Comment j’aborde… La baisse de vision chez le chien

Introduction

Les points suivants sont particulièrement pertinents lorsqu’on est face à un chien dont la vision a commencé à baisser.

Quel est le signalement de l’animal ?

Il est reconnu que de nombreuses affections oculaires canines se développent avec des commémoratifs particuliers, à certains âges et dans des certaines races. Pour appréhender l’ophtalmologie vétérinaire, le vétérinaire doit savoir quelles races sont spécifiquement touchées par quels troubles oculaires. Par exemple, le cas d’un Labrador de 8 ans ayant des commémoratifs de cécité nocturne, dont l’examen ophtalmologique confirme la présence d’une dégénérescence rétinienne bilatérale, est très évocateur d’une atrophie rétinienne progressive généralisée (ARPg). Le cas d’un chien présentant un œil aveugle, trouble et douloureux est évocateur d’un glaucome, mais si le chien est un Jack Russell Terrier, le glaucome sera très probablement secondaire à une luxation primitive du cristallin. L’examen ophtalmologique, incluant une mesure de la pression intraoculaire, confirmerait ce diagnostic et permettrait d’instaurer rapidement un traitement. Une erreur sur ce diagnostic pourrait sembler pure négligence, mais l’apprentissage des affections spécifiques à chaque race compte pour moitié dans la maîtrise de l’ophtalmologie.

La baisse de vision est-elle apparue de manière aiguë ou progressive ?

Malheureusement, certains propriétaires peuvent être de piètres observateurs quand il s’agit de remarquer un problème lié aux yeux de leur animal, et peuvent en outre retarder la décision de consulter quand ils remarquent le problème. Ce n’est cependant pas toujours le cas, et de nombreux clients viennent consulter rapidement. La présence d’une douleur oculaire associée (à savoir larmoiement et blépharospasme) peut inciter les propriétaires à montrer leur animal à un stade précoce de la maladie. Mais en l’absence de douleur évidente, les premiers signes peuvent passer inaperçus. La personnalité du propriétaire et son attitude vis-à-vis des vétérinaires joueront fortement sur le fait que l’animal sera présenté ou non à la consultation dès le début de sa baisse de vision. Il est important de déterminer lors de l’anamnèse depuis combien de temps le problème est susceptible d’exister, en posant le plus possible des questions ouvertes au propriétaire pour lui laisser l’opportunité s’exprimer.

Quel est le principal motif de consultation et quels autres signes oculaires pourraient être présents ?

Tentez de savoir si l’œil est douloureux ; demandez au propriétaire s’il a remarqué une rougeur ou un écoulement, et si l’œil lui semble par ailleurs anormal (trouble, par exemple). D’après les commémoratifs et l’examen clinique, déterminez si le problème touche les deux yeux ou un seul. Si le principal motif de consultation est une cécité, le vétérinaire peut s’attendre à ce que les deux yeux soient touchés et que les lésions observées présentent un certain degré de symétrie. Il est toutefois possible qu’un chien ait perdu la vue d’un côté à la suite d’un problème donné et que l’œil encore valide ait par la suite développé le même type ou un autre type de problème.

Examen clinique

Beaucoup de maladies systémiques peuvent entraîner des signes ophtalmologiques et un vétérinaire averti doit toujours inclure les yeux dans son examen clinique général. De même, tout ophtalmologiste doit être attentif aux structures de soutien de l’œil, c’est-à-dire en fait au reste de l’animal et examiner minutieusement l’ensemble du chien, surtout en cas d’atteinte oculaire bilatérale. Un examen clinique complet doit toujours être considéré comme approprié et doit être réalisé si le temps le permet. Par exemple, il n’est pas rare qu’un chien diabétique développe secondairement une cataracte, et nécessite donc un examen complet, bien qu’il ait généralement déjà présenté d’autres signes (comme une polydipsie) et qu’il puisse déjà être sous insulinothérapie quand la cataracte apparaît.

Examen ophtalmologique

L’examen ophtalmologique est essentiel à l’établissement du diagnostic spécifique. L’essence de l’ophtalmologie consiste à localiser et identifier les lésions de l’œil. L’aspect normal de l’œil varie fortement d’un animal à l’autre et la maîtrise de cette spécialité consiste en grande partie à apprendre à faire la différence entre ce qui est normal et ce qui tient de l’anomalie acquise ou congénitale. La description détaillée de l’examen ophtalmologique dépasse le cadre de cet article et le lecteur est invité à consulter d’autres références pour en savoir plus 1 ; il est néanmoins pertinent de discuter ici des tests de la vision. Notons également qu’une certaine connaissance de la tonométrie (mesure de la pression intraoculaire) peut être jugée indispensable, le glaucome étant une cause fréquente de baisse de vision, et cette technique est très utile quand le vétérinaire a accès à un tonomètre pour mesurer la pression intraoculaire.

La première partie de l’examen ophtalmologique commence par l’observation de l’animal. En général, les vétérinaires sont assez pressés de faire rentrer l’animal dans la salle de consultation, et de le poser sur la table d’examen. N’allez pas si vite : prenez le temps d’observer l’animal à distance si possible. C’est quand je dis bonjour au propriétaire que je commence à regarder l’animal à distance. Observez sa démarche quand il entre dans la salle de consultation puis quand il est au sol avant que son propriétaire ne commence à s’en occuper. Les chiens souffrant de cécité aiguë, surtout ceux qui sont nerveux, affichent des signes d’anxiété sur leur face. A l’inverse, les chiens devenus progressivement aveugles peuvent devenir de tels experts en perception spatiale que, même dans un lieu inhabituel comme une salle de consultation, ils sont capables de se déplacer comme des chiens apparemment voyants. Il vous faut sentir intuitivement si l’animal est réellement capable de voir ou pas, car les préjugés peuvent influencer votre approche d’un cas. 

Les tests de vision constituent généralement la première étape de mes examens oculaires. Il va de soi qu’en médecine vétérinaire, les tests de vision sont subjectifs et si nos patients pouvaient parler et nous dire ce qu’ils peuvent voir ou ne pas voir, l’ophtalmologie serait bien différente. Mon test de prédilection est le suivi visuel d’une boule de coton. Ce test consiste à lâcher la boule dans le champ visuel monoculaire de l’animal, et à observer le mouvement réflexe du globe oculaire ou de la tête tandis que l’animal regarde l’objet tomber. La boule de coton est le meilleur objet à utiliser pour ce test en raison de sa vitesse de chute ; sa couleur blanche favorise aussi sa visibilité. Chaque œil est testé successivement, et il faut tenir compte du chevauchement des champs visuels. Je demande au propriétaire de cacher un des yeux de leur animal avec le plat de leur main, délicatement, tandis que je teste l’autre œil. Il est important de veiller à ce que la contention de l’animal ne soit pas trop importante pour qu’il puisse bouger la tête. 

Les grands chiens peuvent rester debout par terre pour ce test, les chiens de taille moyenne étant plutôt placés debout sur la table d’examen, tandis que le propriétaire le contient délicatement et le rassure. Les petits chiens peuvent rester dans les bras de leur propriétaire mais si l’animal est nerveux ou irritable, il est essentiel de veiller à ce que sa tête soit libre face à vous et qu’il ne la cache pas sous le bras du propriétaire ou contre son torse. Certains chiens ne coopèrent malheureusement pas, comme nous en faisons la triste expérience avec les chats.

Il existe d’autres formes de test visuel, dont :

1. Le parcours d’obstacle. Si la salle d’attente est vide et que je ne suis pas sûr du degré de vision présent, je mets en place un parcours d’obstacle. Sachez que ce test n’est pas forcément approprié en première intention, car il prend du temps et nécessite de l’espace ; il peut être nécessaire d’hospitaliser l’animal pour ce type d’évaluation. Une pièce suffisamment grande et sécurisante, vide de tout autre animal et propriétaire, doit être disponible ; toutes les portes doivent être fermées pour que l’animal ne puisse pas s’échapper. Des objets de différentes tailles sont dispersés sur le sol pour créer un parcours labyrinthique dans lequel l’animal devra cheminer ; j’utilise les objets que j’ai sous la main, comme des chaises que je dispose couchées sur le côté, des présentoirs à brochures et des corbeilles à papier (Figure 1). Le propriétaire doit rester debout à la sortie du parcours tandis que je tiens l’animal du côté entrée. Je demande alors au propriétaire d’appeler doucement son animal à venir vers lui, pour me permettre d’évaluer la vision du chien. Il faut éviter d’appeler l’animal de manière trop enthousiaste car ce dernier risquerait de foncer tout droit voire de se blesser contre les objets.

Dans la mesure du possible, il pourrait être intéressant d’évaluer la vision à la fois dans un environnement éclairé (vision photopique) et dans l’obscurité (vision scotopique), car certaines affections, telles que les rétinopathies héréditaires (notamment l’ARPg), altèrent d’abord la vision nocturne en raison d’effets particuliers sur le fonctionnement des bâtonnets. L’anamnèse peut donner des indices à cet égard, et il est donc important de demander au propriétaire comment est la vision de son chien quand il le promène la nuit. Mais le vétérinaire doit également juger si la réponse au test visuel semble moins bonne sous faible luminosité, même si cette évaluation est évidemment très subjective.

2. Réflexe photomoteur. Une source lumineuse est dirigée vers l’œil pour évaluer la contraction de la pupille. Attention : ce test ne permet pas d’évaluer la vision. Le réflexe photomoteur est subcortical et il permet d’évaluer les voies afférentes et efférentes du système nerveux autonome, c’est-à-dire la neurorétine, le nerf optique et le nerf oculomoteur. Je trouve ce test utile pour me renseigner sur l’état de la rétine, du nerf optique, du chiasma optique et du nerf oculomoteur. Toutefois, il est important de souligner les points suivants :

• Il est possible d’observer un bon réflexe photomoteur rapide même en cas de décollement complet ou de dégénérescence avancée de la rétine. La raison en était jusque-là inconnue, même si l’hypothèse d’un réflexe reposant uniquement sur un très petit nombre de photorécepteurs fonctionnels avait été avancée. Il est récemment apparu que ce réflexe est déclenché par différentes couleurs (longueurs d’onde) de la lumière, et que la source lumineuse choisie pourrait donc avoir une influence beaucoup plus grande sur ce test que ne l’imaginent la majorité des vétérinaires 2.
• Le réflexe photomoteur ne servira à rien si la source lumineuse n’est pas suffisamment puissante : le muscle iridien ne pourra pas se contracter rapidement. Il en sera de même s’il existe une atrophie iridienne liée à l’âge (voir plus loin) ou si le chien est particulièrement peureux ou agressif. Un résultat négatif n’est pas forcément synonyme de lésion ; utilisez si nécessaire une meilleure source lumineuse ou changez la pile de votre lampe !
• Le réflexe photomoteur sera absent ou la pupille sera dilatée si un mydriatique a été administré : posez donc des questions ouvertes pour vérifier ce point lors du recueil des commémoratifs. Si l’animal a déjà été vu dans un autre centre, identifiez les produits topiques récemment utilisés. Rappelons que l’atropine administrée localement peut agir pendant plusieurs jours, surtout dans un œil sain ne présentant pas d’uvéite (ou ayant présenté une uvéite aiguë mais rapidement contrôlée).
• Le réflexe photomoteur est particulièrement utile en cas d’opacification oculaire unilatérale. La présence d’un réflexe photomoteur consensuel (contraction de la pupille de l’œil controlatéral) indique que la rétine de l’œil touché est fonctionnelle (Figure 2). D’autres tests, tels que le « test de lumière en mouvement » sont recommandés pour les vétérinaires très intéressés par l’ophtalmologie 3.

3. Le test de clignement à l’éblouissement. Une source lumineuse est brusquement dirigée vers l’œil pour voir s’il existe un réflexe de clignement ; c’est également un réflexe subcortical qui donne une indication sur la fonction rétinienne. C’est encore un indicateur utile dans certains cas, pour l’exploration des cataractes matures par exemple ; un réflexe photomoteur diminué chez un animal âgé souffrant de cataracte peut être dû à une atrophie iridienne, alors qu’une réponse positive au test du clignement à l’éblouissement peut indiquer que la rétine est suffisamment saine pour envisager une chirurgie de la cataracte.

4. Test de clignement à la menace. La main est amenée brusquement dans le champ visuel de l’animal pour savoir s’il voit ; à proprement parler, ce test devrait s’appeler « réponse à la menace » car il correspond à un comportement acquis. Les voies mises en jeu diffèrent de celles du réflexe photomoteur car elles impliquent notamment le cervelet. Il existe de bonnes et de mauvaises manières de réaliser ce test, et il ne suffit pas juste de bouger la main près de la tête de l’animal. Testez chaque œil successivement, et rappelez-vous qu’il existe un champ de vision nasal et temporal pour chaque œil du fait du croisement des fibres des nerfs optiques centraux. Ne faites pas de courant d’air avec vos mains ; certains auteurs recommandent d’utiliser une feuille de plastique pour protéger des courants d’air mais à mon sens, cela complique trop le test ! 

L’objectif de l’examen ophtalmologique est de déterminer la localisation anatomique de toutes les anomalies oculaires présentes puis de conclure quant à l’étiologie potentielle. Le reste de l’examen consiste à évaluer minutieusement les annexes (paupières), la conjonctive, la cornée, la chambre antérieure, l’iris, le cristallin, le vitré et la rétine. 

Signes normaux de vieillissement

Faites attention car il n’est pas rare de voir un animal présenté pour une baisse de vision montrer également des signes normaux de vieillissement au niveau des yeux, et il est essentiel de ne pas confondre ces signes avec un trouble acquis. Les signes normaux de l’âge n’ont aucun effet sur la vision et il peut donc exister une autre lésion, dont il faudra faire le diagnostic différentiel et poser le diagnostic définitif.

Les signes normaux du vieillissement incluent :

1. L’atrophie iridienne. C’est une atrophie liée à l’âge des muscles iridiens, et notamment des muscles constricteurs, plus centraux que les muscles dilatateurs. Le bord de la pupille développe un aspect « déchiqueté » et le tissu iridien s’amincit. La transillumination par une source lumineuse permet sa mise en évidence. Une atrophie iridienne peut finir par se développer chez tous les animaux, surtout après l’âge de 10 ans, et les petites races (Caniches Nains, par exemple) sont couramment touchées. Elle n’a aucun effet démontré sur la vision, mais elle est cliniquement significative dans le sens où elle peut entraîner une diminution ou une disparition du réflexe photomoteur.

2. Sclérose nucléaire. Le cristallin, qui a une structure en couches concentriques comparable à celle d’un oignon, continue de grandir tout au long de la vie. Son noyau se comprime progressivement avec l’âge et peut donner l’illusion que la partie centrale du cristallin est trouble en conditions normales d’éclairage (Figure 3). Les propriétaires viennent souvent consulter pour une opacité des yeux de leurs vieux chiens en pensant à une cataracte. En ophtalmoscopie directe à distance, il est facile de faire la distinction entre une sclérose nucléaire et une cataracte grâce à la technique de rétro-illumination (Figure 4).

Diagnostic

Un grand nombre de maladies et de troubles oculaires peuvent altérer la vision, et leur nombre est trop important pour les aborder en détail dans cet article. Toutefois, la baisse de vision peut être due à des troubles entraînant soit une opacité des milieux oculaires soit une altération de certaines structures de l’œil (comme la rétine et le nerf optique), et dont l’origine est soit congénitale (Tableau 1) soit acquise (Tableau 2). Les deux cas cliniques présentés ici sont des exemples d’affections susceptibles de provoquer une baisse de la vision chez le chien.

Tableau 1. Affections oculaires congénitales ou juvéniles associées à une baisse de la vision.

Tableau 2. Affections oculaires acquises fréquentes associées à une baisse de la vision*.

* NB : cette liste n’est pas exhaustive et il existe un certain recoupement entre les affections aiguës et les affections chroniques 4.

Cas clinique 1

Un Springer Spaniel de 8 ans est présenté à la consultation pour une cécité. Apparemment, il n’existe aucun autre signe et l’œil n’est ni douloureux ni opaque. Le chien vit dehors dans un petit élevage avec sept autres animaux ; le propriétaire a remarqué un problème de vue depuis quelques jours et ne sait pas si son chien arrive à voir ou non. Le chien semble en bon état général et d’après son propriétaire, il mange et boit normalement. 

Les tests visuels, bien que non concluants, suggèrent un déficit visuel ; le chien est capable de cheminer dans une salle sans se heurter aux objets fixes mais n’arrive pas facilement à suivre la chute d’une boule de coton. Les deux pupilles sont dilatées et réagissent faiblement à une source lumineuse. Aucun autre déficit des nerfs crâniens ou déficit neurologique n’est observé. 

L’examen ophtalmologique ne révèle aucune lésion oculaire, en dehors de l’absence de réflexe photomoteur, et le fond d’œil est normal des deux côtés. Le vétérinaire référent avait alerté le propriétaire au sujet d’une éventuelle hémorragie rétinienne, mais l’examen n’en révèle pas. 

Une variation de couleur normale (coloration brun-orangé) de la zone non-tapétale du fond d’œil est observée, que le vétérinaire référent a probablement confondu avec une hémorragie rétinienne. 

Le diagnostic différentiel inclut une dégénérescence rétinienne aiguë acquise (SARD), une névrite optique ou une lésion du SNC impliquant les voies centrales. 

Une électrorétinographie (Figure 5) est réalisée et montre un tracé négatif, corroborant l’hypothèse diagnostique de SARD (Figure 6), et une démarche diagnostique plus poussée, avec IRM visant à explorer une lésion centrale, est donc jugée inutile. 

Aucun traitement n’est possible pour cette affection mais le propriétaire peut être conseillé sur le bien-être de son animal et sur la manière dont il peut l’aider à s’adapter à sa baisse de vision.

Cas clinique 2

Un Cairn Terrier de 10 ans est présenté à la consultation pour une baisse de vision. Depuis peu, le chien se perd en promenade et se cogne dans certains objets de la maison. Lors de l’interrogatoire, le propriétaire indique qu’il n’a pas l’impression que son chien montre des signes de douleur oculaire mais remarque que ses yeux sont devenus troubles il y a quelques mois et qu’ils sont aujourd’hui encore plus bizarres, dans le sens qu’ils paraissent globuleux et rouges. 

Les tests visuels sont négatifs et une mydriase aréactive bilatérale est observée. L’examen ophtalmologique révèle un certain nombre d’anomalies oculaires. Il existe une buphtalmie bilatérale (globes hypertrophiés) ainsi qu’une congestion épisclérale et une pigmentation brun foncé de la cornée sclérale et périphérique (Figure 7). 

Un œdème cornéen diffus est également présent, compliquant l’examen intraoculaire. En ophtalmoscopie indirecte, une dégénérescence rétinienne bilatérale est observée avec excavation du nerf optique. La tonométrie révèle une pression intraoculaire élevée des deux côtés (45 mmHg). 

Le diagnostic établi est un glaucome pigmentaire, affection décrite chez le Cairn Terrier. L’évolution de la maladie est progressive et insidieuse, mais un traitement médical anti-glaucomateux peut permettre de ralentir la dégradation inévitable et de donner le temps au chien et à son propriétaire de s’adapter à la cécité.

Conclusion

Ayant vu des milliers de cas d’ophtalmologie au cours des 25 dernières années, j’ai une approche relativement simple de leur diagnostic : si le cas que j’examine ressemble au dernier cas d’un trouble donné que j’ai vu, alors son diagnostic sera probablement le même. Cette méthode diagnostique globale et intuitive peut très bien fonctionner pour ceux qui possèdent une solide expérience clinique. Toutefois, le novice en ophtalmologie devra adopter une approche plus méthodique et laborieuse, basée sur la validation d’étapes successives, et même les vétérinaires expérimentés devront utiliser cette méthode en face d’un cas rare ou inhabituel. A son niveau le plus basique, elle consiste à déterminer quelle partie de l’œil est touchée, à lister tous les signes importants, à en faire le diagnostic différentiel, à établir un diagnostic préliminaire et à réaliser des examens pour le confirmer. N’oubliez jamais que l’anamnèse, le signalement et l’examen clinique complet sont essentiels au bon diagnostic ! 

Enfin, il faut souligner que dans certaines situations, un diagnostic rapide est crucial – par exemple, un œil trouble et douloureux avec congestion épisclérale et baisse de vision, associé à une mydriase aréactive, peuvent être les principaux signes d’un glaucome. La tonométrie permet généralement de confirmer ce diagnostic et la gonioscopie de l’autre œil peut aider à déterminer la nature primitive ou secondaire du glaucome. Si le vétérinaire attend que l’œil ait macroscopiquement augmenté de taille avant de confirmer ce diagnostic, il sera trop tard – donc, en cas de doute, envisagez de référer le cas à un spécialiste en ophtalmologie !