Disfunción cognitiva canina

Introducción a la DCC

La disfunción cognitiva canina (DCC) es una forma de demencia que afecta a los perros geriátricos 1 y, aunque no existe un tratamiento curativo, si se detecta e interviene de forma temprana, los signos clínicos se pueden controlar y el pronóstico se puede mejorar 2,3. Este trastorno probablemente sea más frecuente de lo que generalmente se reconoce 4 ya que los cuidadores suelen creer que los signos clínicos son parte del proceso normal de envejecimiento y/o no se pueden tratar 5, por lo que no acuden al veterinario por este motivo 1. De hecho, se ha estimado que entre el 22,5 % y el 68% de los perros geriátricos presentan al menos un signo de disfunción cognitiva 1,3,6, aunque esto no significa que necesariamente padezcan esta enfermedad, ya que los signos pueden estar relacionados con otros problemas, como el dolor crónico. Por lo tanto, la DCC es una enfermedad importante a tener en cuenta y los veterinarios deben hablar de ella de forma proactiva con los cuidadores para mejorar la salud y el bienestar de los perros de edad avanzada (Figura 1). En este artículo se describen los signos clave, el diagnóstico diferencial, las opciones terapéuticas y el pronóstico de la DCC.

Presentación y etiología 

La DCC es una enfermedad asociada al envejecimiento y, por lo tanto, afecta a animales geriátricos; se suele describir en perros de más de 11 años de edad, aunque la edad de aparición depende del tamaño del perro y de la esperanza de vida típica de la raza. En algunos estudios se ha indicado que las hembras tienen mayor riesgo de presentar DCC 1. Sin embargo, se cree que los machos castrados y los perros de pequeño tamaño tienen mayor predisposición a presentar signos de DCC, y la progresión puede ser más rápida en los machos castrados 6.

Los signos clínicos relacionados con los cambios de comportamiento se suelen describir utilizando el acrónimo DISHA 7, pero también se pueden utilizar los acrónimos DISHAA y DISHAAL, donde la A adicional hace referencia a la ansiedad o apatía, y la L (del inglés learn) al aprendizaje 7,8. RegIndependientemente del acrónimo que se prefiera utilizar, es importante tener en cuenta que, muchas veces, los problemas relacionados con el temperamento, el estado de ánimo y las respuestas emocionales inmediatas son más amplios, como los estados depresivos, la escasa tolerancia a la frustración o la mayor búsqueda de atención, además de las típicas respuestas de evitación asociadas a la ansiedad. En la Tabla 1 se muestran los signos clásicos agrupados según el acrónimo DISHA y los factores diferenciales importantes a tener en cuenta. Los signos clínicos descritos durante las fases iniciales varían mucho de un perro a otro, sin seguir un mismo patrón 9, por lo que la detección precoz puede resultar complicada. Sin embargo, como la DCC es progresiva, con el tiempo suelen aparecer nuevos signos. De hecho, muchos cuidadores solo acuden al veterinario cuando los signos clínicos suponen un problema para el perro o para ellos mismos. Por ejemplo, cuando el perro repentinamente deja de comportarse como antes (p. ej., no acude a la llamada tras soltarlo de la correa), orina o defeca dentro de casa (Figura 2), la actividad/interacción con los cuidadores disminuye significativamente o se despierta por la noche. En estos casos, el cuidador se centra en el problema de comportamiento, pero es esencial tener en cuenta la magnitud del problema, dada la posible implicación de los trastornos neurodegenerativos asociados a la DCC. La anamnesis exhaustiva es esencial, ya que muchos cuidadores pueden no ser conscientes de la importancia de los signos clínicos o asumir que forman parte del proceso inevitable de envejecimiento. Las revisiones geriátricas y las consultas rutinarias (p. ej., vacunación) brindan la oportunidad de preguntar al cuidador sobre la presencia de signos de DCC. 

En medicina humana, la DCC se utiliza como modelo de la enfermedad de Alzheimer, por lo que esta patología se ha estudiado ampliamente 10. Entre las alteraciones que se observan en el cerebro de los perros con disfunción cognitiva se encuentran la reducción de la masa cerebral, la disminución del volumen del lóbulo frontal, la atrofia cortical, la disminución de la densidad neuronal, el aumento del tamaño ventricular y el aumento de las placas beta-amiloide 7. En personas con Alzheimer también se observan fibrillas de la proteína tau, pero este hallazgo es más típico en gatos (quienes no suelen presentar placas amiloides, a diferencia de las personas y los perros). Estas lesiones son irreversibles y su importancia en la etiología del proceso todavía no se ha determinado del todo, por lo que este aspecto no se abordará en el artículo. 

Diagnóstico de DCC

El diagnóstico de DCC se realiza por exclusión y no existen pruebas antemortem que permitan un diagnóstico definitivo. El diagnóstico presuntivo de DCC se basa en la información proporcionada por el cuidador y en la exclusión de otros trastornos que también puedan ser responsables de los signos clínicos 4. Dada la presentación clínica, el diagnóstico diferencial es muy amplio (Tabla 1) y la información proporcionada por los cuidadores es fundamental para el diagnóstico clínico presuntivo; se han desarrollado varios cuestionarios para facilitar la detección de signos compatibles de DCC que son de gran ayuda en términos de rapidez, consistencia y exhaustividad 11. Algunos de estos cuestionarios los puede cumplimentar el cuidador de forma independiente, como la escala de valoración de la disfunción cognitiva canina (CCDR) 12, por lo que se pueden entregar antes de que el cuidador entre en la consulta (Recuadro 1). Hay otros cuestionarios que se pueden rellenar durante la consulta, como la puntuación de trastornos cognitivos y afectivos relacionados con la edad (ARCAD) 13.

Según la experiencia de los autores, el cuestionario CCDR es fácil de utilizar y el cuidador lo puede cumplimentar en su casa cuando el veterinario empiece a sospechar DCC en cualquier consulta (p. ej., durante la anamnesis en una consulta rutinaria de vacunación). De esta manera el cuidador puede ser más consciente del envejecimiento de su mascota, creándose una vía de compromiso para proporcionar una atención geriátrica proactiva. 

Como la DCC es una patología infradiagnosticada y los signos clínicos pueden ser sutiles, aunque progresivos, es recomendable que los cuidadores de perros geriátricos cumplimenten cada 6 meses uno de los cuestionarios elegidos. Esto ayuda a detectar precozmente una posible DCC y a tomar las medidas oportunas para obtener mejores resultados en el tratamiento 12 ya que permite diferenciar el deterioro cognitivo normal, asociado al envejecimiento, de la disfunción cognitiva.

Además de la anamnesis e historia clínica es fundamental investigar la lista de diagnósticos diferenciales. Las pruebas diagnósticas dependerán de los signos de cada paciente y se deben tener en cuenta las posibles comorbilidades, ya que son frecuentes. Una vez descartadas otras causas, se puede emitir el diagnóstico presuntivo de DCC, pero si existen otros problemas concomitantes de signos similares que interfieren en el cuadro clínico, se deberá actuar según el criterio clínico del veterinario, explicando al cuidador las sospechas e incertidumbres. Es preferible ser precavidos y revisar el diagnóstico de DCC cuando los signos clínicos no mejoran como se esperaba o se produce un agravamiento o progresión repentina de los signos. Del mismo modo, se debe considerar la implicación de otras patologías cuando en perros con DCC se observa un cambio de patrón. Por ejemplo, si un paciente no mejora como se esperaba, se debería considerar la implicación de otros factores y reevaluar el caso para investigar si existen otros problemas, como dolor crónico, cuya manifestación puede imitar la DCC o contribuir a los signos. 

Diagnóstico diferencial de DCC

Existen numerosos problemas que pueden tener una presentación similar a la DCC, siendo importante considerar cada uno de ellos ante la sospecha de DCC. 

Malestar o dolor

El malestar crónico se puede manifestar de forma muy similar a la DCC, con signos que incluyen la alteración de la interacción social, los cambios en el ciclo sueño/vigilia, los problemas de eliminación en el hogar y la disminución de la actividad. Por ejemplo, un perro que se vuelve más retraído y muestra menos disposición a interactuar con su cuidador u otros animales del hogar, puede padecer dolor por osteoartritis (OA) y para evitarlo es más reacio a levantarse (Figura 3) y pasa más tiempo tumbado. En algunos casos, repentinamente, pueden aparecer comportamientos de agresividad con otros perros, ya que, debido al dolor o malestar, el perro afectado rechaza la interacción. El malestar crónico puede ser difícil de reconocer, sobre todo en perros que siguen realizando con normalidad algunas actividades como el paseo diario (la motivación inmediata por salir llega a anular cualquier molestia, al menos a corto plazo). En estos casos, muchas veces es posible no detectar ningún signo clínico durante la exploración física, lo que supone un mayor reto diagnóstico. En general, si se sospecha la presencia de dolor, se debe realizar un tratamiento de prueba para aliviar el dolor durante un mínimo de 4-6 semanas y evaluar la respuesta. Es importante avisar a los cuidadores que la respuesta suele ser lenta y posiblemente sutil, por lo que puede ser de gran ayuda anotar diariamente cualquier cambio. La aparición gradual de los signos tras la finalización de la prueba puede ser el único hallazgo y apoyaría la sospecha de dolor.

Cambios en la audición, la visión y el olfato

La pérdida auditiva, visual u olfativa puede manifestarse con algunos de los signos DISHA 14. Por ejemplo, un perro con problemas de visión puede mostrarse reacio a pasear, caminar más cerca de su cuidador o parecer desorientado (Figura 4). Para valorar la implicación de la pérdida de los sentidos se debe realizar una exploración física detallada y obtener una anamnesis con información específica sobre la capacidad sensorial del perro. 

Enfermedades sistémicas

Muchas patologías que afectan a órganos principales también pueden manifestarse de forma similar a la DCC. Por ejemplo, la disminución en la actividad se puede deber a una disfunción del sistema cardiovascular, respiratorio, renal o endocrino, por lo que, a la hora de abordar un paciente, es importante no tener ideas preconcebidas sobre la causa. Dependiendo de la edad del paciente, se debe considerar la posible implicación de DCC junto a estas patologías. Se deben realizar las pruebas diagnósticas adecuadas para descartar causas orgánicas que puedan contribuir a los signos observados. 

Deterioro cognitivo normal

Como parte del proceso normal de envejecimiento, los perros, al igual que las personas, experimentan un deterioro cognitivo. Los cuestionarios descritos anteriormente ayudan a diferenciar el deterioro cognitivo de la disfunción cognitiva 12. Algunos perros seguirán manteniendo un deterioro cognitivo, mientras que otros presentarán una disfunción, por lo que es importante cumplimentar los cuestionarios cada 6 meses, o menos en caso necesario, para identificar mejor los signos de disfunción.

Manejo y opciones de tratamiento

Aunque la DCC no se puede curar, la intervención temprana puede ayudar a ralentizar la progresión y mejorar la calidad de vida, tanto del perro como de su cuidador 15,16. El manejo incluye el tratamiento farmacológico, el aporte de nutracéuticos y alimentos específicos, la modificación del entorno y el manejo comportamental. Los estudios han demostrado que la combinación de medidas que afectan al entorno y la alimentación/nutracéuticos es la opción más eficaz 17. En la Tabla 2 se resumen los tratamientos más frecuentes disponibles en el mercado, cuya eficacia se ha demostrado.

Además, también se puede instaurar el tratamiento sintomático según sea necesario. Por ejemplo, si un perro se sigue despertando por la noche, a pesar de que se hayan controlado los demás signos con el manejo nutricional y del entorno (y se han realizado pruebas diagnósticas para descartar comorbilidades), se podría considerar lo siguiente: 

• Establecer una rutina nocturna para promover el estado de reposo, por ejemplo: pasear, dar la cena y bajar la persiana para reducir la luz y el ruido.
• Administrar fármacos que puedan favorecer el sueño, ya sea directamente o como “efecto secundario” beneficioso (p. ej., clorfenamina o melatonina).

En estos casos es importante que el veterinario mantenga un estrecho seguimiento con el cuidador para abordar los comportamientos que le preocupen. Al igual que en cualquier otra enfermedad crónica, a los cuidadores les puede resultar complejo el manejo y les puede frustrar la falta de resolución de los signos clínicos, por lo que adoptar un enfoque empático puede ser de utilidad. También es clave la correcta comunicación respecto a las opciones de tratamiento, ya que el cuidador debe ser consciente de que es poco probable que los signos clínicos se resuelvan por completo y que el objetivo es ralentizar la velocidad de progresión y abordar determinados signos según sea necesario. También es fundamental discutir los posibles riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento, especialmente teniendo en cuenta las posibles comorbilidades que pueden afectar a los perros sénior.

Consideraciones prácticas 

Dada la prevalencia de la DCC es probable que esta enfermedad sea frecuente en las clínicas generalistas y la gran variedad de opciones de tratamiento puede parecer abrumadora al principio. Sin embargo, es importante recordar que para maximizar los beneficios del tratamiento para cada caso es necesario combinar varias estrategias. Se recomienda adoptar un enfoque individualizado, adaptando el tratamiento en función de los problemas que presente el perro, incluyendo otras patologías concomitantes y los factores relacionados con el cuidador (estilo de vida, tiempo e implicación en el manejo comportamental). El objetivo principal es mejorar la calidad de vida del paciente y del cuidador estabilizando o controlando los signos observados. 

Siempre se deben respetar los deseos de los cuidadores respecto a los costes asociados al diagnóstico y al tratamiento, pero eso no significa que no se puedan fomentar cambios en el modo de actuar que puedan ser beneficiosos para su perro. Por otro lado, muchas veces no es posible realizar tantas pruebas diagnósticas como se desean y hay que adoptar un enfoque práctico. También es posible que el cuidador no crea necesario abordar algunos cambios de comportamiento, bien porque no los considera problemáticos o porque los acepta, ya que el perro sigue teniendo una calidad de vida razonable. Los casos de los Recuadros 2 y 3 ilustran algunas de las dificultades que se pueden plantear y las líneas de acción adecuadas, destacando la importancia de las habilidades clínicas, la comunicación y el criterio profesional para elaborar un plan a medida, que puede ser muy gratificante para el veterinario, además de mejorar significativamente la calidad de vida tanto del perro como del cuidador. 

Se deben realizar revisiones geriátricas rutinarias para detectar DCC 12 incluyendo en la historia clínica la puntuación de los cuestionarios utilizados (Figura 5). En los perros con DCC bien controlada, las revisiones cada 3 a 6 meses pueden ser suficientes, mientras que será necesario aumentar la frecuencia de las revisiones si los signos clínicos son progresivos o no se han estabilizado. En perros con signos persistentes o un deterioro repentino, es importante detectar cualquier problema de salud concomitante que pueda haberse desarrollado o haya progresado desde el momento del diagnóstico de DCC. Por ejemplo, si un perro con signos leves de desorientación, repentinamente empieza a tener problemas de eliminación en casa, es importante investigar la presencia de otros trastornos que afecten a su capacidad para orinar o defecar fuera de casa, como la OA (p. ej., cuando para salir al exterior hay escalones, la distancia desde el lugar de descanso al exterior es considerable o el suelo es resbaladizo), la enfermedad renal, hepática o endocrina (que dan lugar a poliuria/polidipsia (PUPD) y la posible contribución de una infección del tracto urinario). 

Conclusión

La DCC es una enfermedad progresiva en la que la respuesta al tratamiento o la velocidad de progresión pueden resultar difíciles de predecir. Evidentemente, el pronóstico de los pacientes con comorbilidades es más reservado. Es importante fomentar que los cuidadores realicen un seguimiento de los signos clave (y no solo de los signos que inicialmente fueron el motivo de consulta) y que conozcan el nivel y el tipo de medidas de soporte disponibles para que su mascota pueda mejorar la calidad de vida. Aunque el pronóstico pueda ser difícil de predecir, este enfoque garantiza que se está aprovechando al máximo la oportunidad de intervenir y muchos casos responderán favorablemente, lo que puede ser fuente de gran satisfacción para todos los implicados.