Urolitiaza tractului urinar superior

Introducere

Intervenția chirurgicală asupra tractului urinar superior este cel mai frecvent indicată atunci când se dezvoltă urolitiaza, determinând obstrucție parțială, sau totală, a fluxului urinar. La pisici, > 90% dintre urolitele din tractul urinar superior sunt compuse din oxalat de calciu (CaOx), cu toate că apar și alte tipuri de urolite, 1 2. La câine, urolitele din CaOx și struvit apar cu o frecvență asemănătoare, având o incidență raportată pentru urolitele din struvit în tractul urinar superior între 20-60% 3. Atunci când nu este prezentăo obstrucție, este recomandat tratament mai puțin invaziv, folosind dizolvare pe cale medicală, pentru anumite tipuri de urolite (struvit și posibil cisteină și purină), dar urolitele din CaOx nu se vor dizolva cu management medical și deseori este necesară intervenția chirurgicală pentru a rezolva obstrucția și pentru a preveni lezarea renală ulterioară.

Chirurgia renală și ureterală la pisici și câini poate reprezenta o provocare chiar și pentru cel mai experimentat chirurg, în principal din cauza dimensiunii ureterului, în mod special la pisici. Sunt esențiale tehnica chirurgicală meticuloasă și mărirea potrivită, pentru prevenirea atât a complicațiilor pe termen lung, cât și pe termen scurt. Alegerea tratamentului chirurgical depinde deseori de condiția pacientului la prezentare, care poate varia în funcție de numărul și localizarea urolitelor și dacă afecțiunea este unilaterală, sau bilaterală, precum și de prezența sau absența nefrolitiazei concomitente și a oricărei infecții, sau disfuncții renale existente. În plus, durata obstrucției este probabil să afecteze recuperarea funcției renale; din păcate, în multe cazuri, și mai ales la pacienții cu afecțiune unilaterală, aceste informații sunt necunoscute. În funcție de tipul urolitului și de localizarea sa în tractul urinar, tratamentul poate implica o combinație de management medical, intervențional și/sau chirurgical. 

Diagnostic

Istoricul și examenul clinic

Informațiile în ceea ce privește anamneza (inclusiv instalarea și evoluția semnelor clinice) și rezultatele examinării fizice, ca și analizele biochimice și studiile imagistice, ajută în ghidarea clinicianului spre cea mai bună abordare de tratament pentru fiecare animal în parte. Este esențială o evaluare amănunțită întrucât mulți pacienți afectați sunt mai în vârstă și pot avea afecțiuni concomitente. Animalele cu nefrolite non-obstructive sunt deseori asimptomatice. Pisicile cu ureterolite pot fi asimptomatice sau pot prezenta semne nespecifice care includ letargie, depresie, scădere în greutate, anorexie, vomismente, polidipsie și poliurie. Ulcerele orale uremice pot fi observate iar hematuria poate să fie, sau nu, prezentă. Câinii prezintă, mai des, semne de disurie (de ex., polakiurie, strangurie, hematurie, poliurie și incontinență) și au deseori o stare generală proastă, pentru că pielonefrita este observată frecvent cu obstrucție. Palparea abdominală poate releva durere, rigidizare sau renomegalie. Ar trebui efectuată o examinare a fundului de ochi, pentru a evalua retina pentru desprindere, sau hemoragie, care poate fi un semn de hipertensiune. 

Analizele biochimice

Majoritatea pisicilor cu ureterolite sunt azotemice, chiar cu obstrucție unilaterală, iar studiile confirmă că multe pisici afectate au o boală renală cronică preexistentă (CKD) 2 4 5. În plus, pisicile au deseori un rinichi mic, slab funcțional, neobstruat alături de un rinichi contralateral mărit, hidronefrotic, obstruat (sindromul rinichi mare-rinichi mic (BKLK) 6. Anemia este prezentă deseori și poate sugera cronicizare. O leucogramă cu valori crescute poate fi observată în cazurile de ureterită, poate orienta către un diagnostic de pielonefrită secundară urolitiazei obstructive.

Ar trebui efectuate analizele de urină de rutină, inclusiv urocultura și evaluarea sedimentului. Evaluarea pH-ului urinar poate ajuta la diagnosticul diferențial între urolitele din CaOx și cele din struvit și poate ghida managementul medical în timpul perioadei postoperatorii. La câini, un istoric de infecție a tractului urinar, sau prezența bacteriilor, piuriei și/sau hematuriei la evaluarea sedimentului, ar trebui să ridice suspiciunea de urolitiază cu struviți. Bacteriile care produc urează inclusiv Staphylococcus, Klebsiella și Proteus spp. sunt identificate cel mai frecvent la câini. Infecțiile de tract urinar au fost identificate la până la 32% dintre pisici, la prezentare, Escherichia coli fiind izolată cel mai frecvent 4 7.

Imagistica

Urolitele sunt vizualizate deseori pe radiografii simple, de rutină, cu toate că ureterolitele mici, sau cele radiotransparente, sau cele care se suprapun pe corpurile vertebrale, sau pe conținutul colonului, sunt câteodată omise; sensibilitatea radiografiei de rutină, pentru identificarea urolitelor ureterale feline, este în jur de 81% 7. Utilizarea unei padele de compresie (de ex., o lingură de lemn), în timpul radiografierii, pentru a izola ureterul de alte viscere abdominale, poate fi de ajutor în identificarea ureterolitului.

Ecografia ar trebui efectuată în toate cazurile de suspiciune de obstrucție ureterală și poate avea sensibilitate și specificitate excelente 8. Aceasta oferă, de asemenea, informații legate de gradul hidronefrozei și/sau hidroureterului și permite evaluarea parenchimului renal și a spațiului retroperitoneal pentru semne de inflamație sau efuziune peri-renală. Rețineți că dilatația pelvisului renal poate fi observată în alte afecțiuni, inclusiv CKD, pielonefrită, diureză și uretere ectopice și, dacă obstrucția este subacută, dilatația pelvisului sau a ureterelor poate fi minimă. Atât la câini, cât și la pisici, înălțimea rinichiului pe ecografia pelvină > 13 mm apare în obstrucție, iar la pisici, un diametru ureteral > 6 mm apare în obstrucție 9. În unele cazuri, dilatația ureterală poate să nu se extindă până la nivelul de obstrucție (Figura 1). Ecografia este, de asemenea, un instrument util pentru monitorizare, pentru a identifica agravarea dilatației și momentul în care devine necesară intervenția chirurgicală.

Pielografia anetrogradă poate fi indicată în unele cazuri și poate facilita identificarea atât a cauzelor pentru obstrucție radioopace, cât și a celor non-radioopace, precum calculi din sânge uscat, solidificat, ureterită și stricturi. Tehnica poate fi efectuată sub ghidare ecografică și/sau fluoroscopică; urina ar trebui colectată din pelvisul renal pentru analiză și cultură în același timp. Imagistica prin tomografie computerizată și rezonanță magnetică sunt folosite arareori pentru cazuri de obstrucție a tractului urinar superior.

Nefrolitiaza

Dacă nefrolitele sunt identificate ca rezultate accidentale, este recomandată, în general, monitorizarea pacientului fără intervenție. În cazul în care compoziția urolitelor poate fi estimată pe baza semnalmentelor, a analizei de urină și a imaginii radiografice, ar trebui încercată dizolvarea medicamentoasă pentru tipurile de urolite care se pretează și ar trebui instituite măsuri de prevenție ori de câte ori este posibil. Un studiu la pisici diagnosticate cu CKD ușoară, sau moderată, concomitentă, a arătat că eliminarea chirurgicală nu a fost neapărat indicată, de vreme ce prezența nefrolitiazei nu a fost asociată cu evoluția bolii, sau cu rata de mortalitate crescută 10. Îndepărtarea chirurgicală este luată în considerare atunci când pot apărea complicații precum leziune renală evolutivă, pielonefrită refractară, obstrucția căii de eliminare a urinei, durere cronică sau hematurie.

La oameni, sunt folosite tehnici minim invazive pentru tratarea nefrolitiazei, inclusiv litotripsia extracorporeală cu undă de șoc (ESWL) și nefrolitotomia percutanată. Cu toate că aceste tehnici pot fi efectuate cu succes la câini, disponibilitatea este limitată la nivelul centrelor specializate, iar ESWL nu este un tratament eficient pentru nefrolitiaza la pisici. Dacă nu este disponibil echipamentul avansat pentru tratamentul minim invaziv, este recomandată înlăturarea chirurgicală pentru nefrolitele problematice și există două opțiuni disponibile.

Nefrotomia

Rinichiul este disecat parțial din locația sa retroperitoneală și artera și vena renală izolate și blocate temporar (Figura 2a). Este efectuată o incizie longitudinală prin suprafața convexă a rinichiului, pe linia mediană (Figura 2b) și este incizat parenchimul. Sunt colectate urolitele din pelvisul renal și din canalele colectoare iar suprafața este clătită cu soluție salină sterilă. Dacă este prezent un urolit mic, se poate face o incizie pentru a poziționa pensa în pelvis. Închiderea este obținută prin poziționarea celor două „jumătăți” ale rinichiului, cu capsula, împreună, suturate cu material monifilament resorbabil în sutură simplă, în fir continuu. Este îndepărtat blocajul vascular și cele două jumătăți ale rinichiului sunt ținute împreună ferm pentru încă cinci minute (Figura 2c).

Pielolitotomia

Pielolitotomia este efectuată rar la câini și pisici, dar poate fi metoda potrivită pentru urolitele mai mici, dacă dilatația pelvisului renal este prezentă. Rinichiul este separat de peritoneu și este îndoit medial (nu este necesară blocarea vascularizației renale) și este efectuată o incizie la nivelul ureterului proximal și pelvisului. Calculii sunt îndepărtați, iar permeabilitatea ureterală este evaluată prin trecerea unei suturi distal în vezica urinară, înainte de închiderea uretelului proximal și a pelvisului cu o sutură standard.

Ureterolitiaza

The human ureter is described as having 3 anatomic sites of narrowing where uroliths typically become lodged, including the ureteropelvic junction (UPJ) where the ureter crosses the iliac vessels, and the ureterovesicular junction (UVJ) where the ureter courses through the bladder wall to the ureteric orifice 11. Males more commonly have uroliths lodged at the UVJ compared to females. In a study evaluating the radiographic distribution of feline ureteral uroliths, the proximal ureter was the most common site for obstruction, and the L4 vertebral body was the most frequently marked urolith location (which may correlate to the UPJ) (Figure 3). As in humans, uroliths located at the UVJ were more common in males and larger uroliths had a more proximal location 12.

If patients are stable on presentation, medical management (including the administration of intravenous fluid therapy alone or with the diuretic mannitol) may be attempted for 24-48 hours to determine if spontaneous passage of uroliths into the bladder will occur. Smooth muscle relaxants (e.g., prazosin), the tricyclic antidepressant amitryptiline and other alpha antagonists (e.g., tamsulosin) have also shown anecdotal efficacy with ureteral relaxation and stone passage 13, but note that aggressive medical therapy can also result in complications, including fluid overload, electrolyte abnormalities, migration of a nephrolith into the ureter or migration of a ureterolith that was causing only a partial obstruction to a location where complete obstruction occurs. In the author’s experience, successful passage of stones with medical management is uncommon and often only identified in patients presenting initially with a distal ureteral obstruction 6 7. Because the incidence of urinary tract infections in dogs is > 50% with ureteral obstructions, broad-spectrum antimicrobial therapy is also indicated 14.

When surgical intervention is necessary, the preferred option (i.e., a traditional surgical procedure, stenting or subcutaneous ureteral bypass (SUB)) is made based on clinical presentation, imaging studies and surgical findings. In certain cases a combination of techniques may be warranted, but the availability and cost of equipment can be a major factor; substantial (e.g., 8-10X) magnification via an operating microscope is usually necessary, although in larger dogs surgical loupes (2.5-4.5X magnification) may be adequate. Placement of ureteral stents also requires a considerable array of specialist equipment including a fluoroscopic C-arm. For cystoscopic stent placement, which is not possible in male cats, a rigid endoscope or flexible ureteroscope may also be necessary. Human ureteral stents can be used for most dogs, but special commercial stents are required for cats.

Ureterotomy and ureteral reimplantation

For urolith removal the author prefers traditional surgical techniques, including ureterotomy and ureteral reimplantation, over the use of long-term implants in order to avoid complications often associated with these devices 15.

A ureterotomy is suitable for patients presenting with one or two stones in the proximal ureter. Once the location of the stone(s) is/are identified (Figure 4a) the affected segment of ureter is isolated using silastic material proximally and distally (Figure 4b); this decreases urine flow into the surgical field and prevents spontaneous retrograde movement of ureteroliths back into the kidney. If the ureter is dilated proximal to the obstruction, a longitudinal incision can be made in this location and the stone gently manipulated out of the ureterotomy site (Figure 5); occasionally, more than one urolith can be removed via the same incision. More commonly, the urolith is embedded within the wall of the ureter and the incision needs to be made directly over the urolith. Care is taken when manipulating the ureter so as not to disrupt the blood supply or inadvertently traumatize the ureter. Following urolith removal, the proximal silastic can be loosened temporarily to verify urine flow from the kidney, and a suture can be passed distally from the ureterotomy site to confirm patency of the distal ureter. Closure of the ureterotomy site is routine, but absorbable material is preferred so that the suture does not act as a nidus for new urolith formation.

Stones lodged in the mid to distal ureter may be removed by ureterotomy, or the ureter can be transected adjacent to the most proximal urolith, the distal portion of the ureter removed, and the ureter reimplanted into the bladder (ureteroneocystostomy) using either an intravesicular or an extravesicular technique (Figure 6); the reader is referred to specialist texts for full details. Although uncommon, ureteroneocystostomy can also be performed when only the proximal third of the ureter is available for anastomosis, using one or more specialist techniques to avoid tension on the tissues postoperatively (Figure 7) 15. These include;

• Renal descensus, where the kidney is mobilized from its retroperitoneal attachments and shifted caudally so that the renal capsule can be sutured to the adjacent body wall.
• Cystopexy, where the bladder is fixed cranially to the body wall or the tendon of the psoas muscle (psoas hitch).
• Nephrocystopexy, where sutures are placed between the caudal pole of the kidney and the apex of the bladder.

Ureteral stenting

In humans with urolithiasis, ureteral stents are often used in conjunction with ureteroscopy and ESWL, usually as a short-term measure to maintain drainage of the kidney until swelling resolves. The stents are often removed within a few days following the procedure, although longer-term placement is possible. If stents do need to be left long term, they are exchanged every few months to prevent complications. In contrast, both temporary and long-term use of ureteral stents are described for dogs and cats 4 16 17 18 19 20. Although cystoscopic placement is common in dogs, the vast majority of cats require laparotomy for ureteral stent placement because of the small size of the feline ureter.

Following ureterotomy, if concerns exist regarding healing of the ureteral incision, a temporary stent can be placed to divert urine during healing; this may also be useful when an obstructive stone has been associated with a pyonephrosis, and again a stent allows urinary diversion and continued drainage of purulent material post-surgery. In these cases, stents are removed approximately one month later. Note that if using a stent in conjunction with a ureterotomy, closure of the incision is aided by placing the stent first. Ureteral stenting has also been used for patients with multiple ureteroliths (unilaterally or bilaterally) with or without the presence of nephroliths (Figure 8a) (Figure 8b). In this situation, stent exchange may be done every few months, but permanent removal is rarely possible.

Ureteral stents can be placed via an anterograde or retrograde approach, although in dogs with ureterolithiasis, cystoscopic placement in a retrograde manner is usual 16 17, whilst anterograde surgical placement is preferred for cats. For both techniques, surgical dissection and digital manipulation of the ureter may be necessary to remove tortuosity and to straighten the ureter prior to guide wire passage. Ureterotomy may also be necessary to facilitate wire and stent passage. Both techniques require fluoroscopy and a high level of surgical expertise.

Potential complications following a traditional surgical intervention include urine leakage and obstruction, but are relatively uncommon. Complications following stenting are more common and include urine leakage and uroabdomen, persistence of the ureteral obstruction or re-obstruction, sterile cystitis, urinary tract infection, and stent migration. Potentially in patients that have concurrent nephrolithiasis and ureterolithiasis, nephroliths can pass into a ureter that was recently unobstructed 6. Various studies have evaluated success rates and long-term outcomes 16 18 19 20 21, with at least one study reporting a 21% incidence of perioperative mortality in cats, although the cause of death was frequently associated with progression of CKD and not related to surgical complications 22. Careful counseling of owners before undertaking such procedures is therefore essential.

Subcutaneous ureteral bypass

The initial indication for using a SUB device was for patients in which stent placement had been unsuccessful or was contraindicated, but in the author’s facility the device has been used most commonly for presumptive strictures in the proximal ureter. The device consists of 2 locking loop pigtail catheters (one placed within the renal pelvis and the other within the urinary bladder) and a shunting port 23. Placement of the device requires fluoroscopic assistance and the renal pelvis should be at least 5 mm in size to allow accurate placement of the renal portion of the system. If the pelvis is small, the catheter can be placed in the proximal ureter without locking the loop. Cyanoacrylate glue is used to help secure the system in place to the kidney and bladder and prevent urine leakage. The access port allows urine samples to be collected for bacterial culture. It is recommended that the port be flushed one month post-surgery and then every three months to help maintain patency. However, as above, potential complications are considerable and include fluid overload, dysuria, persistently high-creatinine levels, catheter malfunction (kinking, obstruction or mineralization), urine leakage, infection, inappetence, and the need for revision surgery 23 24.

New developments

Brief mention should be made of a novel technique recently developed at the author’s facility to treat a proximal ureteral obstruction in a cat. The method is based on a modification of a tubularized bladder flap that relies on the surrounding natural tissues for treatment, and in future may potentially avoid complications with long-term implant use 25.

Surgery of the upper urinary tract in cats and dogs can be challenging, even for the experienced clinician. Regardless of technique chosen, thorough diagnostic evaluation and follow-up for each patient, the availability of equipment, and appropriate surgical training, are all critical to prevent or limit complications with these techniques.