Proteinuria renală felină

Introducere

Etiologia proteinuriei la pisici este multifactorială și se poate datora afecțiunii pre-renale, renale, sau post-renale, sau poate apărea ca un rezultat al alterării tranzitorii a fiziologiei renale (proteinurie funcțională). Proteinuria reprezintă o îngrijorare, atât pentru medicul veterinar, cât și pentru proprietari, întrucât aceasta este asociată cu apariția azotemiei la pisicile geriatrice și este un factor de risc independent pentru supraviețuirea pisicilor cu insuficiență renală cronică (IRC) 12. Proteinuria persistentă este de o importanță clinică deosebită și este definită ca nivel de proteine în cantitate anormală în urină, care apar secundar bolii în tubulii renali, glomeruli și/sau spațiu interstițial. Întrucât proteinuria este asociată cu rezultate negative la pisici, este important pentru medicii veterinari să pună diagnosticul și să trateze proteinuria într-o manieră strategică. Acest articol oferă o actualizare a înțelegerii curente a etiologiei proteinuriei renale la pisici, evidențiază abordarea clinică pentru diagnostic și prezintă strategiile de management disponibile în prezent.

Documentarea proteinuriei

Ar trebui folosite două probe de urină prelevate în momente de timp diferite, pentru a confirma proteinuria persistentă; pentru precizie, este esențial ca probele să aibă un sediment inactiv și ca pacientul să fie stabil la momentul colectării. În unele cazuri, proteinuria poate fi observată împreună cu semnele clinice ale hipoalbuminemiei (edem periferic, revărsat cavitar) și, în acest scenariu, pot fi necesare evaluarea și tratamentul imediate. În majoritatea cazurilor, odată ce persistența proteinuriei este confirmată prin analiza de urină sau testul turbidimetric sulfosalicilic, magnitudinea proteinuriei ar trebui determinată prin utilizarea raportului proteină:creatinină (UPC), un test cantitativ, care măsoară proteina urinară totală. Pe baza recomandărilor Societății internaționale pentru studiul rinichiului (IRIS), pisicile sunt identificate ca fie nonproteinurice (UPC < 0,2), la limita pronteinuriei (UPC 0,2-0,4), sau proteinurice (UPC > 0,4), din nou, ideal, pe baza a două, sau mai multe probe de urină 3. Pisicile cu proteinurie persistentă (UPC > 0,4) ar trebui investigate întotdeauna.

Diagnosticul proteinuriei

După determinarea gradului de proteinurie, clinicianul ar trebui să evalueze diferitele cauze ale proteinuriei pre-renale, post-renale și funcționale. (Tabelul 1). Proteinuria pre-renală apare atunci există cantități crescute de proteine mici în circulația sistemică, ce supraîncarcă glomerulii și nu pot fi resorbite complet în tubulii renali. Proteinuria post-renală apare atunci când țesutul barieră al uereterelor, vezicii, uretrei, sau tractului genital este lezat, permițând proteinelor plasmatice să treacă în urină. Proteinuria funcțională este datorată fiziologiei renale alterate, cu cea mai bine documentată cauză, la pisici, hipertensiunea, fie secundară bolii, fie idiopatică, la pisicile senioare 4.

Dacă au fost excluse cauzele proteinuriei pre-renale, post-renale și funcționale, atunci clinicienii ar trebui să se îndrepte spre proteinurie renală patologică. Proteinuria renală este descrisă a fi cu origine fie tubulară, fie glomerulară, sau poate fi o combinație a celor două. Proteinuria glomerulară este cea mai comună formă la pisicile proteinurice 5 și ar trebui suspicionată la animalele cu UPC > 1,0, cu toate că o valoare mai mică a UPC nu exclude afecțiunea glomerulară 6. Proteinuria glomerulară poate fi clasificată mai departe ca glomerulonefrită imuno-complexă (ICGN), sau glomerulonefrită non-imuno-complexă (non-ICGN), în funcție de prezența, sau absența, depozitelor de complexe imune în glomeruli; acestea pot fi identificate prin examinarea biopsiilor renale prin imunofluorescență și microscopie cu transmisie electronică.

IRC este cea mai comună cauză a proteinuriei renale non-ICGN. Pe baza electroforezei în gel, proteinuria glomerulară este cel mai frecvent întâlnită la pisici cu IRC, urmată de proteinurie mixtă și proteinurie tubulară 7. Aceste rezultate sunt consecutive cu schimbările nespecifice care afectează atât tubulii, cât și glomerulii, care se găsesc la examenul histopatologic la pisicile cu IRC 8. Este important că proteinuria tubulară poate apărea la pisicile cu IRC non-azotemică (stadiul 1 IRIS), ceea ce este consecutiv cu deteriorarea tubulară care apare timpuriu în procesul afecțiunii. Alte cauze ale proteinuriei renale includ neoplazia renală, displazia, glomeruloscleroza sau atrofie și leziunea acută a rinichiului (AKI), secundară leziunii hipoxice, ingestiei de toxine (de ex. etilenglicol, crini), sau pielonefrita. Tulburările renale ereditare, precum amiloidoza, sau boala polichistică renală, ar trebui avute în vedere în diagnosticul diferențial pentru proteinurie renală, pe baza semnalmentelor și a suspiciunii clinice.

ICGN este o boală mediată imun, în care complexele imune se depun în glomerulii renali. Localizarea depozitelor variază și acestea pot apărea în membrana glomerulară bazală (glomerulonefropatie membranoasă), pe suprafețele luminale ale pereților capilari (glomerulonefrită membranoproliferativă), și la nivelul mezangiului (glomerulonefrită mezangioproliferativă) (Figura 1). Pisicile cu ICGN ar trebui testate pentru boli infecțioase, și mai ales pentru infecții retrovirale. Într-un studiu recent retrospectiv, pisicile cu ICGN au avut raport UPC ridicat (> 2) și erau mai tinere, comparativ cu pisicile cu non-ICGN. În plus, un raport UPC > 3,8 este atât sensibil (91,9%), cât și specific (93,5%), pentru ICGN la pisici 9. Spre deosebire de pisicile cu IRC, pisicile cu ICGN suferă deseori de hipoalbuminemie și pot dezvolta secundar revărsate cavitare sau edeme 5.

Tabelul 1 rezumă analizele de diagnostic de avut în vedere în timpul evaluării proteinuriei la feline. Abordarea de diagnostic a cazurilor va fi în funcție de istoric, semnalmente, examinare fizică și suspiciune clinică. Este necesară, în mod special, o biopsie renală cu microscopie cu transmisie electronică și imunofluorescență (ca și microscopie cu lumină tradițională), pentru diagnosticul ICGN și ar trebui avută în vedere în cazul pisicilor care prezintă proteinurie cu evoluție rapidă și/sau proteinurie marcantă. Contraindicațiile biopsiei renale includ hipertensiunea necontrolată, hidronefroza, anemia, coagulopatia, boala chistică renală și IRC în stadiu terminal, cu creatinina > 5 mg/dL (442 µmol/L).

Tratament

În cazul proteinuriei pre-renală, post-renală și funcțională, ar trebui abordată afecțiunea existentă. În cazurile de proteinurie renală, tratamentul poate include o asociere de inhibare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), management dietetic și (atunci când este cazul) medicamente imunosupresive.

Inhibarea RAAS

Sistemul hormonal renină-angiotensină-aldosteron reglează rezistența vasculară, presiunea sângelui și echilibrul fluidelor și electroliților din corp (Figura 2). Cele două clase de medicamente care sunt cele mai folosite pentru a inhiba RAAS la pisici sunt inhibitorii enzimei care convertește angiotensina (ACE) și blocanții receptorilor angiotensinei (ARB) și, cu toate că ambele medicamente inhibă RAAS și ameliorează proteinuria, mecanismul lor specific de acțiune diferă.

Așa cum sugerează numele, inhibitorii ACE inhibă enzima care convertește angiotensina în cascada RAAS. Medicamentele din această clasă, cel maifolosite la pisici, includ enalapril și benazepril, dar rețineți că enalaprilul se poate acumula în cazul în care există afecțiune renală gravă și ar trebui utilizat cu grijă la pisicile cu IRC în stadiu terminal. ARBs inhibă acțiunea angiotensinei II prin blocarea legării acesteia de receptorii tisulari; telmisartan este cel mai frecvent utilizat ARB la pisici și se leagă selectiv și blochează receptorul de tip 1 pentru angiotensină II, în același timp păstrând beneficiile renoprotective oferite de receptorii de tip 2 pentru angiotensină II. Beneficiile renoprotective ale telmisartanului îl fac să fie o opțiune atractivă de tratament la pisicile cu proteinurie renală; în unele țări acesta este autorizat, de asemenea, pentru tratamentul hipertensiunii la pisici , iar forma de prezentare este lichid pentru administrarea orală. În plus, telmisartanul poate fi mai eficace pentru tratamentul proteinuriei la pisici, comparativ cu inhibitorii ACE, mai ales în utilizarea pe termen lung 10.

Atât inhibitorii ACE, cât și ARBs ar trebui inițiați în doza recomandată, care este apoi crescută în timp, până când obiectivul tratamentului a fost atins (Tablul 2). Efectele secundare ale inhibării RAAS includ hiperkalemia,iar în doze mari poate apărea hipotensiunea. În plus, AKI este un efect secundar raportat, cu toate că incidența acesteia atât la pisicile azotemice, cât și la cele non-azotemice tratate cu telmisartan a fost rară, într-un studiu recent11.

Întrucât ambele clase de medicamente pot reduce rata de filtrare glomerulară, acestea ar trebui folosite numai la pacienții cu azotemie stabilă și euvolemie.

Managementul nutrițional

Există informații limitate în ceea ce privește eficacitatea managementului dietetic la pisicile cu proteinurie 12, cu toate că un studiu a arătat că o dietă umedă cu un conținut moderat de proteină (27,6% raportat la substanța uscată), oferită pisicilor timp de un an a limitat proteinuria și leziunea glomerulară, în comparație cu cele cărora li s-a oferit o dietă umedă cu un conținut ridicat de proteină (51,7% raportat la substanța uscată) 13. O dietă cu schimbarea proteinei este recomandată, în general, în cazul pisicilor cu proteinurie, dar acestea ar trebui monitorizate pentru semne de malnutriție proteică (anemie, hipoalbuminemie, pierdere în greutate, slăbiciune musculară), mai ales în cazul în care apetitul este redus.

Aportul caloric zilnic ar trebui, de asemenea, monitorizat îndeaproape, pentru a preveni slăbiciunea musculară și pierderea în greutate, care pot apărea dacă este prezentă malnutriția energetică. Ar trebui avută în vedere hrănirea prin sondă, prin esofagostomă, timpuriu în evoluția bolii, dacă pisica nu poate consuma prin forțe proprii suficiente calorii. Dacă este necesar, ar putea fi pertinent de revizuit statusul hidric al unui animal și de abordat acest aspect în funcție de nevoie, fie prin utilizarea dietelor în forma umedă (> 70% umiditate), tratament cu fluide subcutanat, sau intravenos, sau o sondă prin esofagostomă.

Medicamentele imunosupresive

În funcție de beneficiile la câine, tratamentul imunosupresiv este recomandat în cazuri de ICGN confirmată la biopsie renală cu proteinurie gravă, persistentă sau progresivă și fără contraindicație de imunosupresie 14. Într-un studiu, a existat o tendință statistică ce a arătat că pisicile cu ICGN care au primit imunosupresie au trăit mai mult, cu o medie a timpului de supraviețuire de 204 zile, comparativ cu 34 zile 5. Monoterapia cu mofetil micofenolat (8-10 mg/kg PD q12H), este medicația preferată și poate fi folosită în asociere cu o cură scurtă de prednisolon în doze descrescătoare, în cazurile severe. Mofetil micofenolatul este bine tolerat la pisici, cu toate că animalele ar trebui monitorizate îndeaproape pentru efecte secundare, care pot include semne gastrointestinale ulterioare (în special, diaree), imunosupresia la nivelul măduvei osoase și infecțiile 15. Efectul tratamentului poate dura până la 8-12 săptămâni.

Monitorizarea proteinuriei

După inițierea inhibării RAAS, sau după o schimbare a dozei, presiunea indirectă a sângelui, nivelurile creatininei serice și ale potasiului ar trebui verificate întrun interval de 7 zile. Ar trebui verificat UPC și efectuată o analiză de urină4-6 săptămâni mai târziu, pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului. După stabilirea dozei de întreținere, este recomandată monitorizarea de rutină la fiecare 3-6 luni, la un pacient stabil.

Cu toate că variația biologică a raportului UPC la pisici este necunoscut, pe baza studiilor la câine acesta poate varia în timp cu 35-80%, în funcție de gravitatea proteinuriei. Valorile UPC tind să fie mai ridicate în cazul probelor colectate în spital, comparativ cu cele colectate acasă 16. În plus, UPC poate fi crescut fals prin contaminarea macroscopică cu celule roșii ale sângelui, care poate apărea în timpul cistocentezei la pisici. UPC ar trebui, prin urmare, efectuat pe o probă de urină cu un sediment inactiv, colectată folosind o metodă consecventă (colectare liberă, sau cistocenteză). Ca urmare a variațiilor zilnice semnificative, tendințele UPC pot fi necesare pentru a determina eficacitatea unui tratament, dar obiectivul tratamentului în ceea ce privește proteinuria este o reducere consecventă a UPC de cel puțin 50%.

Proteinuria este un rezultat cu relevanță clinică și originea proteinuriei ar trebui investigată înainte de instituirea tratamentului. Insuficiența renală cronică este cea mai frecventă cauză a proteinuriei renale la pisici și poate apărea în stadiul incipient al bolii. Glomerulonefrita imuno-complexă este frecvent observată la pisici, mai ales la pisici mai tinere și la acelea cu proteinurie semnificativă și infecții retrovirale. Monitorizarea UPC, printr-o metodă consecventă de colectare a probei, repetată în timp, este necesară pentru determinarea eficacității tratamentului