Kognitive Dysfunktion bei Hunden

Einführung in die CCD

Bei der caninen kognitiven Dysfunktion (CCD) handelt es sich um eine bei geriatrischen Hunden auftretende Form der Demenz 1. Eine Heilung ist nicht möglich, bei frühzeitiger Diagnose und zeitnaher Intervention können die klinischen Symptome jedoch gemanagt und die Prognose verbessert werden 2,3. Wahrscheinlich kommt die Erkrankung häufiger vor, als allgemein angenommen wird 4, da Besitzer und Besitzerinnen betroffener Hunde die Symptome oft als Teil des normalen Alterungsprozesses ansehen und/oder glauben, diese Symptome seien nicht behandelbar 5, und ihre Beobachtungen und Bedenken daher gar nicht mit ihrem Tierarzt oder ihrer Tierärztin teilen 1. In der Tat wird geschätzt, dass zwischen 22,5 und 68 % der älteren Hunde mindestens ein Symptom einer kognitiven Dysfunktion aufweisen 1,3,6, auch wenn dies nicht zwangsläufig bedeutet, dass sie tatsächlich unter CCD leiden, da die gezeigten Symptome auch mit anderen Problemen zusammenhängen können, zum Beispiel mit chronischen Schmerzen. Vor diesem Hintergrund ist die CCD als eine wichtige Erkrankung zu betrachten, die praktische Tierärzte und Tierärztinnen bei Patienten mit dem entsprechenden Signalement stets im Fokus haben müssen, und die proaktiv mit Besitzern und Besitzerinnen besprochen werden sollte, um die Gesundheit und das Wohlbefinden älterer Hunde zu erhalten bzw. zu verbessern (Abbildung 1). Dieser Artikel befasst sich mit den Schlüsselsymptomen, der Diagnose und den Differenzialdiagnosen bei CCD und erörtert Behandlungsmöglichkeiten sowie die Prognose.

Klinisches Bild und Ätiologie 

Die CCD ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters und tritt daher bei geriatrischen Patienten auf. In der Regel wird eine CCD ab einem Alter von 11 Jahren diagnostiziert, dies variiert jedoch je nach Größe des Hundes und nach rassetypischer Lebenserwartung. Einige Studien berichten, dass die Diagnose CCD bei Hündinnen mit höherer Wahrscheinlichkeit gestellt wird 1. Einer anderen Untersuchung zufolge sollen kastrierte Rüden und kleinere Hunde jedoch eher dazu neigen, klinische Symptome von CCD zu zeigen, und bei kastrierten Hunden kann sich der Zustand insgesamt schneller verschlechtern 6.

Die Verhaltenssymptome der CCD werden häufig mit dem Akronym DISHA beschrieben 7 (Tabelle 1), aber auch die Akronyme DISHAA und DISHAAL können verwendet werden, wobei das zusätzliche A für „Angst“ oder „Apathie“ steht und das zusätzliche L für „Lernen“ 7,8. Unabhängig vom letztlich bevorzugten Akronym, muss berücksichtigt werden, dass in vielen Fällen umfassendere emotionale Probleme vorliegen können, die mit dem Temperament des Hundes, der Stimmung und unmittelbaren emotionalen Reaktionen zusammenhängen, wie z. B. depressive Zustände, eine geringe Frustrationstoleranz oder ein erhöhtes Aufmerksamkeitsbedürfnis, zusätzlich zu den klassischeren Vermeidungsreaktionen im Zusammenhang mit Angst. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die klassischen Symptome nach dem DISHA-Prinzip und führt wichtige Differenzialdiagnosen an. Die in den Anfangsstadien beschriebenen Symptome variieren erheblich und lassen kein einheitliches Muster erkennen 9, so dass die Frühdiagnose dieser Erkrankung eine große Herausforderung darstellen kann. Da es sich bei der CCD jedoch um eine progressive Erkrankung handelt, sind im Laufe der Zeit häufig weitere Symptome zu beobachten. Diese Patienten müssen deshalb ab dem Auftreten der ersten verdächtigen Symptome sorgfältig überwacht werden, auch wenn zu diesem Zeitpunkt noch keine Diagnose gestellt wird. In der Tat nehmen viele Besitzer und Besitzerinnen betroffener Hunde erst dann tierärztliche Hilfe in Anspruch, wenn bestimmte Symptome entweder für den Hund oder für sie selbst zum Problem werden. Dazu gehören beispielsweise der plötzliche Verlust eines zuvor üblichen Verhaltens (z. B. erfolgreicher Rückruf, wenn der Hund nicht angeleint ist), Unsauberkeitsprobleme (Abbildung 2), eine deutlich reduzierte Aktivität, reduzierte Interaktionen mit den Besitzern oder Besitzerinnen oder vermehrtes nächtliches Aufwachen. Das Hauptaugenmerk von Besitzern oder Besitzerinnen liegt in diesen Fällen zwar auf dem vordergründigen Verhaltensproblem, es muss aber berücksichtigt werden, dass aufgrund der potenziellen Rolle zugrundeliegender neurodegenerativer Veränderungen im Zusammenhang mit der CCD eine insgesamt deutlich komplexere Problematik vorliegen kann. Die wichtige Rolle einer sorgfältigen und detaillierten Anamnese kann an dieser Stelle nicht deutlich genug betont werden, da sich viele Besitzer wichtiger Symptome gar nicht bewusst sind oder nicht wissen, dass diese Symptome behandelt werden können, und oft annehmen, dass die beobachteten Veränderungen ein normaler Bestandteil des unvermeidlichen Alterungsprozesses sind. Spezielle Gesundheitschecks für Senior-Hunde und übliche Routineuntersuchungen (z. B. für Impfungen) sind gute Gelegenheiten, um Besitzer und Besitzerinnen proaktiv nach Symptomen einer möglichen CCD zu fragen.

Die CCD wird unter anderem auch als Modell für die Alzheimer-Krankheit bei Menschen verwendet, und so ist es nicht verwunderlich, dass die Pathologie dieser Erkrankung ausgiebig untersucht wurde 10. Zu den nachgewiesenen Veränderungen im Gehirn von Hunden mit CCD gehören eine verringerte Hirnmasse, ein verringertes Volumen des Frontallappens, eine kortikale Atrophie, eine verringerte Neuronendichte, eine erhöhte Ventrikelgröße und vermehrte Beta-Amyloid-Plaques 7. Beim Menschen mit Alzheimer-Krankheit werden auch Fibrillen aus Tau-Protein festgestellt, diese pathologische Veränderung ist typischerweise aber eher bei Katzen zu finden (die aber wiederum keine Amyloid-Plaques aufweisen, wie sie bei Menschen und Hunden zu finden sind). In Anbetracht der Irreversibilität der beschriebenen Läsionen und der unzureichenden Kenntnis ihrer kausalen Bedeutung, wird die Pathologie an dieser Stelle nicht weiter erörtert. 

Diagnose der CCD

Canine kognitive Dysfunktion ist eine Ausschlussdiagnose, und einen endgültigen diagnostischen Ante-mortem-Test gibt es nicht. Eine Verdachtsdiagnose wird zunächst auf Basis der Angaben des Besitzers gestellt und natürlich auf der Grundlage eines differenzialdiagnostischen Ausschlusses anderer Erkrankungen, die für die vorliegenden klinischen Symptome verantwortlich sein könnten 4. Angesichts der vielfältigen und variablen klinischen Symptome dieser Patienten gibt es eine Vielzahl möglicher Differentialdiagnosen, die systematisch ausgeschlossen werden müssen (Tabelle 1). Von ganz zentraler Bedeutung für die klinische Verdachtsdiagnose einer CCD sind von den Besitzern eingeholte Informationen und zur Unterstützung dieses anamnestischen Prozesses in Sachen Schnelligkeit, Konsistenz und Vollständigkeit stehen verschiedene Screening-Fragebögen zur Verfügung 11. Einige dieser Fragebögen können vom Besitzer selbständig bearbeitet werden, wie z. B. die Canine Cognitive Dysfunction Rating Skala (CCDR) 12, die dem Besitzer vor dem Untersuchungstermin zum Ausfüllen ausgehändigt und dann gemeinsam in der Sprechstunde besprochen wird (siehe Box 1). Andere Fragebögen können während der Konsultation ausgefüllt werden, wie z. B. der ARCAD-Score (Age-related Cognitive and Affective Disorders Score) 13.

Nach der Erfahrung der Autoren ist die CCDR-Skala einfach anzuwenden und kann Besitzern zum Ausfüllen zu Hause mitgegeben werden, wenn aufgrund erster Hinweise bei einer Konsultation (z. B. bei der Anamnese im Rahmen einer routinemäßigen Auffrischungsimpfung), der Verdacht einer CCD im Raum steht. Diese Fragebögen geben dem Besitzer die Möglichkeit, über das Altern seines Tieres nachzudenken, und öffnen Türen für eine proaktive geriatrische Versorgung dieser Patienten. 

Vor dem Hintergrund, dass die CCD wahrscheinlich unterdiagnostiziert ist, und mit subtilen, aber fortschreitenden klinischen Symptomen einhergehen kann, wird empfohlen, Besitzer geriatrischer Hunde alle sechs Monate einen geeigneten Fragebogen ausfüllen zu lassen. Dies ermöglicht das frühzeitige Erkennen einer möglichen CCD und damit auch eine frühzeitige Intervention, die wiederum die Chancen auf bessere Behandlungsergebnisse erhöht 12, insbesondere, weil auf diese Weise besser zwischen einem „normalen“ altersbedingten kognitiven Abbau und einer pathologischen kognitiven Dysfunktion unterschieden werden kann.

Neben dem Vorbericht und den Angaben der Besitzer ist es wichtig, mögliche Differenzialdiagnosen abzuklären. Die Wahl der diagnostischen Tests hängt in erster Linie von den im Einzelfall vorliegenden klinischen Symptomen ab, und stets muss daran gedacht werden, dass Komorbiditäten in dieser Patientenpopulation häufig vorkommen. Nach Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen kann schließlich die Verdachtsdiagnose einer CCD gestellt werden. Wird das klinische Bild durch begleitende Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen verschleiert oder unklar, müssen sich Tierarzt oder Tierärztin auf ihr klinisches Urteilsvermögen verlassen, und etwaige diagnostische Unsicherheiten müssen dem Besitzer oder der Besitzerin sorgfältig erläutert werden. Die Kriterien für eine CCD-Diagnose sollten immer dann erneut überprüft werden, wenn sich ein Patient mit entsprechenden klinischen Symptomen unter der Therapie nicht wie erwartet bessert oder stabilisiert oder wenn es sogar zu einer plötzlichen Verschlechterung bzw. einem unerwarteten Fortschreiten der Symptome kommt. Zudem sollte in CCD-Fällen immer auch eine mögliche Beteiligung unabhängiger Erkrankungen mit einem ähnlichen Muster von Veränderungen in Betracht gezogen werden. Wenn sich beispielsweise bei einem Hund mit CCD-Diagnose die erwartete Besserung unter der Therapie nicht einstellt, sollte abgeklärt werden, ob weitere Faktoren beteiligt sein könnten. Diese Fälle sollten dann erneut diagnostisch aufgerollt werden zur Abklärung möglicher weiterer zugrundeliegender Probleme wie chronische Schmerzen, die die beobachteten CCD-Symptome imitieren oder zusätzlich verstärken könnten. 

Häufige Differenzialdiagnosen für CCD

Es gibt zahlreiche Erkrankungen mit einem der CCD ähnlichen klinischen Erscheinungsbild, und bei jedem Hund mit Verdacht auf kognitive Dysfunktion muss zunächst jede dieser Differenzialdiagnosen abgeklärt werden. 

Schmerzen

Chronische Schmerzen können viele Symptome einer CCD imitieren, einschließlich veränderter sozialer Interaktionen, Schlaf-/Wachzyklen, Unsauberkeitsprobleme und reduziertes Aktivitätsniveau. So kann zum Beispiel ein Hund, der sich vermehrt zurückzieht und weniger Lust zeigt, mit der Besitzerin oder anderen im Haushalt lebenden Tieren zu interagieren, unter osteoarthritischen Schmerzen leiden und daher nur ungern oder langsam aufstehen (Abbildung 3); zudem kann dieser Hund mehr Zeit im Liegen verbringen oder weniger bereit sein, mit anderen Hunden im Haushalt zu interagieren und zu spielen, da sich seine Beschwerden durch diese Aktivitäten verschlimmern würden. In einigen Fällen kann es zu plötzlichem Auftreten von aggressivem Verhalten zwischen Hunden kommen, wenn der unter Schmerzen leidende Hund versucht, entsprechende Interaktionen zu verhindern und abzuwehren. Chronische Schmerzen können schwer zu erkennen sein, insbesondere dann, wenn der betroffene Hund noch in der Lage ist, an einigen normalen Aktivitäten teilzunehmen (z. B. am täglichen Ausführen, da die unmittelbare Motivation, spazieren zu gehen, zumindest kurzfristig jegliche Schmerzen überwiegt). Bei der klinischen Untersuchung zeigen diese Patienten oft keine offensichtlichen Symptome - eine weitere diagnostische Herausforderung. Bei Hunden mit Verdacht auf Schmerzen empfiehlt sich im Allgemeinen eine analgetische Versuchsbehandlung über einen Zeitraum von mindestens vier bis sechs Wochen, um die mögliche Rolle chronischer Schmerzen zu evaluieren. Besitzer und Besitzerinnen müssen darauf hingewiesen werden, dass die Reaktion auf eine analgetische Versuchsbehandlung typischerweise langsam und möglicherweise subtil erfolgen kann. Ein Verhaltenstagebuch kann in diesen Fällen von unschätzbarem Wert sein, um diese Veränderungen zu erfassen und zu dokumentieren. In einigen Fällen kann eine graduelle Verschlechterung des Zustandes nach dem Absetzen der analgetischen Versuchsbehandlung das einzige Symptom sein, das einen Verdacht auf Schmerzen stützen würde. 

Veränderungen des Hörens, Sehens und Riechens

Die Symptome bei Hör-, Seh- und Geruchsverlust können einigen der DISHA-Kriterien ähneln 14. So kann ein Hund mit eingeschränktem Sehvermögen z. B. körperliche Bewegung verweigern, bei Spaziergängen näher bei seinen Besitzern oder Besitzerinnen bleiben oder desorientiert wirken (Abbildung 4). Eine gründliche klinische Untersuchung und ein Vorbericht, der speziell auch diese sensorischen Bereiche berücksichtigt, können dazu beitragen, die mögliche Rolle veränderter Sinnesleistungen zu beurteilen. 

Systemische Erkrankungen

Erkrankungen zahlreicher wichtiger Organe und Organsysteme können ebenfalls Symptome hervorrufen, die eine CCD imitieren. So kann beispielsweise ein vermindertes Aktivitätsniveau auf eine Dysfunktion des kardiovaskulären, respiratorischen, renalen oder endokrinen Systems zurückzuführen sein. Wichtig ist also, dass man den Einzelfall nicht mit einer vorgefassten Meinung über die mögliche Ursache angeht. Wenn ein betroffener Hund das entsprechende Alter aufweist, muss die mögliche Rolle der CCD stets neben diesen anderen Erkrankungen in Betracht gezogen werden. In diesen Fällen sollten geeignete diagnostische Tests durchgeführt werden, um Faktoren, die zu den beobachteten Symptomen beitragen könnten, systematisch ein- oder auszuschließen.

Normaler kognitiver Abbau

Bei Hunden kommt es wie bei Menschen als Teil des normalen Alterungsprozesses zu einer Abnahme der kognitiven Fähigkeiten. Die oben beschriebenen Fragebögen helfen bei der Unterscheidung zwischen kognitivem Abbau und kognitiver Dysfunktion 12. Bei einigen Hunden bleibt es beim „normalen“ kognitiven Abbau, während andere Hunde Symptome einer pathologischen Dysfunktion entwickeln. Daher ist es wichtig, diese Fragebögen alle sechs Monate oder bei Bedarf auch häufiger auszufüllen, um Symptome einer Dysfunktion frühzeitig erkennen zu können.

Management und Behandlungsoptionen

Eine CCD ist zwar nicht heilbar, frühzeitige therapeutische Interventionen können aber dazu beitragen, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Lebensqualität des Hundes und damit auch die Lebensqualität des Halters oder der Halterin zu verbessern 15,16. Die Behandlungsoptionen umfassen Arzneimittel, Nutrazeutika und die Diätetik sowie Umwelt- und Verhaltensmodifikationen. Studien zeigen, dass eine Kombination aus Umweltmodifikationen und Diätetik/Nutrazeutika am wirksamsten ist 17. Tabelle 2 gibt einen Überblick über gängige im Handel erhältliche Behandlungsmethoden, für deren Wirksamkeit veröffentlichte Nachweise vorliegen.

Je nach Indikation kann darüber hinaus eine symptomatische Behandlung für bestimmte klinische Symptome erforderlich sein. Wenn beispielsweise ein Hund mit vermehrtem nächtlichem Aufwachen zu kämpfen hat, obwohl alle anderen beschriebenen Symptome mit Hilfe diätetischer Modifikationen und Umweltmodifikationen gut in den Griff zu bekommen sind (und Komorbiditäten ausgeschlossen wurden), könnten zusätzlich folgende Maßnahmen in Betracht gezogen werden: 

• Festlegung einer abendlichen Routine zur Förderung eines ruhigen Zustands, z. B. abendliches Spazierengehen und Füttern sowie Schließen der Vorhänge zur Reduzierung von Licht und/oder Geräuschen.
• Arzneimittel, die den Schlaf entweder direkt oder als positive „Nebenwirkung“ fördern (z. B. Chlorphenamin oder Melatonin).

In solchen Fällen ist es wichtig, sehr eng mit dem Besitzer oder der Besitzerin zu kooperieren, um die problematischen Verhaltensweisen zu besprechen. Da in solchen Fällen wie bei jeder chronischen Erkrankung die Gefahr besteht, dass Besitzer und Besitzerinnen die Behandlung per se und/oder das Ausbleiben einer Besserung der klinischen Symptome als frustrierend und ärgerlich empfinden, ist eine von Empathie geprägte Herangehensweise hilfreich. Von ganz entscheidender Bedeutung ist zudem eine gute Kommunikation über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, da Besitzer und Besitzerinnen verstehen müssen, dass sich die klinischen Symptome wahrscheinlich nicht vollständig zurückbilden werden, sondern das therapeutische Ziel vielmehr darin besteht, die Geschwindigkeit des Fortschreitens zu verringern und spezifische Symptome je nach Notwendigkeit gezielt zu behandeln. Wichtig ist darüber hinaus eine sorgfältige Aufklärung über die potenziellen Risiken und Vorteile jeder einzelnen Behandlungsoption, insbesondere in Hinblick auf mögliche begleitende gesundheitliche Probleme, die insbesondere bei älteren Patienten häufig vorhanden sein können.

Pragmatische Überlegungen 

In Anbetracht der beschriebenen Prävalenz der CCD werden betroffene Patienten in erstversorgenden tierärztlichen Praxen wahrscheinlich recht häufig vorgestellt, und die Fülle der Behandlungsmöglichkeiten kann zunächst überwältigend erscheinen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass in den meisten Fällen eine Kombination mehrerer Behandlungsoptionen notwendig sein wird, um die Vorteile für den einzelnen Patienten zu maximieren. Empfohlen wird in jedem Fall ein individueller Therapieansatz, der spezifisch auf die Probleme des Hundes zugeschnitten wird, aber zusätzlich auch weiter gefasste Faktoren berücksichtigt, sowohl auf Seiten des Tieres (z. B. begleitende Erkrankungen) als auch auf Seiten der Besitzer (z. B. Lebensstil, Zeit und Möglichkeiten mit dem Hund zu trainieren). Das primäre Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität von Patient und Besitzer durch eine Stabilisierung oder ein Management der klinischen Symptome. 

Die Autonomie des Besitzers und seine Wünsche bezüglich der Untersuchungs- und Behandlungskosten müssen dabei immer respektiert und entsprechend berücksichtigt werden. Dies bedeutet aber nicht, dass man Verhaltensänderungen beim Besitzer nicht etwa fördern sollte. Oft ist in diesen Fällen ein pragmatischer Ansatz erforderlich, da es unter Umständen nicht unbedingt sinnvoll ist, so viele diagnostische Tests wie gewünscht durchzuführen. Zum Teil werden aber auch Verhaltensweisen bei Hunden beschrieben, deren Behandlung der Besitzer nicht für notwendig erachtet, da er sie nicht als problematisch ansieht oder die er akzeptiert, solange sein Hund eine angemessene Lebensqualität genießt. Die Fallstudien in Box 2 und 3 illustrieren einige mit solchen Fällen verbundene Herausforderungen, zeigen geeignete Vorgehensweisen und verdeutlichen, wie wichtig klinische Skills, die Kommunikation und ein professionelles Urteilsvermögen sind, um einen maßgeschneiderten Plan zu erstellen, der zum einen für die tierärztliche Praxis sehr lohnend sein kann und zum anderen die Lebensqualität von Hund und Besitzern deutlich verbessert. 

Geriatrische Hunde sollten routinemäßig auf Symptome von CCD untersucht werden 12, und die Fragebogen-Scores sollten ein integraler Bestandteil der klinischen Aufzeichnungen sein (Abbildung 5). Sind die Symptome einer CCD gut unter Kontrolle, können Kontrolluntersuchungen alle drei bis sechs Monate ausreichen, während bei Patienten mit fortschreitender Symptomatik oder noch nicht ausreichend stabilisierten Symptomen dagegen meist häufigere Check-ups in kürzeren Abständen erforderlich sind. Bei Hunden mit persistierenden Symptomen oder plötzlicher Verschlechterung, müssen mögliche begleitende Gesundheitsprobleme abgeklärt werden, die sich seit dem Zeitpunkt der CCD-Diagnose entwickelt haben könnten oder fortgeschritten sind. Entwickelt zum Beispiel ein Hund, der zuvor geringgradige Symptome von Desorientierung zeigte, plötzlich Unsauberkeitsprobleme, müssen Erkrankungen wie Osteoarthritis abgeklärt werden, die die Fähigkeit des Kot- und/oder Harnabsatzes im Freien beeinträchtigen (z. B. Stufen auf dem Weg nach draußen, eine beträchtliche Entfernung zwischen Ruheplatz und Garten oder ein rutschiger Boden), sowie Nieren-, Leber- und endokrine Erkrankungen (die zu Polyurie/Polydipsie (PUPD) und möglicherweise zu einer Harnwegsinfektion führen).

Schlussfolgerung

Bei der caninen kognitiven Dysfunktion handelt es sich um eine fortschreitende Erkrankung, und Vorhersagen zum Ansprechen auf die Behandlung oder zur Progressionsrate der Erkrankung können schwierig sein. Patienten mit Komorbiditäten haben eindeutig eine vorsichtigere Prognose. Besitzer sollten ermutigt werden, auf die Schlüsselsymptome zu achten, und darüber aufgeklärt werden, welche Art von Hilfen und Therapien verfügbar sind, um die Lebensqualität ihres Tieres zu verbessern. Auch wenn das Outcome im Einzelfall schwer vorhersagbar ist, stellt eine solche Herangehensweise sicher, dass immer das Bestmögliche getan wird, und viele Patienten reagieren positiv, was letztlich bei allen Beteiligten für große Zufriedenheit sorgen kann.