Restricția proteică pentru pisici cu insuficiență renală cronică

Introducere

Insuficiența renală cronică (IRC) este o problemă întâlnită frecvent în clinica felinelor 1 2,  iar prevalența afecțiunii la pisicile cu vârsta de peste 15 ani s-a demonstrat că este de peste 30% 3. În majoritatea cazurilor, nu este identificată nicio altă afecțiune pre-existentă la momentul diagnosticului, chiar și atunci când este efectuată examinarea histopatologică 1. În timp ce la toate speciile IRC are o natură evolutivă, aceasta este, de asemenea, o boală surprinzător de dinamică și heterogenă, fiind influențată - mai ales la pisici - de factori multipli, dintre care mulți încă trebuie descoperiți 1 4.

În ciuda acestei variabilități, tratamentul nutrițional a rămas elementul central al managementului IRC felină în ultimii 60 ani 4 5 6 7. Oferirea unei diete renale (fie o dietă creată de un nutriționist veterinar, fie una produsă special pentru managementul animalelor cu afecțiune renală), pisicilor cu IRC stadiile 2-4 conform Societății internaționale pentru studiul rinichiului (IRIS)1 (Tabelul 1), este considerată, în prezent, standardul de îngrijire 8. De fapt, managementul nutrițional este privit ca intervenția terapeutică cea mai probabilă să ofere supraviețuire și calitate a vieții pe termen lung pentru pisicile cu IRC stadiile 3 și 4 IRIS 8. Dietele renale ajută, de asemenea, la ameliorarea, sau prevenția, consecințelor clinice ale IRC și ale uremiei, încetinesc evoluția bolii, minimizează dezechilibrele balanțelor electrolitică, minerală și acido-bazică și mențin în limite optime greutatea corporală, condiția corporală și musculară. Începerea tratamentului cu o dietă renală este considerată, de asemenea, parte a standardului de îngrijire pentru managementul proteinuriei la pisici (Tabelul 2) 8.

 

Stadiul	Creatinina sanguină µmol/L (mg/dL)
Supusă riscului*	< 140 (< 1.6)
1	< 140 (< 1.6)
2	141-250 (1.6-2.8)
3	251-440 (2.9-5.0)
4	> 440 (> 5.0)

 

 

Raportul proteină urinară la creatinină	Substadiul
< 0.2	Non-proteinurică
0.2-0.4	Proteinurie la limită
> 0.4	Proteinurică

¹ http://iris-kidney.com/guidelines/index.html

Cu toate că rolul acestora este universal acceptat, există controverse pe marginea utilizării dietelor renale pentru pisici și, în special, în ceea ce privește restricția proteinei dietetice. Popularitatea din ce în ce mai mare a hrănirii cu diete crude, bogate în proteine, fără cereale, a redus interesul general pentru utilizarea dietelor renale cu restricție proteică și, de asemenea, se cunosc bine riscurile potențiale, precum folosirea energiei provenită din proteină. Evaluarea beneficiilor potențiale ale restricției proteice și dacă acestea contrabalansează vreun risc, reprezintă o provocare, întrucât nu există suficiente cercetări la pisici, iar unele referiri la studiile de la câini, oameni, sau alte specii, sunt necesare, ceea ce este evident că nu este ideal. Prin urmare, există trei întrebări principale la care este necesar răspunsul;

1. Ar trebui să limităm aportul de proteină din hrană pentru pisicile cu IRC?

2. Dacă da, cât de mult ar trebui să restricționăm aportul de proteină?

3. Când ar trebui restricționat aportul proteic?

Pentru a răspunde la aceste întrebări, trebuie să avem în vedere beneficiile, comparativ cu riscurile restricției proteice, necesarul de proteine atât al pisicilor sănătoase, cât și al celor cu IRC, și o gamă de factori individuali, precum apetitul animalului de companie, afecțiunile medicale concomitente și prognosticele lor asociate, ca și vârsta pisicii.

Care sunt beneficiile restricției proteice?

Limitarea aportului proteic pentru ameliorarea semnelor clinice ale uremiei a fost considerată cea mai bună practică timp de mulți ani și este susținută bine de dovezi, pentru pisicile cu afecțiune renală avansată. Studii multiple au demonstrat că hrănirea pisicilor cu IRC cu o dietă renală este asociată cu o reducere a azotului ureic sanguin și cu un beneficiu clinic vizibil, precum și reducere a uremiei și un timp de supraviețuire crescut, cu toate că este subiect de discuții continue și câteodată aprinse, dacă restricția proteică (mai degrabă decât alte caracteristici ale unei diete renale), contribuie la creșterea supraviețuirii. Nu se știe cât de toxică este ureea la pisici, în timp ce la oameni, cu toate că odată era considerată ca fiind biologic inertă, este considerată acum ca fiind direct toxică în concentrațiile observate în IRC 9. Sensibilitatea insulinică alterată, creșterea producției de radicali liberi și inducerea apoptozei au fost atribuite direct concentrației de uree, cu toate că pot contribui și metaboliți derivați din uree. Rămâne de văzut dacă ureea din plasmă atinge concentrații suficiente pentru a avea efecte directe la pisicile cu IRC 2 4 7 10

Restricția de proteine poate fi, de asemenea, benefică, dacă este prezentă proteinuria, chiar dacă acesta este un subiect controversat. Restricția proteică în hrană este considerată că alterează și hemodinamica glomerulară și permeabilitatea selectivă, reducând astfel filtrarea glomerulară și pierderea proteinelor în filtrat. La alte specii a fost demonstrată o legătură liniară între reducerea de proteină din hrană și o descreștere a proteinuriei 11. Cu toate acestea, într-un studiu în care pisicile cu IRC stadiul 2 și 3 apărut natural, au primit dietă renală cu restricție proteică, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește nivelurile proteinuriei 7. Poate fi vorba despre faptul că răspunsul renal hemodinamic este înlocuit pe măsură ce funcția renală scade, sau de faptul că acesta depinde de aminoacizi specifici din proteine, sau de alți factori încă necunoscuți.

S-a demonstrat experimental că restricția proteică din dietă reduce expresia genelor câtorva proteine despre care se crede că au un rol important în evoluția afecțiunii renale cronice, precum factorul de creștere derivat din trombocite și transformarea factorului de creștere b, în gomerul 12. Nu se cunoaște dacă această expresie diminuată a genelor este o consecință directă a unei ameliorări a proteinuriei, sau dacă se datorează unor alte efecte ale restricției proteice din dietă, precum amoniogeneza renală redusă 13.

Dar toxinele uremice?

Cel mai interesant este că cercetările recente s-au concentrat pe beneficiile restricției proteice cu privire la reducerea formării toxinei uremice. Toxinele uremice sunt substanțe dizolvate, care sunt excretate în mod normal de rinichi și care se acumulează la pacienții cu IRC, având efecte negative. Toxinele uremice au fost asociate cu accelerarea evoluției afecțiunii renale, dezvoltarea, sau evoluția bolii cardiovasculare, tulburărilor osoase și complicațiilor neurologice, atât la oameni, cât și la multe alte specii.

Ureea a fost prima toxină identificată și acum se știe că are efecte toxice atât directe, cât și indirecte 14, dar până în prezent au fost identificate peste 130 toxine uremice diferite. Nutrienții ingerați, precum L-carnitina, triptofanul și tirozina, pot fi metabolizate de microbiomul din intestin, pentru a genera toxine uremice, sau precursori, care sunt metabolizați în toxine, în organism (Figura 1). Trimetilamina N-oxid, p-crezil-sulfatul și indoxil sulfatul sunt toxine uremice importante care își au originea în nutrienți derivați din dietă. S-a demonstrat că metilguanidina (o nefro și neurotoxină) crește stresul oxidativ și accelerează apoptoza neutrofilelor la câini 15.

Indoxil sulfatul este produs prin sulfatarea la nivel hepatic a indolului, care este absorbit din intestin, unde este produs prin metabolismul bacterian al triptofanului din dietă și a fost studiat pe larg. S-a raportat că acesta induce disfuncție mitocondrială, determinând creșterea producției de specii de oxigen reactiv și deteriorare oxidativă la nivelul vascularizației renale 16.  Aceasta conduce la inducerea inflamației și a leziunii celulelor renale tubulare, susținerea fibrozei renale și evoluția sclerozei glomerulare 17. În plus, acumularea indoxil sulfatului poate accentua sarcopenia; prin urmare, hrănirea cu o cantitate mai ridicată de proteină în încercarea de a menține masa musculară fără grăsime poate, de fapt, susține și agrava sarcopenia, contribuind la morbiditatea pacienților și, în cele din urmă, mortalitate 18. Cu toate acestea, producția de indol este dependentă atât de masa de triptofan disponibilă, cât și de numărul de bacterii producătoare de indol de la nivelul intestinului, astfel încât efectul restricției proteice va fi foarte variabil între pisicile cu microbiom intestinal divers.

Cu toate că impactul clinic al diferitelor toxine uremice necesită investigații suplimentare la pisici, s-a demonstrat că indol sulfatul este crescut la pisicile cu IRC, prin comparație cu cele sănătoase, de control 17. Este important că la pisicile cu IRC stadiul 2 IRIS (și, de asemenea, stadiile 3 și 4), s-au identificat concentrații semnificativ mai ridicate de indoxil sulfat seric, sugerând că ceva restricție proteică poate fi benefică de la stadiul 2 IRIS încolo. La pacienții umani care consumă diete foarte sărace în proteină s-a constatat o scădere semnificativă a toxinelor uremice derivate din proteine - într-un studiu, indoxil sulfatul a fost redus cu 69%  19. Mai sunt multe de aflat despre toxinele uremice și efectele lor la pisicile cu afecțiune renală; totuși, cercetările actuale oferă niște dovezi convingătoare pentru reducerea timpurie, controlată, a unor proteine ne-esențiale.

Care sunt riscurile restricției proteice?

În ciuda beneficiilor restricției proteice care au fost detaliate mai sus, există o îngrijorare justificată asupra faptului că dietele renale cu restricție proteică pot predispune pacienții felini la pierdere în greutate și pierdere a masei musculare fără grăsime. Utilizarea energiei provenite din proteină, o afecțiune subestimată în cazul IRC, este, fără discuție, cea mai mare temere în ceea ce privește restricția proteică din dietă 4. Grupul de experți ai Societății internaționale pentru nutriție și metabolism renal a definit folosirea energiei provenite din proteine ca ”un status de scădere a rezervelor corporale de proteină și surse de energie (proteină corporală și masă grasă)” 20. Se presupune că aceste cauze de pierdere de proteine pentru/prin producerea de energie sunt multifactoriale și includ atât mecanisme nutriționale, cât și non-nutriționale.

La oameni, îngrijorările privind dietele cu restricție proteică și folosirea energiei provenită din proteine, au fost înlăturate pe larg de un număr de studii care demonstrează că dietele cu conținut scăzut de proteine planificate atent (așa cum sunt urmate de pacienții motivați și care respectă tratamentul), sunt eficiente și nu determină folosirea energiei provenită din proteine 21. Este bine stabilit că restricția proteică până la aportul minim recomandat pentru un om adult sănătos este foarte puțin probabil să determine folosirea energiei provenită din proteine atâta vreme cât sursele de proteină sunt foarte digestibile și au valoare biologică ridicată și pacientul mănâncă suficient pentru a-și acoperi necesarul energetic 22.

În mod similar, studiile de la pisici cu IRC apărută natural, care au fost hrănite cu diete terapeutice cu restricție proteică nu au găsit niciun efect negativ asupra greutății corporale sau a scorului condiției corporale pe o perioadă de peste doi ani 6. Se întâmplă frecvent ca pisicile vârstnice și pisicile cu IRC să înregistreze o scădere în greutate și o scădere a masei musculare fără grăsime, dar este important de înțeles că o creștere a proteinei în dietă nu este neapărat soluția evidentă, întrucât unele toxine uremice derivate din aminoacizi sunt anorexigenice și, așa cum a fost menționat mai devreme, pot, de asemenea, susține sarcopenia uremică și accelera afecțiunea renală 23 (Figura 2).

O altă îngrijorare în cazul restricției proteice este faptul că poate fi greu de evaluat obiectiv, în clinică, statusul proteic al unei pisici; scorul condiției musculare este relativ subiectiv și evaluarea nutrițională atentă deseori nu este efectuată cu suficientă regularitate. Recomandările pentru oamenii cu IRC implică o evaluare atentă, lunară, a statusului nutrițional, care include apetitul, aportul dietetic de proteină, aportul energetic, greutatea corporală și masa musculară, precum și biomarkerii serici. Monitorizarea de rutină a statusului nutrițional, în special a aportului de energie, ar fi la fel de benefică în cazul pisicilor cu IRC, pentru a permite detectarea rapidă a oricăror probleme. Este cunoscut faptul că aminoacizii derivați din mușchi sunt folosiți pentru gluconeogeneză în cazul unui aport caloric neadecvat, ceea ce diminuează folosirea proteinei pentru menținerea masei musculare fără grăsime. Atunci când nu sunt acoperite nevoile energetice, apare catabolismul, determinând pierderea masei musculare fără grăsime și posibil determinând deteriorare clinică.

Ce grad de restricție proteică este garantat?

Pisicile au un nevoie de un aport proteic ridicat în dietă, comparativ cu omnivorele, pentru a susține atât sinteza proteică, cât și un proces relativ intens de gluconeogeneză 24. Când avem în vedere un nivel adecvat al restricției proteice, este important să se înțeleagă care este necesarul proteic al unei pisici adulte sănătoase și apoi cum ar putea varia necesarul pentru pisicile cu IRC.

Necesarul proteic și de aminoacizi, conform Institutului național pentru cercetare (NRC), a fost stabilit pe baza datelor de la pisoii în creștere, studiilor pentru echilibrul azotului și a altor parametri. Aportul recomandat de NRC pentru proteina din dieta pentru pisici adulte, 50 grame/1000 kcal ME (energie metabolizabilă), reprezintă o creștere de 25% față de necesarul fiziologic minim absolut, pentru a lua în calcul variațiile de digestibilitate și biodisponibilitate. Pentru Pentru a lua în calcul pierderile din timpul procesării și depozitării, și digestibilitatea scăzută a unor ingrediente disponibile comercial, au fost create profilurile pentru nutrienții din hrană pentru câine și pisică de către Asociația americană a autorității pentru controlul alimentației (AAFCO). Prin urmare, necesarul minim al AAFCO adaugă o „marjă de siguranță”, iar necesarul minim de proteină pentru pisicile adulte este 65 grame/1000 kcal ME. Această marjă ajută la asigurarea unui aport de proteină și aminoacizi adecvat pentru majoritatea pisicilor, dacă sunt acoperite nevoile energetice.

Din păcate, nu există suficiente cercetări clinice pentru a stabili cu certitudine necesarul proteic minim al pisicilor cu IRC apărută natural și, cu siguranță, nu există studii care să fi comparat diferitele stadii ale IRC; cu toate acestea, se consideră că este similar cu necesarul proteic minim al pisicilor sănătoase 4. Într-un studiu, s-a constatat că necesarul proteic în dietă pentru pisicile cu insuficiență renală cronică naturală a fost de aproximativ 20% energie metabolizabilă 25. Dietele renale comerciale conțin în mod tipic în jur de 55-95 g proteină/1000 kcal ME 26, sau aproximativ 22-24% proteină ME. Cantitatea este peste cantitatea recomandată de NRC (50 g proteină/1000 kcal ME), pentru pisicile adulte, dar este sub ceea ce conțin dietele tipice de menținere, care conțin în jur de 80-120 g/1000 kcal ME.

Mulți proprietari nu realizează că majoritatea dietelor comerciale renale acoperă cantitatea minimă de proteină recomandată de AAFCO, cu puține excepții.Mai mult, producătorii responsabili pot optimiza digestibilitatea și profilul aminoacizilor dietele renale comerciale, pentru a asigura proteină de calitate ridicată și potrivită din punct de vedere nutrițional. Sunt de dorit, desigur, mai multe cercetări privind necesarul proteic al pisicilor în diferitele stadii ale IRC apărută în mod natural. Cu toate acestea, nu există niciun motiv pentru a crede în prezent că gradul de restricție proteică utilizat în dietele renale comerciale este nepotrivit, sau excesiv, sau că acesta va crește riscul de folosire a energiei provenite din proteine, presupunând că aportul caloric al pisicii este adecvat.

Când ar trebui restricționată proteina din dieta unei pisici cu IRC?

Este foarte puțin probabil să fie nevoie de restricție proteică severă în stadiile foarte timpurii a IRC felină non-proteinurică (stadiul 1 IRIS). Totuși, acesta ar fi un moment bun pentru a trece pisicile care sunt hrănite cu o dietă cu un conținut foarte ridicat de proteină, pe o dietă cu niveluri proteice mai moderate. Este bine să vă asigurați că pisica va accepta hrană umedă și/sau hrană uscată, dacă pisica este hrănită de obicei cu o dietă deshidratată, crudă sau uscată la rece.

Este probabil prea târziu să amânăm restricția proteică până în momentul în care pisica începe să prezinte semne clinice de uremie, în mod tipic târziu în stadiul 3 IRIS al IRC, sau în stadiul 4 IRIS al IRC și poate determina tulburări metabolice dăunătoare, ca urmare a acumulării nedetectate de toxine uremice, sau chiar a apariției unei crize uremice evidente. Prin urmare, introducerea unei restricții proteice la nivelul dietelor veterinare renale ar trebui inițiată în stadiul 2 IRIS al IRC (împreună cu restricția fosforului dietetic), pentru că aceasta poate încetini evoluția IRC, întârzia instalarea semnelor uremice și înlesni acceptarea noii diete. În plus, dat fiind că dietele renale comerciale depășesc, totuși, necesarul de întreținere al pisicii adulte, nu există niciun motiv pentru a se evita hrănirea cu acestea din stadiul inițial și niciun argument convingător pentru a crește restricția progresiv, pe măsură ce boala evoluează.

Dietă pregătită în casă sau diete renale comerciale?

Un studiu a evaluat cât de adecvate erau 28 diete pregătite în casă folosite la pisici cu IRC și a descoperit că niciuna dintre rețetele care erau folosite nu îndeplinea toate cantitățile de nutrienți recomandate de NRC pentru animalele adulte 5. Important, în ceea ce privește conținutul de proteină al acestor diete, autorii au raportat că proteina brută, sau cel puțin un aminoacid, avea concentrații mici în 42,9% dintre rețetele evaluate. Aceasta nu este pentru a sugera că rețetele hranei pregătite în casă nu pot egala dietele comerciale, ci doar că acestea trebuie pregătite cu mare grijă. Prin urmare, atunci când este avută în vedere o hrană pregătită în casă, există o recomandare puternică de a consulta un nutriționist veterinar certificat, pentru sfaturi privind rețeta unei diete potrivite pentru vârstă și afecțiune (Figura 3).

Dietele pe bază de carne crudă pentru pisicile cu IRC

Având în vedere popularitatea din ce în ce mai mare a hrănirii cu hrană crudă atât la câini, cât și la pisici, există o creștere a interesului pentru hrănirea pisicilor cu IRC cu diete pe bază de carne crudă. În general sunt recunoscute beneficiile restricției fosforului, însă restricția proteică de orice fel este deseori privită de către susținători ca ne fiind necesară și posibil dăunătoare. Mulți proprietari consideră că singura modificare a obiceiurilor de hrănire este schimbarea osului bogat în fosfor, cu coaja de ou măcinată. Majoritatea dietelor crude sunt destul de palatabile, ceea ce poate fi, cu siguranță, avantajos, dar acestea sunt deseori foarte bogate în proteină (peste 50% ME) și fosfor. Oferirea unei diete foarte bogate în proteină, cu mult peste necesarul pisicii, este probabil să crească producția de toxine uremice, așa cum a fost discutat anterior, și poate avansa boala. Mai mult, dietele bogate în carne sunt acidifiante, iar unele pisici cu IRC au deja acidoză metabolică, iar din acest motiv dietele renale comerciale sunt create pentru a fi alcalinizante. Este, de asemenea, o provocare să se reducă fosforul în dietele bogate în carne, mai ales dacă se oferă ca parte din alimentație, carne slabă precum cangur, curcan, sau căprioară (Figura 4).

În ciuda controversei, beneficiile bine studiate ale restricției proteice din dietă în IRC includ reducerea acumulării produșilor de excreție azotați și a toxinelor uremice dăunătoare, ameliorând proteinuria, diminuând stresul oxidativ și limitând tulburările caracteristice ale IRC. Cu toate că nivelul ideal de restricție proteică pentru pisicile cu IRC nu se cunoaște încă, dietele renale comerciale oferă o cantitate moderată de proteină de calitate ridicată, care acoperă și depășește ușor necesarul minim stabilit pentru o pisică adultă, pentru a permite o marjă rezonabilă de siguranță. Niciun studiu nu sugerează că dietele renale cu restricție proteică cresc riscul de folosire a energiei provenită din proteine, însă este esențial să se asigure aportul energetic potrivit. Dovezile disponibile sugerează că restricția proteică poate fi valoroasă începând cu stadiul 2 IRIS IRC, sau chiar mai devreme, dacă proteinuria este documentată la pisicile cu stadiul 1 IRIS IRC. Ca și în cazul managementului oricărei boli cronice la pisici, trebuie acordată atenție specială monitorizării apetitului, greutății corporale, condiției corporale și condiției musculare, pentru a minimiza riscul catabolismului și al pierderii masei musculare fără grăsime.