Este artículo contiene imágenes que pueden herir la sensibilidad de algunas personas y en particular de niños.
Número de edición 33.2 Otros artículos científicos
Fecha de publicación 20/10/2023
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La osteoartritis felina, a pesar de su elevada prevalencia, sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. Este artículo trata sobre cómo podemos superar el reto de realizar un diagnóstico precoz, lo que nos llevará a mejorar el tratamiento.
La osteoartritis (OA) es una enfermedad de elevada prevalencia en gatos, pero muchas veces pasa desapercibida.
Actualmente, la utilización de las radiografías y la resonancia magnética para el diagnóstico de OA temprana o leve en el gato presenta limitaciones.
La tomografía computarizada es, hasta la fecha, la herramienta más sensible para diagnosticar precozmente las alteraciones degenerativas asociadas a la OA felina.
Otras pruebas de diagnóstico, como la artroscopia, muestran ser prometedoras en el futuro para el diagnóstico y tratamiento de la OA felina.
Se estima que la osteoartritis (OA) afecta al 61-99% de los gatos según las evaluaciones radiográficas 1,2,3, lo que la convierte en una de las principales causas de dolor crónico en esta especie. Esta enfermedad se caracteriza por la degradación progresiva y la pérdida del cartílago articular (Figura 1), relacionada con una alteración de los mecanismos intrínsecos del cartílago, influenciada por los cambios producidos en otros tejidos intraarticulares, como la membrana sinovial, el hueso subcondral y los meniscos. En el gato, las articulaciones de las extremidades más frecuentemente afectadas son el codo, la cadera, la rodilla y la articulación del tarso 1,3,4.
A pesar de su elevada prevalencia, la OA felina sigue estando infradiagnosticada e infratratada y se han sugerido diversas razones que lo podrían explicar:
La dificultad del diagnóstico de la OA felina es todavía mayor si tenemos en cuenta que queremos obtener un diagnóstico precoz o detectar alteraciones leves, puesto que esto es clave para poder intervenir de forma temprana. La rápida identificación de la OA supone la posibilidad de manejar eficazmente esta enfermedad, ya que permite instaurar un plan terapéutico a largo plazo adecuado e individualizado y romper el círculo vicioso de la degeneración progresiva de la articulación sinovial 5. En este artículo se abordan los últimos avances respecto al uso de instrumentos de metrología clínica, la goniometría, el diagnóstico por imagen y la artroscopia, que facilitan la importante obtención de un diagnóstico precoz.
Figura 1. Imagen intraoperatoria de la rodilla de un gato con osteoartritis secundaria a la luxación medial de la rótula. Obsérvese la degeneración y pérdida de cartílago, tanto en el surco troclear como sobre la cresta troclear medial, a la izquierda de la imagen.
© Karen Perry
Debido a las dificultades mencionadas anteriormente, la mejor herramienta con la que cuenta el veterinario para evaluar la presencia de dolor crónico en el gato es la información facilitada por el cuidador sobre los cambios de comportamiento, por lo que esta es una parte fundamental del procedimiento diagnóstico de la OA felina. Para obtener información sobre comportamientos específicos se utilizan instrumentos de metrología clínica (IMC), cuestionarios acerca de la calidad de vida (QoL) o de calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL). Estas herramientas se han diseñado basándose en investigaciones rigurosas que permiten identificar y confirmar la presencia de comportamientos clave asociados al dolor o la calidad de vida y suelen incluir preguntas sobre la movilidad, la capacidad y la disposición para realizar actividades, la sociabilidad y el auto-cuidado (alimentación y acicalamiento). El principal objetivo de los IMC es determinar el momento de la aparición del dolor asociado a la OA y detectar si se produce una mejoría con el tratamiento. Existen varios instrumentos de metrología clínica y cuestionarios de QoL y de HRQoL que se pueden utilizar en gatos con dolor crónico. Entre estas herramientas se encuentran:
Además, también se han desarrollado otros IMC más específicos para cada gato individual, como los IMC de resultados específicos del cliente. Estos cuestionarios individualizados evalúan determinadas actividades que el cuidador considera que suponen un problema para su gato en particular, pero de momento no hay evidencias de que ofrezcan más ventajas que los IMC estandarizados.
Actualmente, el IMC más desarrollado que se encuentra disponible es el FMPI, pero para cumplimentar el cuestionario se necesita bastante tiempo. Para proporcionar una herramienta rápida, sencilla y práctica para la detección de gatos con dolor asociado a la OA y que los cuidadores tengan una mayor concienciación del comportamiento de los gatos afectados se ha desarrollado una versión resumida del FMPI 8. Además, esta versión abreviada es igual de precisa que la versión original y no supone cambios significativos con respecto a la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el negativo. La lista de verificación de detección del dolor musculoesquelético felino (MiPSC) se puede utilizar como punto de partida con los cuidadores para abordar inicialmente la OA y valorar si se necesita realizar una investigación adicional. Consta de seis preguntas sobre la capacidad del gato para realizar una actividad específica, como lo hacía antes, respondiendo Sí o No:
Si alguna pregunta se responde con “no” (la actividad no es normal), es necesario realizar una mayor investigación 8. El MiPSC felino se puede utilizar como herramienta de cribado, mientras que otras herramientas como el FMPI o el Instrumento de Montreal para la prueba de la artritis en gatos, se pueden utilizar para el seguimiento de la eficacia del tratamiento 8.
Todavía queda por determinar el momento en el que se debería empezar a utilizar el MiPSC como herramienta de cribado. Aunque se ha demostrado que la prevalencia de la OA felina aumenta con la edad 12, lo cierto es que no afecta únicamente a gatos de edad avanzada. Según un estudio, en un 34% de los gatos con una edad media de 6,5 años se indicó la presencia de signos radiográficos de OA 13, y con muy poca frecuencia ya se detectaron evidencias radiográficas de OA en gatos de tan solo un año de edad. Dado que esta herramienta no solo tiene el potencial de mejorar la capacidad de los veterinarios de detectar OA, sino también de aumentar la concienciación de los cuidadores de gatos, las autoras recomiendan utilizar de forma rutinaria el MiPSC como parte del examen de bienestar felino, independientemente de la edad del gato. Los estudios han demostrado que existen grandes diferencias entre las respuestas de cuidadores que han recibido información sobre la OA y los que no la han recibido, respecto a la valoración de los cambios de comportamiento asociados a la OA 8. Como lo más probable es que los gatos muestren su comportamiento habitual en casa, en lugar de en la clínica, se puede facilitar que los propietarios detecten los cambios de comportamiento asociados a la OA, proporcionándoles más información e implicándoles utilizando el MiPSC felino, lo que sin duda permitirá diagnosticar antes la enfermedad.
Lauren M. Meneghetti
Aunque la evaluación de la marcha y la exploración ortopédica pueden ser todo un reto en algunos gatos, con un buen conocimiento del comportamiento felino y una gran habilidad de manejo es posible aprovechar las características únicas del gato para aumentar su colaboración. La descripción completa de la exploración ortopédica en el gato queda fuera del alcance de este artículo, sin embargo, destacaremos algunos puntos clave que pueden facilitar el diagnóstico precoz.
La presencia de crepitación, derrame articular, engrosamiento articular y una respuesta de dolor a la palpación, aumenta la probabilidad de presentar evidencias radiográficas de OA en una articulación 14. Sin embargo, la sensibilidad y el valor predictivo positivo asociados a estos signos son bajos, por lo que no se puede diagnosticar con certeza una OA a nivel radiográfico teniendo en cuenta únicamente los hallazgos de la palpación. Es interesante señalar que estos signos tienen una mayor especificidad y valor predictivo negativo, por lo que la ausencia de dolor, crepitación, derrame y engrosamiento articular puede ser útil para descartar OA con un alto grado de certeza 14. Se ha demostrado que la edad influye en la sensibilidad y especificidad de estos signos; a mayor edad de los gatos la asociación entre la presencia de estos signos y la OA radiográfica es mayor. Lamentablemente, esto implica que estos signos son menos útiles para la detección precoz de OA.
Un aspecto de la exploración ortopédica que a menudo se pasa por alto, es el uso de la goniometría. Las alteraciones degenerativas que tienen lugar en las articulaciones inhiben el rango de movimiento (ROM) normal, por lo que el cálculo del ROM con un goniómetro puede ser útil para el diagnóstico de OA, así como para el seguimiento de la progresión de la enfermedad. Las mediciones goniométricas (Figura 2) son fáciles de realizar y no existen diferencias clínicamente significativas entre los gatos sedados y sin sedación 14,15. En la Tabla 1 se describe la colocación del goniómetro y los rangos de movimiento normales para cada articulación (media de las mediciones realizadas con sedación y sin sedación) 15. En los gatos con un ROM aumentado se ha asociado un menor porcentaje de hallazgos radiográficos de OA, lo que indica que la presencia de un ROM normal puede servir para descartar OA; por el contrario, un ROM disminuido se ha asociado con signos radiográficos de OA 14. La goniometría es particularmente interesante para el diagnóstico precoz de OA, ya que la relación entre el ROM y la presencia de signos radiográficos de OA no parece verse afectada por la edad 14.
Figura 2. Medición goniométrica del tarso izquierdo en un gato no sedado.
© Karen Perry
Tabla 1. Detalles sobre la colocación del goniómetro para la medición del rango de movimiento articular del carpo, codo, hombro, tarso, rodilla y articulación coxofemoral. También se detallan los rangos de movimiento normales de la respectiva articulación (media entre las mediciones sin sedación y con sedación) 15.
| Articulación y colocación del goniómetro | Ángulo en flexión (Media (IC 95%)) |
Ángulo en extensión
(Media (IC 95%)) |
|---|---|---|
| Carpo: Eje largo de los huesos metacarpianos III/IV y eje longitudinal del antebrazo | 22˚ (21-23) | 198˚ (196-199) |
| Codo: Eje longitudinal del antebrazo y eje longitudinal del húmero | 22˚ (22-23) | 164˚ (162-165) |
| Hombro: Eje longitudinal del húmero y espina de la escápula | 32˚ (31-32) | 165˚ (162-168) |
| Tarso: Eje largo de los huesos metatarsianos III/IV y eje longitudinal de la tibia | 21.5˚ (21-22) | 167.5˚ (166-170) |
| Rodilla: Eje longitudinal de la tibia y eje longitudinal del fémur | 24˚ (24-25) | 164˚ (163-165) |
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Articulación coxofemoral: Eje longitudinal del fémur y línea paralela a la línea que une la tuberosidad sacra y la tuberosidad isquiática sobre el trocánter mayor
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33˚ (32-33) | 165˚ (163-167) |
Debido a su amplia disponibilidad y aparente buena relación coste-beneficio, la radiografía sigue siendo el método más utilizado para el diagnóstico de la OA en gatos, a pesar de la aceptación generalizada de que solo permite detectar la OA grave o avanzada 16. Los hallazgos radiográficos que se observan en la OA felina incluyen la presencia de osteofitos, el aumento de la densidad del hueso subcondral, la mineralización de tejido blando e intraarticular, el engrosamiento del tejido blando y el derrame sinovial (Figura 3). Cuando se detectan alteraciones degenerativas en las radiografías, el análisis histológico confirma la presencia de OA con una especificidad muy alta 16.
La radiografía es una técnica en la que se obtiene una imagen bidimensional, por lo que cualquier alteración que no esté en los márgenes de las estructuras esqueléticas, o cerca de ellos, se incorpora a otras estructuras esqueléticas y puede no ser visible 16. Además, la radiografía no permite obtener la imagen del cartílago por lo que los hallazgos radiográficos no están bien correlacionados con la degeneración del cartílago; en un estudio en gatos se demostró que hasta en el 71% de las articulaciones de la rodilla con evidencia macroscópica de OA no se observan lesiones en las radiografías 17. Estos inconvenientes limitan el uso de las radiografías para detectar la OA precoz o leve. De hecho, en un estudio reciente se ha indicado que la radiografía no permitió detectar OA en ninguna articulación con diagnóstico histológico de OA leve 16.
A pesar de estas limitaciones, la radiografía suele ser la única técnica de diagnóstico por imagen disponible, por lo que se debe interpretar lo mejor posible; conocer dónde y qué buscar en la imagen facilitará la obtención de un diagnóstico precoz. En el gato, el desarrollo de osteofitosis puede ser más lento que en el perro 2,4 y hay otros hallazgos radiográficos más significativos, como otros tipos de neoformación ósea 17. Aunque la presencia de osteofitos se suele considerar un hallazgo radiográfico clave de la OA, en el gato, esto solo parece ser así en el caso de la articulación coxofemoral 17,18. En las articulaciones del codo, el tarso y la rodilla, los hallazgos radiográficos más frecuentes son las mineralizaciones articulares, la proliferación ósea en la región dorsal tarsometatarsiana y las mineralizaciones intraarticulares, respectivamente 17. A la hora de evaluar las radiografías de las articulaciones, se debe prestar especial atención a estas otras formaciones de hueso periarticular nuevo, además de a la presencia de osteofitos. Además, siempre se deben tener en cuenta las limitaciones de la radiografía para el diagnóstico precoz de OA, de forma que, cuando se sospeche y no se observen signos radiográficos de OA, se deberán utilizar otras pruebas de diagnóstico más sensibles.
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Figura 3. Imágenes representativas que muestran los hallazgos radiográficos que suelen estar asociados a la osteoartritis felina. En la vista ventrodorsal de la cadera (a), se puede apreciar la formación de osteofitos en los márgenes acetabulares craneodorsales, además de la remodelación de las cabezas femorales. En la vista mediolateral del codo (b) se puede observar un aumento de la densidad ósea subcondral en la región peritroclear, junto con la formación de osteofitos periarticulares. En la vista mediolateral de la rodilla (c) se puede apreciar la mineralización intraarticular y el derrame sinovial.
© Karen Perry
La tomografía computarizada (TC), al permitir obtener imágenes tridimensionales y multiplanares, presenta ventajas significativas sobre la radiografía para la valoración de las articulaciones en busca de OA. Esto es especialmente relevante si tenemos en cuenta que queremos realizar un diagnóstico precoz y detectar alteraciones leves de OA. En dos estudios recientes se han confirmado las ventajas de la TC específicamente para el diagnóstico de OA de codo y de la articulación coxofemoral 16,18 ya que mediante esta técnica se detectaron fases muy tempranas de la enfermedad, incluso antes de que se pudieran observar cambios macroscópicos en el cartílago 18. La histopatología confirmó la presencia de OA en todas las áreas donde se observaron lesiones en la TC, lo que indica una elevada especificidad y precisión diagnóstica 18. Además, las características de los osteofitos que se observan en la TC pueden ayudar a determinar la cronicidad de la enfermedad; los osteofitos redondeados parecen estar asociados a una OA más grave o crónica, mientras que la presencia de osteofitos en forma de espolón y esclerosados y de osteofitos puntiagudos parece ser un signo de OA temprana 18.
Tal y como se ha mencionado en el apartado de la radiografía, en lugar de realizar una evaluación subjetiva de toda la imagen, la búsqueda de hallazgos específicos facilitará el diagnóstico precoz. En un estudio reciente en el que se evaluó la articulación del codo en gatos se demostró que, mientras que la TC mejoraba la sensibilidad y la especificidad para detectar OA en comparación con la radiografía, la evaluación subjetiva por sí sola conlleva una baja sensibilidad para detectar la OA de grado leve según la histopatología 16. Sin embargo, si en las imágenes de TC se realizaba la medición específica de los espolones óseos formados en el margen lateral del proceso ancóneo (Figura 4), con un umbral mayor o igual a 0,5 mm para estas mediciones, los resultados mejoraron obteniéndose una sensibilidad moderada y una elevada especificidad 16.
Según la literatura reciente y la experiencia clínica de las autoras, la TC se puede utilizar para el diagnóstico de OA en las fases más tempranas o de menor gravedad, y es una opción que se debe considerar cuando las radiografías no permiten obtener un diagnóstico definitivo. Para aumentar la sensibilidad de la TC, es recomendable realizar una evaluación minuciosa y sistemática de las imágenes, así como utilizar mediciones específicas. Aunque se suele considerar que la radiografía tiene una mejor relación coste-beneficio, la TC de cuerpo entero se puede realizar de forma rápida y sencilla en el gato debido a su pequeño tamaño, lo que permite evaluar todas las articulaciones a la vez. Esto supone una ventaja en pacientes que, según la exploración ortopédica, tienen varias articulaciones afectadas o en pacientes que no permiten que se les realice una exploración ortopédica completa y, por tanto, no se puede localizar el dolor.
Figura 4. Imagen de TC en plano frontal del codo derecho de un gato de 11 años de edad que presentaba cojera de la extremidad anterior asociada a osteoartritis del codo. Obsérvese la moderada formación de espolones óseos en el margen lateral del proceso ancóneo. La medición de estos espolones aumenta tanto la sensibilidad como la especificidad de la TC para la detección de OA felina leve en el codo.
© Karen Perry
La resonancia magnética (RM) se ha estudiado como técnica de diagnóstico de enfermedades ortopédicas porque tiene una mayor capacidad para evaluar estructuras de tejidos blandos como el cartílago. Se ha reconocido que las lesiones en el cartílago se producen antes que las alteraciones óseas, como la osteofitosis y la esclerosis, que se evalúan de forma rutinaria mediante radiografías y TC 19. En teoría, el hecho de que la RM permita la identificación de lesiones en el cartílago antes de que se produzcan alteraciones óseas, hace que esta técnica sea una herramienta ideal para el diagnóstico precoz de OA; de hecho, en perros, caballos y personas, la RM es más sensible que la radiografía para evaluar las alteraciones estructurales de la OA, incluyendo las lesiones del cartílago, la osteofitosis, el derrame articular y el engrosamiento sinovial.
En un estudio piloto se utilizó la RM para investigar la displasia de cadera y la OA en gatos 20. Tanto con la RM de 1,5 Teslas como con la radiografía, se encontraron osteofitos y esclerosis, pero en un gato no se evidenciaron signos radiográficos de OA, mientras que en la RM se identificaron varios hallazgos, como la osteofitosis bilateral, el derrame articular y el adelgazamiento del cartílago articular 20. Además, en dos gatos con OA, la RM reveló lesiones en la zona medular de la cabeza femoral que no se detectaron en las radiografías 20. En otro estudio se realizaron RM de alto campo (4,7 Teslas) de articulaciones de la cadera de gatos sanos y se concluyó que, si bien el hueso subcondral femoral y acetabular se podían visualizar bien, el cartílago articular era más difícil de evaluar, lo que podría limitar la utilidad de esta técnica para detectar las fases más tempranas de la OA 21. Por supuesto, está justificada una mayor investigación, puesto que es posible que, cambiando la posición del paciente o con secuencias alternativas, se pueda mejorar el potencial diagnóstico de esta técnica, pero actualmente, el coste adicional y la necesidad de utilizar anestesia general, dificultan la utilización de esta técnica como método de diagnóstico.
Karen L. Perry
La artroscopia es una técnica ampliamente utilizada en personas, perros y caballos para el diagnóstico y el tratamiento de múltiples afecciones articulares, pero en gatos su uso se ha introducido más despacio, debido probablemente a la dificultad técnica que supone realizar una artroscopia en las articulaciones tan pequeñas del gato, el riesgo potencial de lesiones yatrogénicas, el coste y la disponibilidad del equipo necesario. En los últimos años, a medida que se ha ido adquiriendo más experiencia con la artroscopia y existe una mayor disponibilidad de instrumental más pequeño, también se ha ido extendiendo el uso de esta técnica en gatos, con muchos informes anecdóticos de éxito, pero todavía siguen faltando datos sobre su uso, avalados por la publicación de estudios revisados por pares.
La artroscopia se considera la herramienta diagnóstica de elección para evaluar el cartílago articular, debido a su mayor sensibilidad respecto a la radiografía, la TC y la RM. Además, la artroscopia puede ser terapéutica aparte de diagnóstica; en gatos se han descrito buenos resultados tras el desbridamiento por artroscopia de lesiones de osteocondritis disecante que afectaban al cóndilo femoral 22 y tras la eliminación de mineralizaciones en la articulación del codo 23. Aunque es una técnica intrínsecamente más invasiva que las mencionadas anteriormente, el desarrollo de artroscopios con agujas de pequeño diámetro, que se pueden utilizar en pacientes sedados, sin necesidad de la hospitalización, puede facilitar el uso de esta herramienta diagnóstica. La artroscopia proporciona una mejor visualización del cartílago articular, lo que facilitará en un futuro el diagnóstico precoz de OA felina.
Otras áreas de interés que se están desarrollando para facilitar el diagnóstico precoz de la OA felina incluyen las pruebas sensoriales cuantitativas, la acelerometría, el análisis de placas de fuerza, la determinación de citoquinas séricas y la expresión génica diferencial 24,25,26,27. Actualmente, el valor de estas pruebas para el diagnóstico de OA en el ámbito de la clínica es limitado; aunque muestran diferencias entre los gatos normales y los que presentan dolor asociado a la OA, no se han establecido los valores de corte para estas pruebas y su disponibilidad es escasa. No obstante, se considera que, con una mayor investigación, estas pruebas probablemente sean útiles en el futuro tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la eficacia del tratamiento.
Los veterinarios clínicos deben tener presente dos cuestiones fundamentales: primero, cuanto antes se diagnostique la osteoartritis en los gatos, antes se podrá administrar el tratamiento adecuado; y, segundo, la radiografía no es la única opción para el diagnóstico de OA felina, y, de hecho, existen otras técnicas con mayor capacidad diagnóstica. La mayor disponibilidad de técnicas de diagnóstico por imagen como la TC, la RM y la artroscopia, proporcionan la oportunidad de mejorar la detección de lesiones de OA temprana. Además, para facilitar el diagnóstico, se debe fomentar el uso de cuestionarios, junto con las mediciones goniométricas.
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Lauren M. Meneghetti
La Dra. Meneghetti obtuvo el Doctorado en Veterinaria por la Facultad de Medicina Veterinaria Cummings de la Universidad Tufts en el 2020 Leer más
Karen L. Perry
Karen L. Perry completó una residencia en Cirugía de Pequeños Animales en la Universidad de Edimburgo en el 2010 Leer más
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