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Proteinúria associada à hipertrigliceridemia em Schnauzer Miniatura

Publicado 13/09/2022

Escrito por Eva Furrow

Disponível em Français , Deutsch , Italiano , Română , Español , English e ภาษาไทย

A proteinúria secundária à hipertrigliceridemia primária é um distúrbio metabólico comum, porém pouco reconhecido, nos cães da raça Schnauzer Miniatura. Eva Furrow descreve os métodos diagnósticos e as possíveis opções terapêuticas.

Proteinúria associada à hipertrigliceridemia em Schnauzer Miniatura

Pontos-chave

A hipertrigliceridemia primária é uma anormalidade frequente no Schnauzer Miniatura e está associada a proteinúria, tromboembolia lipídica glomerular e outras glomerulopatias.


Os cães acometidos normalmente não apresentam azotemia ou hipoalbuminemia; se essas anormalidades estiverem presentes, é recomendável a investigação de outras causas de glomerulopatia.


O hiperadrenocorticismo está na lista de diagnósticos diferenciais de hipertrigliceridemia e proteinúria e, portanto, é preciso descartá-lo sempre que houver sinais clínicos ou achados compatíveis com essa endocrinopatia ao exame físico.


O tratamento envolve a restrição de gordura na dieta e, se necessário, a administração de agentes redutores de lipídios; a proteinúria é tratada com o uso de medicamentos que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona.


Introdução

A hipertrigliceridemia primária, também conhecida como hipertrigliceridemia familiar idiopática, é uma condição comum, embora pouco reconhecida, no Schnauzer Miniatura. A manifestação desse distúrbio metabólico depende da idade; a prevalência nos cães dessa raça aumenta de 15% naqueles com menos de 3 anos de idade para mais de 75% em outros com mais de 9 anos 1.

A hipertrigliceridemia normalmente acarreta maior risco de pancreatite, mucocele biliar e atividade elevada das enzimas hepáticas 2 3 4; mais recentemente, foi descoberto que a hipertrigliceridemia também pode estar associada à proteinúria e glomerulopatia no Schnauzer Miniatura 5 6 7.

Cerca de 50% dos cães da raça Schnauzer Miniatura com hipertrigliceridemia primária apresentam proteinúria, e a concentração sérica de triglicerídeos em jejum está fortemente correlacionada de forma positiva com a relação proteína:creatinina urinária nessa raça 5 6. Além disso, em biopsias renais de Schnauzer Miniatura proteinúrico com hipertrigliceridemia, foram observados êmbolos lipídicos (Figura 1a) (Figura 1b) (Figura 1c) (Figura 1d) 7. Esses achados sugerem que a hipertrigliceridemia seja a causa e não a consequência da glomerulopatia. O presente artigo apresenta as características e consequências da proteinúria associada à hipertrigliceridemia em cães da raça mencionada, além de fornecer informações sobre o diagnóstico e o tratamento do distúrbio. 

Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; hematoxilina e eosina. As imagens foram obtidas em aumento de 40×.

Figura 1a. Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; hematoxilina e eosina. As imagens foram obtidas em aumento de 40×.  © Rachel Cianciolo, VMD, PhD, DACVP and the International Veterinary Renal Pathology Service.

Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; ácido periódico de Schiff (PAS).

Figura 1b. Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; ácido periódico de Schiff (PAS). As imagens foram obtidas em aumento de 40×. © Rachel Cianciolo, VMD, PhD, DACVP and the International Veterinary Renal Pathology Service.

Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; tricrômio de Masson. As imagens foram obtidas em aumento de 40×.

Figura 1c. Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; tricrômio de Masson. As imagens foram obtidas em aumento de 40×. © Rachel Cianciolo, VMD, PhD, DACVP and the International Veterinary Renal Pathology Service.

Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; prata metenamina de Jones. As imagens foram obtidas em aumento de 40×.

Figura 1d. Tromboêmbolos lipídicos glomerulares em macho castrado da raça Schnauzer Miniatura de 10 anos de idade, com hipertrigliceridemia primária e proteinúria subclínica. Os tromboêmbolos lipídicos são visualizados como estruturas circulares intracapilares que não se coram; prata metenamina de Jones. As imagens foram obtidas em aumento de 40×. © Rachel Cianciolo, VMD, PhD, DACVP and the International Veterinary Renal Pathology Service.

Características clinicopatológicas

A apresentação clínica da proteinúria associada à hipertrigliceridemia está descrita na Tabela 1. Conforme mencionado anteriormente, esse distúrbio é mais frequente no Schnauzer Miniatura de meia-idade a idoso 5. Os machos e as fêmeas são igualmente acometidos; não há relatos de predisposição sexual. A menos que existam outras comorbidades, os cães afetados não exibem nenhum sinal clínico 5 6; por exemplo, não foram descritos os sinais de poliúria/polidipsia nesses cães. Também não há achados no exame físico especificamente associados a esse distúrbio, embora a hipertrigliceridemia possa dar origem à formação de depósitos lipídicos oculares 8. Portanto, a proteinúria associada à hipertrigliceridemia costuma ser detectada como um achado incidental durante a realização de urinálise como parte de um check-up de rotina ou da pesquisa de alguma comorbidade. 

O que se pode esperar? O que não se pode esperar?
Urinálise
  • Densidade urinária variável (de isostenúria a urina concentrada, média de 1,021)
  • Sedimento inativo
  • Proteinúria na fita reagente de imersão*
  • Isostenúria ou hipostenúria persistente
  • Hematúria, piúria
Relação proteína:creatinina urinária (UPC, sigla em inglês)
  •  Correlacionada com o grau de hipertrigliceridemia:

- Concentrações de triglicerídeos de 100-400 mg/dL (1,1-4,5 mmol/L) em jejum são associadas a uma proteinúria leve; UPC < 2,0

- Concentrações de triglicerídeos > 400 mg/dL (> 4,5 mmol/L) em jejum são associadas a uma proteinúria de origem glomerular; UPC > 2,0
  • Aumento da UPC na ausência de hipertrigliceridemia ou desproporcional em relação ao nível de triglicerídeos em jejum (p. ex., UPC > 2,0 com um nível de triglicerídeos < 200 mg/dL, < 5,2 mmol/L, em jejum)
Bioquímica sérica
  • Albumina dentro do intervalo de referência (média de 3,6 g/dL, 54 µmol/L)
  • Creatinina dentro do intervalo de referência (média de 0,7 mg/dL, 61 µmol/L)
  • Hipercolesterolemia com hipertrigliceridemia moderada a grave (> 400 mg/dL, > 4,5 mmol/L)
  • É frequente o aumento da fosfatase alcalina; também pode ser observado um leve aumento de outras enzimas hepáticas
  • Hipoalbuminemia
  • Azotemia
  • Hipercolesterolemia sem hipertrigliceridemia
  • Hiperbilirrubinemia
  • Padrão de extravasamento predominantemente hepatocelular (alanina aminotransferase > fosfatase alcalina)
Hemograma completo
  • Uma leve trombocitose é comum no Schnauzer Miniatura geriátrico, com ou sem proteinúria associada à hipertrigliceridemia
  • Anemia
  • Trombocitopenia
  • Leucograma inflamatório
Tabela 1. Características clinicopatológicas da proteinúria associada à hipertrigliceridemia no Schnauzer Miniatura.

*A proteinúria na fita reagente de imersão em urina não é um indicador confiável da UPC, e até vestígios (traços) de proteína na urina sugerem um estado patológico quando presentes na urina diluída 10.

 

 

 

Os achados laboratoriais observados com a proteinúria associada à hipertrigliceridemia também são apresentados na Tabela 1. O grau da proteinúria está estreitamente correlacionado com a concentração sérica de triglicerídeos em jejum 5 6A proteinúria ocorre em 25 a 41% dos cães da raça Schnauzer Miniatura com hipertrigliceridemia branda (100-400 mg/dL, 1,1-4,5 mmol/L), e o nível de aumento da relação proteína:creatinina urinária é geralmente leve (i. e., < 2,0). Em contraste, a proteinúria ocorre em 85-88% dos cães da raça Schnauzer Miniatura com hipertrigliceridemia moderada a grave (> 400 mg/dL, > 4,5 mmol/L), e a relação proteína:creatinina urinária é superior a 2,0 na maioria dos casos, com relatos de valores > 5,0. A densidade urinária é variável e semelhante à dos cães dessa raça de idade compatível sem proteinúria associada à hipertrigliceridemia. O sedimento urinário se encontra inativo no exame.

A proteinúria associada à hipertrigliceridemia não está relacionada com hipoalbuminemia ou azotemia 6. É importante destacar que os valores séricos de creatinina variam entre as diferentes raças de cães, e o valor médio em cães saudáveis da raça Schnauzer Miniatura é de < 1,0 mg/dL, < 88 μmol/L 6 9.

A hipercolesterolemia é rara em cães da raça Schnauzer Miniatura com leve hipertrigliceridemia primária, porém comum naqueles com hipertrigliceridemia moderada a grave, e afeta cerca de 40% dos cães com níveis séricos de triglicerídeos > 400 mg/dL, > 4,5 mmol/L 1. A hipertrigliceridemia moderada a grave também está associada a elevações das enzimas hepáticas; 60% dos cães Schnauzer Miniatura com triglicerídeos séricos > 400 mg/dL, > 4,5 mmol/L, mostram um aumento da fosfatase alcalina e de, pelo menos, outra enzima hepática 4. Acredita-se que isso se deva ao acúmulo de lipídios no fígado. Embora nenhuma anormalidade hematológica tenha sido descrita em casos de proteinúria associada à hipertrigliceridemia, uma leve trombocitose (contagem plaquetária de 400-500 × 103/µL) é frequente em cães mais idosos da raça mencionada 6.

Diagnóstico

O soro lipêmico de uma amostra de sangue pode ser indicativo de hipertrigliceridemia. A lipemia macroscópica indica um aumento dos triglicerídeos de pelo menos 200 mg/dL.

Figura 2. O soro lipêmico de uma amostra de sangue pode ser indicativo de hipertrigliceridemia. A lipemia macroscópica indica um aumento dos triglicerídeos de pelo menos 200 mg/dL. © Eva Furrow

Para diagnosticar a proteinúria associada à hipertrigliceridemia no Schnauzer Miniatura, é necessária a presença de hipertrigliceridemia e proteinúria; no entanto, essas alterações por si só não são suficientes para confirmar o diagnóstico, tornando-se imprescindível a exclusão de outras possíveis causas. A Tabela 2 apresenta uma abordagem diagnóstica simples. O perfil bioquímico sérico (Figura 2) e a urinálise são essenciais para descartar causas pré- e pós-renais de proteinúria, bem como para detectar alterações (p. ex., hipoalbuminemia, azotemia) que poderiam ser indicativas de uma glomerulopatia mais grave 11 12. Também é importante descartar a administração de fármacos associados à hiperlipidemia (p. ex., corticosteroides, fenobarbital) e avaliar a presença de distúrbios metabólicos capazes de provocar uma hiperlipidemia secundária 13. Esses distúrbios incluem o diabetes mellitus, o hiperadrenocorticismo e o hipotireoidismo, os quais também podem estar associados à proteinúria 14 15 16.

1º passo. Avaliar as causas pré- e pós-renais de proteinúria 11

  • Hiperglobulinemia – se presente, deve-se considerar o exame de eletroforese de proteínas no soro e/ou na urina para avaliar uma gamopatia neoplásica.
  • Piúria e/ou bacteriúria – se presente, deve-se considerar a urocultura para descartar uma infecção.
  • Hematúria – se presente, deve-se considerar a realização das técnicas de diagnóstico por imagem do trato urinário para avaliar a existência de urólitos ou neoplasias; também se deve considerar a urocultura para descartar uma infecção. 

2º passo. Avaliar os indícios de outras formas mais graves de glomerulopatia 12

  • Hipoalbuminemia, azotemia renal e perda da capacidade de concentração da urina não são compatíveis com proteinúria associada à hipertrigliceridemia, sendo justificável uma investigação diagnóstica mais aprofundada.

3º passo. Avaliar a presença de outros distúrbios relacionados com a hiperlipidemia 17

  • Pós-prandial (amostra obtida com menos de 12 horas de jejum)
  • Diabetes mellitus
  • Hiperadrenocorticismo*
  • Hipotireoidismo
  • Obesidade
  • Tratamento com corticosteroides* ou fenobarbital
Tabela 2. Algoritmo para o diagnóstico de proteinúria associada à hipertrigliceridemia no Schnauzer Miniatura.

*Nota: os cães com hiperadrenocorticismo (espontâneo ou iatrogênico) e hipertrigliceridemia primária podem apresentar exatamente as mesmas alterações clinicopatológicas (hiperlipidemia, elevação da fosfatase alcalina e de outras enzimas hepáticas, além de proteinúria). Para diferenciar ambos os distúrbios, é importante obter um histórico clínico detalhado e realizar um exame minucioso.

Pode ser particularmente difícil diferenciar o hiperadrenocorticismo da hipertrigliceridemia primária, uma vez que o padrão de aumento das enzimas hepáticas é semelhante em ambas as doenças. Se o paciente apresentar sinais clínicos (como poliúria, polidipsia, polifagia) e achados ao exame físico (como alopecia, distensão abdominal, hiperpigmentação) compatíveis com hiperadrenocorticismo, é recomendável a realização do teste de supressão com dexametasona em baixas doses como método de diagnóstico dessa endocrinopatia 17. Na ausência de sinais clínicos, pode-se utilizar a relação cortisol:creatinina para descartar o hiperadrenocorticismo. Quadros como obesidade, pancreatite e coléstase também estão associados a uma leve hipertrigliceridemia nos cães 13 18

No final da contas, a proteinúria associada à hipertrigliceridemia é um diagnóstico por exclusão. A última etapa do procedimento diagnóstico consiste na avaliação da biopsia renal, realizando um exame completo e abrangente do tecido por meio de cortes finos, colorações especiais e microscopia eletrônica de transmissão (Figura 1a) (Figura 1b) (Figura 1c) (Figura 1d) 7. A presença de tromboêmbolos lipídicos nos glomérulos com ou sem glomerulosclerose segmentar focal é característica de lesões induzidas por lipídios. Na ausência de depósitos lipídicos ou quando se detectam outros tipos de lesões, deverá se assumir outra origem da proteinúria no cão. É importante destacar que, nas biopsias renais de 1 em cada 5 cães da raça Schnauzer Miniatura com proteinúria, foi constatada uma glomerulonefrite mediada por imunocomplexos 7 e, nesses casos, o tratamento imunossupressor pode ser benéfico 19. Para decidir a realização ou não de uma biopsia renal em cão com possível proteinúria associada à hipertrigliceridemia, deve-se ponderar a probabilidade de que exista outro processo patológico frente ao risco de complicações associadas à biopsia, como hemorragia grave 20.

Tratamento

Não há nenhum estudo publicado em que se investigou a terapia ideal para cães da raça Schnauzer Miniatura com proteinúria associada à hipertrigliceridemia. Contudo, com base em dados obtidos a partir de seres humanos e roedores, é importante tratar a hipertrigliceridemia. Em primeiro lugar, deve-se instituir um manejo nutricional, sendo recomendável o fornecimento de uma dieta com baixo teor de gorduras (contendo menos de 25 g de gordura total por 1.000 kcal) 13. Embora uma ingestão reduzida de proteínas na dieta seja recomendada para cães com glomerulopatia 21, não se sabe se isso é benéfico para cães com proteinúria associada à hiperlipidemia. Se a concentração sérica de triglicerídeos em jejum permanecer elevada após dois meses do fornecimento exclusivo desse tipo de dieta, deve-se lançar mão do uso de fibratos. Isso é particularmente importante se a concentração sérica de triglicerídeos estiver > 400 mg/dL (> 4,5 mmol/L), uma vez que os riscos de proteinúria e pancreatite são maiores com esse nível de hipertrigliceridemia 2 5 6. O bezafibrato é eficaz para normalizar as concentrações de triglicerídeos em cães dentro de 30 dias após o tratamento 22A dose recomendada é de 50 mg VO a cada 24 horas para cães com < 12 kg, 100 mg para aqueles com 12,1-25 kg e 200 mg para outros com > 25 kg de peso corporal. O bezafibrato é comercializado sob a forma de comprimido de liberação sustentada de 200 mg; embora o comprimido tenha de ser fracionado para cães com menos de 25 kg, a eficácia do tratamento da hipertrigliceridemia é mantida. Se o bezafibrato não estiver disponível, outras opções incluem fenofibrato na dose de 2-4 mg/kg a cada 24 horas 23, ou clinofibrato na dose de 10 mg/kg a cada 12 horas 24. Em seres humanos, os principais efeitos colaterais dos fibratos compreendem miopatia e hepatotoxicidade, mas esses efeitos ainda não foram relatados em cães quando se utilizam as doses indicadas anteriormente. Outros medicamentos propostos para a hiperlipidemia em cães são os ácidos graxos ômega-3 e a niacina, embora não haja evidências quanto à sua eficácia 13.

Eva Furrow

A presença de hipertrigliceridemia juntamente com proteinúria em um Schnauzer Miniatura não é suficiente para formular o diagnóstico de proteinúria associada à hipertrigliceridemia; primeiro, devem-se descartar outras possíveis causas desses distúrbios.

Eva Furrow

Talvez seja prudente realizar a medição da pressão arterial em qualquer Schnauzer Miniatura diagnosticado com proteinúria renal: deve-se instituir um tratamento anti-hipertensivo para todos os cães com hipertensão persistente.

Figura 3. Talvez seja prudente realizar a medição da pressão arterial em qualquer Schnauzer Miniatura diagnosticado com proteinúria renal: deve-se instituir um tratamento anti-hipertensivo para todos os cães com hipertensão persistente. © E McNeill/D Bernie/M Edis

Para tratar a proteinúria em cães com uma relação proteína:creatinina urinária consistentemente > 0,5, é recomendável a administração de um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona 21. Alguns exemplos incluem os inibidores da enzima conversora de angiotensina, como enalapril ou benazepril (ambos administrados a uma dose de 0,5 mg/kg a cada 24 horas), ou os bloqueadores dos receptores de angiotensina, como telmisartana (1 mg/kg uma vez ao dia). A relação proteína:creatinina urinária, a creatinina e o potássio séricos, bem como a pressão arterial devem ser reavaliados 1 a 2 semanas após o início desses medicamentos 21. Os agentes antitrombóticos também costumam fazer parte das recomendações gerais para o tratamento de cães proteinúricos com glomerulopatia, mas não foi observada uma tendência pró-trombótica em uma avaliação realizada em Schnauzer Miniatura com proteinúria associada à hipertrigliceridemia 6. Dada a escassez de dados a esse respeito, a decisão de iniciar um agente antitrombótico ficará a critério do médico-veterinário. Em cães com hipertensão arterial persistente (> 150 mmHg), deve-se instituir um tratamento anti-hipertensivo, seguindo as diretrizes de consenso para o tratamento da glomerulopatia (Figura 3) 21

Prognóstico

Os dados longitudinais de cães da raça Schnauzer Miniatura com proteinúria associada à hipertrigliceridemia se limitam a um estudo que acompanhou 8 cães acometidos durante uma mediana de 18 meses (intervalo de 3 a 31 meses) 6. Nesse período de tempo, não se observou nenhuma evidência de doença renal progressiva nem se atribuiu nenhuma morte à proteinúria associada à hipertrigliceridemia. Os cães com proteinúria associada à hipertrigliceridemia também não apresentaram evidências de lesão cardíaca ou de hipercoagulabilidade, de acordo com a avaliação da atividade da antitrombina III 6

A hipertrigliceridemia primária é frequente no Schnauzer Miniatura de meia-idade a idosos e costuma estar associada à proteinúria de origem glomerular. Há evidências de que a proteinúria é uma consequência da lesão glomerular induzida por lipídios, pois foram encontrados êmbolos lipídicos glomerulares em biopsias renais de cães proteinúricos dessa raça com hipertrigliceridemia. A doença é subclínica, e não foram descritas consequências graves da glomerulopatia (como hipoalbuminemia, azotemia ou doença tromboembólica). Quando se detecta a presença concomitante de proteinúria e hipertrigliceridemia nessa raça, devem-se descartar outras possíveis causas, como o hiperadrenocorticismo, antes de formular o diagnóstico presuntivo de proteinúria associada à hipertrigliceridemia. O tratamento consiste no manejo nutricional da hipertrigliceridemia e, se necessário, na administração de fibratos. Para reduzir a proteinúria, também se recomenda a inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Com base nos dados limitados disponíveis, o prognóstico é excelente; no entanto, caso ocorra hipoalbuminemia, azotemia ou isostenúria persistente, deve-se investigar outra doença subjacente. 

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Eva Furrow

Eva Furrow

A Dra. Furrow se formou em medicina veterinária pela University of Pennsylvania (Universidade da Pensilvânia) e, depois de concluir estágio em pequenos animais no mesmo estabelecimento, ela se mudou para a região Centro-Oeste dos Estados Unidos Leia mais

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