Proteinuria asociată hipertrigliceridemiei la rasa Schnauzer pitic

Introducere

Hipetrigliceridemia primară, cunoscută sub denumirea de hipetrigliceridemie idiopatică familială, reprezintă o afecțiune frecventă, însă neobservată, la câinii Schnauzer pitic. Această tulburare metabolică are o manifestare dependentă de vârstă, cu o prevalență care crește de la 15% dintre câinii Schnauzer pitic cu vârsta mai mică de 3 ani, la mai mult de 75% dintre câinii cu vârsta peste 9 ani 1.

Hipertrigliceridemia este asociată tipic cu risc crescut de pancreatită, mucocel de vezică biliară și enzime 2 3 4; mai recent, hipertrigliceridemia a fost identificată fiind asociată cu proteinurie și patologie glomerulară la câinii Schnauzer pitic 5 6 7.

Aproximativ 50% dintre câinii Schnauzer pitic cu hipertrigliceridemie primară au proteinurie, iar concentrațiile serice ale trigliceridelor obținute după repaus alimentar au o corelație pozitivă puternică cu rapoartele proteină/ creatinină (UPC) ale rasei 5 6. Mai mult, biopsiile renale ale câinilor Schnauzer pitic cu hipertrigliceridemie conțin tromboembolism lipidic (Figura 1) (Figure 1a) (Figure 1b) (Figure 1c) (Figure 1d) 7. Aceste rezultate sugerează că hipertrigliceridemia este mai degrabă cauza, decât consecința, afecțiunii glomerulare. Acest articol prezintă caracteristicile și consecințele proteinuriei asociate hipertrigliceridemiei la câinii Schnauzer pitic și oferă informații despre cum se pune diagnosticul și cum se gestionează afecțiunea. 

Caracteristici clinicopatologice 

Prezentarea clinică a proteinuriei asociate hipertrigliceridemiei este subliniată în Tabelul 1. Așa cum este menționat mai sus afecțiunea este cel mai frecvent întâlnită la câinii Schnauzer pitic de vârstă medie și vârstnici 5. Masculii și femelele sunt afectați în egală măsură; nu a fost raportată nicio predispoziție legată de gen. Dacă nu există comorbidități, câinii afectați nu prezintă niciun semn clinic 5 6; spre exemplu, poliuria și polidipsia nu au fost raportate. Nu există, de asemenea, rezultate ale examinării fizice care să fie asociate în mod specific cu afecțiunea, cu toate că hipertrigliceridemia poate determina depozite lipidice oculare 8. Prin urmare, proteinuria asociată hipertrigliceridemiei este deseori detectată din întâmplare atunci când se efectuează o analiză de urină, pentru un control de rutină, sau pentru comorbidități.

Rezultatele de laborator observate în caz de proteinurieasociată hipertrigliceridemiei sunt prezentate, de asemenea, în Tabelul 1. Amploarea proteinuriei este corelată puternic cu concentrațiile serice ale trigliceridelor, după repaus alimentar 5 6. Proteinuria apare la 25-41% dintre câinii Schnauzer pitic cu hipertrigliceridemie ușoară (100-400 mg/dL, 1,1- 4,5 mmol/L) iar nivelul creșterii UPC este, în general, mic (de ex., < 2). În schimb, proteinuria apare la 85-88% dintre câinii Schnauzer pitic cu hipertrigliceridemie moderată, până la severă ( > 400 mg/dL, > 4,5 mmol/L), iar UPC este mai mare de 2 la majoritatea câinilor, cu valori raportate > 5. Greutatea specifică a urinei (USG) este variabilă și similară cu a câinilor Schnauzer pitic de aceeași vârstă, fără proteinurie asociată hipertrigliceridemiei. Sedimentul urinar este inactiv la examinare. 

Proteinuria asociată hipertrigliceridemiei nu este asociată cu hipoalbuminemie, sau azotemie 6. Este important de menționat că există diferențe între rase în ceea ce privește concentrația serică a creatininei și că mediana la câinii sănătoși Schnauzer pitic este< 1,0 mg/dL, < 88 μmol/L 6 9.

Hipercolesterolemia este rară la câinii Schnauzer pitic cu hipertrigliceridemie primară ușoară, dar frecventă la cei cu hipertrigliceridemie moderată, până la severă, la aproximativ 40% dintre câinii la care nivelul seric al 1. Hipertrigliceridemia moderată, până la severă, este asociată, de asemenea, cu creșteri ale enzimelor hepatice; 60% dintre câinii Schnauzer pitic cu trigliceride serice > 400 mg/ dL, > 4,5 mmol/L prezintă o creștere a fosfatazei alcaline, plus cel puțin a încă unei alte enzime 4. Aceasta se consideră a fi ca urmare a acumulării hepatice de lipide. Nu au fost asociate anormalități hematologicecu proteinuria asociată hipertrigliceridemiei, însă trombocitoza ușoară (trombocite 400-500 x 103/μL) este frecventă la câinii Schnauzer pitic mai vârstnici 6.

Diagnostic

Prezența hipertrigliceridemiei și a proteinuriei la uncâine Schnauzer pitic este necesară pentru un diagnostic de proteinurie asociată hipertrigliceridemiei, dar în sine insuficientă pentru a confirma tulburarea; trebuie eliminate, mai întâi, alte cauze ale acestor tulburări. O abordare simplă pentru diagnostic este prezentată în Tabelul 2. Un profil al biochimiei serice (Figura 2) și o analiză de urină sunt esențiale pentru a exclude cauzele pre- și post-renale ale proteinuriei și pentru detectarea valorilor în afara ariei normale de referință (de ex., hipoalbuminemia, azotemia), care au putea indica faptul că o formă mai gravă a afecțiunii glomerulare este prezentă 11 12. Este important, de asemenea, să fie eliminat tratamentul cu medicamente care sunt asociate cu hiperlipidemie (de ex., corticosteroizi, fenobarbital) și să se facă evaluarea pentru tulburări metabolice care pot determina hiperlipidemie secundară 13. Acestea includ diabetul zaharat, hiperadrenocorticismul și hipotiroidismul, care toate pot fi asociate cu proteinurie 14 15 16.

Hiperadrenocorticismul poate fi în special dificil de diferențiat de hipertrigliceridemia primară, întrucât pot apărea tipare similare de creștere a enzimelor hepatice în ambele afecțiuni. Dacă semnele clinice ( de ex., poliuria, polidipsia, polifagia) și rezultatele examinării fizice ( de ex., alopecie, distensie abdominală, hiperpigmentare) consecvente cu hiperadenocorticismul sunt prezente, un test de supresie cu o doză mică de dexametazonă este recomandat, ca test de diagnostic pentru hiperadenocorticism 17. Dacă semnele sunt absente, poate fi utilizat raportul cortizol/ creatinină, pentru a elimina hiperadenocorticismul. Obezitatea, pancreatita și colestaza sunt, de asemenea, asociate cu hipertrigliceridemia ușoară la câini. 13 18. 

În cele din urmă, proteinuria asociată hipertrigliceridemiei reprezintă un diagnostic de excludere. Pasul final din procesul de diagnostic este evaluarea unei biopsii renale, cu examinare aprofundată a țesutului, prin secțiuni fine, colorații speciale și microscopie cu transmisie electronică (Figura 1) 7. Tromboembolismul lipidic glomerular, cu, sau fără, glomeruloscleroză focală segmentară este caracteristic leziunii induse de lipide. Dacă nu sunt prezente depozite de lipide, sau dacă sunt detectate alte tipuri de leziuni, proteinuria câinelui ar trebui să se presupună că are altă origine. Este important că, unul din cinci câini Schnauzer pitic la care se face biopsie renală pentru proteinurie este identificată și prezența glomerulonefritei mediată prin imuno-complexe 7 și ar putea avea beneficii ca urmare a tratamentului imunosupresiv 19. Decizia de a merge mai departe cu biopsia renală, la un câine cu suspiciune de proteinurie asociată hipertriglicerdiemiei, ar trebui să pună în balanță probabilitatea evoluției altei boli, cu riscul de complicații al biopsiei, precum hemoragia gravă 20.

Tratament

Niciun studiu nu a analizat tratamentul optim pentru câinii Schnauzer pitic cu proteinurie asociată hipertrigliceridemiei. Cu toate acestea, pe baza datelor de la oameni și rozătoare, gestionarea hipertrigliceridemiei este importantă. Managementul dietetic ar trebui instituit mai întâi și este recomandată oferirea unei diete cu un conținut scăzut de grăsime (care conține mai puțin de 35 grame grăsime totală, la 1.000 kcal) 13. Aportul dietetic redus de grăsime este recomandat pentru câinii cu afecțiune glomerulară 21, dar nu se cunoaște dacă acesta este benefic pentru câinii cu proteinurie asociată hipertrigliceridemiei. În cazul în care concentrația trigliceridelor după repaus alimentar rămâne crescută după două luni de hrănire exclusivă cu acest tip de dietă, ar trebui administrat un fibrat. Aceasta este important în mod special în cazul în care concentrația serică a trigliceridelor este > 400 mg/dL (> 4,5 mmol/L), întrucât riscurile de proteinurie și pancreatită sunt cele mai mari cu acest grad de hipertrigliceridemeie 2 5 6. Bezafibratul este eficient pentru normalizarea concentrațiilor de trigliceride la câini, într-un interval de tratament de 30 zile 22  și are o doză recomandată de 50 mg PO q24H pentru câinii cu greutate corporală < 12 kg, 100 mg pentru 12,1-25 kg, și 200 mg pentru > 25 kg. Bezafibratul este fabricat sub formă de tabletă de 200 mg cu eliberare prelungită; cu toate că aceasta trebuie divizată pentru câinii cu greutate sub 25 kg, aceasta rămâne eficientă pentru tratarea hipertrigliceridemiei la animalele cu greutatea sub această valoare. Dacă nu este disponibil bezafibratul, alte opțiuni includ fenofibratul în doză de2-4 mg/kg q24H  23, au clinofibratul în doză de 10 mg/kg q12H 24. La oameni, efectele adverse majore ale fibratelor includ miopatie și hepatotoxicitate, dar acestea nu au fost încă raportate la câini, în dozele recomandate mai sus. Alte tipuri de medicație propuse pentru hiperlipidemie la câini sunt acizii grași omega-3 și niacina, dar lipsesc dovezile privind eficacitatea 13.

Tratamentul proteinuriei cu un inhibitor al sistemului renină-angiotensină-aldosteron este recomandat în cazul câinilor cu un UPC consecvent > 0,5  21. Exemplele includ inhibitorii enzimei care convertește angiotensina, precum enalapril sau benazepril (ambele administrate 0,5 mg/kg q24H), sau blocanții receptorilor pentru angiotensină, precum telmisartan (1 mg/kg o dată pe zi). UPC, creatinina serică, potasiul seric și presiunea sângelui ar trebui reverificate 1-2 săptămâni dupa începerea utilizării acestor medicamente 21. Agenții antitrombotici sunt, de asemenea, o componentă a recomandărilor generale la câinii cu afecțiune glomerulară proteinurică, dar o tendință protrombotică nu a fost descoperită într-o evaluare limitată a câinilor Schnauzer pitic cu protenuirie asociată hipertrigliceridemiei 6. Având în vedere cantitatea redusă de date, decizia de a începe un agent antitrombotic poate fi la discreția clinicianului. Tratamentul antihipertensiv ar trebui administrat câinilor care prezintă hipertensiune persistentă (> 150 mmHg), conform recomandărilor consensuale pentru managementul afecțiunii glomerulare (Figura 3) 21. 

Pronostic

Datele longitudinale cu privire la câinii Schnauzer pitic cu proteinurie asociată hiperlipidemiei sunt limitate la un studiu care a urmărit 8 câini afectați, cu o mediană de timp de 18 (interval 3-31) luni 6. În acest timp nu a existat nicio dovadă de afecțiune renală evolutivă și niciun deces nu a fost atribuit proteinuriei asociate hipertrigliceridemiei. Câinii cu proteinurie asociată hipertrigliceridemieinu au, de asemenea, dovezi de deteriorare cardiacă sau hipercoagulabilitate, așa cum a fost evaluată de activitatea antitrombinei III 6. 

Hipertrigliceridemia primară este prevalentă la câinii Schnauzer pitic cu vârste medii și la cei geriatrici și este asociată deseori cu proteinurie din zona glomerulară. Există dovezi că proteinuria este o consecință a leziunii glomerulare indusă de lipide, iarembolismul lipidic glomerular a fost detectat la biopsiile renale obținute de la câinii Schnauzer pitic cu hipertrigligeridemie și proteinurie. Boala este subclinică, iar consecințele grave ale afecțiunii glomerulare (hipoalbuminemia, azotemia, sau boala tromboembolică), nu au fost raportate. Atunci când hipertrigliceridemia și proteinuria sunt detectate concomitent la această rasă, alte cauze posibile, precum hiperadrenocorticismul, ar trebui eliminate înainte de a pune diagnosticul prezumptiv de proteinurie asociată hipertrigliceridemiei. Tratamentul consta din managementul hipertrigliceridemiei cu dietă și, dacă este necesar, administratea fibratului. Inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron este recomandată, de asemenea, pentru reducerea proteinuriei. Pe baza datelor limitate, prognosticul este excelent, dar dacă apar hipoalbuminemia, azotemia, sau izostenuria persitentă, ar trebui investigate alte boli existente.