โรคตุ่มน้ำพองเพมฟิกัสในแมว

บทนำ

Pemphigus foliaceus (PF) หรือโรคตุ่มน้ำพองเพมฟิกัส เป็นโรคผิวหนังอักเสบแบบมีตุ่มน้ำที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน พบได้ในสัตว์หลายชนิดเช่นสุนัข แมว ม้า และคน อาการที่มักตรวจพบได้ในสัตว์เล็กได้แก่ crust pustule erosion และ ulcer รวมไปถึง alopecia (รูป 1 2a และ 2b) 1 สามารถวินิจฉัยโรคจากลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาที่พบ acantholysis และการสูญเสียการยึดเกาะระหว่าง keratinocyte 2

มีการตีพิมพ์รายงานของโรค PF ในแมวครั้งแรกเมื่อปี 1982 จำนวน 7 ราย 3 จากความความเข้าใจของผู้เขียนบทความมีการตีพิมพ์รายงานโรคที่พบมากกว่า 10 รายอีกเพียง 2 ฉบับหลังจากนั้น 4 5 pemphigus ในสุนัขและแมวพบได้ 5 ชนิดได้แก่ pemphigus foliaceus pemphigus erythematosous panepidermal pustular pemphigus pemphigus vulgaris และ paraneoplastic pemphigus 167 ในคนจะพบ pemphigus vulgaris บ่อยในขณะที่สุนัขและแมวจะพบ pemphigus foliaceus มากที่สุด 1

การรักษา PF มักต้องให้ยากดภูมิคุ้มกันเป็นระยะเวลานาน ในแมวส่วนมากใช้การรักษาด้วย glucocorticoids ส่วนการรักษาด้วยยาทางเลือกชนิดอื่นยังไม่ได้มีการศึกษาเกี่ยวกับข้อควรระวัง ผลการรักษา และผลข้างเคียงมากนัก 1 8 9

อุบัติการณ์ ความชุก และสาเหตุโน้มนำ

PF ส่วนมากมักระบุสาเหตุที่มาไม่ได้ 1 สาเหตุของการสร้าง autoantibody มาทำลายการยึดเกาะระหว่างโมเลกุลอาจเป็นผลมาจากการกระตุ้นที่ผิดปกติจาก antigen หรือระบบภูมิคุ้มกันที่ทำงานมากเกินไป 1 ในคนและสุนัขพบว่ามีสาเหตุโน้มนำทางกรรมพันธุ์แต่ในแมวยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ เพศและพันธุ์ของแมวที่ส่งผลต่อการเกิดโรคยังไม่มีความเด่นชัดแต่มีรายงานว่าพบแมว domestic shorthair เป็น PF มากที่สุด อายุที่พบว่าเป็นโรคมีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 5 ปีแต่มีความแปรปรวนค่อนข้างสูง 45 จากการศึกษาหนึ่งพบว่าความชุกของ PF ในแมวช่วงระยะเวลา 10 ปีคิดเป็น 0.5% ทำให้คาดการณ์ว่าโรคนี้พบได้ยากในแมว 4

พยาธิวิทยาและตัวกระตุ้น

Keratinocyte จะสร้างโมเลกุลมายึดติดระหว่างเซลล์(desmosomes)หรือระหว่างเซลล์กับ matrix(hemidesmosomes หรือ anchoring fibril complex) autoantibody ที่เข้ามาทำลายโปรตีนยึดเกาะจะก่อให้เกิดการแยกตัวที่ระดับ intra หรือ sub- epidermal ของ acantholytic keratinocyte นำไปสู่รอยโรคแบบแผลพุพอง(blister) (รูป3) รอยโรคที่เกิดขึ้นจะอยู่ที่ชั้น superficial หรือ deep ของ epidermis ขึ้นอยู่กับ autoantibody รอยโรคที่ชั้น deep จะพบในรายที่เป็น pemphigus vulgaris (เกิดการทำลายของ desmoglein 1 และ desmoglein 3) และ paraneoplastic pemphigus ( เกิดการทำลาย desmoglein 3 และ plakins) ส่วนรอยโรคของชั้น superficial พบได้ใน pemphigus foliaceus ( เกิดการทำลาย desmoglein 1 ในคน และ desmocollin 1 ในสุนัข) และ Ig-A pemphigus (เกิดการทำลาย desmocollin 1 และ 3) 10

กระบวนการเกิดพยาธิสภาพของ acantholysis ในแมวยังไม่เป็นที่แน่ชัด 1 antibody เข้าจับกับโปรตีนสองตัวในกลุ่ม cadherin ซึ่งทำหน้าที่ในการยึดเกาะระหว่างเซลล์โดยมีแคลเซียมเป็นองค์ประกอบที่สำคัญ การจับตัวนำไปสู่การกระตุ้นกลไกภายในเซลล์ที่คาดว่า protease urokinase plasminogen activator ทำการเปลี่ยน plasminogen ไปเป็น plasmin ส่งผลให้เกิดการทำลายการเชื่อมต่อระหว่างเซลล์นำไปสู่กระบวนการ acantholysis 11112 มีข้อสังเกตุว่า complement (Ig-A complex) อาจทำหน้าที่เป็น co-factor ของกระบวนการนี้แต่ไม่จำเป็นเสมอไป

การแพ้ยาและโรคผิวหนังชนิดอื่นมีรายงานว่าเป็นปัจจัยโน้มนำให้เกิด pemphigus บางรูปแบบทั้งในคนและสัตว์ได้ด้วย 31113 การระบาดของโรคในบางพื้นที่สันนิษฐานว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคติดเชื้อ 1 มีรายงานว่าแมลง black fly เป็นพาหะของ PF ในคนที่ทวีปอเมริกาใต้ (โรค fogo selvagem) 14 อีกรายงานหนึ่งกล่าวว่าสุนัขที่มีประวัติแพ้น้ำลายหมัดพบว่าเป็นโรค PF ในภายหลัง 15 แต่ในบริเวณที่ทำการศึกษานั้นพบว่ามีสุนัขที่แพ้น้ำลายหมัดจำนวนมาก 2โรค leishmaniasis ก็มีรายงานว่าสามารถโน้มนำให้เกิด PF ในสุนัขได้ 16

การแพ้ยาเป็นหนึ่งในสาเหตุที่สงสัยกันมานานว่ามีส่วนโน้มนำให้สุนัขและแมวเกิดโรค PF 5171819 แต่การที่จะระบุให้แน่ชัดว่ายาชนิดใดเป็นตัวการที่ทำให้เกิดโรคนี้ทำได้ยาก ผู้ทำการศึกษามักจะใช้คำว่า “adverse drug reaction probability scale” 20 ในการบอกถึงโอกาสที่จะแพ้ยา การศึกษาย้อนหลังเกี่ยวกับกรณีที่ตีพิมพ์ของโรค PF สรุปได้เพียงว่ายามีโอกาสทำให้เกิดโรคได้ในเกือบทุกราย 2

รอยโรคและอาการ

รอยโรคหลักที่พบได้ในสัตว์เลี้ยงคือ multifocal pustule 2 ซึ่งจะแตกหลังจากที่ปรากฏขึ้นมากลายเป็นรอยโรคแบบ crust ร่วมกับ erosion อาจมีอาการคันร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ หากมีอาการคันอาจนำไปสู่การเกาและแผลหลุมตามมา 421 ในแมวจะพบ crust สีเหลืองและ erosion บริเวณใบหน้า หู และเท้าเป็นหลัก (รูป 1 2a และ 2b) 3522 pustule ที่พบจะมีขนาดใหญ่โดยอาจเป็นแบบ follicular หรือ non-follicular แผ่ขยายไปได้หลายรูขุมขนซึ่งจะไม่พบลักษณะนี้ในรายที่เป็น bacterial folliculitis แมวบางตัวอาจพบรอยโรคเพียงแค่ที่หน้า หัว (รูป 2a,2b) และใบหูด้านใน (รูป1) ในขณะที่แมวตัวอื่นอาจพบรอยโรคกระจายทั่วตัว(2)แต่พบได้ยากกว่าแบบแรก นอกจากนี้ยังมีแมวที่พบรอยโรคแค่เพียงที่อุ้งเท้าหรือซอกเล็บด้วย 234522 อุ้งเท้าที่เป็นโรคอาจพบการหนาตัวหรือพบ crust และ erosion การอักเสบบริเวณซอกเล็บ (paronychia) ที่มี creamy to cheesy exudate ถือเป็นลักษณะจำเพาะของแมวที่เป็น PF 9 รวมถึง alopecia ทั่วร่างกาย และ generalized exfoliative erythroderma แมวที่มีอาการรุนแรงมากอาจพบภาวะอ่อนแรง เบื่ออาหาร บวมน้ำตามขา และเป็นไข้ได้ 4

การตรวจวินิจฉัย

การทำ impression smear จาก pustule ที่ยังไม่แตก หรือจากบริเวณที่อยู่ใต้ crust ที่พึ่งลอกออก 421 ร่วมกับการซักประวัติและอาการผิดปกติของแมวจะวินิจฉัยโรคได้ หากพบ acantholytic keratinocyte ซึ่งเป็น keratinocyte ลักษณะกลม มีจุดสีน้ำเงินคล้ายไข่ดาวอยู่ติดกันเป็นกลุ่มก้อน ร่วมกับการพบ neutrophil หรือ eosinophil ที่ยังไม่เสื่อมสภาพ จะบอกได้ว่าแมวมีโอกาสเป็น PF (รูป 3) 421 แต่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่จำพาะกับ PF เท่านั้น เรายังพบ acantholytic keratinocyte ร่วมกับneutrophil ได้ในสุนัขและม้าที่เป็น severe pustular Trichophyton dermatophytosis และในสุนัขที่เป็น severe bacterial pyoderma หรือ leishmaniasis span class="reference-snippet">162324

การวินิจฉัยที่เป็น gold standard ของ PF คือการใช้ histopathology ร่วมกับอาการที่แสดงออกทางคลินิก หากพบการเกิด acantholysis ใน intradermal pustule โดยปราศจากการติดเชื้อจะมีแนวโน้มว่าเป็น PF (รูป 4) 1 pustule ในรายที่เป็น PF อาจมีขนาดใหญ่และครอบคลุมหลาย follicle 223 ต่างจากรายที่เป็น bacterial folliculitis รอยโรคที่เริ่มเข้าสู่ระยะเรื้อรังจะพบการอักเสบของผิวหนังแบบ erosive epidermitis ร่วมกับ serocellular crust (รูป 4)

การตรวจชิ้นเนื้อด้วยวิธี direct immunofluorescence สามารถพบรูปแบบ “chicken-wire” ภายในเซลล์อันเป็นผลจากปฏิกิริยาของ immunofluorescence ที่มีต่อ IgG พบมากในแมว 4 นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาวิธี indirect immunofluorescence ต่อ IgG autoantibody ในแมวที่เป็น PF ได้สำเร็จด้วย 4 แมวที่ป่วยมักตรวจพบ moderated to marked leukocytosis และ neutrophilia, mild (non-regenerative) anemia, mild hypoalbuminemia และ ปริมาณ globulin เพิ่มขึ้น 4

การรักษาและผลการรักษา

การรักษาเมื่อตรวจพบครั้งแรก

แมวที่ตรวจพบว่าเป็น PF มักต้องได้ยากดภูมิคุ้มกันจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องวินิจฉัยให้ได้ถูกต้อง 1

การรักษาโดยใช้ยากลุ่ม glucocorticoids เพื่อลด inflammatory cytokines และการทำงานของ autoantibodies จะได้ผลดี(8) แนะนำให้ใช้ prednisolone ขนาด 2-5 mg/kg q24h หรือ triamcinolone ขนาด 0.6-2 mg/kg q24h ในการศึกษาครั้งหนึ่งพบว่า triamcinolone ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ prednisolone โดยมีอัตราการหายป่วยของแมวอยู่ที่ 15 จาก 15 ตัว และ 8 จาก 13 ตัวตามลำดับ รวมถึงมีผลข้างเคียงจากยาที่น้อยกว่าด้วย 5 prednisone รูปแบบยากินมีความสามารถในการถูกดูดซึมต่ำและเปลี่ยนรูปไปเป็น prednisolone ได้ไม่ดีในแมว หากจำเป็นควรเลือกใช้ prednisolone มากกว่า การศึกษาหนึ่งใช้ยา prednisolone ขนาด 2 mg/kg q24h รักษาแมวหายจาก PF ได้ 37 ตัว แต่ในขณะที่การศึกษาอื่นพบว่ามีอัตราความสำเร็จเพียง 35-50% 189 บางตัวอาจตอบสนองดีต่อ methylprednisolone หรือ dexamethasone มากกว่า 1 ผลข้างเคียงของยากลุ่ม glucocorticoids ที่พบได้บ่อยในสุนัข(polyphagia polyuria polydipsia น้ำหนักขึ้น และพฤติกรรมเปลี่ยน)จะพบได้น้อยกว่าในแมว 8 อาจเกิดภาวะเบาหวานแบบชั่วคราวหรือถาวร การติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนัง และ การติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะได้ 1

การศึกษาหนึ่งใช้ยา prednisolone ร่วมกับ chlorambucil 5 รักษาแมวที่เป็น PF หายได้ 9 จาก 11 ตัว (82%) chlorambucil ทำหน้าที่เป็น alkylating agent ส่งผลต่อการ cross-link ของ DNA ทำให้ลดปริมาณ T และ B lymphocyte(1) ขนาดที่ใช้คือ 0.1-0.2 mg/kg q24-48h chlorambucil จะต้องใช้เวลาประมาณ 2-4 สัปดาห์ถึงจะเริ่มเห็นผลการกดภูมิจึงต้องใช้ร่วมกับ glucocorticoids ในระยะแรกของการรักษา 5 ไม่แนะนำให้แบ่งเม็ดยาเพราะอาจเกิดอันตรายแก่บุคลากรและเจ้าของสัตว์ได้ 1 ผลข้างเคียงนอกจากระบบทางเดินอาหารแล้วยังต้องเฝ้าระวังการกดไขกระดูกที่อาจเกิดได้มากในช่วงแรกของการรักษา

ยากลุ่ม calcineurin inhibitors เช่น ciclosporin จะจับกับ immunophilins ภายในเซลล์ เกิดการยับยั้ง cytokines เช่น interleukin-2 รวมถึง T-helper และ cytotoxic T-cells ciclosporin ในรูปแบบยากินมีขนาดการใช้อยู่ที่ 7-8 mg/kg q24h ในช่วงแรกมักให้ร่วมกับ glucocorticoids การศึกษาแบบย้อนหลังเพื่อดูผลการรักษา PF ในแมว ที่ใช้ glucocorticoids ร่วมกับ ciclosporin (n=6) และ glucocorticoids ร่วมกับ chlorambucil (n=6) 9 พบว่าในแมวทั้ง 6 ตัวที่ใช้ยา ciclosporin ในการควบคุม PF หลังจากที่หยุดยา glucocorticoids แล้วไม่พบการกลับมาเป็นโรคอีก ในขณะที่กลุ่มที่ใช้ chlorambucil มีแมวเพียง 1 ตัวที่สามารถคุม PF ได้ด้วยยา chlorambucil เพียงอย่างเดียวหลังจากหยุดให้ยา glucocorticoids แล้ว ผลข้างเคียงของ ciclosporin ที่พบได้มากที่สุดคือผลเสียต่อระบบทางเดินอาหาร ก่อนเริ่มใช้ยาควรตรวจหา Toxoplasma serum antibody titer ในแมวที่เลี้ยงแบบปล่อยหรือแมวที่มีประวัติการกินเนื้อดิบ เพราะมีรายงานเกี่ยวกับความรุนแรงถึงชีวิตในแมวที่ติดเชื้อ Toxoplasma แล้วได้รับการรักษาด้วยยา ciclosporin 25 แมวที่ตรวจให้ผลเป็นบวกต่อ antibody จะป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายดังที่กล่าวมาได้

Azathioprine เป็นยากดภูมิคุ้มกันที่นิยมใช้ในสุนัขที่เป็น PF แต่ยามีความเป็นพิษต่อแมวมากแม้ในขนาดที่ต่ำ จึงไม่แนะนำให้ใช้

Vitamin E ขนาด 250 mg q24h และกรดไขมันจำเป็นชนิดอื่นสามารถใช้ร่วมกับการรักษาได้แต่ไม่ได้มีหลักฐานตีพิมพ์สนับสนุนในเรื่องผลการรักษา

การรักษาเมื่อสัตว์ไม่ตอบสนองต่อยา

สัตว์ป่วยโดยมากจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งตามที่ได้กล่าวไว้ด้านบน แต่อาจไม่สำเร็จในสัตว์บางตัว การเปลี่ยนยา glucocorticoids หรือการรักษาด้วยวิธี intravenous pulse therapy เป็นเวลา 3 1 วันอาจให้ผลที่ดีกว่า การเปลี่ยนชนิดของยากดภูมิคุ้มกันและลดขนาดยาให้ต่ำลงก็อาจให้ผลที่ดีเช่นเดียวกัน 1

วิธี chrysotherapy คือการใช้สารประกอบเกลือของทองคำเช่น aurothioglucose มีรายงานการใช้ในสุนัขและแมวที่เป็น PF แนะนำให้ใช้ในขนาดที่ต่ำเช่น 1 mg IM เพื่อทดสอบก่อนที่จะเริ่มให้ยาขนาด 1 mg/kg สัปดาห์ละครั้งจนกว่าอาการจะหายดี หลังจากนั้นใช้ขนาดเดียวกันฉีดทุก 4-6 สัปดาห์เพื่อคงผลรักษา รายงานความสำเร็จในการรักษาแมวที่เป็น PF ด้วย aurothioglucose คือ 4 ตัวจาก 16 ตัว ในขณะที่อีก 6 ตัวตอบสนองต่อการรักษาด้วย prednisolone 4 ผลข้างเคียงหลักที่พบในการรักษาด้วยทองคำคือการปะทุของผิวหนัง erythema multiforme และ proteinuria จึงต้องทำการตรวจปัสสาวะเพื่อเฝ้าระวัง

Tacrolimus ชนิดขี้ผึ้งความเข้มข้น 0.1% ช่วยลดรอยโรคที่ผิวหนังในสุนัขและแมวที่เป็น PF ได้แต่มีผลข้างเคียงคือ local erythema และการแสบร้อนบริเวณที่ทายาโดยเฉพาะถ้ามีบาดแผลที่ผิวหนัง

Mycophenolate mofetil จะทำการยับยั้งกระบวนการสร้าง purine โดยฉพาะ guanine จึงส่งผลยับยั้งการเพิ่มของ lymphocyte ชนิด B และ T ที่อาศัย guanine ในการเพิ่มจำนวน โดยมีผลข้างเคียงจากยาที่ค่อนข้างต่ำ การศึกษาผลการใช้ทางการแพทย์และสัตวแพทย์ในการรักษาโรคภูมิคุ้มกันเป็นที่ที่น่าพอใจ ขนาดที่แนะนำในแมวคือ 10mg/kg q12h ผลข้างเคียงของยาที่มีรายงานมากที่สุดคือผลต่อระบบทางเดินอาหาร ผลต่อไขกระดูก ความเป็นพิษต่อไตและตับน้อยเช่นเดียวกัน

การการุณยฆาตอาจจำเป็นในสัตว์ป่วยบางตัวซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากการตอบสนองต่อการรักษที่ไม่ดีหรือผลข้างเคียงของการรักษา ข้อจำกัดด้านการเงินหรือสุขภาพจิตของเจ้าของ จากการศึกษาหนึ่งพบว่ามีแมว 4 จาก 30 ตัว คิดเป็น 13% ถูกการุณยฆาตเนื่องจากความรุนแรงของโรค, ความล้มเหลวในการรักษา หรือผลข้างเคียงของยา 5 การส่งตัวสัตว์ป่วยต่อไปยังสัตวแพทย์ที่มีความชำนาญด้านผิวหนังแต่เนิ่นๆหรือหลังจากที่การรักษาครั้งแรกไม่สำเร็จจะช่วยลดโอกาสการเกิดได้

ญemphigus foliaceus (PF) เป็นโรคระบบภูมิคุ้มกันที่พบได้ไม่บ่อย ก่อให้เกิดแผลบนผิวหนังในสัตว์หลาย species อาการทางคลินิกที่ตรวจพบและสาเหตุโน้มนำมีได้หลายประการ ในแมวส่วนมากจะพบ papule และ crust บริเวณใบหน้า, ใบหูด้านใน และ ฝ่าเท้า รวมไปถึงการอักเสบของซอกเล็บด้วย การวินิจฉัยโรคใช้การซักประวัติร่วมกับการตรวจอาการและการตรวจชิ้นเนื้อ การรักษาจะใช้ยากดภูมิคุ้มกันเป็นหลักและใช้เวลานาน มีราคาสูง สร้างความหนักใจให้กับเจ้าของสัตว์จากการกลับมาเป็นใหม่ ผลข้างเคียงของยา ระยะเวลาในการรักษา และค่าใช้จ่าย