Guarigione e riabilitazione per la malattia del legamento crociato nei cani

Introduzione

La malattia del legamento crociato craniale (CCLD) è la causa più comune di malattia del ginocchio ed è anche una causa frequente di zoppia dell’arto unilaterale nei cani (1). Nel corso di molti decenni, sono state descritte e studiate diverse procedure chirurgiche per trattare questa condizione, ma non esiste una tecnica chirurgica “unica” per la CCLD. Allo stesso modo, la riabilitazione post-CCLD non è una costante, ma va personalizzata in base alla procedura chirurgica, al paziente e agli obiettivi dell’esito. Tuttavia, le fasi iniziali della riabilitazione sono pressoché identiche per qualsiasi procedura di stabilizzazione del ginocchio, con particolare attenzione al controllo del dolore per stimolare un carico del peso precoce e controllato. La guarigione a medio e lungo termine è influenzata dalla tecnica chirurgica impiegata, poiché una procedura di stabilizzazione biomeccanica (ad es. osteotomia di livellamento del piatto tibiale [TPLO], avanzamento della tuberosità tibiale [TTA]) richiede un adattamento tissutale caratterizzato da un tasso differente rispetto alla stabilizzazione extra-capsulare. Questo articolo offre un’ampia panoramica dei fattori che determinano il successo della guarigione dopo una lesione del legamento crociato.

Controllo postoperatorio dell’edema e del dolore

Il focus della riabilitazione postoperatoria iniziale dopo la stabilizzazione chirurgica del ginocchio con deficit del legamento crociato è aumentare l’uso precoce dell’arto. Ciò si ottiene affrontando in modo aggressivo il dolore e l’edema, cosa che riduce a sua volta l’atrofia muscolare (2). Tradizionalmente, l’uso di farmaci era l’unico mezzo impiegato per trattare il dolore postoperatorio negli animali, ma nell’era moderna i metodi non farmacologici sono altrettanto importanti nella sua gestione. La riduzione dell’edema è una componente delle strategie di gestione del dolore, poiché un arto edematoso è associato a dolore maggiore a causa della tensione cutanea, della scarsa attivazione muscolare e della gamma di movimenti (ROM) ridotta. 

Alcuni metodi comuni per gestire il dolore e l’edema nel postoperatorio immediato includono elettroterapia, crioterapia, gamma di movimenti passiva (PROM), gamma di movimenti attiva (AROM), terapia laser, massaggio, terapia extracorporea a onde d’urto (ESWT) e terapia con campo elettromagnetico a impulsi (PEMF) (3,4,5,6,7). Nella maggior parte dei casi, la riabilitazione per gestire l’edema e il dolore nel postoperatorio inizia la mattina successiva alla chirurgia. 

La crioterapia e l’elettroterapia possono essere eseguite subito prima della PROM per ridurre il dolore prima di qualsiasi manipolazione dell’arto. La crioterapia è un elemento chiave per il controllo dell’edema e del dolore, poiché ha una vasta gamma di effetti fisiologici benefici per il paziente nel postoperatorio; questi includono riduzioni nella velocità di trasduzione nervosa, nell’attivazione del fuso neuromuscolare (che riduce gli spasmi muscolari), nell’attività enzimatica dovuta al raffreddamento tissutale, e nelle concentrazioni di citochina, tutti elementi che favoriscono un lieve effetto antinfiammatorio. La crioterapia viene applicata per 20-30 minuti da due a quattro volte al giorno nei primi tre o quattro giorni del postoperatorio, ma può essere proseguita per l’intero periodo di recupero, se necessario, per un ulteriore controllo del dolore. Per proteggere l’incisione e aumentare il comfort del paziente durante la terapia, è opportuno utilizzare un sottile strato protettivo in tessuto, come ad esempio una federa per cuscini o una maglietta. 

L’elettroterapia può essere somministrata allo stesso tempo della crioterapia, così da ridurre i tempi di trattamento (Figura 1a). L’elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) è il protocollo di scelta per l’analgesia postoperatoria, e si ottiene utilizzando la teoria del cancello del controllo del dolore (6). La TENS stimola i nervi sensoriali afferenti di grande diametro, chiudendo il “cancello” ai segnali del dolore nocicettivo. La riduzione del dolore può durare molti minuti o parecchie ore dopo la cessazione del trattamento, creando un ambiente favorevole per eseguire tecniche manuali come la PROM e gli esercizi per l’utilizzo precoce dell’arto. Le piastre per elettroterapia vengono applicate attorno all’articolazione di interesse (Figura 1b) e si aumenta l’intensità fino a raggiungere un livello confortevole o finché non si notano fascicolazioni muscolari. La durata tipica del trattamento per l’elettroterapia è di 20-25 minuti, una o due volte al giorno. 

Esercizi per la PROM

Il mantenimento e il miglioramento della ROM dell’articolazione del ginocchio sono essenziali per la salute articolare a lungo termine e per l’uso precoce dell’arto. La fibrosi capsulare nella malattia del legamento crociato limita soprattutto l’estensione del ginocchio, che influenza a sua volta il carico del peso durante la deambulazione. La flessione del ginocchio è più tollerante alle restrizioni, ma nei casi gravi di fibrosi articolare, la mancanza di flessione del ginocchio può influire sull’ampiezza della falcata e sulla capacità di sedersi correttamente. Si raccomanda di effettuare la PROM entro le prime 12-24 ore del postoperatorio e, poiché il comfort del paziente è fondamentale per il successo, gli eventuali medicinali antidolorifici vanno somministrati 30-60 minuti prima del lavoro manuale. Quando si eseguono esercizi per la ROM nell’immediato periodo postoperatorio, la collocazione accurata delle mani massimizza il comfort del paziente. Collocare le mani vicino al ginocchio riduce l’effetto fulcro e la tensione sull’articolazione, ma occorre fare attenzione alla posizione delle mani rispetto all’incisione: un tocco ampio e delicato è fondamentale per migliorare il comfort. Evitare di tirare o distrarre il ginocchio o l’arto, poiché ciò aumenta il dolore del paziente; l’attenzione deve essere rivolta alla spinta del segmento distale, stabilizzando al contempo il segmento prossimale, in modo da flettere ed estendere lentamente e senza sforzo l’articolazione del ginocchio. Nelle prime due settimane successive alla chirurgia, è opportuno eseguire 10-15 ripetizioni della PROM due o tre volte al giorno, seguite da cinque ripetizioni di stretching mantenute per 20-30 secondi. Nelle articolazioni colpite più gravemente potrebbe essere necessario proseguire con esercizi di PROM e di stretching, ma se l’estensione è normale o quasi normale è sufficiente passare a esercizi di AROM alla rimozione della sutura. 

Quando si eseguono PROM e stretching, non bisogna trascurare le altre articolazioni (in particolare l’anca) e i tessuti molli. La rigidità dei muscoli posteriori della coscia può contribuire a ridurre l’estensione del ginocchio, mentre i flessori dell’anca (ileo-psoas, tensore della fascia lata e muscolo sartorio) possono trasmettere ulteriore dolore al ginocchio, limitando al contempo l’estensione dell’anca. Anche dopo la PROM di questi muscoli è opportuno effettuare un massaggio per ridurre lo spasmo e la tensione. 

Rafforzamento muscolare

La rimobilizzazione che segue le procedure di stabilizzazione del legamento crociato coinvolge non solo la capsula articolare, i tendini e i legamenti, ma anche la flessibilità e la stabilità muscolare della coscia e dei muscoli posteriori della coscia. L’atrofia muscolare progressiva inizia nel postoperatorio immediato e raggiunge il picco circa 2-3 settimane dopo la chirurgia. Il recupero di questa massa muscolare potrebbe non avvenire prima di sei settimane o molti mesi, per cui l’esercizio terapeutico deve concentrarsi sull’attivazione e sul rafforzamento muscolare durante l’intero periodo di guarigione. Il grado e l’intensità sono determinati dai tassi di recupero tissutale, dal tipo di chirurgia e dalla tolleranza del paziente. Semplici passeggiate al guinzaglio sono il fondamento dell’esercizio terapeutico nel periodo di guarigione e offrono un ottimo esercizio a basso impatto. In caso di malattia unilaterale, si raccomanda l’uso di una fasciatura a fionda addominale nella prima settimana del postoperatorio e per almeno due settimane in caso di malattia bilaterale. La fasciatura a fionda è progettata per prevenire scivolamenti, cadute, movimenti troppo intensi e salti, e per fornire un leggero supporto che favorisca un pattern deambulatorio corretto, consentendo al contempo un carico del peso confortevole. È inoltre importante ricordare l’ergonomia della persona che porta il paziente in passeggiata per evitare che sforzi la schiena e le spalle (Figura 2a). Le fasciature a fionda devono essere lavabili, resistenti ed economiche, mentre per i cani di taglia molto grande e quelli con malattia bilaterale può essere più semplice usare un’imbracatura completa (Figura 2b). La maggior parte dei cani tollera l’uso di un’imbracatura completa per l’intero giorno, ma si raccomanda di toglierla di notte, mentre il paziente dorme. Tutte le fasciature a fionda e le imbracature devono essere rimosse se sporche o bagnate, per evitare le macerazioni cutanee e mantenerle pulite.

Gli esercizi isometrici che attivano i muscoli posturali devono iniziare nel postoperatorio immediato e possono essere eseguiti con posture laterali di stretching e blocco in cambio di una leccornia o un giocattolo. Il passaggio alla stazione eretta su tre zampe e alla stazione eretta con gli arti anteriori sollevati dovrebbe iniziare circa due settimane del postoperatorio. Gli esercizi con passaggio da seduti a in piedi possono iniziare già a tre settimane del postoperatorio per le riparazioni extracapsulari, se stabili alla palpazione, ma per le riparazioni con stabilizzazione biomeccanica vanno ritardati fino a quattro o cinque settimane per consentire l’ulteriore rimodellamento del legamento rotuleo dovuto alla desmite rotulea intrinseca di queste tecniche (Figura 3) (8). Se un cane è incapace di stare seduto con le zampe anteriori dritte senza abdurre l’arto, è necessario eseguire prima un esercizio da seduti a in piedi modificato o assistito, prima di passare all’esercizio da seduti a in piedi standard (Figura 4). Durante la guarigione, la postura è importante in tutti gli esercizi eseguiti ma è della massima importanza negli esercizi con passaggio da sdraiati a in piedi. Per massimizzare l’uso dell’arto, una piattaforma può minimizzare l’uso da parte del cane degli arti anteriori per tirarsi in avanti invece di spingere verso l’alto con gli arti posteriori (Figura 5). Salire le scale, camminare su piani inclinati, lavorare su tapis roulant a pavimento (inclusa la corsa leggera), camminare all’indietro, stare in piedi su due zampe come “superman”, ondeggiare, fare figure dell’8, allungare progressivamente la falcata, scavalcare una serie di cavalletti, passare da seduti a in piedi guardando in alto, oppure in orizzontale su un piano inclinato, o attivare brevi “riporti” da una posizione statica sono solo alcuni degli esercizi di rafforzamento muscolare in fase avanzata. Gli esercizi possono essere resi più impegnativi aggiungendo superfici e appoggi instabili (Figura 6).

Gli esercizi propriocettivi vengono avviati nel postoperatorio immediato e sono spesso esercizi combinati per trattare sia l’attivazione muscolare che l’equilibrio. I propriocettori articolari vengono persi precocemente dopo un infortunio o la chirurgia e sono gli ultimi a riapparire. Anche se la capsula articolare contiene meccanorecettori a bassa soglia, le informazioni principali sulla posizione dell’articolazione sono fornite dai fusi neuromuscolari, che segnalano i cambiamenti nella lunghezza dei muscoli. Pertanto, gli esercizi propriocettivi devono includere l’attività muscolare per riallenare efficacemente alla propriocezione articolare. La stabilizzazione ritmica, che comporta l’alternanza di contrazioni isometriche contro resistenza senza movimento, è una tecnica chiave di facilitazione neurale propriocettiva che andrebbe avviata nel postoperatorio immediato. La stabilizzazione ritmica differisce leggermente dallo spostamento del peso di base; rimbalzare su una superficie instabile o ricevere una compressione manuale della pelvi in posizione eretta sono due metodi comuni per eseguire la stabilizzazione ritmica (Figura 7), ma questo può essere molto faticoso e il paziente può tollerare solo 60-90 secondi di movimento senza riposare. L’obiettivo è eseguire 5 minuti totali per sessione, e la compliance del paziente può essere ottenuta alternando l’esercizio con lo spostamento del peso di base durante la sessione. L’esercizio andrebbe ripetuto 2-3 volte al giorno nelle prime due-quattro settimane. Gli esercizi propriocettivi devono essere proseguiti per l’intero periodo di guarigione, e nelle fasi successive l’input propriocettivo può essere ottenuto eseguendo esercizi di forza su superfici instabili, come ad esempio cuscini propriocettivi, palle di stabilità a forma di nocciolina o altri appoggi instabili. Ad esempio, i passaggi da seduti a in piedi con gli arti anteriori sollevati e gli arti posteriori su un cuscino propriocettivo, oppure la posizione eretta su due palle di stabilità a forma di nocciolina mentre l’animale afferra un giocattolo sono due opzioni di fase avanzata. 

La progressione degli esercizi dipende da diversi fattori. Oltre alla scelta tra ambiente domiciliare o ambulatoriale, vanno considerati fattori d’influenza quali l’attrezzatura, le capacità innate o il livello di addestramento del cane, la volontà o la disponibilità del cliente, il tipo di chirurgia, le complicanze, la cronicità della malattia e le comorbilità del paziente. Per la progressione del programma è anche fondamentale un follow-up costante. In un contesto ambulatoriale professionale, la progressione degli esercizi avviene spesso ogni 3-7 giorni, oppure ogni seconda o terza sessione. Ciò può comportare l’aumento delle ripetizioni, della durata o della velocità durante l’esecuzione degli esercizi. Con i programmi domiciliari, i progressi tendono a essere più lenti, a un ritmo di 2-4 settimane, poiché il contatto con il paziente è meno frequente. 

Oltre alle particolari considerazioni relative al rimodellamento del legamento rotuleo con riparazioni biomeccaniche (come TPLO/TTA), anche la guarigione ossea limita i tempi di guarigione e la progressione della zoppia. Sembra che nella guarigione della sede di osteotomia e nel rimodellamento del legamento rotuleo ci sia un ruolo per la terapia laser (9) e quella a onde d’urto (10,11,12), se utilizzate precocemente. Nei casi di guarigione ritardata o mancata unione, la terapia a onde d’urto è il trattamento ideale; l’ESWT stimola specificamente la proteina morfogenica ossea-2 (13), una citochina essenziale per promuovere la guarigione dell’osteotomia. Inoltre, le onde d’urto forniscono sollievo dal dolore, favorendo e stimolando l’uso dell’arto.

La maggior parte delle terapie sopra descritte può essere avviata entro le prime 24 ore dalla chirurgia, aggiungendo altri esercizi da 5 giorni a 5 settimane del postoperatorio. Si rimanda il lettore alla letteratura per una sintesi delle opzioni e delle possibili tempistiche per la loro introduzione, poiché queste possono variare enormemente a seconda di una molteplicità di fattori correlati al singolo paziente (14).

Gestione del peso

Anche la gestione del peso e la nutrizione sono fattori chiave per il successo del recupero dalla chirurgia o da una lesione del legamento crociato. L’obesità è un fattore di rischio per lo sviluppo della rottura del legamento crociato craniale (15). La perdita di peso avviene spesso a spese della massa muscolare, ma può essere compensata con la dieta e un’attività fisica regolare. Le diete ipocaloriche e iperproteiche, integrate con acidi grassi omega-3, sono ideali per il paziente con lesione del legamento crociato, a prescindere dal fatto che la gestione sia chirurgica o conservativa. Mentre un’alimentazione a contenuto elevato di acidi grassi omega-3 possa essere da sola tanto benefica quanto la riabilitazione (16), dieta ed esercizio fisico sono ancora più efficaci nel mantenimento della massa muscolare. In particolare, gli esercizi su tapis roulant subacqueo (UWTM) possono attenuare la perdita di massa muscolare nei cani durante un programma dimagrante standard (17). I protocolli per l’uso del tapis roulant possono essere progettati per avere un focus sulla ROM, sulla forza e sulla resistenza muscolare del ginocchio, riducendo al contempo l’impatto al suolo dell’arto operato. La terapia bisettimanale su UWTM è la frequenza standard nel periodo di guarigione, ma può essere aumentata o diminuita in base alle esigenze e alla tolleranza del paziente. Tuttavia, per apprezzare benefici costanti nel periodo iniziale critico di 2-8 settimane, si raccomanda un minimo di sedute settimanali. Anche il nuoto è utile, ma l’intensità dei movimenti in acqua, come pure l’entrata o l’uscita dall’acqua, sono spesso troppo rischiosi nelle prime 3-5 settimane del postoperatorio. Il nuoto in acque libere è un ottimo esercizio a medio e lungo termine per il fitness cardiovascolare, per bruciare calorie e sviluppare la forza del tronco. Le sessioni dovrebbero iniziare con 3-5 minuti di nuoto continuo. Anche il riporto in acqua, dove il ritorno alla terraferma interrompe il nuoto in acque profonde, può essere una soluzione adatta, ma è fondamentale monitorare attentamente l’eventuale aumento della zoppia dovuto ai salti dentro e fuori dall’acqua. Il nuoto incontrollato non deve iniziare finché non vengono revocate le restrizioni relative al guinzaglio.

Gestione non chirurgica della CCLD

Molti pazienti non sono candidati al trattamento chirurgico delle lacerazioni del legamento crociato a causa delle comorbilità o limitazioni del paziente. È possibile gestire in modo conservativo tutti gli stati della malattia del legamento crociato, ma il proprietario deve essere adeguatamente informato degli esiti e dei limiti attesi di questa opzione. Mentre alcuni pazienti riescono a guarire senza ricorrere alla chirurgia, molti possono avere una zoppia significativa che persiste per molti mesi o addirittura per tutta la vita. Tuttavia, può essere ragionevole tentare una terapia conservativa per 6-12 settimane e procedere con la chirurgia in un secondo momento se la terapia non chirurgica non ha successo. La limitazione dell’attività fisica deve comunque comportare l’eliminazione per 8-12 settimane di corsa, salti, giochi troppo energici o movimenti rotatori bruschi, in modo simile alle raccomandazioni per un paziente nel postoperatorio. I protocolli di esercizi terapeutici non sono diversi per le prime 8-12 settimane tra la gestione chirurgica e quella non chirurgica, ma la progressione della gestione conservativa è più lenta e richiede un minimo di 3-6 mesi di esercizi controllati per consentire la maturazione del tessuto cicatriziale e la compensazione muscolare al fine di stabilizzare il ginocchio. L’uso di un’ortesi (ad es. una stecca o un tutore) non sostituisce la riparazione chirurgica; l’obiettivo associato all’uso dell’ortesi è migliorare il feedback propriocettivo e favorire l’estensione del ginocchio, ma il dispositivo non può eliminare l’instabilità. La medicina rigenerativa, come la terapia con plasma ricco di piastrine o con cellule staminali, è un’altra scelta terapeutica per la gestione conservativa e può aiutare a ridurre la sinovite e la progressione del danno nelle lacerazioni parziali del legamento crociato (18). 

Conclusione

Per una gestione efficace della malattia del legamento crociato è necessario adottare un approccio multimodale. Ogni riabilitazione per la malattia del legamento crociato richiede esercizi terapeutici controllati, la cui progressione dipende da un’ampia gamma di fattori. La gestione non chirurgica è plausibile, ma il trattamento chirurgico fornisce un carico del peso migliore ed esiti a lungo termine più sistematici. La riabilitazione della malattia del legamento crociato è identica nelle prime 8-12 settimane del programma di riabilitazione, a prescindere dal trattamento, ma devono essere apportate modifiche in base alla procedura chirurgica o alla gestione non chirurgica, alla cronicità della malattia e ad altri fattori individuali del paziente. In questi casi, la chiave per il successo della riabilitazione è l’aderenza al protocollo di esercizi e un follow-up sistematico e regolare per consentire aggiustamenti in base alla risposta individuale del paziente.

Riferimenti

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