การจัดการกับนิ่วในทางเดินปัสสาวะและความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะในแมว
การป้องกันและการรักษานิ่วในทางเดินปัสสาวะในแมวนั้นต้องอาศัยการจัดการในหลายปัจจัย
หมายเลขหัวข้อ 29.2 Other Scientific
การนำนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกโดยรบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุด
เผยแพร่แล้ว 04/10/2022
สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English
ทางเลือกในการนำนิ่วในทางเดินปัสสาวะออกโดยรบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุดนั้นในปัจจุบันได้กลายเป็นมาตรฐานใหม่ของการดูแลทางการแพทย์ในมนุษย์ และในทางสัตวแพทย์ก็เริ่มมีการปฏิบัติเช่นเดียวกันนี้เพิ่มมากขึ้นตามที่ Dr. Marilyn Dunn ได้อธิบายไว้ (แปลโดย สพ.ญ.กรณิศ รักเกียรติ)
ประเด็นสำคัญ
ควรนำนิ่วในทางเดินปัสสาวะออกจากระบบทางเดินปัสสาวะในลักษณะที่มีการรบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้
นิ่วในทางเดินปัสสาวะชนิด struvite ในแมวและสุนัขสามารถละลายได้ในระยะเวลาไม่นาน และควรพิจารณาเรื่องการละลายนิ่วก่อนที่จะใช้วิธีการอื่นๆร่วมรักษา
เทคนิคที่รบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุดจะถูกเลือกให้เหมาะกับสัตว์ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากขนาดของสัตว์ และเพศ ตลอดจนจำนวนและขนาดของนิ่ว
การวิเคราะห์นิ่วในทางเดินปัสสาวะนั้นเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อใช้ในการหาวิธีการป้องกันที่เหมาะสมเพื่อลดการกลับมาเป็นนิ่วในทางเดินปัสสาวะซ้ำ
บทนำ
นิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่ไม่สามารถละลายด้วยวิธีการทางการแพทย์ได้นั้นสามารถกำจัดออกได้ด้วยวิธีที่รบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุดหลายวิธี โดยปกติจะแนะนำให้เอานิ่วออกจากร่างกายเนื่องจากการมีนิ่วอยู่ในทางเดินปัสสาวะเป็นเวลานานต่อเนื่องนั้นอาจจะโน้มนำให้เกิดการอักเสบ การอุดตัน หรือการติดเชื้อซ้ำได้ การผ่าตัดนำนิ่วในทางเดินปัสสาวะออกด้วยวิธีผ่าเปิดกระเพาะปัสสาวะ (cystotomy) หรือการผ่าเปิดท่อปัสสาวะ (urethrotomy) เป็นวิธีการดั้งเดิมที่มีมาตั้งแต่สมัยก่อน แต่ต่อมาพบว่าทั้ง 2 วิธีนี้เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น ปัสสาวะรั่ว แผลผ่าตัดไม่เชื่อมติดกัน อาการเลือดออก การตีบของทางเดินปัสสาวะ และการนำนิ่วออกไม่หมดซึ่งมีรายงานว่าพบใน ร้อยละ 20 ของสุนัขป่วย 1 นอกจากนี้วัสดุเย็บท่อปัสสาวะหรือผนังกระเพาะปัสสาวะยังอาจจะเป็นจุดเริ่มโรค (nidus) ที่ทำให้เกิดนิ่วในทางเดินปัสสาวะในสัตว์ป่วยที่อยู่ในช่วงสร้างนิ่วได้เช่นกัน การวิเคราะห์นิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่กลับมาเป็นซ้ำในสัตว์ป่วยที่ผ่าตัดเอานิ่วออกด้วยวิธีผ่าเปิดกระเพาะปัสสาวะ (cystotomy) พบว่าร้อยละ 9.4 เกิดจากวัสดุเย็บ 2 ไม่นานมานี้มีการรายงานถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดด้วยวิธีผ่าเปิดกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่ขึ้นกับวิธีการเย็บปิด โดยในกล่าวว่าพบภาวะแทรกซ้อนต่างๆร้อยละ 37-50 ของสัตว์ป่วยทั้งหมดและมีระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลเฉลี่ยอยู่ที่ 4 วัน 3
ในมนุษย์ตัวเลือกการรักษาที่รบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุด(minimally invasive treatment)นั้นได้เข้ามาแทนที่การผ่าตัดกำจัดนิ่วแบบดั้งเดิมไปเกือบหมด ทั้งนี้เพราะการผ่าตัดแบบดั้งเดิมมีความสัมพันธ์กับอัตราการกลับมาเป็นนิ่วซ้ำที่ค่อนข้างสูง ความจำเป็นในการผ่าตัดหลายครั้งจนทำให้วัสดุเย็บโน้มนำให้เกิดนิ่ว (suture-induced stones) การตีบของทางเดินปัสสาวะ การเชื่อมติดของแผล อาการเลือดออก ปัสสาวะออกในช่องท้อง (uroabdomen) ความเจ็บปวด และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจจะทำให้ถึงแก่ชีวิต 4 5 มาตรฐานการดูแลนิ่วในทางเดินปัสสาวะของมนุษย์ที่ไม่สามารถผ่านออกมาจากร่างกายได้เองหรือละลายโดยใช้วิธีทางการแพทย์ได้ โดยทั่วไปมักจะใช้วิธีที่รบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุด
วิธีการรักษาแบบที่รบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุดนั้นมีข้อดีกว่าวิธีการผ่าตัดแบบทั่วไป ได้แก่ เวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง มีระยะพักฟื้นน้อยหรือแทบไม่มีเลย และความเจ็บปวดลดลง การรักษานิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างด้วยวิธีที่รบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุดในทางการสัตวแพทย์สัตว์เล็กนั้นจะประกอบไปด้วย การบีบนิ่ว (voiding urohydropropulsion; VUH) การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะแล้วใช้ basket นิ่วนำออกมา (cystoscopic stone basket retrieval) การสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกภายในร่างกายสัตว์ป่วย (intracorporeal lithotripsy) และการเจาะกรอนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกผ่านทางผิวหนัง (percutaneous cystolithotomy; PCCL) (รูปภาพที่ 1)
รูปภาพที่ 1 ขั้นตอนอย่างง่ายสำหรับแนวทางแนะนำในการนำนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออก (bladder urolith removal)
สัตวแพทย์ควรพิจารณา หารือ และเสนอทางเลือกในการนำนิ่วออกโดยใช้วิธีที่รบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุดให้กับเจ้าของสัตว์ป่วยโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ 6 เพราะถึงแม้ว่าจะดูเหมือนง่ายในทางปฏิบัติแต่ความจริงแล้วนั้นขั้นตอนต่างๆนั้นมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงโดยเฉพาะหากปฏิบัติโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรมไม่เพียงพอ อาจจำเป็นที่จะต้องมีการส่งสัตว์ป่วยต่อไปยังสัตวแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมหรือผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์
บทความนี้จะทำการอธิบายตัวเลือกในการนำนิ่วในกระเพาะปัสสาวะหรือท่อปัสสาวะออกด้วยวิธีที่รบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุดในปัจจุบัน ขั้นตอนทั้งหมดที่ได้อธิบายไว้ด้านล่างนี้จะต้องทำในลักษณะปลอดเชื้อ โดยสัตว์ป่วยจะต้องถูกโกนขนและเตรียมการด้วยวิธีปลอดเชื้อ นอกจากนี้เครื่องมือทั้งหมดที่จะเข้าสู่ทางเดินปัสสาวะต้องปลอดเชื้อด้วยเช่นเดียวกัน
นิ่วในกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ (bladder and urethral urolithiasis)
มีการพิจารณาแนวทางการกำจัดนิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างอยู่หลายวิธี โดยขึ้นอยู่กับชนิดสัตว์ เพศ ชนิดของนิ่ว ขนาดและจำนวนนิ่ว ทั้งนี้แนะนำให้สัตวแพทย์พิจารณาถึงวิธีนำนิ่วออกที่รบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุดที่สามารถทดแทนการผ่าตัดด้วยวิธีผ่าเปิดกระเพาะปัสสาวะ (cystotomy) ได้ในเกือบทุกกรณี การประเมินขนาดของนิ่วเป็นสิ่งสำคัญในการเลือกวิธีการรักษาร่วมอื่นๆที่เหมาะสมที่สุด นิ่วในทางเดินปัสสาวะควรจะวัดขนาดโดยใช้ภาพถ่ายรังสีมาตรฐาน หรือภาพถ่ายรังสีแบบใช้สารทึบรังสี (contrast radiography) สำหรับนิ่วชนิดโปร่งรังสี (radiolucent)) มากกว่าการใช้เครื่องอัลตราซาวด์เนื่องจากเครื่องอัลตราซาวด์มักประมาณขนาดของนิ่วใหญ่เกินไป และประเมินจำนวนของนิ่วน้อยเกินไป 6
การบีบนิ่ว (voiding urohydropropulsion)
ข้อบ่งชี้ (indications)
วิธีนี้ (กล่องข้อความที่ 1) เป็นการนำนิ่วออกทางตรง (antegrade removal) ผ่านท่อปัสสาวะ ซึ่งจะแนะนำในกรณีที่นิ่วมีขนาดเล็ก <3-4 มม. ในสุนัขเพศเมีย <2.5 มม. ในแมวเพศเมีย แต่ในสุนัขเพศผู้ขนาดของนิ่วจะถูกจำกัดด้วยขนาดของท่อปัสสาวะส่วนลึงค์ (penile urethra) การบีบนิ่วหรือ voiding urohydropropulsion นั้นไม่ควรทำในแมวเพศผู้เพราะมีความเสี่ยงที่เกิดการอุดตันของท่อปัสสาวะสูง 7
| ขนาดและจำนวนของนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (size and number of uroliths) |
นิ่วขนาด <3-4 มม. ในสุนัขเพศเมียพันธุ์เล็ก นิ่วขนาด <2.5 มม. ในแมวเพศผู้ สุนัขเพศผู้จะขึ้นกับขนาดของท่อปัสสาวะส่วนลึงค์ (penile urethra) |
| เพศและสายพันธุ์ (sex and species) | สุนัขและแมวเพศเมีย ไม่แนะนำให้ทำในแมวเพศผู้เพราะมีความเสี่ยงที่จะเกิดท่อปัสสาวะอุดตัน (urethral obstruction) |
| ข้อดี (advantages) | รวดเร็ว อุปกรณ์ที่ใช้ราคาไม่สูงมาก (low-cost equipment) สามารถทำเป็นหัตถการทั่วไปได้ (general practice) |
| ข้อเสีย (disadvantages) | อาจจะนิ่วหลงเหลืออยู่ในกระเพาะปัสสาวะ นิ่วที่มีขนาดใหญ่ (large) หรือแหลมคม (spiculated) อาจจะอุดตันในท่อปัสสาวะได้ |
อุปกรณ์ (equipment)
ท่อสวนปัสสาวะที่มีขนาดเหมาะสม (urinary catheter) กระบอกฉีดยา (syringe) และน้ำเกลือ
หัตถการ (intervention)
สัตว์ป่วยต้องอยู่ภายใต้การวางยาสลบแบบทั่วตัว (general anesthesia) สัตวแพทย์ทำการใส่ท่อสวนปัสสาวะเพื่อเติมน้ำเกลือเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ แต่ทั้งนี้ต้องระวังไม่ให้ปริมาณน้ำเกลือเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะมากเกินไป โดยความจุของกระเพาะปัสสาวะโดยประมาณอยู่ที่ 10-15 มล./กก. หากท่อสวนปัสสาวะไม่สามารถสวนเข้าไปในแมวหรือสุนัขเพศเมียได้ ให้สอดท่อปัสสาวะเข้าไปในกระพุ้งช่องคลอด (vestibule) และปากช่องคลอด (vulva) อย่างเบามือแล้วใช้นิ้วมือปิด การเติมน้ำเกลือเข้าไปในกระพุ้งช่องคลอดจะทำให้เกิด passive filling ซึ่งน้ำเกลือจะเติมเข้าไปในปากช่องคลอด ท่อปัสสาวะ และกระเพาะปัสสาวะอย่างช้าๆได้เองตามลำดับ ระหว่างที่ทำการเติมน้ำเกลือสัตวแพทย์ควรจับคลำกระเพาะปัสสาวะเอาไว้เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเกิดการขยายตัวมากเกินไป และควรหยุดเติมน้ำเกลือเมื่อรู้สึกว่ากระเพาะปัสสาวะเริ่มแข็งขึ้น จากนั้นให้นำท่อสวนปัสสาวะออก ในสัตว์ป่วยเพศเมียให้จับสัตว์อยู่ในท่ายืน (vertical) ส่วนสัตว์ป่วยเพศผู้ให้จับอยู่ในท่านอนตะแคง (lateral recumbency) จากนั้นใช้มือจับคลำกระเพาะปัสสาวะเอาไว้ เขย่าเบาๆและดึงกระเพาะปัสสาวะไปทางด้านหน้าเพื่อยืดท่อปัสสาวะให้ตรง ออกแรงต่อกระเพาะปัสสาวะอย่างเบามือแต่สม่ำเสมอเพื่อกระตุ้นให้เกิดการขับปัสสาวะ ทำขั้นตอนนี้ซ้ำๆจนกว่านิ่วทั้งหมดจะออกมา (รูปภาพที่ 2a) (รูปภาพที่ 2b)
รูปภาพที่ 2a แมวที่อยู่ใต้การวางยาสลบถูกสอดท่อสวนปัสสาวะแล้วเติมน้ำเกลือเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ โดยแมวถูกจับให้อยู่ในท่ายืนและสัตวแพทย์กำลังจับคลำกระเพาะปัสสาวะอยู่ © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 2b กระเพาะปัสสาวะถูกดึงไปทางด้านหน้าและค่อยๆถูกบีบอย่างเบามือเพื่อสร้างปัสสาวะออกมาเป็นสาย © Marilyn Dunn
ภาวะแทรกซ้อน (complications)
สัตว์สามารถทนกับการทำหัตถการนี้ได้ค่อนข้างดี แต่อาจจะพบภาวะปัสสาวะเป็นเลือดได้ (hematuria) บ้างเล็กน้อย แนะนำให้จับคลำกระเพาะปัสสาวะด้วยความระมัดระวังในระหว่างเติมน้ำเกลือเพื่อป้องกันไม่ให้เติมน้ำเกลือเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะมากเกินไป และป้องกันไม่ให้กระเพาะปัสสาวะฉีกขาด นอกจากนี้การอุดตันของท่อปัสสาวะอันเนื่องมาจากมีนิ่วจำนวนมากที่ถูกบีบออกอาจจะเกิดขึ้นได้ขณะทำหัตถการนี้
ทางเลือก (alternatives)
ทางเลือกอื่นได้แก่ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะแล้วใช้ basket นำนิ่วออกมา (cystoscopic stone basket retrieval) การสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก (lithotripsy) การเจาะกรอนิ่วกระเพาะปัสสาวะออกผ่านทางผิวหนัง (percutaneous cystolithotomy) และการผ่าเปิดกระเพาะปัสสาวะ (cystotomy)
การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะแล้วใช้ basket นำนิ่วออกมา (cystoscopic-guided basket retrieval)
ข้อบ่งชี้ (indications)
วิธีนี้ (กล่องข้อความที่ 2) เหมาะสมในการกำจัดนิ่วในท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะที่ไม่สามารถสลายได้ด้วยการใช้ยาและใหญ่เกินไปที่จะนำออกด้วยวิธีบีบนิ่ว โดย basket นั้นสามารถใช้ได้ในสุนัขเพศเมียที่มีนิ่วขนาด <5 มม. สุนัขเพศผู้ที่มีนิ่วขนาด <4 มม. (จำกัดด้วยขนาดของกระดูก os penis) และแมวเพศเมียที่มีนิ่วขนาด <3-4 มม. 8 9 ขนาดที่เล็กของท่อปัสสาวะในแมวเพศผู้นั้นทำให้ไม่สามารถส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะที่มี working channel ได้
| ขนาดและจำนวนของนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (size and number of uroliths) | นิ่วขนาด <5 มม. ในสุนัขเพศเมียพันธุ์เล็ก นิ่วขนาด <3-4 มม. ในแมวเพศเมีย สุนัขเพศผู้จะถูกจำกัดด้วยขนาดของท่อปัสสาวะส่วนลึงค์ (penile urethra) (2-3 มม.) |
| เพศและสายพันธุ์ (sex and species) | สุนัขและแมวเพศเมีย สุนัขเพศผู้ >7 กก. (ให้ท่อปัสสาวะส่วนลึงค์มีขนาดใหญ่พอให้กล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะแบบยืดหยุ่นผ่านเข้าไปได้ |
| ข้อดี (advantages) | รวดเร็ว ไม่ต้องมีวัสดุเย็บปิดที่กระเพาะปัสสาวะ |
| ข้อเสีย (disadvantages) | ต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะ (specialized equipment) |
อุปกรณ์ (equipment)
ต้องใช้กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะแบบตรง (rigid cystoscope) หรือแบบยืดหยุ่น (flexible cystoscope) และ stone basket จะต้องสามารถสามารถผ่านเข้าไปใน working channel ของกล้องส่องกระเพาะปัสสาวะได้
ขั้นตอนการปฏิบัติ (procedure)
สัตว์ป่วยต้องอยู่ภายใต้การวางยาสลบ ในสัตว์เพศเมียให้จับอยู่ในท่านอนหงาย (dorsal recumbency) ส่วนสัตว์เพศผู้ให้จับอยู่ในท่านอนตะแคง (lateral recumbency) อาจใช้การฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าช่องชั้นเหนือดูรา (epidural anesthetic) เพื่อช่วยให้ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างคลายตัวเพิ่มขึ้น และทำให้นำนิ่วออกมาได้ง่ายขึ้น กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะถูกใช้เพื่อให้สัตวแพทย์สามารถมองเห็นนิ่วในทางเดินปัสสาวะได้อย่างชัดเจนและ basket จะถูกสอดผ่าน working channel ของกล้องส่องกระเพาะปัสสาวะเพื่อเข้าไปจับนิ่วออกมา โดยหัตถการทั้งหมดจะต้องอยู่ภายใต้การฟลัชล้างน้ำเกลืออย่างต่อเนื่อง basket จะถูกดึงเข้าหาปลายของกล้องส่องกระเพาะปัสสาวะ จากนั้นทั้งกล้องส่องและ basket จะถูกถอนออกจากร่างกาย หากสัตวแพทย์รู้สึกถึงแรงต้าน สามารถเพิ่มแรงดันในการฟลัชล้างน้ำเกลือเพื่อขยายท่อปัสสาวะได้ เพื่อที่ basket จะได้สามารถหมุนขยับได้อย่างนุ่มนวล หากยังรู้สึกถึงแรงต้านอยู่ควรเปิด basket เพื่อปล่อยนิ่วออกและใช้วิธีอื่นๆเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อท่อปัสสาวะหรือการเกิดท่อปัสสาวะทะลุ(รูปภาพที่ 3a)(รูปภาพที่ 3b)
รูปภาพที่ 3a การส่องกล้องตรวจกลับเข้ากระเพาะปัสสาวะ (retrograde cystoscopy) แล้วใช้ basket นำนิ่วออกมา โดยจากกล้องพบว่ามีนิ่วที่มีลักษณะขรุขระเป็นจำนวนมาก (multiple irregular stones) ในกระเพาะปัสสาวะ © Marilyn Dunn
ข้อควรระวังเป็นพิเศษ (special considerations)
หากมีปัญหาท่อปัสสาวะตีบหรือท่อปัสสาวะอักเสบ สัตวแพทย์ควรจะต้องใช้วิธีอื่นๆในการนำนิ่วออก
ภาวะแทรกซ้อน (complications)
ท่อปัสสาวะตีบหรือท่อปัสสาวะอักเสบ มีโอกาสเกิดขึ้นในระหว่างการนำนิ่วที่รวมกันเป็นก้อน หรือนิ่วที่มีขอบคมออก
ทางเลือก (alternatives)
สามารถพิจารณาวิธีอื่นๆ ได้แก่ การสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก (lithotripsy) การเจาะกรอนิ่วกระเพาะปัสสาวะออกผ่านทางผิวหนัง (percutaneous cystolithotomy) หรือการผ่าเปิดกระเพาะปัสสาวะ (cystotomy)
ก่อนพิจารณาเลือกวิธีในการนำนิ่วออกจากกระเพาะปัสสาวะควรถ่ายภาพรังสีเพื่อวัดขนาดของก้อนนิ่วก่อน การใช้เครื่องอัลตราซาวด์อาจทำให้ได้ขนาดของนิ่วที่ใหญ่เกินไปและมีจำนวนน้อยกว่าความเป็นจริง
Marilyn Dunn
การสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกภายในร่างกายสัตว์ป่วย (Intracorporal lithotripsy)
ข้อบ่งชี้ (indications)
วิธีนี้ (กล่องข้อความที่ 3) อาจใช้ในการกำจัดนิ่วในท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะที่ไม่สามารถสลายได้ด้วยวิธีการให้ยา และใหญ่เกินไปที่จะนำออกด้วยวิธีการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะแล้วใช้ basket นำนิ่วออกมา (cystoscopic-guided basket retrieval) 10 11 12 13
| ขนาดและจำนวนของนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (size and number of uroliths) |
นิ่วที่ขนาดและปริมาณน้อยจะนิยมใช้วิธีนี้มากกว่า |
| เพศและสายพันธุ์ (sex and species) | แมวและสุนัขเพศเมีย สุนัขเพศผู้ >7 กก. |
| ข้อดี (advantages) | ไม่ต้องมีวัสดุเย็บปิดที่กระเพาะปัสสาวะ |
| ข้อเสีย (disadvantages) | ต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะ ถ้านิ่วมีขนาดใหญ่และมีจำนวนมากจะใช้ระยะเวลาในการทำหัตถการค่อนข้างนาน |
อุปกรณ์ (equipment)
Hol:Yttrium Aluminium Garnet (Ho:YAG) low power surgical laser และ laser fiber ที่สามารถผ่าน working channel ของกล้องส่องกระเพาะปัสสาวะได้หรือ electrohydraulic lithotripter กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะแบบตรงหรือยืดหยุ่น (rigid or flexible cystoscope) และ (ทางเลือกเสริม) stone basket
ขั้นตอนการปฏิบัติ (procedure)
สัตว์ป่วยอยู่ภายใต้การสลบและถูกจับให้อยู่ในท่านอนหงาย (เพศเมีย) หรือนอนตะแคง (เพศผู้) กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะจะใช้เพื่อให้มองเห็นนิ่ว ในทางเดินปัสสาวะ กรณีที่ใช้ electrohydraulic lithotripter ปลายของ fiber จะถูกวางสัมผัสโดยตรงกับพื้นผิวของก้อนนิ่วโดยทำมุม 90 องศา ก้อนนิ่วจะถูกทำให้แตกออกเป็นชิ้นเล็กด้วยพลังงานของ lithotripter ที่ส่งผ่านโดยตรงไปยังนิ่ว ทำให้เกิด shock wave ความถี่สูงที่โน้มนำให้นิ่วแตกออก
Ho:YAG laser เป็นพลังงานเลเซอร์ที่ถูกปล่อยออกมาเป็นจังหวะ (pulsed laser energy) โดยพลังงานจะถูกปล่อยออกมาจาก energized crystal สู่ก้อนนิ่วในทางเดินปัสสาวะผ่านทาง fiber นิ่วจะถูกทำให้แตกออกด้วยความร้อน (thermal drilling process) ซึ่งก็คือการที่พลังงานจะถูกปล่อยออกมาเป็นจังหวะผ่าน fiber จนทำให้เกิดไอระเหยเป็นฟองอนุภาคขนาดเล็ก (microscopic vapor bubble) บนพื้นผิวของนิ่ว ปรากฏการณ์ที่ของเหลวตัวกลางถูกแยกออกด้วยฟองอากาศซึ่งเรียกว่า Moses effect ช่วยให้พลังงานของเลเซอร์ที่เหลือถูกส่งผ่านไปยังนิ่วได้โดยตรง ทำให้เกิด shock wave ที่ก่อให้นิ่วเกิดการแตกตัว
ในกรณีที่ปลายของ fiber อยู่ห่างจากนิ่ว 1 มม. หรือมากกว่าจะทำให้ฟองระเหยแตก น้ำหรือน้ำเกลือจะดูดซับพลังงานและไม่มีพลังงานถูกส่งตรงไปยังก้อนนิ่ว ดังนั้นปลายของ fiber จึงควรอยู่ห่างจากนิ่วสูงสุดไม่เกิน 0.5 มม. เพื่อให้ฟองระเหยสัมผัสกับนิ่วได้ ยิ่งปลาย fiber เข้าใกล้ก้อนนิ่วเท่าไร ก็ยิ่งเกิดผลที่ดีขึ้น โดยผลจะดีที่สุดต่อเมื่อ fiber สัมผัสโดยตรงกับนิ่ว พลังงานที่ถูกดูดซับในของเหลว <0.5 มม. จะปลอดภัยในการทำให้นิ่วแตกออกเป็นชิ้นเล็กในตำแหน่งที่ค่อนข้างแคบ เช่น ภายในท่อปัสสาวะ ท่อไต กรวยไต หรือกระเพาะปัสสาวะ โดยมีความเสี่ยงน้อยที่จะทำให้ผิวด้านในของทางเดินปัสสาวะเสียหาย 14
นิ่วจะถูกทำให้แตกเป็นก้อนเล็กจนกว่าก้อนนิ่วเหล่านั้นจะมีขนาดเล็กพอที่จะบีบออกโดยวิธี urohydropulsion หรือนำออกโดยการใช้ stone retrieval basket (รูปภาพที่ 4a)(รูปภาพที่ 4b)(รูปภาพที่ 4c)(รูปภาพที่ 4d) มีการศึกษาหนึ่งได้รายงานว่าการใช้ basket คีบเอานิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกมาที่ท่อปัสสาวะก่อนจะใช้เลเซอร์ทำให้แตกเป็นชิ้นเล็กนั้นจะช่วยลดการขยับของนิ่วในระหว่างการทำหัตถการสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก (lithotripsy) ซึ่งเทคนิคนี้จะช่วยให้สามารถกำจัดชิ้นส่วนของนิ่วได้ครบถ้วนมากยิ่งขึ้น 11
รูปภาพที่ 4b electrohydraulic lithotripter กำลังทำงาน ทำให้ก้อนนิ่วแตกออกเป็นชิ้นเล็ก © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 4c ชิ้นส่วนนิ้วชิ้นเล็กๆสามารถนำออกได้ด้วยวิธีบีบนิ่ว (voiding urohydropulsion) หรือใช้ stone basket © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 4d lithotripter probe ใช้เพื่อทำให้นิ่วชนิด calcium carbonate ในเต่าบก (tortoise) แตกเป็นชิ้นเล็ก จะสังเกตเห็นว่ามีหลุมในก้อนนิ่วที่เกิดจาก probe © Marilyn Dunn © Marilyn Dunn
ข้อควรระวังเป็นพิเศษ (special considerations)
ความท้าทายที่สำคัญของวิธีนี้คือการกำจัดชิ้นส่วนนิ่วเล็กๆออกจากทางเดินปัสสาวะให้หมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสุนัขเพศผู้ ความสำเร็จจะขึ้นอยู่กับการเลือกสัตว์ป่วยด้วยความระมัดระวัง ในกรณีที่มีนิ่วขนาดใหญ่เป็นจำนวนมากในสัตว์ป่วยที่ทีขนาดตัวค่อนข้างเล็กจะแนะนำให้กำจัดนิ่วออกด้วยวิธีการเจาะกรอนิ่วกระเพาะปัสสาวะออกผ่านทางผิวหนัง (percutaneous cystolithotomy)
ผลลัพธ์ (outcome)
Ho:YAG laser มีประสิทธิภาพที่ดีต่อนิ่วทุกชนิด14 โดยการนำนิ่วในทางเดินปัสสาวะออกทั้งหมดจะสำเร็จร้อยละ100 ในสุนัขที่มีนิ่วที่ท่อปัสสาวะ (urethroliths) ร้อยละ 83-96 ในสุนัขเพศเมียที่มีนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (cystoliths) และร้อยละ 68-81 ในสุนัขเพศผู้ที่มีนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (cystoliths) 10 11 12 13
ภาวะแทรกซ้อน (complications)
อาจเกิดภาวะบวมน้ำของท่อปัสสาวะ (urethral edema) ซึ่งเป็นภาวะที่หายได้เองรวมถึงอาจเกิดภาวะปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria) ได้บ้างเล็กน้อย กระเพาะปัสสาวะทะลุจากเลเซอร์เกิดได้ค่อนข้างยากและรักษาได้ด้วยการคาท่อสวนปัสสาวะทิ้งไว้ 24-48 ชั่วโมง 10 11 12 13
ทางเลือก (alternatives)
วิธีการเจาะกรอนิ่วกระเพาะปัสสาวะออกผ่านทางผิวหนัง (percutaneous cystolithotomy), การผ่าตัดเปิดกระเพาะปัสสาวะ (surgical cystotomy) และ/หรือการผ่าตัดเปิดท่อปัสสาวะ (urethrotomy)
การเจาะกรอนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกผ่านทางผิวหนัง (percutaneous cystolithotomy ; PCCL)
ข้อบ่งชี้ (indications)
วิธี PCCL (กล่องข้อความที่ 4) สามารถใช้ในการกำจัดนิ่วในท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ (urethral and bladder stones) ที่ไม่สามารถสลายได้ด้วยยา และมีขนาดใหญ่เกินไปที่จะนำออกด้วยวิธีการบีบนิ่ว (voiding urohydropulsion) การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะแล้วใช้ basket นำนิ่วออกมา (cystoscopic-guided basket retrieval) หรือการสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก (lithotripsy) วิธีนี้จะเป็นการเปิดผ่านเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะด้าน apex ทำให้สามารถใช้วิธีนี้เพื่อเข้าถึงท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ และท่อไตได้ด้วย 16
| ขนาดและจำนวนของนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (size and number of uroliths) |
ไม่มีข้อกำหนด |
| เพศและสายพันธุ์ (sex and species) | ไม่มีข้อกำหนด |
| ข้อดี (advantages) | สามารถมองเห็นระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างได้ทั้งระบบ และสามารถนำนิ่วออกได้ง่าย (retrograde stone removal) |
| ข้อเสีย (disadvantages) | ต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะ อาจจะต้องมีการใช้ lithotripsy ถ้านิ่วมีขนาดใหญ่หรือรวมกันเป็นก้อน |
อุปกรณ์ (equipment)
ท่อสวนปัสสาวะ อุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดมาตรฐาน laparoscopic threaded cannula (trochar) กับ diaphragm กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะแบบตรงหรือยืดหยุ่น stone basket และ lithotripsy (ในกรณีที่นิ่วรวมกันเป็นก้อน)
ขั้นตอนการปฏิบัติ (procedure)
สัตว์ป่วยต้องอยู่ภายใต้การวางยาสลบเช่นเดียวกับวิธีอื่นๆ และถูกจับให้อยู่ในท่านอนหงาย (dorsal recumbency) สัตวแพทย์จะสอดท่อสวนปัสสาวะแล้วเติมน้ำเกลือ เข้าไปจนกว่าจะจับคลำเจอกระเพาะปัสสาวะด้าน apex จากนั้นจึงค่อยกรีดเปิดผิวหนังที่บริเวณ ventral midline ประมาณ 1-2 ซม. ในตำแหน่งเหนือกระเพาะปัสสาวะด้าน apex เพื่อเข้าสู่ช่องท้อง เมื่อเห็นกระเพาะปัสสาวะด้าน apex แล้วให้ใช้ tissue forceps จับด้าน apex ไว้ ทำ stay suture กรีด stab ที่ด้าน apex ต่อมาสอด laparoscopic cannula เข้าไปในท่อปัสสาวะ แล้วจึงสอดกล้องส่องกระเพาะปัสสาวะแบบตรง (rigid cystoscope) ผ่าน cannula เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอีกที เมื่อเจอนิ่วให้นำนิ่วออกด้วย basket หลังจากที่นำนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกมาจนหมดแล้ว ให้ตรวจท่อปัสสาวะซ้ำอีกครั้ง (โดยใช้กล่องส่องแบบยืดหยุ่นในสุนัขเพศผู้ และกล้องส่องแบบตรงในสุนัขและแมวเพศเมีย) นิ่วในท่อปัสสาวะสามารถนำออกได้ด้วย stone basket หรือการฟลัชล้างน้ำเกลือเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะแล้วค่อยนำนิ่วออกมา ถอน cannula แล้วเย็บปิดกระเพาะปัสสาวะและช่องท้องตามลำดับ (รูปภาพที่ 5a) (รูปภาพที่ 5b) (รูปภาพที่ 5c) (รูปภาพที่ 5d) (รูปภาพที่ 5e) (รูปภาพที่ 5f) (รูปภาพที่ 5g) 16
รูปภาพที่ 5a การเจาะกรอนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกผ่านทางผิวหนังในสุนัขเพศผู้ โดยกรีดเปิดกระเพาะปัสสาวะด้าน apex ขนาด 1.5 ซม. © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 5b เมื่อเจอกระเพาะปัสสาวะแล้วให้ทำ stay suture © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 5c สอด trochar เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะด้าน apex จากนั้นสอดกล้องส่องกระเพาะปัสสาวะแบบตรง (rigid cystoscope) ผ่าน trocar ในระหว่างที่ฟลัชล้างน้ำเกลืออย่างต่อเนื่อง © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 5d trochar ที่ใช้ในการสอดกล้องส่องกระเพาะปัสสาวะ © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 5e นิ่วที่มีลักษณะแหลมคมจำนวนมากถูกพบในบริเวณตำแหน่งรูเปิดของท่อไตที่กระเพาะปัสสาวะ (bladder trigone) ผ่าน trochar โดยสามารถมองเห็นปลายสีส้มของท่อสวนปัสสาวะได้ด้วย © Marilyn Dunn
รูปภาพที่ 5g แผลกรีดเปิดขนาดเล็กที่ผิวหนังเกิดขึ้นภายหลังการทำหัตถการนี้ © Marilyn Dunn
ผลลัพธ์ (outcome)
การนำนิ่วออกทั้งหมดประสบความสำเร็จร้อยละ 96 ของสัตว์ป่วย 16
ภาวะแทรกซ้อน (complications)
แผลติดเชื้อ แผลแตก และปัสสาวะออกในช่องท้อง (uroabdomen) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ค่อนข้างยากและเกี่ยวข้องกับการกรีดเปิดผ่านช่องท้อง (transabdominal approach)
ข้อพิจารณาอื่นๆ (other considerations)
สัตวแพทย์ควรตระหนักเรื่องการกลับมาเป็นนิ่วซ้ำ ทั้งนี้การสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก (laser lithotripsy) จำเป็นต้องใช้ในกรณีที่นิ่วในกระเพาะปัสสาวะมีขนาดใหญ่จนอาจจะจำเป็นต้องมีการยืดหรือขยายแผลกรีดเปิดบริเวณท่อปัสสาวะ หัตถการนี้สามารถทำได้ในสัตว์ป่วยทุกตัว แต่ในกรณีที่สัตว์ป่วยมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ สัตว์ป่วยเหล่านั้นควรได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อนที่จะทำหัตถการนี้เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อจนทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบสูง
ทางเลือก (alternatives)
อาจพิจารณาทำการผ่าตัดเปิดกระเพาะปัสสาวะ (surgical cystotomy) และ/หรือผ่าตัดเปิดท่อปัสสาวะ (urethrotomy)
สรุป
การนำนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกโดยรบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุด (minimally invasive stone removal) นั้นเป็นมาตรฐานใหม่ของการดูแลในทางการสัตวแพทย์สัตว์เล็กเมื่อทำการเปรียบเทียบกับกระบวนการผ่าตัดปกติ วิธีนี้จะทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อย ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลสั้น สัตว์ป่วยฟื้นตัวได้ดี และอัตราการป่วยหรือตายในระหว่างการผ่าตัดลดลง ( peri-operative morbidity and mortality) การเข้าใจถึงตัวเลือกในการรักษาที่มีอยู่เป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยให้สัตวแพทย์สามารถให้ความรู้และแจ้งกับเจ้าของสัตว์ป่วยได้อย่างเหมาะสม นอกจากนี้อุปกรณ์ที่เหมาะสม ความเชี่ยวชาญของสัตวแพทย์ผู้ทำหัตถการ รวมถึงประสบการณ์ของสัตวแพทย์นั้นจะเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นที่มีความจำเป็นสำหรับการทำหัตถการเหล่านี้มาก เมื่อนิ่วถูกกำจัดออกจากร่างกายและถูกวิเคราะห์แล้ว สัตว์แพทย์ก็ควรจะมีวิธีในการป้องกันที่เหมาะสมเพื่อลดโอกาสการกลับมาเป็นนิ่วซ้ำ
พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย
เข้าทำเเบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ภายในวันที่ 15 ต.ค. - 15 ธ.ค. 2022
ทำแบบทดสอบ VET-CE
แหล่งอ้างอิง
- Grant DC, Harper TA, Werre SR. Frequency of incomplete urolith removal, complications, and diagnostic imaging following cystotomy for removal of uroliths from the lower urinary tract in dogs: 128 cases (1994-2006). J Am Vet Med Assoc 2010;236:763-766.
- Appel SL, Lefebvre SL, Houston DM, et al. Evaluation of risk factors associated with suture-nidus cystoliths in dogs and cats: 176 cases (1999-2006). J Am Vet Med Assoc 2008;233:1889-1895.
- Thieman-Mankin KM, Ellison GW, Jeyapaul CJ, et al. Comparison of short-term complication rates between dogs and cats undergoing appositional single-layer or inverting double-layer cystotomy closure: 144 cases (1993-2010). J Am Vet Med Assoc 2012;240:65-68.
- Urena R, Mendez-Torres F, Thomas R. Complications of urinary stone surgery. In: Stoller ML, Meng MV (eds.) Urinary Stone Disease: The Practical Guide to Medical and Surgical Management. Totowa, NJ: Humana Press Inc; 2007:511-553.
- Carlin BI, Paik M, Bodner DR, et al. Complications of urologic surgery prevention and management. In: Taneja SS, Smith RB, Ehrlich RM (eds.) Complications of Urologic Surgery 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001:333-341.
- Lulich JP, Berent AC, Adams JL, et al. ACVIM Small Animal Consensus Recommendations on the Treatment and Prevention of Uroliths in Dogs and Cats. J Vet Intern Med 2016;30;1564-1574.
- Lulich JP, Osborne CA, Carlson M. Nonsurgical removal of uroliths in dogs and cats by voiding urohydropropulsion. J Am Vet Med Assoc 1993;203;660-663.
- Defarges A, Dunn M, Berent A. New alternatives for minimally invasive removal of uroliths: lower urinary tract uroliths. Comp Cont Educ Small Anim Vet 2013;35(1):E1-7.
- Berent A. New techniques on the horizon: Interventional radiology and interventional endoscopy of the urinary tract (“endourology”). J Feline Med Surg 2014;16(1):51-65.
- Defarges A, Dunn M. Use of electrohydraulic lithotripsy to treat bladder and urethral calculi in 28 dogs. J Vet Intern Med 2008;22:1267-1273.
- Adams LG, Berent AC, Moore GE, et al. Use of laser lithotripsy for fragmentation of uroliths in dogs: 73 cases (2005-2006). J Am Vet Med Assoc 2008;232:1680-1687.
- Grant DC, Werre SR, Gevedon ML. Holmium:YAG laser lithotripsy for urolithiasis in dogs. J Vet Intern Med 2008;22:534-539.
- Lulich JP, Osborne CA, Albasan H, et al. Efficacy and safety of laser lithotripsy in fragmentation of urocystoliths and urethroliths for removal in dogs. J Am Vet Med Assoc 2009;234(10):1279-1285.
- Lulich JP, Adams LG, Grant D, et al. Changing paradigms in the treatment of uroliths by lithotripsy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;39:143-160.
- Wynn VM, Davidson EB, Higbee RG, et al. In vitro effects of pulsed holmium laser energy on canine uroliths and porcine cadaveric urethra. Lasers Surg Med 2003;33:243-246.
- Runge JJ, Berent AC, Mayhew PD, et al. Transvesicular percutaneous cystolithotomy for the retrieval of cystic and urethral calculi in dogs and cats: 27 cases (2006-2008). J Am Vet Med Assoc 2011;239 (3):344-349.
Marilyn Dunn
ปัจจุบัน Marilyn Dunn ดำรงตำแหน่งศาสตราจารย์ในภาควิชาอายุรศาสตร์ และเป็นหัวหน้าหน่วยหัตการในอายุรศาสตร์ใน University of Montreal อ่านเพิ่มเติม
บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับภาวะปัสสาวะมีเลือดปนระยะแรกเริ่มในแมว
การตรวจคัดกรองภาวะปัสสาวะมีเลือดปน (hematuria) ในแมวสามารถทำได้โดยการเติม...
การจัดการภาวะปัสสาวะกะปริบกะปรอยในสุนัข
ภาวะปัสสาวะกะปริบกะปรอยเป็นอาการแสดงที่สัตวแพทย์สัตว์เล็กพบได้บ่อย...
การตรวจภาพวินิจฉัยทางเดินปัสสาวะในแมวเพื่อการคัดกรองเบื้องต้น
สถานพยาบาลสัตว์ในปัจจุบันส่วนมากมักมีเครื่องอัลตราซาวด์เพื่อ...