Convalescence et rééducation après lésion du ligament croisé chez le chien

Introduction

La rupture du ligament croisé crânial (RLCC) est l’affection du genou la plus fréquente chez le chien et elle est souvent à l’origine d’une boiterie unilatérale (1). Depuis plusieurs décennies, des procédures chirurgicales différentes ont été décrites et étudiées pour traiter cette affection, mais aucune ne peut convenir à tous les cas de RLCC. De même, la rééducation ne peut pas être la même pour tous les chiens, elle doit être adaptée au traitement chirurgical, au chien et aux objectifs de résultats. Quel que soit le mode de stabilisation de l’articulation, les premières phases de la rééducation sont cependant pratiquement identiques ; l‘accent sera mis sur le contrôle de la douleur pour favoriser une reprise d’appui précoce et contrôlée. La récupération à moyen et long terme est influencée par la technique chirurgicale employée : avec une procédure de stabilisation biomécanique (comme le nivellement du plateau tibial (tibial plateau leveling osteotomy ou TPLO) ou l’avancement de la tubérosité tibiale (ATT)), la cicatrisation tissulaire ne se fait pas au même rythme qu’avec une stabilisation extra-capsulaire. Cet article passe en revue l‘ensemble des facteurs favorisant la bonne récupération après une lésion d’un ligament croisé.

Contrôle post-opératoire de l‘œdème et de la douleur

Juste après l’opération du genou, la rééducation vise à favoriser l‘utilisation précoce du membre opéré. Il est nécessaire pour cela de bien contrôler la douleur et l‘œdème, et l‘atrophie musculaire sera alors limitée (2). Le traitement analgésique médicamenteux était jusqu’ici le seul moyen de traiter la douleur post-opératoire des chiens, mais l’approche non pharmacologique est actuellement considérée comme tout aussi importante pour contrôler la douleur. Réduire l‘œdème fait partie du protocole analgésique car la tension de la peau, la faible activation des muscles et la diminution de l‘amplitude des mouvements rendent le membre œdémateux douloureux.

Parmi les techniques courantes pour traiter la douleur et l‘œdème immédiatement après l‘opération, il faut citer l‘électrothérapie, la cryothérapie, la mobilisation articulaire passive (MAP) et active (MAA), la thérapie laser, les massages, ainsi que les traitements par ondes de choc extracorporelle (ODCE) et par champ électromagnétique pulsé (CEMP) (3,4,5,6,7). Les techniques visant à limiter l‘œdème et la douleur post-opératoire sont en général initiées le matin suivant l‘intervention. 

La cryothérapie et l‘électrothérapie peuvent être pratiquées juste avant la MAP, pour limiter la douleur consécutive à une manipulation du membre. La cryothérapie joue un rôle central pour lutter contre l‘œdème et la douleur car elle exerce de multiples effets physiologiques bénéfiques pour le chien en période post-opératoire : elle ralentit la transduction nerveuse, diminue la sensibilité des faisceaux musculaires (réduisant les spasmes musculaires), limite l‘activité enzymatique grâce au refroidissement des tissus et fait baisser les concentrations de cytokines, ce qui produit un léger effet anti-inflammatoire. Pendant les trois ou quatre jours suivant l‘opération, la cryothérapie sera appliquée pendant 20 à 30 minutes, deux à quatre fois par jour, et son usage peut être poursuivi si nécessaire pendant toute la période de convalescence, pour mieux contrôler la douleur. Un tissu fin, comme une taie d‘oreiller ou un t-shirt, sera posé sur la plaie pour la protéger et augmenter le confort du chien pendant le traitement. 

L‘électrothérapie peut être utilisée en même temps que la cryothérapie, ce qui permet de réduire la durée de la séance (Figure 1a). En postopératoire, la stimulation nerveuse électrique transcutanée (SNET) est cependant le protocole analgésique de référence. Il s‘appuie sur la théorie du portillon pour contrôler la douleur (6) : la SNET stimule les nerfs sensoriels afférents de grand diamètre, fermant ainsi la « porte » aux signaux nociceptifs. L’effet analgésique peut durer plusieurs minutes à plusieurs heures après l‘arrêt du traitement, ce qui crée des conditions favorables à la réalisation de manipulations telles que les MAP et des exercices impliquant l‘utilisation précoce du membre. Les électrodes d‘électrothérapie seront disposées autour de l‘articulation opérée (Figure 1b) et l‘intensité pourra augmenter tant que cela reste confortable pour le chien ou jusqu‘à ce que des fasciculations musculaires soient observées. Une séance d’électrothérapie dure en général 20 à 25 minutes, à faire une ou deux fois par jour. 

Exercices de MAP

Entretenir et améliorer la mobilité articulaire du genou est une condition essentielle à la santé articulaire à long terme et à l‘utilisation précoce du membre. Lors de RLCC, la fibrose capsulaire limite beaucoup l‘extension du genou et encourage le chien à déporter son poids sur l’autre membre pendant la marche. La flexion est moins affectée par la fibrose articulaire mais, dans les cas graves, une flexion insuffisante du genou peut limiter la longueur de la foulée et altérer la capacité du chien à s‘asseoir correctement. Les exercices de rééducation doivent commencer dans les 12 à 24 heures suivant l‘opération. Le confort du chien étant un facteur essentiel de réussite, des analgésiques seront administrés 30 à 60 minutes avant le début des manipulations. Pendant la période post-opératoire immédiate, le confort du chien sera meilleur si les mains sont positionnées correctement pendant la réalisation des exercices de mobilisation. Poser les mains près du genou limite l’effet pivot et réduit la tension sur l‘articulation ; il faut cependant éviter d’appuyer sur la plaie car la sensibilité du chien exige un toucher large et délicat. Il faut aussi s’abstenir de tirer sur l’articulation ou de mettre le membre en adduction pour ne pas faire mal au chien. Le mouvement consiste à pousser sur le segment distal tout en stabilisant le segment proximal afin de fléchir et d‘étendre lentement et doucement l‘articulation du genou. Pendant les deux premières semaines suivant l‘intervention chirurgicale, les exercices de MAP seront effectués deux à trois fois par jour, en répétant les mouvements 10 à 15 fois par séance et en finissant par cinq étirements, à maintenir pendant 20 à 30 secondes. Poursuivre plus longtemps les exercices de MAP et d‘étirement peut s‘avérer nécessaire lorsque l’articulation est gravement atteinte mais, si l‘extension est normale ou presque normale, on peut en général passer à des exercices de MAA au moment du retrait des sutures.

Les autres articulations (en particulier la hanche) et les tissus mous ne doivent pas être négligés lors des exercices de mobilisation passive et d‘étirement. La tension des ischio-jambiers peut en effet contribuer à limiter l‘extension du genou tandis que celle des fléchisseurs de la hanche (ilio-psoas, tenseur du fascia lata et muscle sartorius) peut accroître la douleur du genou tout en limitant l‘extension de la hanche. Masser ces muscles après la MAA permet de réduire les spasmes et les tensions. 

Renforcement musculaire

À la suite d’une intervention visant à stabiliser le genou, il faut non seulement remobiliser la capsule articulaire, les tendons et les ligaments, mais aussi la souplesse et la stabilité des muscles de la cuisse et des ischio-jambiers. Une atrophie musculaire progressive commence à se développer immédiatement après l‘opération et atteint son maximum environ 2 à 3 semaines après l‘intervention. La récupération de cette masse musculaire peut prendre au moins six semaines, voire plusieurs mois, et les exercices thérapeutiques doivent donc viser à mobiliser et renforcer les muscles pendant toute la période de rééducation. Le niveau et l‘intensité des exercices seront déterminés par la vitesse de réparation tissulaire, le type de chirurgie effectué et la tolérance du chien. De simples promenades en laisse constituent la pierre angulaire de la rééducation pendant la période de convalescence et constituent un excellent exercice de faible intensité. Le chien sera soutenu par une sangle abdominale pendant une semaine après l’opération si l’affection est unilatérale et pendant au moins deux semaines lors d’affection bilatérale. La sangle a pour but d‘éviter les glissades, les chutes, les mouvements incontrôlés et les sauts, tout en apportant un soutien léger au chien ce qui l’encourage à marcher correctement et à s’appuyer sur son membre sans souffrir. Il est également important que la personne qui promène le chien fasse en sorte d‘éviter les tensions au niveau du dos et des épaules (Figure 2a). Une sangle (lavable et solide) est plus abordable, mais un harnais complet sera plus facile à utiliser pour un chien de très grand format ou lors d’atteinte bilatérale (Figure 2b). La plupart des chiens tolèrent le port d‘un harnais complet pendant la journée, mais mieux vaut l‘enlever la nuit pendant que le chien dort. Le harnais sera également enlevé s‘il est sale ou mouillé pour éviter des lésions cutanées et maintenir le chien propre. 

Les exercices isométriques, qui activent les muscles posturaux, doivent commencer immédiatement après l‘opération. Ils peuvent être réalisés en encourageant le chien à s’étirer latéralement pour obtenir une friandise ou un jouet. Environ deux semaines après l‘opération, on peut aussi commencer à demander au chien de se tenir debout sur trois membres ou en surélevant les membres antérieurs. Après une réparation extra-capsulaire, si l’articulation paraît stable à la palpation, les enchaînements assis-debout peuvent commencer dès trois semaines après l‘opération, mais il faut parfois attendre quatre à cinq semaines lors de stabilisation biomécanique ; dans ce cas, l’inflammation rotulienne entraîne en effet le remodelage du ligament patellaire (Figure 3) (8). Si le chien est incapable de s‘asseoir sans écarter son membre, il faut d‘abord l’aider ou l’entraîner à s’asseoir différemment avant de passer à la position assise standard (Figure 4). La posture est importante dans tous les exercices de rééducation, mais son importance est capitale dans les enchaînements assis-debout ou couché-debout. L’utilisation d’une plate-forme permet d’éviter que le chien ne se serve de ses membres antérieurs pour se tirer vers l‘avant plutôt que de pousser vers le haut avec les postérieurs (Figure 5). Au fur et à mesure que le renforcement musculaire progresse, on peut aussi demander au chien de monter des marches, marcher sur un plan incliné, avancer sur un tapis roulant (éventuellement en courant), reculer, se tenir debout sur deux pattes, marcher en zigzaguant ou effectuer des 8, allonger progressivement ses foulées, franchir des rangées de cavalettis, alterner les positions assis-debout en regardant en l’air ou à l‘horizontale sur un plan incliné ou aller chercher un objet sur une courte distance à partir de l’arrêt. La difficulté des exercices sera augmentée grâce à l’introduction de surfaces instables et d’accessoires (Figure 6). 

Les exercices proprioceptifs pourront commencer immédiatement après l‘opération et ces exercices font souvent travailler à la fois les muscles et l‘équilibre. Les propriorécepteurs articulaires disparaissent très tôt après une blessure ou une intervention chirurgicale et sont les derniers à revenir. Bien qu‘il existe des mécanorécepteurs à faible seuil intégrés dans la capsule articulaire, ce sont les faisceaux musculaires signalant les changements de longueur des muscles qui fournissent les principales informations à propos de la position de l‘articulation. Pour rééduquer efficacement la proprioception articulaire, les exercices doivent donc encourager l’activité musculaire. La stabilisation rythmique, qui consiste à alterner des contractions isométriques visant à résister à une pression sans bouger, est une technique clé pour solliciter la proprioception nerveuse ; elle devrait être mise en œuvre immédiatement après l‘opération. La stabilisation rythmique diffère légèrement du report classique du poids : elle peut par exemple consister à placer le chien sur une surface instable ou à comprimer manuellement son bassin quand il est debout (Figure 7) ; ces exercices sont fatigants et il faut parfois les limiter à 60-90 secondes, puis laisser le chien se reposer. L‘objectif est de le faire travailler 5 minutes au total, en alternant des exercices simples de report du poids pour maintenir son attention. La séance sera répétée 2 à 3 fois par jour pendant les deux à quatre premières semaines et les exercices proprioceptifs seront poursuivis pendant toute la période de rééducation. À un stade ultérieur, la proprioception peut être travaillée en effectuant des exercices de renforcement sur une surface instable telle qu’un disque d‘équilibre, un ballon en forme de cacahuète ou d‘autres accessoires. Enchaîner les positions assis-debout avec les membres antérieurs surélevés et les membres postérieurs posés sur un disque d‘équilibre, ou se tenir debout sur deux « ballons cacahuète » en essayant d’attraper un jouet sont des exemples d’exercices pouvant être proposés plus tard au cours de la rééducation. 

De nombreux facteurs influencent l’évolution des exercices. Ces derniers varieront évidemment selon qu’ils sont pratiqués à domicile ou en ambulatoire dans une structure professionnelle, avec des équipements adaptés. Il faut aussi tenir compte des capacités du chien ou de son niveau d‘entraînement, de la volonté ou la disponibilité du propriétaire, du type de chirurgie réalisée, des complications éventuelles, de la chronicité de la maladie et des comorbidités du chien. Le programme ne pourra évoluer que grâce à un suivi régulier. Dans un contexte professionnel ambulatoire, on modifie en général les exercices tous les 3 à 7 jours ou toutes les deux ou trois séances, en augmentant par exemple le nombre de répétitions, la durée ou la vitesse d‘exécution des exercices. Lorsque ceux-ci sont réalisés à domicile, le contact avec le chien est moins fréquent et le programme peut n’évoluer que toutes les 2 à 4 semaines.

En cas de stabilisation articulaire biomécanique (grâce à la TPLO ou l’ATT), il faut prendre en compte le temps nécessaire au remodelage du ligament patellaire, mais la consolidation osseuse est aussi un élément qui conditionne la durée de la récupération et l‘évolution de la boiterie. Lorsqu‘ils sont utilisés précocement, le laser (9) et la thérapie par ODCE (10,11,12) semblent favoriser la cicatrisation du site d‘ostéotomie et le remodelage du ligament rotulien. La thérapie par ODCE est idéale en cas de retard à la cicatrisation ou de non-union ; ce traitement stimule spécifiquement la protéine morphogénique osseuse-2 (13), une cytokine essentielle à la cicatrisation après ostéotomie. La thérapie par ODCE soulage aussi la douleur et encourage le chien à utiliser son membre.

La plupart des thérapies décrites ci-dessus peuvent démarrer dans les 24 premières heures du post-opératoire et des exercices additionnels pourront être proposés entre 5 jours et 5 semaines après l‘opération. Le lecteur est invité à consulter la littérature pour avoir accès à un résumé des options thérapeutiques et du calendrier optimal de leur introduction ; celui-ci peut être extrêmement variable en fonction de la multiplicité des facteurs liés à chaque cas (14).

Gestion du poids

La gestion du poids et la nutrition sont également des éléments clés du succès de la rééducation après une opération ou une lésion d’un ligament croisé car l‘obésité est un facteur de risque de RLCC (15). La perte de poids entraîne souvent une fonte musculaire, mais celle-ci peut être limitée grâce à un régime alimentaire spécifique et un exercice physique régulier. Qu’il ait été pris en charge de manière chirurgicale ou conservatrice, un chien victime de RLCC aura intérêt à recevoir une alimentation hypocalorique et hyperprotéique, enrichie en acides gras oméga 3. Si un régime riche en acides gras oméga 3 peut à lui seul être aussi bénéfique que la rééducation (16), la masse musculaire sera mieux conservée si l‘exercice physique est associé aux modifications nutritionnelles. Travailler sur un tapis roulant immergé peut en particulier atténuer la fonte musculaire chez un chien soumis à un régime hypocalorique standard (17). Un protocole de rééducation sur tapis roulant peut favoriser la mobilité du genou, renforcer la musculature et améliorer l‘endurance, tout en réduisant la pression sur le membre opéré. Deux séances hebdomadaires sont classiquement programmées pendant la période de rééducation. Le rythme sera adapté aux besoins et à la tolérance du chien mais, afin de pouvoir apprécier les bénéfices, il est recommandé de faire au moins une séance par semaine pendant la période critique initiale de 2 à 8 semaines. La nage est également utile mais elle présente des risques pendant les 3 à 5 premières semaines après l’opération, à cause de l‘intensité des mouvements dans l‘eau et des difficultés à entrer ou sortir de l‘eau. À moyen et à long terme, la nage en eau libre est cependant un excellent exercice pour entretenir la fonction cardiovasculaire, améliorer la résistance musculaire et faire consommer des calories. Une séance devrait inclure 3 à 5 minutes de nage en continu. Alterner la nage en eau profonde avec le retour sur la terre ferme pour rapporter un objet est également envisageable, à condition de surveiller attentivement l‘apparition éventuelle d‘une boiterie due aux sauts dans et hors de l‘eau. Le chien ne doit pas commencer à nager en liberté avant de pouvoir être promené sans laisse.

Traitement non-chirurgical de la RLCC

En raison de comorbidités ou des contraintes du propriétaire, de nombreux chiens présentant une RLCC ne peuvent pas être opérés. Il est alors possible d’opter pour une approche conservatrice pour traiter l’affection, mais le propriétaire doit être bien informé des résultats à en attendre et des limites de cette option. Si certains chiens récupèrent sans intervention chirurgicale, beaucoup peuvent présenter une boiterie importante qui persistera pendant de nombreux mois, voire définitivement. La prise en charge conservatrice peut cependant être raisonnablement tentée pendant 6 à 12 semaines avant de recourir à la chirurgie si l’évolution n’est pas satisfaisante. L’activité physique sera restreinte pendant 8 à 12 semaines (pas de courses, de sauts, de jeux brutaux ou de virages serrés), exactement comme pour un chien en période post-opératoire. Que le chien ait été ou non opéré, les protocoles d‘exercices thérapeutiques ne sont pas différents pendant ces 8 à 12 premières semaines, mais avec une approche conservatrice, la progression sera plus lente et au moins 3 à 6 mois d‘exercices contrôlés seront nécessaires pour que le tissu cicatriciel se consolide et que le genou soit stabilisé par le développement musculaire. La pose d‘une orthèse (exemple : une attelle ou un bandage circulaire) ne remplace pas la réparation chirurgicale ; l‘orthèse peut aider à améliorer le retour de la proprioception et faciliter l‘extension du genou, mais le dispositif n’empêche pas l‘instabilité. Dans le cadre de la prise en charge conservatrice, les traitements régénératifs, tels que l’administration de plasma riche en plaquettes ou de cellules souches, sont à encourager car ils peuvent contribuer à réduire la synovite et freiner la progression des lésions lors de rupture partielle du ligament croisé (18). 

Conclusion

Une approche multimodale est recommandée pour optimiser la prise en charge d’une rupture du ligament croisé. Quel que soit le traitement réalisé, des exercices thérapeutiques contrôlés sont nécessaires pendant la rééducation, mais ces exercices varieront en fonction de nombreux facteurs. Une intervention chirurgicale n’est pas obligatoire, mais c’est elle qui permet le mieux au chien de s’appuyer sur son membre et les résultats seront plus durables à long terme. Au cours des 8 à 12 premières semaines, le protocole de rééducation d’une affection du ligament croisé ne variera pas selon le traitement réalisé, mais des modifications devront être apportées pour s’adapter à la procédure chirurgicale ou au traitement conservatif, à la chronicité de la maladie et à d‘autres facteurs liés au chien. Dans tous les cas, la clé d‘une rééducation réussie implique l‘adhésion au protocole ainsi qu’un suivi attentif et régulier pour permettre d’ajuster les exercices aux réponses du chien.

Références

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