Quale approccio… Il cane con calo progressivo della capacità visiva

Introduzione

Sono particolarmente pertinenti i seguenti punti quando si affronta il caso di un cane che ha iniziato a perdere la capacità visiva.

Qual è il segnalamento?

È assiomatico che molte malattie oculari si presentano con un’anamnesi particolare in certe età e razze di cani con pedigree. Per comprendere l’oftalmologia veterinaria, il principiante deve sapere quali razze sviluppano certe malattie degli occhi. Ad esempio, se si visita un Labrador di 8 anni con anamnesi di cecità notturna e l’esame oftalmologico conferma la presenza di una degenerazione retinica bilaterale, il dato è molto suggestivo per l’atrofia retinica progressiva generalizzata (gPRA). Un cane che presenta un occhio cieco opaco e dolente potrebbe avere il glaucoma ma se si tratta di un Jack Russell Terrier, il glaucoma è molto probabilmente secondario alla lussazione primaria del cristallino. In questo caso, l’esame oftalmologico, tra cui la tonometria, potrebbe confermare la diagnosi e consentire un trattamento tempestivo. Infatti, la diagnosi errata di questo caso potrebbe essere considerata una negligenza, per cui imparare quali condizioni influenzano ogni razza permette all’aspirante oftalmologo di essere a metà strada nella comprensione del soggetto.

Il calo progressivo della capacità visiva ha esordio o acuto o cronico?

Purtroppo, alcuni proprietari possono essere disattenti quando si tratta di osservare un problema oculare del proprio animale da compagnia e possono ritardare la ricerca di assistenza, ammesso che abbiano notato il problema. Tuttavia, questo non è sempre vero e molti clienti possono chiedere assistenza in modo tempestivo. Se il problema è associato al dolore oculare, soprattutto lacrimazione e blefarospasmo, questo può stimolare i proprietari a presentare l’animale precocemente nel corso della malattia. Tuttavia, se non c’è dolore manifesto, i primi segni possono sfuggire all’osservazione. La personalità del proprietario e l’attitudine a cercare assistenza medica hanno una forte influenza sul fatto che un animale venga presentato o meno nelle prime fasi di perdita della vista e durante la raccolta dell’anamnesi è importante determinare per quanto tempo può essere stata presente la condizione di malattia, formulando per quanto possibile domande a risposta aperta, in modo da consentire al proprietario di parlare.

Qual è il disturbo principale lamentato dal cliente e quali altre caratteristiche oculari potrebbero essere presenti?

Scoprire se l’occhio è dolente, chiedere se sono stati osservati arrossamento o secrezione e se l’occhio appare anomalo (ad es. opaco) in qualsiasi altro modo. Determinare (sia dall’anamnesi che dalla visita) se la condizione colpisce uno o entrambi gli occhi. Se la cecità è la caratteristica di presentazione primaria, allora ci si aspetterebbe che siano colpiti entrambi gli occhi con un certo grado di simmetria nelle lesioni osservate. Tuttavia, è anche possibile che un cane abbia perso la vista in un occhio a causa di una certa condizione e che l’altro occhio sia stato colpito in data successiva, sia dalla stessa patologia sottostante, sia da una nuova patologia.

Visita clinica

Molte malattie sistemiche possono presentarsi accompagnate da anomalie oftalmiche e il clinico attento deve sempre includere gli occhi durante l’esame obiettivo generale. Allo stesso modo, l’oftalmologo deve essere consapevole delle “strutture di supporto oculari” (che possono essere considerate come il resto dell’animale!) ed esaminare a fondo l’intero animale, soprattutto in presenza di malattie oculari bilaterali. Un esame obiettivo completo va sempre considerato appropriato e condotto quando il tempo lo permette. Ad esempio, un cane diabetico sviluppa non di rado una cataratta secondaria e richiede quindi un esame completo, anche se l’animale ha già solitamente altri sintomi come ad esempio la polidipsia ed è in effetti possibile che stia ricevendo un medicinale a base di insulina dall’epoca in cui si è sviluppata la cataratta.

Esame oftalmologico

L’esame oftalmologico è la chiave per formulare una diagnosi specifica. Localizzare e identificare una lesione all’interno dell’occhio è l’essenza dell’oftalmologia. Esiste una grande variazione nell’aspetto dell’occhio degli animali normali e una parte essenziale nella comprensione di questo argomento è imparare a distinguere la normalità da un’anomalia congenita o acquisita. Una descrizione completa delle modalità di esecuzione dell’esame oftalmologico è fuori dal campo di applicazione del presente articolo e si rimanda il lettore ad altra documentazione per maggiori dettagli 1, anche se è pertinente discutere in questa sede i test visivi. È inoltre importante notare che può essere considerata essenziale una certa conoscenza della tonometria (la misurazione della pressione intraoculare), poiché non di rado il glaucoma provoca perdita della visione ed è molto utile che il clinico abbia a disposizione un tonometro per consentire la misurazione della pressione intraoculare.

La prima parte dell’esame oftalmologico inizia con l’osservazione dell’animale da compagnia. In generale, i veterinari sono molto impazienti di far entrare l’animale da compagnia nella stanza da visita il più rapidamente possibile e solitamente mettono subito il paziente sul tavolo da visita. Non bisogna distrarsi a questo punto ma osservare l’animale da compagnia da lontano, se possibile. È quando si saluta il proprietario che si vede per la prima volta il paziente da lontano. Guardare i movimenti dell’animale mentre entra nella stanza e sta sul pavimento, non disturbato dal proprietario. I cani acutamente ciechi, in particolare quelli di temperamento nervoso, mostrano segni di ansia sui loro musi. Al contrario, i cani che sono diventati progressivamente ciechi possono essere ben adattati e sviluppare una tale consapevolezza spaziale da muoversi come fossero apparentemente normovedenti, anche in una zona sconosciuta come una sala da visita. È necessario avere la giusta sensibilità per capire se il cane è veramente in grado di vedere, poiché le idee preconcette possono influenzare l’approccio del clinico a un caso. 

I test visivi occupano generalmente la prima parte della visita oculistica dell’autrice. È ovvio nel lavoro veterinario, che un test visivo sia soggettivo. Se i nostri pazienti animali potessero parlare e dirci cosa possono o non possono vedere, l’oftalmologia sarebbe una disciplina molto diversa. Il test preferito dell’Autore è il tracciamento visivo con un batuffolo di cotone idrofilo. Questo viene lasciato cadere dall’alto, dentro la linea degli occhi dell’animale, e si osserva l’eventuale movimento riflesso del bulbo oculare o della testa non appena l’animale da compagnia scorge l’oggetto in movimento verso il basso. Un batuffolo di cotone idrofilo è l’oggetto migliore da usare per questo test, per la velocità con cui cade. Il colore bianco inoltre aiuta la visibilità. Ogni occhio viene esaminato in modo indipendente, prendendo in considerazione i campi visivi sovrapposti. Chiedere al proprietario di coprire delicatamente un occhio dell’animale con la mano tenuta piatta, mentre si esamina la visione dell’altro occhio. È importante assicurarsi che il contenimento non sia eccessivo, per non intralciare il movimento della testa. 

Nei cani più grandi, il test può essere fatto con l’animale in piedi sul pavimento, mentre i cani di media taglia possono essere tenuti in piedi sul tavolo da visita, delicatamente trattenuti e rassicurati dal proprietario. I cani di taglia toy possono essere tenuti in braccio dal proprietario. Se il cane è nervoso o eccitabile è essenziale garantire che la testa del cane sia rivolta verso l’osservatore senza provocare disagio e che non sia nascosta dalle braccia o dal petto del proprietario. Alcuni cani non hanno alcuna intenzione di cooperare, come avviene notoriamente con i gatti.

Di seguito sono indicate altre forme di test visivi:

1. Percorso a ostacoli. Se la sala d’aspetto è vuota e resta incertezza sul grado di visione attuale, si crea un percorso a ostacoli. Occorre capire che questo potrebbe non essere opportuno in uno scenario di prima valutazione, poiché ci vuole tempo e spazio. Può essere pertanto necessario ricoverare l’animale da compagnia in clinica per questo livello di valutazione. Si deve disporre di una stanza abbastanza grande e sicura, senza altri animali e proprietari. Tutte le porte devono essere chiuse in modo che l’animale non possa fuggire. Si piazzano sul pavimento oggetti di varie dimensioni per creare un percorso labirintico che l’animale da compagnia deve superare. L’Autore usa articoli pronti per l’uso, come ad esempio sedie coricate di lato, porta-opuscoli e cestini per la carta (Figura 1). Il proprietario deve prendere posizione sul lato opposto del labirinto, mentre il veterinario tiene l’animale da compagnia sul lato vicino. Il proprietario deve quindi chiamare tranquillamente il cane nella sua direzione, il che permette di valutare la visione del cane. Non bisogna chiamare l’animale in modo troppo entusiastico, altrimenti potrebbe correre attraverso il labirinto e farsi male.

Dove possibile, potrebbe essere corretto tentare di valutare la visione, sia in ambiente illuminato (adattamento fotopico), sia al buio (adattamento scotopico), dato che alcune malattie come ad esempio le retinopatie ereditarie, (in particolare la gPRA) influenzano inizialmente la visione notturna a causa di particolari effetti sulla funzione dei bastoncelli. L’anamnesi può fornire un indizio in questa situazione, per cui è importante chiedere al proprietario notizie sulla visione notturna dell’animale ma il clinico deve anche valutare se la risposta al test visivo sembra peggiore nella penombra, anche se naturalmente questa sarà una valutazione molto soggettiva.

2. Riflesso pupillare alla luce. Si dirige una luce intensa negli occhi per valutare la costrizione della pupilla. Attenzione: questo non è un test visivo. Il riflesso pupillare alla luce è sottocorticale, ed è un test dei rami afferenti ed efferenti del sistema nervoso autonomo, cioè la neuroretina, il nervo ottico e il nervo oculomotore. L’Autore ritiene che questo test sia utile a fornire indizi utili per capire lo stato di salute della retina, del nervo ottico, del chiasma ottico e del nervo oculomotore. Tuttavia, sono importanti le seguenti osservazioni su questo test:

• È possibile avere un riflesso pupillare alla luce valido e rapido anche in presenza di distacco di retina completo o di degenerazione retinica avanzata. Fino a poco tempo fa la ragione era sconosciuta, anche se si pensava che forse la risposta era basata solo su un numero molto piccolo di fotorecettori funzionanti. Recentemente è diventato chiaro che il riflesso pupillare alla luce è suscitato da colori della luce (cioè, lunghezze d’onda) differenti, di modo che la sorgente luminosa scelta può avere un’influenza su questo test molto maggiore di quanto realizzato dalla maggior parte dei clinici 2.
• Il riflesso pupillare alla luce è inutile senza una sorgente luminosa abbastanza potente, perché il muscolo dell’iride non si contrarrebbe rapidamente. Questo avviene anche in presenza di atrofia dell’iride senile (vedere di seguito) o se il cane è particolarmente pauroso o aggressivo. Un test negativo non significa necessariamente l’esistenza di una lesione. Se necessario, ottenere una sorgente luminosa migliore o sostituire la batteria nella torcia!
• Se è stato applicato un farmaco midriatico, il riflesso pupillare alla luce è assente e/o la pupilla è dilatata, quindi formulare domande a risposta aperta per verificare questo punto quando si raccoglie l’anamnesi completa. Se il caso è stato visto in precedenza da un altro centro, identificare quali farmaci topici sono stati usati di recente. Si ricordi che se l’atropina è stata applicata localmente, il suo effetto può durare parecchi giorni, soprattutto in un occhio normale non affetto da uveite (o in presenza di un’uveite acuta ma rapidamente controllata).
• Il riflesso pupillare alla luce è particolarmente utile in caso di opacità oculare unilaterale. La presenza di un riflesso pupillare alla luce consensuale (quando si restringe la pupilla dell’occhio opposto) fornisce un indizio che la retina è funzionale nell’occhio affetto (Figura 2). Altri test, come ad esempio il test delle luci rotanti, sono raccomandati per i veterinari che hanno un interesse maggiore per l’oftalmologia 3.

3. Test del riflesso di ammiccamento. Si dirige una luce intensa su di un occhio per vedere se è presente un ammiccamento riflesso. Anche questo è un riflesso sottocorticale e fornisce un’indicazione della funzione retinica. Anche in questo caso è un indizio utile in alcuni casi, ad es. quando si indaga la cataratta matura. Un riflesso pupillare alla luce debole in un animale da compagnia anziano con cataratta potrebbe essere dovuto all’atrofia dell’iride, mentre la positività di un test del riflesso di ammiccamento può indicare che la retina è abbastanza sana da giustificare corretto considerare l’estrazione della cataratta.

4. Test di risposta alla minaccia. Si sposta improvvisamente la mano nel campo visivo per determinare se l’animale è in grado di vedere. A rigore, questo test dovrebbe essere chiamato risposta alla minaccia poiché si tratta di un comportamento appreso. Il percorso completo differisce da quello del riflesso pupillare alla luce, perché ha una componente che coinvolge il cervelletto. Esistono tecniche più o meno valide per eseguire il test della risposta alla minaccia e si può fare di più che agitare semplicemente una mano vicino al muso dell’animale. Testare ogni occhio in modo indipendente, restando consapevoli che esiste un campo visivo nasale e uno temporale in ogni occhio, a causa dell’incrocio delle vie centrali del nervo ottico. Non creare correnti d’aria con le mani. Alcuni Autori consigliano di usare uno schermo di plastica per evitare le correnti d’aria ma secondo l’Autore questo rende troppo complicata l’esecuzione del test!

L’obiettivo dell’esame oftalmologico è determinare la posizione anatomica delle anomalie all’interno dell’occhio, quindi arrivare a una conclusione per quanto riguarda la possibile eziologia. 

Il resto dell’esame coinvolge la valutazione dettagliata degli annessi (palpebre) e di altre strutture quali congiuntiva, cornea, camera anteriore, iride, cristallino, vitreo e retina.

Caratteristiche normali dell’invecchiamento

Occorre cautela perché non è raro visitare un animale con calo progressivo della capacità visiva che ha però una caratteristica oculare normale per l’età avanzata ed è pertanto essenziale poter differenziare tale caratteristica da una patologia acquisita. È possibile che una caratteristica senile normale non abbia effetto sulla visione e potrebbe esistere un’altra lesione che richiede una differenziazione e la diagnosi definitiva.

Di seguito sono indicate le caratteristiche normali dell’invecchiamento:

1. Atrofia dell’iride. Si tratta di un’atrofia senile del muscolo dell’iride, in particolare dei muscoli costrittori che giacciono più centralmente rispetto ai muscoli dilatatori. Il bordo della pupilla sviluppa un margine “frastagliato” e il tessuto dell’iride diventa più sottile. La transilluminazione con una sorgente luminosa intensa mette in evidenza questa condizione. L’atrofia dell’iride può essere una caratteristica dell’invecchiamento di qualsiasi animale, in particolare oltre l’età di dieci anni e sono spesso colpite le razze di piccola taglia (ad es. Barbone toy). Non ha effetti noti sulla visione ma è importante perché può causare un riflesso pupillare alla luce negativo o debole.

2. Sclerosi nucleare. Il cristallino, che ha una struttura simile agli strati di una cipolla, cresce per tutta la vita. Il nucleo diventa più compresso con l’età e può dare l’illusione che la parte centrale del cristallino sia opaca se vista sotto la normale illuminazione di fondo (Figura 3). I proprietari spesso portano alla visita cani anziani con occhi che sembrano opachi con la presunzione che abbiano la cataratta. Usando l’oftalmoscopia diretta a distanza, la sclerosi nucleare può essere facilmente differenziata dalla vera cataratta grazie alla tecnica di retroilluminazione (Figura 4).

Diagnosi

Esistono molte malattie e condizioni oculari che sono potenzialmente dannose per la visione ma sono troppe per poterle coprire più o meno dettagliatamente in questo articolo. Tuttavia, la perdita della visione può derivare sia da condizioni che causano opacità dei mezzi oculari, sia da condizioni che sono dannose per specifiche strutture dell’occhio (come ad esempio la retina e il nervo ottico) e queste possono essere patologie congenite (Tabella 1) o acquisite (Tabella 2). I due casi clinici offrono esempi di condizioni che possono determinare il calo progressivo della capacità visiva nel cane.

Tabella 1. Condizioni oculari evolutive congenite/precoci associate alla compromissione della vista. 

Tabella 2. Condizioni oculari acquisite comuni associate alla compromissione della visione *.

* Si noti che questo non è un elenco esaustivo ed esiste un certo livello di sovrapposizione tra le condizioni acute e croniche 4.

Caso 1

Uno Springer Spaniel di 8 anni presentato per la valutazione della cecità. Non vi erano altri sintomi manifesti e l’occhio non era dolente né opaco. Il cane era uno degli otto animali che vivevano all’aperto in una piccola azienda agricola. Il proprietario aveva notato una capacità visiva scadente nel corso degli ultimi giorni ed era incerto se il cane fosse in grado o meno di vedere. Il cane sembrava stare bene a livello generale ed è stato segnalato che mangiava e beveva normalmente. 

I test visivi, anche se inconcludenti, hanno suggerito che la visione era scadente. Il cane era in grado di spostarsi in una stanza, senza scontrarsi con gli oggetti fissi ma non riusciva a seguire facilmente i batuffoli di cotone idrofilo. Entrambe le pupille erano dilatate e poco responsive alla luce. Non erano presenti altri deficit neurologici o del nervo cranico.

L’esame oftalmologico non ha rivelato alcuna lesione oculare, a parte l’assenza del riflesso pupillare alla luce e ogni retina appariva normale all’esame del fundus. Il veterinario referente temeva un’emorragia retinica ma questa non era presente. È stata notata una normale variazione del colore (un colore arancio-marrone) del fondo non tappetale ed è forse questo riscontro che è stato scambiato per emorragia retinica dal veterinario referente. 

Le diagnosi differenziali includono la degenerazione retinica improvvisa acquisita, la neurite ottica o una lesione del SNC che colpisce le vie centrali. 

È stata eseguita l’elettroretinografia (Figura 5) che ha mostrato una traccia negativa, confermando una possibile diagnosi di degenerazione retinica improvvisa acquisita (Figura 6). Sono stati quindi ritenuti necessari accertamenti diagnostici più completi, tra cui la diagnostica per immagini RM, per indagare la lesione centrale.

Non esiste alcun trattamento per questa condizione ma è possibile fornire al proprietario consigli su come migliorare il benessere dell’animale e aiutarlo ad adattarsi alla perdita della visione.

Caso 2

Cairn Terrier di 10 anni presentato per il timore di un calo progressivo della capacità visiva. Il cane aveva iniziato a perdersi durante le passeggiate e scontrarsi con alcuni oggetti intorno alla casa. Rispondendo alle domande, è apparso chiaro che secondo il proprietario l’animale da compagnia non mostrava segni di dolore oculare ma questi ha segnalato che gli occhi erano diventati opachi alcuni mesi prima e ora apparivano ancora più “strani”, perché sembravano gonfi e arrossati. 

Il cane non rispondeva ai test visivi ed entrambe le pupille erano dilatate e non responsive. L’esame oftalmologico in questa occasione ha rivelato una serie di alterazioni oculari. 

Ogni globo oculare mostrava buftalmo (ingrandito) ed erano presenti iperemia episclerale e colorazione marrone scura della cornea sclerale e periferica (Figura 7).

Era inoltre presente un edema corneale diffuso, che rendeva l’esame intraoculare più impegnativo. Con l’oftalmoscopia indiretta, era visibile una degenerazione retinica bilaterale con escavazione del nervo ottico. La tonometria ha rivelato una lettura elevata della pressione intraoculare in ogni occhio (45 mmHg). 

Questo caso ha ricevuto una diagnosi di glaucoma pigmentario, una condizione che è stata segnalata nel Cairn Terrier. Il decorso della malattia è cronico e insidioso ma la gestione medica con un medicinale antiglaucomatoso può rallentare l’inevitabile degrado e dare al cane e al proprietario il tempo di adattarsi alla cecità.

Conclusione

Dopo aver visto migliaia di casi oftalmologici negli ultimi 25 anni, l’Autore ha un punto di vista relativamente semplice di fronte alla diagnosi: se assomiglia all’ultimo caso visto con una certa condizione, è probabile che la diagnosi sia la stessa. Questo metodo per ottenere una diagnosi è chiamato “riconoscimento del modello” e per un clinico che ha visto molti casi può funzionare più che bene. L’oftalmologo principiante però potrebbe dover adottare quello che viene chiamato un approccio “orientato al problema” e persino i veterinari esperti dovrebbero usare questo metodo quando vedono un caso raro o insolito. Al suo livello più elementare, significa determinare quale parte dell’occhio è affetta, elencare tutte le caratteristiche salienti, considerare le diagnosi differenziali, raggiungere una diagnosi provvisoria e condurre test di conferma. Non bisogna mai dimenticare che anche l’anamnesi, il segnalamento e la visita clinica completa sono la chiave per il successo della diagnosi!

Infine, va sottolineato che in alcune situazioni è essenziale una diagnosi rapida. Per esempio, un occhio dolente opaco, con iperemia episclerale e compromissione della visione, insieme a una pupilla che si dilata lentamente, possono essere i segni cardinali del glaucoma. La tonometria conferma generalmente questa diagnosi e la gonioscopia dell’altro occhio può aiutare a determinare se si tratta di un glaucoma primario o secondario. Se il clinico attende che il globo sia gravemente dilatato prima di confermare la diagnosi, è troppo tardi. Quindi, in caso di dubbi, considerare il consulto presso un oftalmologo specialista!