Cómo abordar… La pérdida de visión en el perro

Introducción

Los siguientes aspectos son fundamentales cuando acude a consulta un perro que está perdiendo vista.

¿Cuál es la reseña del paciente?

Es evidente que existe predisposición racial y por edad en muchas alteraciones oculares. Un veterinario que esté comenzando a especializarse en oftalmología veterinaria debería conocer las razas predispuestas a una determinada patología ocular. Esto le permitirá comprender mucho mejor esta especialidad. Por ejemplo, si se presenta en la consulta un Labrador de 8 años de edad con historia de ceguera nocturna y, durante la exploración oftalmológica, se confirma una degeneración bilateral de la retina, probablemente se trate de una atrofia progresiva de la retina generalizada (APRg). Si un perro presenta dolor en uno de los ojos, y se observa opacidad y pérdida de visión, se podría pensar en un glaucoma, y si se trata de un Jack Russel Terrier es muy probable que el glaucoma sea secundario a una luxación del cristalino. La exploración oftalmológica, incluyendo la tonometría, podría confirmar la sospecha de glaucoma, permitiendo instaurar un tratamiento. No llegar a conocer la verdadera causa del problema y emitir un diagnóstico erróneo, en este caso, se podría considerar una negligencia veterinaria. Estos ejemplos ilustran la importancia de conocer las diferentes patologías que afectan a cada raza, ya que así, el veterinario que se está iniciando en la oftalmología podrá comprender gran parte de esta especialidad.

¿La pérdida de visión es aguda o crónica?

Algunos propietarios, desafortunadamente, no se dan cuenta de que su perro está teniendo un problema en la vista y pueden tardar en acudir a la clínica. Sin embargo, éste no es siempre el caso, y muchos propietarios acuden a tiempo. El dolor ocular, que se manifiesta con blefaroespasmo y lagrimeo, es un signo clínico fácilmente perceptible por el propietario, lo que motiva la visita al veterinario. No obstante, los casos que inicialmente no se manifiestan con dolor podrían pasar desapercibidos. El hecho de que la pérdida de la visión sea reciente o no, depende en gran medida de la personalidad y actitud del propietario. Por tanto, cuando se está realizando la anamnesis, es importante intentar estimar desde cuándo el perro no ve bien. En la medida de lo posible, se deben formular preguntas abiertas que permitan al propietario disponer de tiempo para explicarse.

¿Cuál es el principal problema del paciente y qué otras alteraciones podría presentar?

Hay que averiguar si el animal presenta dolor ocular y si el propietario ha observado alguna alteración en el ojo, como enrojecimiento, alguna secreción o cualquier otra cosa que le haya llamado la atención (p. ej., una opacidad o apariencia “nublada”). Teniendo en cuenta la historia clínica y la exploración, hay que determinar si la patología afecta a uno o ambos ojos. Si el principal motivo de consulta es la ceguera, lo más probable es que ambos ojos estén afectados con lesiones relativamente simétricas. Sin embargo, también es posible que la pérdida de visión se haya producido inicialmente en un ojo por una causa determinada y que, posteriormente, se afecte el otro ojo, bien por la misma causa o por otra diferente.

Exploración física

Muchas enfermedades sistémicas se manifiestan con signos oftalmológicos y por eso, en todas las exploraciones físicas generales, el veterinario generalista debe incluir el examen ocular. Del mismo modo, el oftalmólogo debe considerar todas “las estructuras de soporte del ojo” (es decir, el resto del animal) y examinar a todo el paciente, particularmente, cuando la afección es bilateral. Siempre que el tiempo lo permita debe realizarse una exploración física completa. Por ejemplo, no es raro que un perro diabético desarrolle cataratas secundarias, y en este caso, a pesar de que ya esté recibiendo insulinoterapia, o aunque presente otros signos como polidipsia, siempre será necesario realizar una exploración completa.

Exploración oftalmológica

La clave para poder llegar a un diagnóstico específico consiste en el examen oftalmológico. De hecho, la esencia de la oftalmología radica en localizar e identificar las lesiones oculares. Existe una gran variabilidad en cuanto al aspecto normal del ojo, por lo que es muy importante diferenciar lo que es normal de lo que supone una alteración congénita o adquirida. A continuación, se describirán las pruebas que se pueden realizar para evaluar la visión, aunque la descripción completa de una exploración oftalmológica se encuentra fuera del alcance de este artículo, para obtener información detallada se remite al lector a la bibliografía 1. Cabe señalar que cierto conocimiento sobre tonometría (medición de la presión intraocular) se puede considerar esencial, ya que es frecuente que el glaucoma cause la pérdida de visión y, en estos casos, tener un tonómetro en la clínica y medir la presión intraocular puede ser muy útil. La primera parte de la exploración oftalmológica comienza con la observación del animal. En general, los veterinarios se impacientan al querer que el animal pase a la consulta tan rápido como sea posible, y una vez allí, lo suben inmediatamente a la mesa de exploración. Esto debe evitarse y, si es posible, hay que observar al paciente desde cierta distancia. De hecho, se puede observar de lejos a los pacientes desde el momento en que se saluda al propietario. También hay que observar los movimientos del paciente cuando se dirige hacia la consulta y cuando permanece en estación en el suelo sin que su propietario le esté prestando atención. Los perros con una ceguera aguda, particularmente los más nerviosos, muestran ansiedad. Por el contrario, los perros que han ido perdiendo la vista de forma gradual suelen adaptarse bien a esta situación. De hecho, desarrollan tanto su capacidad espacial que, incluso en un área poco familiar como la consulta, pueden moverse sin aparentar ningún problema. Es necesario, desde el principio, intentar percibir si el perro realmente puede ver o no, ya que las primeras impresiones pueden influir en la manera de enfocar el caso.

El autor realiza las pruebas visuales en la primera parte de la exploración ocular. Evidentemente, en medicina veterinaria, las pruebas visuales son subjetivas; si los pacientes pudieran hablar y decir si pueden ver o no, la oftalmología veterinaria sería una disciplina bien diferente. La prueba preferida del autor es la de evaluar el seguimiento visual mediante el movimiento de una bola de algodón. Consiste en tirar una bola de algodón desde arriba, a la altura del ojo del paciente, y a medida que ésta va cayendo observar el movimiento del globo ocular y de la cabeza. El mejor objeto que puede utilizarse para esta prueba es una bola de algodón porque cae a la velocidad adecuada y, al ser blanca, es más visible para el paciente. Se debe valorar cada ojo de forma independiente, teniendo en cuenta la superposición del campo visual. Se puede pedir al propietario que cubra, con suavidad y manteniendo la mano estirada, uno de los ojos de su perro mientras se está evaluando el otro. Hay que asegurarse de que el propietario no está aplicando demasiada fuerza sobre el animal para evitar que éste sacuda la cabeza. 

Los perros de gran tamaño pueden permanecer en el suelo mientras se realiza esta prueba, sin embargo, en el caso de los perros medianos se puede indicar al propietario que sujete suavemente a su perro en la mesa de exploración, y si el perro es pequeño deberá colocarse en los brazos del propietario. En este último caso, si el perro es muy nervioso o excitable, siempre hay que asegurarse de que se encuentra en una posición cómoda y con la cabeza orientada hacia el veterinario. Algunas veces es difícil conseguir la cooperación del paciente, especialmente en el caso de los gatos.

Otras pruebas visuales que se pueden realizar son:

1. Prueba de obstáculos. Si se tienen dudas sobre el grado de pérdida de visión y en la consulta hay suficiente espacio libre, se puede realizar la denominada prueba de sorteo de obstáculos. Puesto que se necesita disponer de espacio y de tiempo, es posible que esta prueba no se pueda realizar de forma inmediata durante la primera consulta, en cuyo caso, se puede citar al paciente y reservar una sala suficientemente grande y segura para el animal. El propietario debe estar presente y la sala debe permanecer cerrada para evitar que se escape el perro. Se colocan varios objetos de diferente tamaño dispuestos aleatoriamente, de forma que cuando el animal tenga que atravesar la sala se encuentre con una especie de laberinto. El autor utiliza los objetos que tenga al alcance, tales como sillas, expositores o papeleras (Figura 1). El veterinario sujeta al perro al inicio del laberinto y el propietario se sitúa al final del mismo. Se pide al propietario que llame a su perro para que acuda hacia él, y mientras el perro se está desplazando, se realiza la evaluación de la visión. Hay que evitar que el propietario llame a su perro con demasiado entusiasmo ya que podría precipitarse y lastimarse con algún objeto.

Siempre que sea posible, se debería evaluar la visión en condiciones de luz (visón fotópica) y de oscuridad (visión escotópica), puesto que en determinadas patologías, como las retinopatías hereditarias (y específicamente la APRg) se afecta en primer lugar la visión nocturna, como consecuencia de la alteración de la función de los bastones. Durante la anamnesis se debe preguntar al propietario cómo cree que ve su perro cuando sale a pasear por la noche, ya que esta información es clave en esta patología. Además, el veterinario debe valorar, aunque sea de forma subjetiva, si la visión del paciente empeora cuando la luz se atenúa.

2. Reflejo pupilar a la luz (RPL). Se dirige la luz de una linterna hacia un ojo y se valora la contracción de la pupila. Hay que tener en cuenta que no se trata estrictamente de una prueba de la visión. El RPL es subcortical, por lo que mediante esta prueba se obtiene información sobre los componentes de las ramas aferentes y eferentes del sistema nervioso autónomo, es decir, la neurorretina, el nervio óptico y el nervio oculomotor. El autor realiza esta prueba porque proporciona información sobre la salud de la retina, nervio óptico, quiasma óptico y nervio oculomotor. No obstante, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Es posible que se observe un rápido y buen RPL, incluso si hay desprendimiento de retina o una degeneración de la retina avanzada. Aunque hace tiempo se pensaba que esto se debía a los pocos fotorreceptores todavía funcionales, lo cierto es que, actualmente, sigue sin entenderse la causa. Según datos recientes, parece ser que el RPL se produce como consecuencia de los diferentes colores de la luz (longitudes de onda) y por tanto, la fuente de luz elegida para realizar esta prueba influye en el resultado más de lo que la mayoría de los veterinarios cree 2.
• El RPL no se puede evaluar si la fuente de luz no es lo suficientemente intensa ya que el músculo del iris no podrá contraerse rápidamente. Lo mismo sucede en caso de atrofia del iris, como consecuencia del envejecimiento (ver después), o cuando el perro es particularmente miedoso o agresivo. Por este motivo, una respuesta negativa no siempre significa que exista una lesión. Ante la duda, es mejor utilizar una buena fuente de luz o cambiar las pilas de la linterna.
• Es posible que no exista un RPL y/o que la pupila se mantenga dilatada si se han utilizado fármacos midriáticos. En la anamnesis es importante comprobar este punto con el propietario mediante preguntas abiertas. Si se trata de un caso remitido, debe tenerse constancia de los últimos fármacos tópicos administrados. La atropina tópica puede tener un efecto de varios días de duración, especialmente en el ojo sano sin uveítis (o con una uveítis aguda rápidamente controlada).
• La valoración del RPL es particularmente útil en el caso de observar una opacidad ocular unilateral. El RPL consensual (cuando en el ojo no iluminado se contrae la pupila) indica que la retina del ojo afectado es funcional (Figura 2). Para un mayor conocimiento de la oftalmología se podrían realizar más pruebas como la de la luz móvil, cuya descripción se encuentra en la bibliografía del artículo 3.

3. Prueba de deslumbramiento. De manera rápida e inesperada se enfoca una luz brillante sobre el ojo del animal, lo que debe dar lugar al parpadeo. También se trata de un reflejo subcortical, por lo que emite información sobre el estado funcional de la retina. Esta prueba es útil en determinados casos; por ejemplo, en un animal de edad avanzada con cataratas maduras un RPL deficiente podría indicar una atrofia del iris, mientras que un reflejo de deslumbramiento positivo indicaría que la retina se encuentra lo suficientemente bien como para considerar la extracción del cristalino.

4. Prueba de la amenaza. Para determinar si el animal puede ver, se dirige la mano hacia el campo visual del animal con un gesto amenazador, provocando que reaccione y parpadee. En sentido estricto esta prueba se llama “respuesta a la amenaza”, puesto que se trata de un comportamiento aprendido. Las vías involucradas en esta respuesta son diferentes a las del RPL ya que participa el cerebelo. Las técnicas para valorar la respuesta a la amenaza pueden ser mejores o peores, y no se trata simplemente de acercar la mano a la cara del animal. Se debe evaluar cada ojo por separado, teniendo en cuenta que en cada ojo existe un campo visual nasal y un campo visual temporal, como consecuencia del cruce de las vías centrales del nervio óptico. Al realizar el gesto de amenaza con la mano hay que evitar crear corrientes de aire; algunos autores recomiendan utilizar una pantalla de plástico para detener esta corriente, pero según el autor, esto puede resultar demasiado complicado.

El objetivo de la exploración oftalmológica es determinar la localización de cualquier anomalía que presente el ojo, y a continuación investigar la posible causa.

Además de realizar estas pruebas, en una exploración oftalmológica también se evalúan detalladamente los anejos del ojo (p. ej., párpados), conjuntiva, córnea, iris, cristalino, humor vítreo y retina.

Signos propios del envejecimiento

Es bastante frecuente que un animal con pérdida de visión presente las características propias del envejecimiento ocular normal. En este caso, resulta esencial diferenciar estas alteraciones de las de una patología adquirida. Los signos propios del envejecimiento no indican un problema de visión, pero es posible que coexistan otras alteraciones que deben ser reconocidas y diagnosticadas.

Los signos asociados al envejecimiento normal del ojo incluyen:

1. Atrofia del iris. Se trata de una atrofia del músculo del iris asociada a la edad. Afecta particularmente al músculo constrictor, el cual está situado más centralmente que el músculo dilatador. El borde de la pupila se vuelve irregular, con un aspecto de “bordado”, y se produce un adelgazamiento del iris. Estas características se pueden evidenciar mediante transiluminación con una fuente de luz brillante. La atrofia del iris asociada al envejecimiento puede encontrarse en cualquier animal, pero es bastante frecuente en animales de más de 10 años y en razas pequeñas (p.ej., Caniche Toy). La atrofia senil del iris no tiene ningún efecto conocido sobre la visión, pero puede dar lugar a un RPL negativo o deficiente.

2. Esclerosis nuclear. El cristalino es una estructura que se puede comparar con una cebolla por sus diversas capas y porque crece durante toda la vida. Con la edad, el núcleo se va comprimiendo, y cuando se observa con una iluminación normal puede dar la sensación de que hay una opacificación en el cristalino (Figura 3). Muchos propietarios acuden a la consulta porque al observar los ojos de su perro, que tienen un aspecto opaco, creen que tiene cataratas. La esclerosis nuclear puede diferenciarse fácilmente de una catarata mediante oftalmoscopía directa a distancia, con la técnica de retro-iluminación (Figure 4).

Diagnóstico

Dada la cantidad de enfermedades y alteraciones que potencialmente afectan a la visión, queda fuera del alcance de este artículo realizar una descripción detallada de las mismas. En resumen, la pérdida de visión puede deberse tanto a enfermedades en las que se produce una opacidad del ojo como a enfermedades que lesionan estructuras específicas del mismo (retina y nervio óptico); pudiendo ser congénitas (Tabla 1) o adquiridas (Tabla 2). En este artículo se incluyen dos casos clínicos de patologías que cursan con pérdida de visión en el perro.

Tabla 1. Patologías oculares congénitas o de desarrollo temprano asociadas con déficit de visión.

Tabla 2. Patologías oculares adquiridas más frecuentes asociadas con déficit de visión*.

* Esta lista no es completa, además, se pueden solapar las enfermedades crónicas y agudas 4.

Caso 1

Se presenta en la consulta un Springer Spaniel de 8 años de edad con pérdida de visión. No se observa ningún otro signo, no hay dolor ni opacidad en ninguno de los ojos. Este perro vive en el jardín de una parcela junto con otros 7 perros más. Su propietario indica que en los últimos días ha notado que ve peor, y de hecho, no sabe si puede ver o no. El aspecto general del perro es bueno, bebe y come con normalidad. 

Las pruebas visuales, aunque no fueron concluyentes, sugirieron que la visión era deficiente; pudo sortear los obstáculos estáticos de una habitación sin chocarse pero, sin embargo, no pudo seguir con facilidad la bola de algodón. Ambas pupilas estaban dilatadas y la respuesta a la luz brillante fue deficiente. No se detectó ningún otro déficit neurológico o de los pares craneales. En la exploración oftalmológica no se observó ninguna lesión ocular más que la falta de RPL, y al explorar el fondo del ojo, el aspecto de la retina de ambos ojos fue normal. 

El veterinario que remitió el caso indicó que había una hemorragia en la retina, sin embargo ésta no se identificó durante la exploración oftalmológica. Se apreció un cambio de color (entre naranja y marrón), normal en la zona no tapetal del fondo del ojo. Quizá, el veterinario que remitió el caso observó este cambio y pensó que se trataba de una hemorragia. 

En el diagnóstico diferencial se debería incluir la degeneración repentina adquirida (DRAR), la neuritis óptica y una lesión del SNC que afecte a las vías centrales. 

Al realizar la electrorretinografía (Figura 5) se observó un trazado negativo sugiriendo una posible DRAR (Figura 6), por lo que se estimó que no era necesario realizar más pruebas, como la resonancia magnética, para detectar una posible lesión del SNC. 

Esta patología no tiene tratamiento. Se proporcionó al propietario toda la información necesaria para ayudar al bienestar de su perro y que pudiera adaptarse mejor a la pérdida de visión.

Caso 2

Se presenta en la consulta un Cairn Terrier de 10 años de edad por posible pérdida de la visión. El perro se ha perdido en varias ocasiones al salir a pasear y se choca con algunos objetos de la casa. En la anamnesis el propietario menciona que su perro no tiene signos de dolor ocular, pero desde hace unos meses, los ojos parecen nublados y últimamente tienen un aspecto extraño, además están más abultados y enrojecidos. 

Se realizaron las pruebas de la visión y fueron negativas. Ambas pupilas estaban dilatadas y con ausencia de respuesta. En la exploración oftalmológica se observaron varias alteraciones oculares. Los dos globos oculares presentaban buftalmia (aumento de tamaño), congestión epiescleral y una pigmentación de color marrón oscuro en la esclerótica y córnea periférica (Figura 7). 

También se observó un edema corneal difuso, de manera que la exploración intraocular fue complicada. Mediante la oftalmoscopia indirecta se pudo comprobar una degeneración bilateral de la retina con excavación del nervio óptico. La tonometría reveló que la presión intraocular en ambos ojos estaba elevada (45 mmHg). 

El diagnóstico fue de glaucoma pigmentario, descrito en el Cairn Terrier. El curso de la enfermedad es crónico e insidioso, pero el tratamiento farmacológico del glaucoma puede retrasar la inevitable progresión y, por tanto, proporcionar más tiempo para que el propietario y el perro puedan adaptarse a la ceguera.

Conclusión

Según la experiencia de los últimos 25 años del autor, atendiendo consultas oftalmológicas, a la hora de emitir un diagnóstico se puede tener un enfoque relativamente sencillo: si el caso se parece a otro que se haya visto recientemente, probablemente se trata de lo mismo. Este enfoque se denomina “reconocimiento de patrones” y es bastante útil cuando se tiene mucha experiencia. Sin embargo, para el veterinario que se está iniciando en esta especialidad, e incluso para los que tienen más experiencia, puede ser necesario el enfoque de “orientación al problema” cuando se enfrentan ante un caso raro o que no han visto anteriormente. Fundamentalmente, el procedimiento diagnóstico se basa en determinar qué estructuras están afectadas, enumerar los signos principales, considerar el diagnóstico diferencial, emitir un diagnóstico presuntivo y realizar las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico definitivo. No hay que olvidarse de la información clave que se obtiene a través de la anamnesis y reseña del paciente, así como de la exploración física.

Finalmente, cabe destacar, que en determinadas situaciones es necesario llegar a un diagnóstico rápidamente, como cuando hay dolor ocular, congestión epiescleral, déficit visual y pupila dilatada, cuyos signos podrían indicar un glaucoma. Generalmente, mediante la tonometría se confirma el diagnóstico y si se realiza una gonioscopia en el otro ojo se puede determinar si el glaucoma es primario o secundario. Si el diagnóstico se confirma cuando ya el globo ocular ha aumentado mucho de tamaño, probablemente sea demasiado tarde. Por eso, en caso de duda, siempre se recomienda remitir el caso a un especialista.