Disfunzione cognitiva canina

Introduzione alla DCC

La disfunzione cognitiva canina (DCC) è una forma di demenza che colpisce i cani geriatrici 1

, e sebbene non possa essere curata, è possibile gestire i segni clinici e migliorare la prognosi attraverso diagnosi e trattamenti precoci 2

Milgram NW, Zicker SC, Head E, et al. Dietary enrichment counteracts age-associated cognitive dysfunction in canines. Neurobiol. Aging 2002;23(5):737-745: DOI: 10.1016/S0197-4580(02)00020-9

,3

Osella MC, Re G, Odore R, et al. Canine cognitive dysfunction syndrome: Prevalence, clinical signs and treatment with a neuroprotective nutraceutical. Appl. Anim. Behav. Sci. 2007;105(4);297-310: DOI: 10.1016/j.applanim.2006.11.007

. La condizione è probabilmente più comune di quanto si ritenga generalmente 4

Salvin HE, McGreevy PD, Sachdev PS, et al. Underdiagnosis of canine cognitive dysfunction: A cross-sectional survey of older companion dogs. Vet. J. 2010;184:277-281 DOI: 10.1016/j.tvjl.2009.11.007

poiché i proprietari di cani attribuiscono spesso i segni al normale processo di invecchiamento e/o credono che non si possano trattare 5

Landsberg G, Araujo JA. Behavior problems in geriatric pets. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2005;35;675-698: DOI: 10.1016/j.cvsm.2004.12.008

; di conseguenza, non rivelano le loro preoccupazioni al loro medico veterinario 1

Azkona G, García-Belenguer S, Chacón G, et al. Prevalence and risk factors of behavioural changes associated with age-related cognitive impairment in geriatric dogs. J. Small Anim. Pract. 2009;50(2):87-91: DOI: 10.1111/j.1748-5827.2008.00718.x

. È stato infatti stimato che una percentuale del 22,5-68% dei cani anziani esprima almeno un segno di disfunzione cognitiva 1

Azkona G, García-Belenguer S, Chacón G, et al. Prevalence and risk factors of behavioural changes associated with age-related cognitive impairment in geriatric dogs. J. Small Anim. Pract. 2009;50(2):87-91: DOI: 10.1111/j.1748-5827.2008.00718.x

,3

Osella MC, Re G, Odore R, et al. Canine cognitive dysfunction syndrome: Prevalence, clinical signs and treatment with a neuroprotective nutraceutical. Appl. Anim. Behav. Sci. 2007;105(4);297-310: DOI: 10.1016/j.applanim.2006.11.007

,6

Neilson JC, Hart BL, Cliff KD, et al. Prevalence of behavioral changes associated with age-related cognitive impairment in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;218:1787-1791 DOI: 10.2460/javma.2001.218.1787

, anche se questo non significa necessariamente che abbia la DCC, poiché i segni possono essere associati ad altri problemi come il dolore cronico. Di conseguenza, la DCC è una malattia importante che i medici veterinari devono conoscere, e che andrebbe discussa in modo proattivo con i proprietari, al fine di migliorare la salute e il benessere dei cani anziani (Figura 1). Questo articolo esamina i segni chiave, la diagnosi e le diagnosi differenziali della DCC, oltre a discutere le alternative terapeutiche e le prospettive della condizione.

Presentazione ed eziologia 

La DCC è una condizione dell’età avanzata, e interessa pertanto i pazienti geriatrici; viene spesso segnalata a partire da 11 anni di età, anche se questo varia con la taglia del cane e con l’aspettativa di vita tipica della razza. In alcuni studi, è stato segnalato che le femmine hanno maggiori probabilità di ricevere una diagnosi di DCC 1

. Tuttavia, si ritiene che i cani maschi castrati e i cani delle taglie più piccole tendano maggiormente a mostrare segni di DCC, ed è possibile che i cani castrati mostrino un deterioramento più rapido 6

Neilson JC, Hart BL, Cliff KD, et al. Prevalence of behavioral changes associated with age-related cognitive impairment in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;218:1787-1791 DOI: 10.2460/javma.2001.218.1787

.

I segni comportamentali della DCC sono spesso descritti utilizzando l’acronimo DISHA 7

, oppure con gli acronimi DISHAA e DISHAAL, con la “A” aggiuntiva che sta per ansia o apatia, e la “L” per Learning (apprendimento) 7

Landsberg GM, Hunthausen WL, Ackerman LJ. The effects of aging on behavior in senior pets In: Behavior Problems of the Dog and Cat. St Louis, MI; Elsevier; 2003;107-134

,8

Landsberg GM, Denenberg S. Behaviour problems in the senior pet. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Behavioural Medicine. Gloucester, BSAVA; 2018;127-135. DOI: 10.22233/9781905319879.12

. A prescindere dall’acronimo preferito, è importante comprendere che, in molti casi, esistono questioni emotive più ampie relative al temperamento, all’umore e alle risposte emotive immediate, come ad esempio stati depressivi, scarsa tolleranza alla frustrazione, o maggiore ricerca di attenzione, oltre alle più classiche risposte di evitamento associate all’ansia. La Tabella 1 esamina i segni classici relativi a DISHA e le diagnosi differenziali importanti da considerare. I segni documentati nei cani nelle fasi iniziali variano enormemente, e manca un pattern coerente 9

Madari A, Farbakova J, Katina S, et al. Assessment of severity and progression of canine cognitive dysfunction syndrome using the CAnine DEmentia Scale (CADES). Appl. Anim. Behav. Sci. 2015;171;138-145. 171: DOI: 10.1016/j.applanim.2015.08.034

, per cui la diagnosi precoce può essere difficile. Tuttavia, la DCC è una malattia progressiva e quindi, nel tempo, vengono spesso segnalati ulteriori segni; questo significa che è importante monitorare questi casi dal primo momento in cui si nota un segno, anche se in quel momento non viene emessa una diagnosi. In effetti, molti proprietari potrebbero chiedere assistenza al medico veterinario solo quando certi segni causano problemi al cane o a loro stessi. Ad esempio, l’improvvisa perdita di un comportamento precedentemente noto (ad es. tornare se chiamato dopo una passeggiata senza guinzaglio), lo sporcare in casa (Figura 2), una riduzione significativa dell’attività/interazione con i proprietari, o risvegli notturni. In questi casi, l’attenzione del proprietario è rivolta al problema comportamentale, ma è essenziale comprendere che la questione potrebbe essere più complessa, dato il ruolo potenziale delle alterazioni neurodegenerative sottostanti associati alla DCC. L’importanza di una raccolta approfondita dell’anamnesi durante le visite non forse “sottovalutata”, poiché molti proprietari potrebbero non essere consapevoli dei segni importanti o non apprezzare che possano essere affrontati, dando spesso per scontato che le alterazioni osservate facciano parte di un inevitabile processo di invecchiamento. I controlli medici dei cani anziani e le visite di routine (come per le vaccinazioni) offrono l’opportunità di chiedere proattivamente al proprietario se ci sono segni di DCC.

La DCC viene utilizzata come modello per il morbo di Alzheimer nell’uomo, e quindi non sorprende che la malattia sia stata studiata a fondo 10

. Le alterazioni osservate nel cervello dei cani con DCC includono riduzione della massa cerebrale, ipotrofia del lobo frontale, atrofia corticale, riduzione della densità neuronale, ipertrofia dei ventricoli e aumento delle placche di beta-amiloide 7

Landsberg GM, Hunthausen WL, Ackerman LJ. The effects of aging on behavior in senior pets In: Behavior Problems of the Dog and Cat. St Louis, MI; Elsevier; 2003;107-134

. Nell’uomo, le fibrille della proteina tau sono reperibili anche nell’Alzheimer, ma questa malattia si riscontra più tipicamente nei gatti (che per pura coincidenza non mostrano tipicamente le placche di amiloide trovate nell’uomo e nei cani). Dato che le lesioni sono irreversibili e il loro significato causale non è ben stabilito, la patologia non sarà ulteriormente discussa in questa sede. 

Diagnosi di DCC

La DCC è una diagnosi per esclusione e non sono disponibili test diagnostici antemortem definitivi. Una diagnosi presuntiva viene raggiunta attraverso le informazioni fornite dal proprietario ed escludendo le altre condizioni che potrebbero essere responsabili dei segni clinici 4

. Considerati i segni alla presentazione ci sono molte possibili diagnosi differenziali che devono essere escluse (Tabella 1), e le informazioni ottenute dai proprietari sono fondamentali per la diagnosi presuntiva clinica di DCC; per agevolare questo processo in termini di rapidità, coerenza e completezza, sono alcuni questionari di screening 11

Schütt T, Toft N, Berendt M. A comparison of 2 screening questionnaires for clinical assessment of canine cognitive dysfunction. J. Vet. Behav. 2015;10(6):452-458 DOI: 10.1016/j.jveb.2015.07.036

. Alcuni di questi possono essere compilati in modo autonomo dal proprietario, come la scala CCDR (Canine Cognitive Dysfunction Rating, classificazione della disfunzione cognitiva canina) 12

Salvin HE, McGreevy PD, Sachdev PS, et al. The canine cognitive dysfunction rating scale (CCDR): A data-driven and ecologically relevant assessment tool. Vet. J. 2011;188:331-336. DOI: 10.1016/j.tvjl.2010.05.014

, che può essere consegnata da compilare al proprietario prima della visita e quindi discussa durante la visita stessa (vedere Riquadro 1). Altri possono essere compilati durante la visita, come ad esempio il punteggio ARCAD (Age-Related Cognitive and Affective Disorders, disturbi cognitivi e affettivi senili) 13

Pageat P. Description, clinical and histological validation of the A.R.C.A.D. score (evaluation of age-related cognitive and affective disorders). Third International Congress on Behavioural Medicine Newsletter of the American Veterinary Society of Animal Behavior 2001.

.

Nell’esperienza degli autori, la scala CCDR è facile da usare e può essere data ai proprietari perché la compilino a casa quando il medico veterinario sospetta la DCC in base alle informazioni iniziali ottenute nella visita (ad esempio, dalla procedura di raccolta dell’anamnesi durante una vaccinazione di richiamo di routine). Essa consente al proprietario di riflettere sull’invecchiamento del proprio pet e crea un percorso di partecipazione attiva nell’assistenza geriatrica proattiva. 

Date le preoccupazioni relative alla sottostima della DCC, e alla possibile presenza di segni clinici subdoli ma progressivi, si raccomanda ai proprietari di compilare ogni 6 mesi un questionario adeguato al loro cane geriatrico. Ciò consente di rilevare precocemente la DCC e intervenire tempestivamente per migliorare gli esiti del trattamento 12

poiché aiuta a distinguere tra il normale declino cognitivo associato all’invecchiamento e la disfunzione.

Oltre all’anamnesi del proprietario e alle informazioni segnalate, l’altro elemento essenziale è verificare le possibili diagnosi differenziali. I test diagnostici dipendono dai segni alla presentazione di ogni singolo caso e va notato che la comorbilità è comune. Se sono state escluse le altre diagnosi differenziali, si può emettere una diagnosi presuntiva di DCC, ma laddove il quadro è oscurato da condizioni concomitanti con segni simili, è necessario utilizzare il giudizio clinico e spiegare attentamente le incertezze al cliente. È sempre prudente rivedere le possibilità di una diagnosi di DCC ogni volta che un caso con segni clinici correlati non migliora o non si stabilizza come previsto, o in caso di improvviso deterioramento o rapida progressione dei segni. Analogamente, nei casi di DCC che mostrano un pattern di alterazione simile, andrebbe considerato il possibile coinvolgimento di malattie non correlate. Ad esempio, se un cane con diagnosi di DCC non migliora come previsto, questo dovrebbe suggerire il coinvolgimento di altri fattori e il caso andrebbe rivalutato per le condizioni sottostanti. come ad esempio un dolore cronico che può simulare o aggravare i segni della DCC identificata. 

Diagnosi differenziali comuni nella DCC

Esistono numerose condizioni che hanno una presentazione simile a quella della DCC, e per ogni caso di DCC sospetta è importante considerarle una per una. 

Dolore

Il dolore cronico può simulare molti dei segni della DCC, comprese variazioni delle interazioni sociali, dei cicli sonno/veglia e dei livelli di attività, e perdita dell’abitudine di sporcare fuori casa. Ad esempio, un cane che è diventato più riservato e meno propenso a interagire con il proprietario o altri animali della famiglia potrebbe soffrire di dolore osteoartritico e quindi essere riluttante o lento ad alzarsi (Figura 3); potrebbe trascorrere più tempo sdraiato, o essere meno disposto a interagire e giocare con gli altri cani della famiglia, poiché ciò potrebbe esacerbare il dolore. In alcuni casi, potrebbe verificarsi un esordio improvviso di comportamenti aggressivi tra i cani, poiché l’animale che ha dolore cerca di prevenire e respingere tali interazioni. Il dolore cronico può essere difficile da riconoscere, soprattutto se il cane riesce ancora a partecipare ad alcune attività normali (come l’esercizio fisico quotidiano, perché la motivazione immediata a fare una passeggiata prevale su qualsiasi dolore provato, almeno nel breve termine). Spesso, questi casi potrebbero non mostrare segni evidenti alla visita clinica, ponendo un’ulteriore sfida diagnostica. In generale, se si sospetta la presenza di dolore, si dovrebbe somministrare un analgesico di prova per un minimo di 4-6 settimane, al fine di valutare il ruolo del dolore cronico. È importante spiegare ai proprietari che la tipica risposta alla prova è lenta e potenzialmente sfumata, per cui può essere molto utile tenere un diario del comportamento per non lasciarsi sfuggire queste alterazioni. Analogamente, un peggioramento graduale dopo la fine dell’effetto analgesico può essere l’unico segno segnalato che possa supportare il sospetto di dolore. 

Alterazioni nell’udito, nella vista e nell’olfatto

La perdita dell’udito, della vista e dell’olfatto può ricordare alcuni dei segni di DISHA 14

. Ad esempio, un cane con vista compromessa può essere riluttante a fare esercizio fisico, oppure stare più vicino ai proprietari durante le passeggiate o apparire disorientato (Figura 4). L’esame obiettivo approfondito e la raccolta dell’anamnesi specificatamente correlati a queste aree possono essere utili per valutare il ruolo delle alterazioni sensoriali. 

Malattia sistemica

Anche le malattie che colpiscono molti degli organi maggiori possono produrre segni che simulano la DCC. Ad esempio, riduzioni nei livelli di attività possono essere causate da una disfunzione del sistema cardiovascolare, respiratorio, renale o endocrino, e il medico veterinario deve fare attenzione a non affrontare alcun caso con un’idea preconcetta della causa. Se il cane ha l’età giusta, va considerato il ruolo potenziale della DCC, oltre a queste condizioni. Per includere o escludere i fattori medici che potrebbero contribuire ai segni osservati sono raccomandati test diagnostici.

Declino cognitivo normale

Come parte del normale processo di invecchiamento, i cani, così come le persone, subiscono un declino dello stato cognitivo. I questionari sopra descritti aiutano a differenziare il declino cognitivo dalla disfunzione cognitiva 12

. Alcuni cani restano in uno stato di declino cognitivo, mentre altri sperimentano segni di disfunzione; per questo, è importante compilare i questionari ogni 6 mesi, o più spesso se necessario, per aiutare a identificare i segni di disfunzione.

Opzioni di gestione e di trattamento

Sebbene la DCC non possa essere curata, un intervento precoce può aiutare a rallentare la progressione e migliorare la qualità di vita, sia del cane che del proprietario 15

,16

Haug LI. Canine and feline cognitive dysfunction. Adv. Small Anim. Med. Surg. 2013;26: DOI: 10.1016/j.asams.2013.10.001

. Le opzioni di gestione includono l’uso di terapie farmacologiche, nutraceutici, diete, modifiche ambientali e comportamentali. Gli studi dimostrano che la combinazione più efficace prevede l’adozione di misure ambientali e l’uso di diete/nutraceutici 17

Milgram NW, Head E, Zicker SC, et al. Learning ability in aged beagle dogs is preserved by behavioral enrichment and dietary fortification: a two-year longitudinal study. Neurobiol. Aging. 2005;26(1):77-90. DOI: 10.1016/j.neurobiolaging.2004.02.014

. La Tabella 2 riassume i trattamenti comuni commercialmente disponibili per i quali esiste un’evidenza di efficacia pubblicata.

Inoltre, se necessario, è anche possibile utilizzare un trattamento sintomatico per segni clinici specifici. Ad esempio, se un animale ha problemi di risveglio notturno nonostante il fatto che tutti gli altri segni segnalati siano stati ben gestiti con interventi dietetici e ambientali (e siano stati effettuati controlli per escludere le comorbilità), si potrebbe considerare quanto segue: 

• Stabilire una routine per le ore notturne, al fine di favorire uno stato rilassante, ad es. una passeggiata e un pasto la sera e la chiusura delle tende per ridurre luci e rumori.
• Terapie farmacologiche capaci di favorire il sonno, direttamente o come “effetto indesiderato“vantaggioso (ad es. clorfenamina o melatonina).

In questi casi, è importante che il medico veterinario lavori a stretto contatto con il cliente per discutere i comportamenti di interesse. Come in qualsiasi condizione cronica, i proprietari possono trovare frustrante e destabilizzante la gestione e la mancata risoluzione dei segni clinici, per cui è utile un approccio empatico. Anche una comunicazione efficace sulle opzioni di trattamento è fondamentale, poiché il proprietario dev’essere consapevole che la completa risoluzione dei segni clinici è improbabile, ma l’obiettivo è ridurre la velocità di progressione e gestire quanto basta determinati segni. È inoltre fondamentale discutere i rischi e benefici potenziali di ogni opzione di trattamento, soprattutto considerati i problemi di salute concomitanti che potrebbero essere presenti nei pazienti senior.

Considerazioni pragmatiche 

Data la prevalenza segnalata della DCC, è probabile che i medici veterinari di prima valutazione vedano spesso questi pazienti, e la ricchezza di opzioni di trattamento può sembrare a prima vista schiacciante. Tuttavia, è importante ricordare che, per massimizzare i benefici nel singolo paziente, è necessaria una combinazione di trattamenti. È raccomandabile un approccio personalizzato, adattando il trattamento in base ai problemi segnalati del cane, nonché a fattori più ampi relativi all’animale (come le condizioni concomitanti) e al proprietario (ad es. lo stile di vita, il tempo disponibile, e la capacità di educare l’animale). L’obiettivo primario è migliorare la qualità di vita del paziente e del cliente stabilizzando o gestendo i segni segnalati. 

È sempre necessario rispettare e soddisfare l’autonomia e i desideri del proprietario per quanto riguarda i costi della valutazione e del trattamento, ma ciò non significa che non si possa incoraggiare il proprietario a cambiare comportamento. Spesso, è necessario un approccio pragmatico, poiché potrebbe essere inappropriato eseguire tutti i test diagnostici desiderati. Potrebbero anche essere segnalati comportamenti che il proprietario non ritiene necessario affrontare, poiché non li considera problematici, oppure che sono accettati a condizione che il cane goda di una qualità di vita discreta. I casi clinici nei Riquadri 2 e 3 illustrano alcune delle sfide che potrebbero essere coinvolte e le linee d’azione appropriate, ed evidenziano l’importanza delle competenze cliniche, della comunicazione e del giudizio professionale, al fine di creare un piano su misura, che può essere fortemente gratificante per il medico veterinario e anche migliorare significativamente la qualità di vita, sia del cane che del proprietario. 

I cani geriatrici dovrebbero ricevere valutazioni di routine alla ricerca dei segni di DCC 12

, e la registrazione dei punteggi ai questionari dovrebbe rientrare nella documentazione clinica di routine (Figura 5). Per i cani che mostrano segni di DCC che sono ben gestiti, possono bastare visite di controllo eseguite ogni 3-6 mesi, mentre se i segni sono progressivi o non ancora stabilizzati sono necessari contatti più frequenti. Per i cani che mostrano segni persistenti o un peggioramento improvviso, è importante effettuare uno screening per gli eventuali problemi di salute concomitanti che potrebbero essersi sviluppati o progrediti dopo la diagnosi di DCC. Ad esempio, se un cane che mostrava in precedenza segni lievi di disorientamento ha iniziato improvvisamente a sporcare in casa, è importante verificare l’eventuale presenza di condizioni come l’osteoartrite, che influiscono sulla sua capacità di sporcare all’aperto (ad es. salire gradini per uscire, coprire una distanza eccessiva dal luogo di riposo al giardino, o passare su un pavimento scivoloso), malattie renali, epatiche o endocrine (che causano poliuria/polidipsia [PU/PD]) e possibilmente di un’infezione delle vie urinarie). 

Conclusione

La DCC è una malattia progressiva, e può essere difficile prevedere la risposta al trattamento o il tasso di progressione della condizione. È ovvio che i pazienti con comorbilità hanno una prognosi più riservata. I proprietari vanno incoraggiati a monitorare i segni chiave (non solo quelli fonte di preoccupazione iniziale) e informati del livello e del tipo di assistenza disponibili per aiutare il loro animale a migliorare la qualità di vita. Anche se l’esito può essere difficile da prevedere, un approccio di questo tipo consente di sfruttare al massimo ogni opportunità, e garantisce una risposta favorevole in molti casi, il che può essere fonte di grande soddisfazione per tutti i soggetti coinvolti.