Ecografica delle vie urinarie feline: un approccio focalizzato

Introduzione

Il metodo focalizzato per la scansione ecografica rapida dei piccoli animali, noto come FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma/Triage) o GFAST (Global FAST) è ormai ampiamente utilizzato nella comunità veterinaria. La tecnica include protocolli per la scansione dell’addome (AFAST), del torace (TFAST) e dei polmoni (Vet BLUE o Veterinary Bedside Lung Ultrasound Examination). L'idea di base della GFAST è sviluppare un metodo per standardizzare l’esame ecografico per i pazienti veterinari, in modo da ottenere risposte diverse e più immediate rispetto ad indagini estensive di ecografia addominale ed ecocardiografia. Va sottolineato che parlare di AFAST, TFAST e Vet BLUE non significa semplicemente guardare rapidamente l'addome, il torace o il polmone.

La tecnica GFAST utilizza finestre acustiche (scansioni) definite, che permettono di esaminare gli organi target con manovre specifiche e standardizzate della sonda. Questo articolo si concentra sulla valutazione della vescica nel gatto e considera i riscontri potenziali ottenibili utilizzando la scansione cisto-colica (CC) AFAST, compresa l'identificazione del liquido libero in addome e delle anomalie vescicali evidenti e facilmente rilevabili. La registrazione dei reperti su un modello per obiettivi rappresenta un valore aggiunto.

Occorre tuttavia cautela: la V-POCUS (Veterinary Point-Of-Care Ultra-Sound, ecografia veterinaria per punti di repere) si presta al fenomeno cosiddetto "satisfaction of search (SOS)" a causa della natura selettiva di questa metodica di imaging (una volta trovata la anomalia target la si “sceglie” senza cercare altro). Senza seguire un protocollo globale standardizzato, il clinico può non identificare la malattia e non integrare tutti gli importanti riscontri dell'ecografia 1 2 3 4 5. L'idea è che l'approccio GFAST faccia da estensione dell'esame fisico, essendo standardizzato e realizzabile dal veterinario non specialista in ecografia, ed è pensato per essere la scelta di prima linea come test di imaging rapido.

Quest’articolo è di introduzione all'uso della GFAST per valutare la malattia delle basse vie urinarie feline. La tecnica AFAST viene usata per la valutazione generale dell'addome, comprendendo un sistema di valutazione per punti del liquido libero in addome, ed è un approccio agli organi target che coinvolge la vescica. Un secondo articolo si concentrerà sull'utilizzo di questo approccio per valutare i pazienti con nefropatia. Anche le tecniche TFAST e Vet BLUE dovrebbero essere impiegate per la stadiazione dei pazienti felini e per valutare la volemia complessiva. L'approccio GFAST dovrebbe far parte degli accertamenti diagnostici per a tutti i gatti con segni delle vie urinarie e quelli con ostruzione urinaria, ma il suo utilizzo come imaging di prima linea può anche permettere di identificare riscontri accidentali e inaspettati delle vie urinarie.

L'esame AFAST 

Le (Figura 1) e (Figura 2) mostrano i punti di repere cutanei delle scansioni AFAST che rientrano nel sistema di valutazione a punti del versamento addominale. È indispensabile adottare un approccio standardizzato che inizia dalla scansione diaframmatico-epatica (DH), seguita dalla scansione spleno-renale, la meno declive, (SR), ottenuta in decubito laterale destro (o la scansione epato-renale [HR] in decubito laterale sinistro), seguita dalla scansione cisto-colica (CC), per terminare con la scansione epato-renale-ombelicale (HRU), la più declive (o la scansione spleno-reno-ombelicale [SRU] in decubito laterale sinistro). Tale ordine assicura che il torace del paziente venga prima controllato (es. con la scansione DH) per cercare qualsiasi alterazione intratoracica evidente, come versamento pleurico e pericardico, che potrebbe aumentare il rischio del paziente quando contenuto. L’AFAST termina nella regione più declive, la corrispettiva scansione ombelicale, dove, in presenza di versamento, è possibile eseguire l'addominocentesi (dopo aver completato l'AFAST).

Approccio AFAST agli organi target

L’AFAST consente la valutazione ecografica delle patologie urinarie facilmente riconoscibili. L'ecografista deve determinare se la vescica urinaria è normale o alterata, nel qual caso utilizzerà ulteriori scansioni per un approccio diretto alla diagnosi definitiva. La Tabella 1 mostra nel dettaglio le comuni anomalie AFAST riscontrabili. L'aspetto normale della vescica e dell'uretra addominale sono riportati nella Tabella 2.

Tabella 2. È fondamentale che il clinico abbia familiarità con l'aspetto normale della vescica e dell'uretra addominale nel gatto prima di identificare le potenziali anomalie.

L'AFAST viene eseguita mediante movimenti a ventaglio (esaminando i piani longitudinali) seguita dall'oscillazione in direzione craniale e successivo ritorno al punto di partenza per ognuna delle scansioni. Pertanto, la vista cisto-colica (CC) esamina la vescica sul piano longitudinale permettendo allo stesso tempo la ricerca di liquido libero nella regione declive denominata tasca cisto-colica. L'uretra del gatto si differenzia da quella del cane, data la notevole lunghezza della porzione intra-addominale, che può essere visualizzata con tecniche ecografiche. Le scansioni spleno-renale (SR) ed epato-renale (HR) danno informazioni sui tessuti molli dei reni sinistro e destro, e si utilizzano per la ricerca di liquido libero in posizione retroperitoneale e peritoneale, oltre a essere importanti per una valutazione completa delle vie urinarie feline in prima battuta. Questa parte della valutazione (che può essere eseguita con l'animale in stazione quadrupedale o in decubito laterale o sternale) sarà trattata nel documento successivo.

La scansione CC dell’AFAST consente di analizzare non solo la presenza della vescica, ma anche presenza ed entità del sedimento, cosa particolarmente utile nella malattia delle vie urinarie e nei gatti con ostruzione urinaria. Il monitoraggio della quantità di sedimento può essere utile per valutare la successiva risposta alla terapia (compresa quella dietetica); inoltre, in gatti ostruiti, l'entità del sedimento contribuisce a determinare la necessità di un lavaggio vescicale. Altri possibili riscontri includono la presenza di trombi (o coaguli), calcoli vescicali, anomalie della parete vescicale e la sede del un catetere urinario se posizionato. La Tabella 3 illustra alcuni dei riscontri normali e non più utili che possono essere osservati con questa tecnica.

Tabella 3. Riscontri ecografici della vescica urinaria e dell'uretra del gatto.

Ostruzione vescicale, ascite e versamento retroperitoneale

I gatti con ostruzione urinaria possono sviluppare ascite e versamento retroperitoneale in associazione 61112. Nello studio più dettagliato finora condotto (a conoscenza dell'autore), circa il 60% dei gatti ostruiti era positivo per la ricerca di fluido perivescicale (percentuale analoga ottenuta con la scansione CC AFAST), mentre circa il 35% era positivo per versamento retroperitoneale 6. È importante tenere conto che, nella maggior parte di questi gatti, il decorso clinico non varia, dato che, con la terapia standard, l'ascite ed il versamento retroperitoneale si risolvono man mano che il paziente si rimette 6. Prelevare ed analizzare il versamento può confermare la diagnosi di uroaddome, ma in questi casi la terapia medica risulta più appropriata dell'intervento chirurgico. Esistono varie ipotesi sullo sviluppo del versamento in questi casi, ma l'autore propone che sia causato dall'infiammazione tissutale e dalla pressione di ritorno dell'urina contro la parete della vescica urinaria e la capsula renale   13. L'utilizzo del sistema di valutazione a punti del liquido addominale (AFS, Abdominal Fluid Scoring) applicato alla tecnica AFAST fornisce non solo una valutazione semi-quantitativa oggettiva del volume (solitamente con punteggio compreso tra 0 e 4, sebbene il sistema possa essere modificato per volumi minori), ma specifica anche le regioni positive e negative per la presenza di liquido 1141516. Il sistema di valutazione a punti fornisce evidenti vantaggi rispetto all'uso di termini soggettivi come non significativo, lieve, moderato e grave (impiegati per descrivere il liquido) e consente il monitoraggio dei gatti anche durante le valutazioni quotidiane di routine e le visite di controllo. Secondo l'esperienza dell'autore, il versamento si riassorbe generalmente dalle 24 alle 36 ore dopo la rimozione dell'ostruzione e la ripresa completa del paziente.

Prelievo del versamento

Quando l’ecografia rileva un versamento prelevabile in sicurezza, deve essere prelevato per caratterizzarlo accuratamente; per ottimizzare la terapia ed il processo diagnostico, è necessario analizzare il versamento ed eseguire la citologia. Quando si sospetta la rottura delle vie urinarie, è utile confrontare i livelli di creatinina e di potassio ematici comparandoli a quelli del versamento. È importante sottolineare che l’ecografia non può caratterizzare con precisione il liquido libero e, per versamenti di volume maggiore, l'addominocentesi viene generalmente eseguita subito dopo l'AFAST nella scansione ombelicale, più declive, dove il liquido libero in addome crea una tasca.

Stima del volume vescicale

L'uso delle misurazioni longitudinali (sagittali) e trasversali nella scansione CC AFAST può fornire una stima del volume della vescica urinaria; inoltre, l'esecuzione di misurazioni seriali nel tempo, permette di valutare la produzione di urina  17.

 La vescica viene misurata in orientamento longitudinale a livello dell'ovale maggiore per misurare la lunghezza (L) e l'altezza (A) in centimetri. La sonda viene quindi ruotata di 90 gradi per la misurazione dell’ampiezza (A). La formula L x A x A x 0,625 fornisce una stima del volume vescicale in millilitri (Figura 3). Questo permette di ottenere in maniera non invasiva e indiretta quest’importante informazione clinica, specialmente in gatti a rischio o già nefropatici.

Masse vescicali

Uno scenario non raro nella pratica clinica dei piccoli animali è quello in cui il veterinario rileva una sospetta massa vescicale eseguendo la cistocentesi in un gatto. Tali casi dovrebbero essere stadiati con la GFAST, in parte per ottenere un miglior dialogo con il cliente. Due semplici scenari possono illustrare il concetto:

(i) Il veterinario scopre una massa vescicale durante la cistocentesi, interrompe la procedura e informa il cliente che ci sono cattive notizie; in altre parole, è probabile che ci sia un processo neoplastico e si raccomandano accertamenti diagnostici costosi. Se il gatto è stabile, il cliente potrebbe scegliere di andare a casa per "pensarci su", ma poi non tornare per gli accertamenti diagnostici. Ciò causa una battuta d'arresto nel rapporto veterinario – cliente e può lasciare il cliente solo, a casa, con i suoi sensi di colpa, a chiedersi quale sia l'opzione migliore per il gatto.

 (ii) Il veterinario scopre una massa vescicale ma torna nella sala da visita avendo già eseguito una valutazione GFAST. Il dialogo potrebbe essere più ottimistico rispetto al primo scenario, se la scansione suggerisce che la massa sembra essere localizzata, senza dilatazione pelvica renale evidente o ulteriori masse, renali, epatiche o polmonari (in base alla scansione Vet BLUE) e in assenza di versamento pleurico o pericardico. Se il gatto è collaborativo, le scansioni ecografiche TFAST possono anche consentire la rilevazione di camere cardiache normocomformate. Il veterinario può quindi raccomandare già i test appropriati come passo successivo. Al contrario, se alla scansione emergono riscontri importanti, come ad esempio noduli polmonari 18, il veterinario deve passare a discutere le cure palliative, aiutando sia il cliente che l’animale nel miglior modo possibile. Grazie all'approccio GFAST, il legame tra veterinario e cliente diventa ancora più forte.

GFAST per la valutazione della volemia del paziente

La specie felina in generale sembra essere più suscettibile al sovraccarico volumetrico, ivi compresi i gatti con ostruzione urinaria 19; questo può causare edema polmonare, congestione venosa epatica, versamento pleurico o pericardico, o una qualsiasi combinazione delle precedenti condizioni 20. Ottenere una GFAST basale in questi pazienti alla presentazione ha un valore inestimabile. L'integrazione dei riscontri di TFAST e Vet BLUE è utile per determinare se è presente un sovraccarico volumetrico sinistro o destro. Inoltre, e importante, le scansioni eco non sono necessarie in numerosi pazienti, poiché possono essere sufficienti le cosiddette "scansioni fallback". L'insufficienza cardiaca congestizia sinistra (o il sovraccarico volumetrico sinistro) provoca edema polmonare cardiogeno ed è facile da rilevare e valutare, o escludere, con Vet BLUE 202122.L'insufficienza cardiaca congestizia destra (o il sovraccarico volumetrico destro) determina congestione venosa epatica, che può essere rilevata prontamente tramite le dimensioni della vena cava caudale e delle vene epatiche associate. Inoltre, il versamento pleurico e pericardico può essere associato a entrambe le condizioni e questo aspetto può essere valutato tramite la TFAST 1523242526. L'integrazione dei riscontri eco tramite TFAST, la caratterizzazione della vena cava caudale, e quella dei polmoni tramite Vet BLUE aumentano le probabilità di effettuare una valutazione accurata 3.

Registrazione dei risultati

I modelli di refertazione orientati ai target sono indispensabili per comunicare chiaramente i riscontri e registrare i dati del paziente, che possono essere misurati e confrontati con quelli iniziali e futuri. Gli esempi pubblicati possono essere consultati tramite il sito Web FASTVet.com 1152728.

Conclusione

L’ecografia addominale eseguita utilizzando un approccio standardizzato dovrebbe essere la metodica di imaging di prima scelta del veterinario alla presentazione di un gatto con possibile malattia vescicale o traumi addominali. L'utilizzo del metodo AFAST, con finestre acustiche definite e posizioni specifiche della sonda, consente un indagine mirata degli organi e permette di valutare rapidamente i casi e la terapia appropriata, se necessario.