità per l’identificazione dell’OA rispetto alla radiografia, la sola classificazione soggettiva ha comunque determinato una bassa sensibilità per rilevare l’OA istologica lieve 16. Tuttavia, la misurazione specifica degli speroni sul margine laterale del processo anconeo sulle immagini TC (Figura 4), e l’uso di una soglia maggiore o pari a 0,5 mm per queste misurazioni, ha migliorato la situazione determinando una sensibilità moderata ed elevata specificità 16.

La letteratura recente e l’esperienza clinica delle autrici indicano che la TC può essere utilizzata per formulare una diagnosi di OA nelle fasi più precoci e meno gravi della condizione, e questa opzione va dunque considerata nei casi in cui le radiografie non si traducono in una diagnosi definitiva. Per aumentare la sensibilità di questa modalità di diagnostica per immagini, è quindi raccomandata una valutazione attenta e sistematica della TC, incluso l’uso di misurazioni specifiche. Sebbene la radiografia sia spesso considerata più economica di una scansione TC, è semplice e veloce eseguire nei gatti una scansione TC corporea totale date le loro piccole dimensioni, consentendo di valutare ogni singola articolazione. Ciò può essere considerato vantaggioso nei pazienti con più articolazioni interessate dopo l’esame ortopedico, o nei casi in cui l’indole del paziente impedisca un esame ortopedico completo e quindi la localizzazione del dolore.

Diagnostica per immagini a risonanza magnetica

L’uso della risonanza magnetica (RM) è stato considerato nella diagnosi della malattia ortopedica, grazie alla sua capacità superiore di valutare le strutture dei tessuti molli come la cartilagine. È ben noto che il danno cartilagineo precede le alterazioni ossee come l’osteofitosi e la sclerosi che vengono valutate di routine mediante radiografia e TC nei pazienti con OA 19. In teoria, la capacità di identificare le lesioni cartilaginee prima delle alterazioni ossee renderebbe la RM uno strumento diagnostico ideale per l’OA in termini di facilitazione delle diagnosi precoci; infatti, nei cani, nei cavalli e nell’uomo, la RM è più sensibile della radiografia per valutare le alterazioni strutturali dell’OA, tra cui lesioni cartilaginee, osteofitosi, versamento articolare e ispessimento sinoviale.

La RM è stata anche utilizzata in uno studio pilota per studiare la displasia dell’anca e l’OA nei gatti 20. Sebbene gli osteofiti e la sclerosi siano stati rilevati utilizzando sia la radiografia che una RM da 1,5 Tesla, un gatto che non presentava segni rilevabili con la radiografia è risultato avere molte lesioni da OA identificate alla RM, tra cui osteofitosi bilaterale, versamento articolare e assottigliamento della cartilagine articolare 20. Inoltre, in due gatti con OA, la RM ha rilevato lesioni del midollo osseo nella testa femorale che non erano state rilevate con la radiografia 20. Un ulteriore studio ha effettuato una RM a campo elevato (4,7 Tesla) delle articolazioni normali dell’anca felina concludendo che, sebbene fosse possibile visualizzare bene l’osso subcondrale femorale e acetabolare, la cartilagine articolare era più difficile da valutare, il che potrebbe limitare l’utilità di questa modalità di diagnostica per immagini per rilevare gli stadi precoci di OA 21. Sono certamente giustificate ulteriori indagini poiché può darsi che cambiare la collocazione del paziente o adottare sequenze alternative possa migliorare il potenziale diagnostico di questa tecnica; tuttavia, attualmente, il costo aggiuntivo e la necessità dell’anestesia generale associati a questa modalità di diagnostica per immagini sembrano difficili da giustificare.

Artroscopia

L’artroscopia viene ampiamente utilizzata nell’uomo, nel cane e nel cavallo per la diagnosi e il trattamento di molti disturbi articolari, ma la sua adozione nei gatti è stata più lenta, verosimilmente a causa delle maggiori difficoltà tecniche nell’eseguire l’artroscopia nelle piccole articolazioni feline, della preoccupazione per il potenziale di danni iatrogeni, come pure del costo e della disponibilità delle attrezzature necessarie. Negli ultimi anni, poiché l’esperienza con l’artroscopia è aumentata ed è diventata ampiamente disponibile strumentazione meno voluminosa, l’uso della modalità si è ampliato anche nei gatti, con molte segnalazioni aneddotiche di successo; tuttavia, permane una scarsità di dati relativi al suo utilizzo nella letteratura veterinaria a revisione paritetica. 

L’artroscopia è considerata lo strumento diagnostico standard di riferimento nella valutazione della cartilagine articolare, come evidenziato dalla sua sensibilità superiore rispetto a radiografie, TC ed RM. Inoltre, l’artroscopia può essere terapeutica oltre che diagnostica; nei gatti sono stati segnalati buoni risultati dopo lo sbrigliamento chirurgico artroscopico delle lesioni da osteocondrite disseccante che interessano il condilo femorale 22, e dopo la rimozione delle mineralizzazioni presenti nell’articolazione del gomito 23. Sebbene intrinsecamente più invasiva rispetto alle tecniche di diagnostica per immagini sopra indicate, lo sviluppo di artroscopi dotati di cannule di piccolo diametro che possono essere utilizzati in regime ambulatoriale sotto sedazione potrebbe determinare un maggiore utilizzo di questa modalità diagnostica. La visualizzazione superiore della cartilagine articolare resa possibile dall’artroscopia potrebbe facilitare in futuro la diagnosi precoce di OA nei gatti.

Indicazioni future

Altre aree di interesse nel tentativo di facilitare la diagnosi precoce dell’OA felina includono test sensoriali quantitativi, accelerometria, analisi con piattaforma di forza, misurazione delle citochine sieriche, ed espressione genica differenziale 24,25,26,27. In questo momento, questi test hanno un valore limitato nel contesto clinico per la diagnosi di OA; mostrano differenze tra gatti normali e gatti con dolore da OA documentato, ma mancano i valori di cut-off per questi test e la disponibilità commerciale è scarsa. Si ritiene tuttavia probabile che ulteriori ricerche in queste aree le renderanno utili in futuro, sia nella diagnosi, sia nel monitoraggio dell’efficacia del trattamento.

Conclusione

È imperativo che i medici veterinari realizzino l’importanza di due aspetti essenziali; in primo luogo, quanto prima viene diagnosticata l’osteoartrosi nei gatti, tanto prima può essere somministrato un trattamento adeguato; in secondo luogo, la radiografia non è l’unica opzione per la diagnosi dell’osteoartrosi felina, e altre opzioni offrono in effetti capacità diagnostiche superiori. Con la crescente disponibilità di modalità di diagnostica per immagini come TC, RM e artroscopia, ci sono opportunità per migliorare il rilevamento delle lesioni da OA precoci. Inoltre, per facilitare le cose, si dovrebbe incoraggiare l’uso dei questionari e della goniometria.