การนำนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกโดยรบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุด
ทางเลือกในการนำนิ่วในทางเดินปัสสาวะออกโดยรบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุดนั้นในปัจจุบันได้กลายเป็น...
หมายเลขหัวข้อ 29.2 Other Scientific
การตรวจภาพวินิจฉัยทางเดินปัสสาวะในแมวเพื่อการคัดกรองเบื้องต้น
เผยแพร่แล้ว 20/06/2021
สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Português , Español และ English
สถานพยาบาลสัตว์ในปัจจุบันส่วนมากมักมีเครื่องอัลตราซาวด์เพื่อการวินิจฉัยอยู่แล้ว Dr. Greg Lisciandro ได้อธิบายถึงการใช้อัลตราซาวด์ตรวจอย่างเป็นขั้นตอนในการตรวจช่องท้องเพื่อระบุความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะในแมวได้อย่างรวดเร็วและทราบปัญหาที่เกิดขึ้น (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)
ประเด็นสำคัญ
การตรวจอัลตราซาวด์ ณ จุดดูแลสัตว์ป่วย ได้รับความนิยมมากขึ้นในทางสัตวแพทย์ และกลายมาเป็นตัวเลือกแรกของสัตวแพทย์ในการวินิจฉัยด้วยภาพเช่นการวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียง (ultrasound) และรังสีวินิจฉัย (x-ray)
การตรวจช่องท้องด้วยอัลตราซาวด์อย่างเป็นระบบจะช่วยลดโอกาสในการพลาดรอยโรคบางอย่างได้
การตรวจกระเพาะปัสสาวะด้วยอัลตราซาวด์จะช่วยหาปริมาตรของเหลวในกระเพาะปัสสาวะทางอ้อมโดยไม่เกิดความเจ็บปวดและยังประเมินอัตราการผลิตปัสสาวะ(urine output) ซึ่งมีส่วนช่วยในการจัดการสัตว์ที่มีภาวะวิกฤต
การเก็บภาพวินิจฉัยทางอัลตราซาวด์ในรูปแบบที่เหมาะสมจะช่วยให้การวินิจฉัยและการติดตามโรคทำได้ง่ายมากขึ้น
บทนำ
การตรวจวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์ด้วยวิธีที่มีการกำหนดไว้อย่างชัดเจน ณ จุดบริการสำหรับการวินิจฉัยสัตว์เล็กที่รู้จักกันในนาม Global Focused Assessment with Sonography in Trauma/triage (GFAST) ถูกนำมาใช้มากขึ้นในวงการสัตวแพทย์ ขั้นตอนในการวินิจฉัยประกอบไปด้วยวิธีการตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้อง (abdominal FAST หรือ AFAST) อัลตราซาวด์ช่องอก (thoracic FAST หรือ TFAST) และการประเมินสภาวะของปอด (veterinary bedside lung ultrasound examination หรือ VETBlue) ความเป็นมาของ GFAST เกิดจากการพัฒนาวิธีการตรวจวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์ที่มีมาตรฐานเพื่อหาข้อสรุปทางคลินิกที่อาจแตกต่างไปจากการตรวจอัลตราซาวด์อย่างครบถ้วนทุกระบบหรือการตรวจหัวใจด้วยคลื่นความถี่สูง (echocardiography)
การทำ GFAST จะอาศัยมุมมองอะคูสติก (acoustic view/window) ที่กำหนดไว้ชัดเจนซึ่งจะทำให้ประเมินอวัยวะเป้าหมายได้ ร่วมกับการขยับบังคับหัวตรวจ (probe) ที่ได้มาตรฐาน โดยในบทความนี้จะเน้นเกี่ยวกับการตรวจและประเมินสภาวะของกระเพาะปัสสาวะแมวเพื่อหาความผิดปกติด้วยวิธี AFAST ที่มุมมอง cysto-colic (CC) รวมไปถึงการหาปริมาณของเหลวภายในช่องท้อง และความผิดปกติอื่นของกระเพาะปัสสาวะที่พบได้ง่าย รูปแบบการบันทึกผลตรวจที่เน้นเป้าหมายช่วยเพิ่มน้ำหนักให้กับผลการวินิจฉัย
ข้อควรระวังของการตรวจอัลตราซาวด์ ณ จุดบริการในทางสัตวแพทย์ (veterinary point-of-care ultrasound หรือ V-POCUS) คือสัตวแพทย์อาจเกิดความพอใจหลังจากที่พบความผิดปกติจากการตรวจวินิจฉัยและหยุดหาความผิดปกติอื่นๆ (satisfaction of search error) จากการตรวจภาพวินิจฉัยในมุมมองที่เลือกไว้แล้ว หากไม่ได้ทำการตรวจด้วยวิธีการที่ได้มาตรฐาน สัตวแพทย์ผู้ทำการรตรวจอาจพลาดพยาธิสภาพบางอย่างรวมถึงการนำสิ่งที่พบจากการตรวจวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์มาใช้ 1 2 3 4 5 แนวคิดของการวินิจฉัยด้วยวิธี GFAST คือการต่อยอดจากการตรวจร่างกายด้วยขั้นตอนที่มีมาตรฐานและแบบแผน ทำตามได้ง่ายถึงแม้จะไม่ใช่สัตวแพทย์ที่เชี่ยวชาญทางภาพรังสีวินิจฉัย มีจุดมุ่งหมายให้สัตวแพทย์เลือกใช้ในการตรวจวินิจฉัยคัดกรองด้วยความรวดเร็ว
บทความนี้จะนำเสนอการเลือกใช้วิธี GFAST ในการตรวจคัดกรองโรคระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างของแมว ขั้นตอน AFAST จะถูกนำมาใช้ตรวจภายในช่องท้องทั่วไป ตรวจของเหลวภายในช่องท้อง และตรวจอวัยวะภายในที่เป็นเป้าหมายซึ่งก็คือกระเพาะปัสสาวะ บทความอื่นที่เกี่ยวข้องจะกล่าวถึงการใช้วิธีการเดียวกันในการตรวจวินิจฉัยโรคไต การประเมินปริมาตรของเหลวภายในร่างกายโดยรวมควรใช้วิธี TFAST และ VetBLUE แมวทุกตัวที่แสดงปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างและการอุดตันของทางเดินปัสสาวะควรได้รับการตรวจด้วยวิธี GFAST ซึ่งอาจทำให้พบกับปัญหาอื่นที่ยังตรวจไม่พบหรือไม่คาดคิดอีกด้วย
การตรวจด้วยวิธี AFAST
การวัดปริมาตรของปัสสาวะภายในกระเพาะปัสสาวะโดยใช้อัลตราซาวด์เป็นวิธีที่ไม่เจ็บปวด หากทำต่อเนื่องสามารถคาดการณ์อัตราการผลิตปัสสาวะ (urine output) ของไตได้ซึ่งจะเป็นข้อมูลสำคัญในการใช้ติดตามแมวที่มีความเสี่ยงต่อภาวะโรคไตหรือมีภาวะโรคไตอยู่
Gregory Lisciandro
ตำแหน่งสำคัญที่ใช้ในการตรวจ AFAST เพื่อประเมินสภาวะของเหลวภายในช่องท้องเป็นดังรูปที่ 1 และรูปที่ 2 การตรวจอัลตราซาวด์จำเป็นต้องทำตามตำแหน่งที่กำหนดไว้โดยเริ่มจากมุมมอง diaphragmatico-hepatic (DH) ตามมาด้วยมุมมอง spleno-renal (SR) ที่ได้รับผลกระทบจากแรงโน้มถ่วงน้อยที่สุดเมื่อนอนตะแคงขวาลง หรือมุมมอง hepato-renal (HR) หากนอนตะแคงซ้ายลง ต่อด้วยมุมมอง cysto-colic (CC) แล้วจบลงที่มุมมอง hepato-renal umbilical (HRU) ที่ได้รับผลกระทบจากแรงโน้มถ่วงมากที่สุดเมื่อนอนตะแคงขวาลง หรือมุมมอง spleno-renal umbilical(SRU) หากนอนตะแคงซ้ายลง การตรวจตามลำดับตำแหน่งดังที่กล่าวมาจะทำให้ช่องอกได้รับการคัดกรองก่อนเพื่อดูว่ามีปัญหาภายในช่องอกเช่นน้ำในช่องอก (pleural effusion) หรือน้ำในถุงหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) ที่อาจก่อเกิดอันตรายหากสัตว์ถูกจับบังคับเปHนเวลานานได้ มุมมองสุดท้ายในการทำ AFAST จบลงที่มุมมองบริเวณสะดือ (umbilical) ที่ได้รับผลกระทบจากแรงโน้มถ่วงมากที่สุด สาเหตุเพราะว่าตำแหน่งนี้เป้นตำแหน่งที่ใช้ในการเจาะช่องท้อง (abdominocentesis)ในกรณีที่ตรวจพบน้ำในช่องท้อง
รูปที่ 1 ตำแหน่งของการตรวจด้วยวิธี AFAST ในแมวที่นอนตะแคงขวาลง แมวในภาพได้ถูกวางยาสลบและโกนขนบริเวณหน้าท้องเพื่อเตรียมทำหมัน ในทางปฏิบัติจริงแมวจะไม่ถูกวางยาสลบหรือโกนขน แต่หากโกนขนจะสามารถหาตำแหน่งในการทำอัลตราซาวด์ได้ง่ายขึ้น (DH = มุมมอง diaphragmatico-hepatic SR = มุมมอง spleno-renal CC =มุมมอง cysto-colic HRU = มุมมอง hepato-renal umbilical) © Dr. Gregory Lisciandro, Hill Country Veterinary Specialists, FASTVet.com, Spicewood, Texas
รูปที่ 2 ตำแหน่งของการตรวจด้วยวิธี AFAST ในแมวที่นอนตะแคงซ้ายลง (HR = มุมมอง hepato-renal DH = มุมมองdiaphragmatico-hepatic CC = มุมมอง cysto-colic SRU = มุมมอง spleno-renal umbilical) © Dr. Gregory Lisciandro, Hill Country Veterinary Specialists, FASTVet.com, Spicewood, Texas
การตรวจ AFAST โดยเจาะจงอวัยวะ
| คำถาม | ข้อบ่งชี้ |
|---|---|
| มีของเหลวอยู่อย่างอิสระในช่องท้องหรือไม่ | มี/ไม่มี |
| มีของเหลวอยู่ปริมาณเท่าใดในช่องท้องโดยใช้เกณฑ์การให้คะแนนของระบบ AFAST-applied Fluid Scoring System |
คะแนน 0, ½ (≤ 5 มม.) หรือ
1 (> 5 มม.)
|
| กระเพาะปัสสาวะมีลักษณะเป็นอย่างไร | ปกติ/ผิดปกติ |
| ช่องว่างในกระเพาะปัสสาวะมีลักษณะเป็นอย่างไร | ปกติ/ผิดปกติ |
| ผนังกระเพาะปัสสาวะมีลักษณะเป็นอย่างไร | ปกติ/ผิดปกติ |
| ระบบสืบพันธุ์ยังสมบูรณ์หรือไม่ (ทำหมัน) | ใช่/ไม่ใช่ |
| อาจแปลผลการตรวจผิดเนื่องจาก artifact หรือข้อผิดพลาดที่ถูกมองข้ามหรือไม่ |
มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ artifact และข้อผิดพลาดที่ถูกมองข้าม |
การใช้เทคนิค AFAST ในการตรวจคลื่นเสียงวินิจฉัยหรืออัลตราซาวด์จะทำให้พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะได้ง่าย สัตวแพทย์ผู้ทำการตรวจเพียงแค่ตัดสินว่ากระเพาะปัสสาวะมีความผิดปกติหรือไม่ หากมีความผิดปกติจะได้เลือกใช้วิธีการตรวจที่ทันสมัยยิ่งขึ้นเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเจาะจง สิ่งที่สามารถตรวจพบได้โดยวิธี AFAST อยู่ในตารางที่ 1 ลักษณะกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะส่วนช่องท้อง (abdominal urethra) อยู่ใน ตารางที่ 2
ตารางที่ 2 สัตวแพทย์ต้องสามารถจำแนกกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะส่วนช่องท้องที่ปกติออกมาได้ก่อนที่จะหาความผิดปกติที่เกิดขึ้น
ตารางที่ 2.1 ลักษณะของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะส่วนช่องท้องสามารถเห็นได้ง่ายด้วยวิธี AFAST แมวเป็นสัตว์มีท่อปัสสาวะที่สามารถพบได้ชัดเจนเมื่อตรวจด้วยอัลตราซาวด์และทำการวัดขนาดได้ ท่อปัสสาวะขยายที่มีสาเหตุจากน้ำในช่องท้องสามารถตรวจได้โดยวิธีนี้ © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico – Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014
การตรวจอัลตราซาวด์ด้วยวิธี AFAST เริ่มจากการตรวจแนวยาวตามลำตัวตามด้วยการขยับโยกหัวตรวจไปด้านหน้าและกลับมายังตำแหน่งเริ่มต้นของแต่ละมุมมอง ดังนั้นการตรวจที่มุมมอง cysto-colic (CC) จะเป็นการตรวจกระเพาะปัสสาวะในแนวยาวตามลำตัวพร้อมไปกับการหาของเหลวที่อยู่อย่างเป็นอิสระในส่วนของกระพุ้ง cysto-colic pouch ที่ได้รับผลจากแรงโน้มถ่วงมากที่สุด ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่างสุนัขและแมวคือท่อปัสสาวะของแมว (urethra) มีความยาวที่มากพอสามารถวัดขนาดในช่องท้องได้ มุมมอง spleno-renal และ hepato-renal ใช้ในการตรวจเนื้อเยื่อรอบๆไตซ้าย ขวา และหาปริมาณของเหลวที่อยู่อย่างอิสระในบริเวณช่องท้อง (retroperitoneal และ peritoneal fluid) ซึ่งมีความสำคัญที่จะทำให้การตรวจระบบทางเดินปัสสาวะสมบูรณ์ได้ ผู้เขียนได้อธิบายถึงวิธีการตรวจในอีกบทความหนึ่ง
การตรวจ AFAST ที่มุมมอง cysto-colic ยังสามารถบอกระดับความรุนแรงของตะกอนในกระเพาะปัสสาวะซึ่งมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคทางเดินปัสสาวะและการอุดตันของทางเดินปัสสาวะในแมวด้วย การเฝ้าติดตามปริมาณตะกอนในกระเพาะปัสสาวะจะมีประโยชน์ในการดูผลการตอบสนองต่อการรักษารวมถึงการเปลี่ยนอาหาร และในแมวที่มีภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตันอาจหมายถึงข้อบ่งชี้ในการล้างกระเพาะปัสสาวะ (bladder lavage) ความผิดปกติอื่นที่สามาถพบได้ ได้แก่ก้อนเลือด (thrombi) นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (cystic calculi) ความผิดปกติของผนังกระเพาะปัสสาวะ และตำแหน่งของท่อสวนปัสสาวะที่ได้ทำการใส่ไว้ ตารางที่ 3 จะเป็นการรวบรวมภาพอัลตราซาวด์ที่แสดงผลปกติและไม่ปกติ ตรวจด้วยเทคนิค AFAST
ตารางที่ 3 สิ่งที่ตรวจพบได้จากการทำอัลตราซาวด์กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะแมว
ตารางที่ 3.2 ตะกอนในกระเพาะปัสสาวะอาจพบลักษณะเป็นเส้นหรือเป็นแผ่น(septa)
จากมุมนี้จะเห็นตะกอนในกระเพาะปัสสาวะรวมตัวกันเป็นเส้นและอาจเห็นลักษณะเป็นแผ่นได้ในรายที่มีความรุนแรงมากขึ้นกรณีที่เกิดการอุดตันของระบบปัสสาวะหากพบลักษณะตะกอนรวมตัวเป็นเส้นหรือแผ่นยังถือว่าเป็นการพยากรณ์โรคที่ดีอยู่ 6
© Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014
ตารางที่ 3.3 ตะกอนที่มีลักษณะเหมือนทราย
ตะกอนในกระเพาะปัสสาวะของแมวสามารถเกิดขึ้นได้หลากหลายรูปแบบ ตะกอนทรายแบบในรูปจะก่อให้เกิด distal acoustic shadowing ในภาพอัลตราซาวด์ หากมีความชัดเจนมากจะบ่งบอกถึงการเกิด mineralization และถ้าตรวจด้วย color Doppler mode จะพบลักษณะ “twinkling effect” 7 8
© Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014
พบนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ1ก้อนจากการตรวจอัลตราซาวด์ครั้งนี้ ภาพเงา (acoustic shadowing) ที่เกิดขึ้นมีขอบเรียบ สัตวแพทย์ต้องระมัดระวังในการแปลผลลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ส่วน colon ที่มีอากาศซึ่งอาจดูคล้ายกับก้อนนิ่ว ความแม่นยำของการใช้อัลตราซาวด์ในการตรวจหานิ่วเทียบเท่ากันกับวิธี double contrast cystography
ในภาพอัลตราซาวด์นี้พบนิ่วในกระพาะปัสสาวะหลายก้อน สิ่งที่ตรวจพบจะอยู่ภายในกระเพาะปัสสาวะและแต่ละก้อนจะมีภาพเงาที่คมชัด ภาพเงาระยะไกลที่คมชัดเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของก้อนนิ่วที่เกิด mineralization การตรวจภาพรังสีวินิจฉัยจะช่วยยืนยันผลของการทำ AFAST ได้
ลำไส้ที่เต็มไปด้วยอากาศอาจดูคล้ายกับนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ การกดตำแหน่งที่สงสัย (ballottement) และขยับตัวสัตว์อาจช่วยให้วินิจฉัยได้ง่ายขึ้น
สิ่งที่ทำให้เกิดภาพเงาภายในกระเพาะปัสสาวะอาจเกิดจากก้อนเลือด (thrombus) เพื่อที่จะวินิจฉัยแยกแยะระหว่างเนื้องอกและก้อนเลือดให้ดูผ่านโหมด color doppler ซึ่งเราจะไม่เห็นสีของกระแสเลือดหากเป็นก้อนเลือด
เนื้องอกที่ผนังกระเพาะปัสสาวะจะสามารถแยกแยะกับก้อนเลือดโดยการใช้โหมด color doppler เช่นเดียวกับภาพก่อนนี้ หากสัตวแพทย์ทำการวินิจฉัยอย่างรีบร้อนอาจเกิดความผิดพลาดจากการมอง artifact ที่มีลักษณะเป็นแผ่นและมีความหนาเป็นก้อนเนื้องอกได้
ตัวอย่างของกระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบ polypoid ซึ่งจะเห็นเป็นลักษณะของผนังกระเพาะปัสสาวะที่ผิดปกติ ความหนาของผนังกระเพาะปัสสาวะปกติที่ขยายปานกลางควรน้อยกว่า 2.3 มม. 6
ของเหลวภายในช่องท้องที่อยู่อย่างอิสระ (ascites) ถึงแม้จะมีปริมาณเพียงเล็กน้อยจะสามารถตรวจพบได้อย่างง่ายดายในส่วนกระพุ้ง cysto-colic (CC) ที่ได้รับผลจากแรงโน้มถ่วงมากที่สุด นอกจากนี้ยังเป็นจุดที่สามารถพบการตกตะกอนของนิ่วและนิ่วทรายภายในกระเพาะปัสสาวะอีกด้วย
ภาพของท่อสวนปัสสาวะอาจมองเห็นได้อย่างชัดเจนขณะตรวจอัลตราซาวด์ หรืออาจขยับท่อไปมาพร้อมกับค่อยๆฉีดน้ำเกลือปลอดเชื้อเข้าไปซึ่งจะเห็นเป็นเส้นที่มีสีขาวเข้ม (hyperechoic) ลักษณะคล้ายเครื่องหมายเท่ากับ (=) หรือเส้นขนานกับผนังกระเพาะปัสสาวะสองฝั่งตรงข้ามกัน
การใช้อัลตราซาวด์เพื่อช่วยในเจาะกระเพาะปัสสาวะ (cystocentesis) เริ่มกลายเป็นขั้นตอนปฏิบัติตามมาตรฐานในการแพทย์ของคนเพราะช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
การอุดตันของกระเพาะปัสสาวะ ภาวะน้ำในช่องท้อง (ascites) และ retroperitoneal effusion
แมวที่มีการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะจะพบภาวะ ascites 6 11 12 และ retroperitoneal effusion จากการศึกษาที่ละเอียดที่สุดจนถึงปัจจุบันตามความเข้าใจของผู้เขียนบทความพบว่าประชากรแมวที่มีการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะ 60% จะพบ pericystic fluid (ตรวจโดยใช้วิธี AFAST ในมุมมอง CC) และอีก 35% พบ retroperitoneal effusion 6 อย่างไรก็ตามสิ่งที่ตรวจพบไม่ได้เปลี่ยนแปลงแนวทางในการรักษาเพราะเมื่อแก้ไขสาเหตุของการอุดตันได้แล้วภาวะ effusion จะหายไปเอง 6 การเก็บตัวอย่างน้ำในช่องท้องไปตรวจอาจช่วยยืนยันการเกิดภาวะปัสสาวะในช่องท้อง (uroabdomen) ซึ่งการรักษาทางยาอาจให้ผลที่ดีกว่าการรักษาโดยวิธีทางศัลยกรรม หนึ่งในข้อสันนิษฐานถึงกระบวนการเกิด effusion จากภาวะอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งผู้เขียนบทความได้กล่าวไว้คือการอักเสบของเนื้อเยื่อและความดันย้อนกลับของปัสสาวะที่มีต่อผนังกระเพาะปัสสาวะและเยื่อหุ้มไต (renal capsule) 13 การใช้ระบบให้คะแนนของเหลวในช่องท้อง (abdominal fluid scoring; AFS) ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์ด้วยวิธี AFAST เป็นการตรวจหาปริมาตรของเหลวเชิงวัตถุ (objective) (โดยปกติจะให้คะแนนอยู่ในช่วง 0-4 แต่อาจปรับให้เหมาะสมได้ตามปริมาณของเหลว)ทั้งยังสามารถบอกถึงบริเวณที่พบและไม่พบของเหลวอีกด้วย 1 14 15 16 การใช้ระบบให้คะแนนจะมีประโยชน์กว่าการใช้ความเห็นเชิงจิตวิสัยเช่นเล็กน้อย (mild) ปานกลาง (moderate) และรุนแรง (severe) เพราะสามารถประเมินสภาพของสัตว์ป่วยได้ดีกว่าไม่ว่าจะเป็นการราวด์เคสระหว่างวันหรือการติดตามผลการรักษา จากประสบการณ์ของผู้เขียนบทความภาวะของเหลวสะสมสามารถหายได้ภายใน 24-36 ชั่วโมงหลังจากที่ได้แก้ไขการอุดตันและสัตว์ป่วยฟื้นตัวดีแล้ว
การตรวจกระเพาะปัสสาวะควรตรวจทั้งการมีอยู่และปริมาณของตะกอนซึ่งจะมีประโยชน์มากในแมวที่มีปัญหาทางเดินปัสสาวะอุดตัน การติดตามปริมาณของตะกอนเป็นวิธีหนึ่งในการประเมินผลของการรักษาด้วย
Gregory Lisciandro
การเก็บตัวอย่างของเหลว
เมื่อตรวจพบของเหลวที่อยู่อย่างอิสระในช่องท้องด้วยวิธีอัลตราซาวด์และประเมินแล้วว่าสามารถเก็บตัวอย่างของเหลวนั้นได้อย่างปลอดภัย สัตวแพทย์จำเป็นจะต้องเจาะดูดตัวอย่าง ทำการวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อที่จะได้ทราบลักษณะและคุณสมบัติของของเหลวนั้น นำผลที่ไปวางแผนการวินิจฉัยและการรักษาต่อไป หากมีการฉีกขาดของทางเดินปัสสาวะอาจจำเป็นต้องหาค่า serum creatinine หรือ serum potassium เทียบกับค่าจากตัวอย่างของเหลว สิ่งสำคัญคือการตรวจอัลตราซาวด์ไม่สามารถบอกคุณสมบัติของเหลวที่ตรวจพบได้ และหากมีปริมาณของเหลวในช่องท้องที่มากอาจจำเป็นต้องทำการเจาะดูดช่องท้องหลังตรวจด้วยวิธี AFAST เสร็จเรียบร้อยที่บริเวณสะดือซึ่งได้รับผลจากแรงโนม้ถ่วงมากที่สุดทำให้ของเหลวในช่องท้องจะมารวมกัน ณ บริเวณนั้น
การหาปริมาณปัสสาวะโดยคร่าว
การตรวจอัลตราซาวด์ด้วยวิธี AFAST มุมมอง CC สามารถหาปริมาตรของกระเพาะปัสสาวะซึ่งสัมพันธ์กับปริมาณปัสสาวะที่ร้างกายผลิตขึ้นได้โดยการวัดในแนวยาวและแนวขวาง หากสามารถวัดเก็บข้อมูลได้ต่อเนื่องในช่วงเวลาหนึ่งจะสามารถคำนวณอัตราการผลิตปัสสาวะของไตได้ด้วย 17 การวัดกระเพาะปัสสาวะเริ่มจากกาวัดความยาว (H) และความสูง (L) ในแนวยาวลำตัวจากภาพอัลตราซาวด์ที่ให้รูปกระเพาะปัสสาวะเป็นวงรีขนาดใหญ่ที่สุดหน่วยเป็นเซนติเมตร จากนั้นหมุนหัวตรวจไป 90 องศาเพื่อหาความกว้าง (W) จากนั้นนำมาเข้าสูตร L x H x W x 0.625 จะได้ค่าโดยประมาณของปริมาตรในกระเพาะปัสสาวะที่มีหน่วยเป็นมิลลิลิตร (รูป 3a) (รูป 3b) วิธีนี้เป็นการตรวจวินิจฉัยโดยไม่เจ็บปวดเพื่อที่จะได้ข้อมูลสำคัญในการรักษาโดยเฉพาะในแมวที่มีความเสี่ยงต่อภาวะไตวาย
ก้อนเนื้อที่กระเพาะปัสสาวะ
การตรวจพบก้อนเนื้อของกระเพาะปัสสาวะแมวขณะทำ cystocentesis เป็นเรื่องที่พบได้ไม่บ่อยนัก หากสัตวแพทย์เจอปัญหานี้ต้องหยุดการทำหัตถการและตรวจวินิจฉัยด้วยวิธี GFAST ส่วนหนึ่งเพื่อการหาข้อมูลเพิ่มเติมในการพูคุยกับเจ้าของ กรณีสมมติ 2 กรณีต่อจากนี้จะทำให้มองเห็นภาพรวมได้ชัดขึ้น
(i) สัตวแพทย์พบก้อนเนื้อที่กระเพาะปัสสาวะขณะทำ cystocentesis จึงหยุดการทำหัตถการแล้วเดินไปบอกเจ้าของสัตว์ป่วยถึงข่าวร้าย เช่น ก้อนเนื้อที่พบอาจมีแนวโน้มที่จะเป็นเนื้อร้ายได้ และแนะนำให้ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมซึ่งต้องมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น หลังจากเจ้าของฟังจบ หากแมวยังมีอาการคงที่เจ้าของอาจตัดสินใจขอรับแมวกลับไปคิดดูก่อนและไม่กลับมาอีก ส่งผลเสียต่อทั้งสถานพยาบาล ความสัมพันธ์ระหว่างสัตวแพทย์และเจ้าของสัตว์ เจ้าของสัตว์เองต้องแบกความรู้สึกผิด เพราะตัดสินใจหาทางออกให้กับสัตว์เลี้ยงของตัวเองไม่ได้
(ii) สัตวแพทย์พบก้อนนื้อที่กระเพาะปัสสาวะขณะทำหัตถการเดิม แต่ในครั้งนี้สัตวแพทย์ได้ทำการตรวจคัดกรองด้วย GFAST ก่อนที่จะไปพูดคุยกับเจ้าของแมว บทสนทนาหลังจากนั้นจะมีข้อมูลมากขึ้นเช่น ก้อนเนื้อที่ตรวจพบเกิดเฉพาะที่ ไม่พบการขยายหรือเนื้องอกที่กรวยไต ไม่พบเนื้องอกที่ตับ ปอด (จากการตรวจ VetBLUE) ไม่มีน้ำในเยื่อหุ้มปอดและถุงหุ้มหัวใจ หากแมวให้ความร่วมมือการตรวจ TFAST อาจเห็นถึงห้องหัวใจที่ไม่มีความผิดปกติ ข้อมูลที่ได้ทั้งหมดนี้ทำให้สัตวแพทย์สามารถแนะนำการวินิจฉัยขั้นต่อไปได้ตรงจุดมากขึ้น ในทางกลับกันหากตรวจพบความผิดปกติที่ค่อนข้างรุนแรง เช่นก้อนเนื้อขนาดเล็กในปอด (lung nodules) 18 สัตวแพทย์สามารถแนะนำการรักษาแบบประคับประคองที่จะเกิดประโยชน์กับตัวสัตว์ป่วยและเจ้าของมากที่สุด การใช้ GFAST ในการตรวจจึงเพิ่มความสัมพันธ์อันดีระหว่างเจ้าของสัตว์และสัตวแพทย์
การประเมินปริมาตรของเหลวในสัตว์ป่วยด้วย GFAST
แมวเป็นสัตว์ที่มีความไวต่อปริมาณของเหลวในร่างกายที่มากเกิน (fluid volume overload) รวมถึงแมวที่มีการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะด้วย 19 ภาวะของเหลวที่มากเกินไปอาจก่อให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) เส้นเลือด hepatic vein คั่ง (congestion) effusionที่เยื่อหุ้มปอดหรือถุงหุ้มหัวใจ หรืออาจเกิดผสมกันทั้งหมดที่กล่าวมา 20 การตรวจ GFAST เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานเมื่อสัตว์ป่วยเข้ามาสถานพยาบาลจะเป็นประโยชน์อย่างมาก การใช้ข้อมูลจาก TFAST และ VetBLUE ร่วมกันจะบอกได้ว่า volume overload ที่เกิดขึ้นนั้นเกิดที่หัวใจห้องซ้ายหรือขวา บางครั้งอาจไม่จำเป็นต้องตรวจ echocardiogram เพิ่มจากการที่เราสามารถตรวจได้จากทางอื่น ภาวะหัวใจห้องซ้ายที่มีปริมาณน้ำมากเกินไปหรือล้มเหลวจะส่งผลให้เกิด pulmonary edema ที่สามารถพบได้จากการตรวจ VetBLUE 20 21 22 ภาวะหัวใจห้องขวาที่มีปริมาณน้ำมากเกินไปหรือล้มเหลวจะส่งผลให้เกิด hepatic venous congestion ซึ่งพบได้จากการดูลักษณะของ caudal vena cava และเส้นเลือด hepatic vein ที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ pleural และ pericardial effusion สามารถเกิดพร้อมกันได้กับทั้งสองอาการที่กล่าวมาข้างต้น สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจ TFAST 15 23 24 25 26 หากนำ echocardiogram เข้ามาช่วยในการตรวจจะยิ่งทำให้ผลมีความแม่นยำมากขึ้น
การบันทึกผลการวินิจฉัย
รูปแบบผลการตรวจที่เน้นเป้าหมายจะสร้างความชัดเจนของวัตถุประสงค์ในการตรวจ รวมถึงง่ายในการเปรียบเทียบกับผลตรวจครั้งต่อไป ตัวอย่างผลตรวจสามารถดูได้ที่เวบไซต์ FASTvet.com1 15 27 28
การตรวจคัดกรองช่องท้องด้วยอัลตราซาวด์โดยใช้วิธีกำหนดไว้ควรเป็นทางเลือกแรกของสัตวแพทย์ในการตรวจภาพวินิจฉัย เมื่อพบแมวป่วยที่สงสัยโรคของกระเพาะปัสสาวะหรือการบาดเจ็บที่ช่องท้อง การใช้วิธี AFAST ที่มีการกำหนดมุมมองอะคูสติกไว้แน่นอนร่วมกับการเคลื่อนหัวตรวจที่ถูกต้องจะทำให้ตรวจอวัยวะเป้าหมายได้ ทำให้สามารถประเมินความเจ็บป่วยได้อย่างรวดเร็วและวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสม
แหล่งอ้างอิง
- Lisciandro GR. The Abdominal FAST3 (AFAST3) Exam. In: Lisciandro GR (ed), Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;17-43.
- Lisciandro SC. Focused or COAST3 – Urinary Bladder. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;99-109.
- Lisciandro GR, Armenise AA. Focused or COAST3: Cardiopulmonary resuscitation (CPR), Global FAST (GFAST3), and the FAST-ABCDE Exam. In: Lisciandro GR (ed), Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;269-285.
- Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. A whole-body approach to point of care ultrasound. Chest 2016;150(4):772-776.
- Ha YR, Toh HC. Clinically integrated multi-organ point-of-care ultrasound for undifferentiated respiratory difficulty, chest pain, or shock: a critical analytic review. J Intensive Care 2016; 4:54. doi: 10.1186/s40560-016-0172-1.
- Nevins JR, Mai W, Thomas E. Associations between ultrasound and clinical findings in 87 cats with urethral obstruction. Vet Radiol Ultrasound 2015;56(4): 439-447.
- Gliga ML, Chirila CN, Podeanu DM, et al. Twinkle, twinkle little stone: an artifcat improves the ultrasound performance! Med Ultrason 2017;19(3):272-275.
- Simon JC, Sapozhnikov OA, Krieder W, et al. The role of trapped bubbles in kidney stone detection with the color Doppler ultrasound twinkling artifact. Phys Med Biol 2018;63(2):0205011. doi: 10.1088/1361-6560/aa9a2f.
- Weichselbaum RC, Feeney DA, Jessen CR, et al. Urocystolith detection: comparison of survey, contrast radiographic and ultrasonographic techniques in an in vitro bladder phantom. Vet Radiol Ultrasound 1999;40(4):386-400.
- Peabody CR, Manadavia D. Deep needle procedures: improving safety with ultrasound visualization. J Patient Saf 2017;13(2):103-108.
- Hall J, Hall K, Powell LL, et al. Outcome of male cats managed for urethral obstruction with decompressive cystocentesis and urinary catheterization: 47 cats (2009-2012). J Vet Emerg Crit Care 2015;25(2):256-262.
- Reineke EL, Thomas EK, Syring RS, et al. The effect of prazosin on outcome in feline urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(4):387-396.
- Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ, et al. A protocol for manging urethral obstruction in male cats without uerthral catheterization. J Am Vet Med Assoc 2010;237(11): 1261-2166.
- Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma in 101 dogs with motor vehicle trauma. J Vet Emerg Crit Care 2009;19(5):426-437.
- Lisciandro GR. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(2):104-122.
- Lisciandro GR, Fosgate GT, Romero LA, et al. Abdominal FAST (AFAST) and abdominal fluid scores in adult and juvenile cats. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2015;25(S1):S8.
- Lisciandro GR, Fosgate GT. Use of AFAST Cysto-Colic View urinary bladder measurements to estimate urinary bladder volume in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(6):713-717.
- Kulhavy DA, Lisciandro GR. Use of a lung ultrasound examination called Vet BLUE to screen for metastatic lung nodules in the emergency room. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2015;25(S1);S14.
- Ostroski CJ, Drobatz KJ, Reineke EL. Retrospective evaluation of and risk factor analysis for presumed fluid overload in cats with urethral obstruction: 11 cases (2002-2012). J Vet Emerg Crit Care 2017;27(5):561-568.
- Ward JL, Lisciandro GR, Keene BW, et al. Accuracy of point-of-care lung ultrasound (Vet BLUE protocol) for the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in dogs and cats with acute dyspnea. J Am Vet Assoc 2017;250(6):666-675.
- Lisciandro GR, Ward JL, DeFrancesco TC, et al. Absence of B-lines on lung ultrasound (Vet BLUE protocol) to rule out left-sided congestive heart failure in 368 cats and dogs. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2016;26(S1):S8.
- Lisciandro GR, Fulton RM, Fosgate GT, et al. Frequency and number of B-lines using a regionally-based lung ultrasound examination in cats with radiographically normal lung compared to cats with left-sided congestive heart failure. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(3):267-277.
- Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma (TFAST) to detect pneumothorax in 145 dogs with blunt and penetrating trauma. J Vet Emerg Crit Care 2008;18(3):258-269.
- Lisciandro GR. Evaluation of initial and serial combination focused assessment with sonography for trauma (CFAST) examinations of the thorax (TFAST) and abdomen (AFAST) with the application of an abdominal fluid scoring system in 49 traumatized cats. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2012;22(S2):S11.
- Lisciandro GR. The use of the diaphragmatico-hepatic (DH) views of the abdominal and thoracic focused assessment with sonography for triage (AFAST/TFAST) examinations for the detection of pericardial effusion in 24 dogs (2011-2012). J Vet Emerg Crit Care 2016;26(1):125-131.
- McMurray J, Boysen S, Chalhoub S. Focused assessment with sonography in nontraumatized dogs and cats in the emergency and critical care setting. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(1):64-73.
- Lisciandro GR. The Thoracic FAST3 (TFAST3) Exam. In: Lisciandro GR (ed), Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;140-165.
- Lisciandro GR. The Vet BLUE Lung Scan. In: Lisciandro GR, (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley Blackwell; 2014;166-187.
Gregory Lisciandro
Dr. Lisciandro qualified from Cornell University, completed a rotating internship in small animal medicine and surgery at The Animal Medical Center, New York อ่านเพิ่มเติม
บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้
การจัดการกับนิ่วในทางเดินปัสสาวะและความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะในแมว
การป้องกันและการรักษานิ่วในทางเดินปัสสาวะในแมวนั้นต้องอาศัยการจัดการในหลายปัจจัย
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับภาวะปัสสาวะมีเลือดปนระยะแรกเริ่มในแมว
การตรวจคัดกรองภาวะปัสสาวะมีเลือดปน (hematuria) ในแมวสามารถทำได้โดยการเติม...
การจัดการภาวะปัสสาวะกะปริบกะปรอยในสุนัข
ภาวะปัสสาวะกะปริบกะปรอยเป็นอาการแสดงที่สัตวแพทย์สัตว์เล็กพบได้บ่อย...