Recuperación y rehabilitación de la enfermedad del ligamento cruzado en perros

Introducción

La enfermedad del ligamento cruzado craneal (CCLD, por sus siglas en inglés) es la causa más frecuente de enfermedad de la rodilla y una de las causas más habituales de cojera unilateral en perros (1). A lo largo de varias décadas se han descrito y estudiado diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la CCLD y hoy en día se pueden utilizar varias técnicas ya que no hay un tratamiento universal para todos los pacientes. Del mismo modo, la rehabilitación no es única y se debe adaptar al procedimiento quirúrgico, al paciente y a los objetivos. No obstante, la rehabilitación durante la fase temprana es prácticamente la misma independientemente de la técnica de estabilización de la rodilla y el objetivo en todos los casos es controlar el dolor para fomentar precozmente la carga de peso controlada. La recuperación a medio y largo plazo depende de la técnica quirúrgica empleada, ya que la adaptación de los tejidos con un procedimiento de estabilización biomecánica (p.ej., osteotomía de nivelación de la meseta tibial [TPLO], avance de la tuberosidad tibial [TTA]) se produce a un ritmo diferente que mediante la estabilización extracapsular. Este artículo ofrece una visión general de los factores que influyen en el éxito de la recuperación tras la lesión del ligamento cruzado. 

Control postquirúrgico del edema y el dolor

El objetivo inicial de la rehabilitación tras la estabilización quirúrgica de la rodilla con lesión del ligamento cruzado es fomentar el uso precoz de la extremidad. Esto se consigue mediante el tratamiento agresivo del dolor y el edema, lo que a su vez permite reducir la atrofia muscular (2). En el pasado, el único método de controlar el dolor postquirúrgico era mediante la administración de fármacos, pero actualmente los métodos no farmacológicos se consideran igualmente importantes. La reducción del edema forma parte de la estrategia para controlar el dolor, ya que el edema en una extremidad provoca tirantez de la piel, deficiente activación muscular y disminución de la amplitud de movimiento (ROM). 

Algunas técnicas que se suelen utilizar inmediatamente después de la cirugía para el tratamiento del dolor y el edema son la electroterapia, la crioterapia, la amplitud de movimiento pasiva (PROM), la amplitud de movimiento activa (AROM), la terapia con láser, el masaje, la terapia con ondas de choque extracorpóreas (ESWT) y la terapia de campo electromagnético pulsado (PEMF) (3,4,5,6,7). Normalmente la rehabilitación para el tratamiento del edema y el dolor comienza la mañana siguiente a la cirugía. 

La crioterapia y la electroterapia se pueden utilizar justo antes de la manipulación de la extremidad para la PROM. La crioterapia es fundamental para el control del edema y el dolor debido a los numerosos efectos beneficiosos durante el postoperatorio; entre ellos se encuentran la disminución de la velocidad de transducción nerviosa, la disminución de la sensibilidad de los husos musculares (reduciéndose así los espasmos musculares), la reducción de la actividad enzimática por el enfriamiento tisular y la disminución de citoquinas con el consecuente efecto antiinflamatorio leve. La crioterapia se aplica durante 20-30 minutos de dos a cuatro veces al día durante los primeros tres o cuatro días después de la cirugía, pero puede mantenerse durante todo el periodo de recuperación según sea necesario para el control adicional del dolor. Se debe utilizar una capa de tela fina protectora, como una funda de almohada o una camiseta, para proteger la incisión y proporcionar mayor comodidad al paciente durante el tratamiento.

La electroterapia se puede administrar a la vez que la crioterapia, reduciendo así los tiempos de tratamiento (Figura 1a). La electroestimulación transcutánea (TENS) es la técnica de elección para la analgesia postoperatoria y se basa en la teoría de la compuerta del dolor (6). La TENS activa los nervios aferentes sensoriales de gran diámetro, cerrando la “compuerta” para las señales nociceptivas del dolor. La disminución del dolor puede durar varios minutos u horas después del tratamiento, permitiendo crear un entorno beneficioso para la realización de técnicas manuales como la PROM y los ejercicios para el uso temprano de la extremidad. Las almohadillas con los electrodos se colocan alrededor de la articulación operada (Figura 1b) y la intensidad se va aumentando hasta un nivel confortable o hasta observar fasciculaciones musculares. El tratamiento de electroterapia suele durar 20-25 minutos y se aplica una o dos veces al día. 

Ejercicios de PROM

El mantenimiento y la mejora de la ROM de la articulación de la rodilla es fundamental para la salud articular a largo plazo y el uso precoz de la extremidad. La fibrosis capsular en la enfermedad del ligamento cruzado limita especialmente la extensión de la rodilla, lo que a su vez afecta a la carga de peso al caminar. La flexión tolera mejor las restricciones, pero en casos graves de fibrosis articular, la deficiente flexión de la rodilla puede afectar a la longitud de la zancada y a la capacidad de sentarse correctamente. Los ejercicios de PROM se deben realizar en las primeras 12-24 horas tras la cirugía y, dada la importancia de la comodidad del paciente para el éxito, se debe administrar un analgésico 30-60 minutos antes de la manipulación manual. A la hora de iniciar los ejercicios inmediatamente después de la cirugía, las manos deben colocarse con cuidado para evitar molestias en el paciente. Cuando las manos están cerca de la rodilla se reduce el efecto de fulcro y la tensión en la articulación, pero también se debe tener en cuenta la incisión; tocar al paciente de forma amplia y suave es clave para su confort. Se debe evitar desviar o tirar de la rodilla o la extremidad, ya que esto genera más molestias; hay que centrarse en empujar el segmento distal mientras se estabiliza el segmento proximal para flexionar y extender lenta y suavemente la articulación de la rodilla. Se deben realizar de 10 a 15 repeticiones de PROM dos o tres veces al día, seguido de 5 repeticiones de estiramientos de 20-30 segundos de duración, durante las dos semanas siguientes a la cirugía. Los ejercicios de PROM y los estiramientos se pueden mantener durante más tiempo en las articulaciones afectadas más gravemente, pero en el momento de retirar la sutura, si la extensión ya es normal o casi normal, la transición a los ejercicios de AROM es suficiente. 

El resto de las articulaciones (especialmente la cadera) y los tejidos blandos no se deben pasar por alto al realizar los ejercicios de PROM y los estiramientos. La tensión del muslo puede contribuir a la menor extensión de la rodilla, y los músculos de los flexores de la cadera (iliopsoas, tensor de la fascia lata y músculos sartorios) pueden causar dolor adicional en la rodilla a la vez que limitar la extensión de la cadera. También se debe realizar un masaje en estos músculos tras la PROM para reducir el espasmo y la rigidez. 

Fortalecimiento muscular

La removilización tras la estabilización del ligamento cruzado no solo afecta a la cápsula articular, los tendones y los ligamentos, sino también a la flexibilidad y la estabilidad de los músculos circundantes del muslo y a los isquiotibiales. La atrofia muscular progresiva comienza nada más terminar la cirugía y alcanza su punto máximo en torno a las 2-3 semanas después de la intervención. La recuperación de la masa muscular puede requerir hasta seis semanas o varios meses, por lo que, durante todo el periodo de recuperación, el ejercicio se debe centrar en la activación y el fortalecimiento muscular. El grado y la intensidad vienen determinados por los índices de recuperación de los tejidos, el tipo de cirugía y la tolerancia del paciente. Los paseos con correa son fundamentales en el periodo de recuperación y son una excelente forma de realizar ejercicio de bajo impacto. Se recomienda utilizar un arnés abdominal después de la cirugía, ya sea durante una semana en caso de afección unilateral o dos semanas en caso de afección bilateral. El arnés ayuda a evitar resbalones, caídas, movimientos bruscos y saltos y proporciona cierto apoyo, lo que favorece la marcha adecuada y la carga de peso. También es importante tener en cuenta la ergonomía de la persona que pasea al perro para evitar tensiones en la espalda y los hombros (Figura 2a). El arnés deber ser lavable, duradero y económico. En el caso de perros grandes o afectados bilateralmente puede resultar más cómodo el arnés de cuerpo entero (Figura 2b). La mayoría de los perros toleran el arnés de cuerpo entero durante todo el día, pero es recomendable quitarlo por la noche para dormir. Siempre que el arnés se ensucie o se moja, se debe quitar para mantener la higiene y evitar lesiones en la piel.

Los ejercicios isométricos que activan los músculos posturales deben iniciarse inmediatamente después de la cirugía y para su realización el paciente puede estar en posición lateral, estirando y manteniendo la extremidad extendida para alcanzar un juguete o premio. El avance a la postura en estación apoyando tres extremidades o solo dos, con las extremidades anteriores elevadas, debe comenzar aproximadamente a las dos semanas después de la cirugía. Los ejercicios de sentarse y levantarse pueden empezar a las tres semanas de la cirugía en las reparaciones extracapsulares estables a la palpación, pero en el caso de estabilización biomecánica se debe esperar hasta las cuatro o cinco semanas para permitir una mayor remodelación del ligamento rotuliano debido a la desmitis del ligamento rotuliano inherente a estas técnicas (Figura 3) (8). Si el perro no es capaz de sentarse correctamente y mantiene la extremidad en abducción, primero se debe modificar el ejercicio de sentarse y levantarse o proporcionar apoyo antes de continuar con el método estándar (Figura 4). La postura es fundamental en todos los ejercicios de recuperación, pero es sumamente importante en los ejercicios de sentarse y levantarse. Para fomentar el uso de las extremidades se puede utilizar una plataforma de manera que el perro se levante haciendo más fuerza con las extremidades posteriores, minimizando el uso de las anteriores (Figura 5). Subir escaleras, caminar por una superficie inclinada o cinta (incluyendo el trote), caminar marcha atrás, el ejercicio a dos patas o “superman”, sortear conos, realizar figuras en 8, alargar progresivamente la zancada, realizar ejercicios de Cavaletti, sentarse y levantarse en una superficie inclinada, o realizar ejercicios breves de tirar y aflojar desde una posición estática son solo algunos ejemplos de cómo desarrollar la fuerza en etapas posteriores. Se puede aumentar la dificultad de los ejercicios incorporando superficies inestables y otros elementos (Figura 6).

Los ejercicios propioceptivos se inician inmediatamente después de la cirugía y suelen consistir en ejercicios compuestos para trabajar tanto la activación muscular como el equilibrio. Los propioceptores articulares se pierden rápidamente tras una lesión o cirugía y son los últimos en recuperarse. Aunque en la cápsula articular hay mecanorreceptores de bajo umbral, los husos musculares indican los cambios en la longitud de los músculos y son los que principalmente informan sobre la posición de la articulación. Por lo tanto, los ejercicios propioceptivos deben incluir la actividad muscular para reentrenar eficazmente la propiocepción articular. La estabilización rítmica, que consiste en alternar contracciones isométricas y resistencia sin movimiento, es una técnica clave de facilitación neural propioceptiva que se debe iniciar inmediatamente después de la cirugía. La estabilización rítmica difiere ligeramente del desplazamiento básico de peso; dos métodos de estabilización rítmica utilizados frecuentemente son rebotar sobre una superficie inestable y comprimir manualmente la pelvis en estación (Figura 7), pero esto puede cansar mucho al paciente, tolerando apenas 60-90 segundos sin descanso. El objetivo es realizar 5 minutos en total por sesión y se puede alternar con el cambio de peso durante una misma sesión para facilitar el cumplimiento. El ejercicio se debe repetir 2-3 veces al día durante las primeras dos a cuatro semanas. Los ejercicios propioceptivos se deben mantener durante todo el periodo de recuperación y, en etapas posteriores, se pueden acompañar de ejercicios de fuerza en superficies inestables como discos de equilibrio, balones de rehabilitación con forma de cacahuete u otros elementos inestables. Por ejemplo, en etapas posteriores se puede realizar el ejercicio de sentarse y levantarse con las extremidades anteriores elevadas y las posteriores sobre un disco de equilibrio o se puede hacer que el perro permanezca en estación sobre dos balones con forma de cacahuete mientras consigue un juguete.

La progresión de los ejercicios depende de diversos factores. Además del entorno (profesional frente al doméstico), se deben tener en cuenta otros factores como el equipamiento, la capacidad del perro o nivel de entrenamiento, la voluntad o disponibilidad del cliente, el tipo de cirugía, las complicaciones, la cronicidad de la enfermedad y las comorbilidades del paciente. El seguimiento constante también es clave el avance del programa. En un entorno ambulatorio profesional, se suele avanzar en el nivel de ejercicio cada 3-7 días o cada segunda o tercera sesión. Esto conlleva un aumento de repeticiones, duración o velocidad al realizar los ejercicios. En el entorno doméstico, la progresión es más lenta, cada 2-4 semanas, ya que el contacto con el paciente es menos frecuente. 

Además de las consideraciones especiales para la remodelación del ligamento de la rótula con reparaciones biomecánicas (como la TPLO/TTA), la cicatrización ósea también limita los tiempos de recuperación y la progresión de la cojera. Es posible que el láser (9) y la terapia con ondas de choque (10,11,12) influyan en la cicatrización del lugar de la osteotomía y la remodelación del ligamento de la rótula cuando se utilizan precozmente. En casos de retraso en la cicatrización o de no unión, la terapia con ondas de choque es el tratamiento ideal; la ESWT estimula específicamente la proteína morfogénica ósea de tipo 2 (13), una citoquina esencial para promover la cicatrización de la osteotomía. Además, las ondas de choque alivian el dolor, contribuyendo así al uso de la extremidad.

La mayoría de los tratamientos descritos anteriormente pueden instaurarse en las primeras 24 horas del postoperatorio y los ejercicios adicionales pueden iniciarse entre 5 días y 5 semanas después de la operación. Para más información sobre las diferentes opciones y el momento de iniciar los ejercicios se remite al lector a la bibliografía, ya que pueden existir grandes variaciones en función de numerosos factores relacionados con el paciente (14).

Control de peso

El control del peso y la nutrición también son fundamentales para el éxito de la recuperación tras la lesión del ligamento cruzado y la cirugía. La obesidad es un factor de riesgo de rotura del ligamento cruzado craneal (15). La pérdida de peso suele conllevar pérdida de masa muscular, pero se puede controlar mediante la dieta y el ejercicio regular. Los alimentos bajos en calorías y altos en proteínas con un aporte adicional de ácidos grasos omega-3 son ideales para pacientes con lesión del ligamento cruzado tratados quirúrgicamente o no. Aunque por sí solo, un alimento alto en ácidos grasos omega-3 puede ser tan beneficioso como la rehabilitación (16), la alimentación junto con el ejercicio sigue siendo la mejor forma de mantener la masa muscular. En concreto, el ejercicio en cinta subacuática puede limitar la pérdida de masa muscular en perros sometidos a un programa estándar de pérdida de peso (17). Los protocolos del ejercicio en cinta se pueden diseñar para centrarse en la ROM de la rodilla, la fuerza muscular y la resistencia, reduciendo a la vez el impacto del suelo sobre la extremidad operada. Durante el periodo de recuperación la cinta subacuática se suele utilizar dos veces a la semana, pero esta frecuencia puede aumentar o disminuir en función de las necesidades y la tolerancia del paciente. Sin embargo, se recomienda un mínimo semanal durante las primeras 2-8 semanas para apreciar los resultados de forma constante. La natación también es útil, pero la intensidad de los movimientos en el agua y la entrada o salida del agua, conlleva demasiados riesgos durante las primeras 3-5 semanas tras la cirugía. La natación en aguas abiertas es una actividad excelente a medio y largo plazo para la salud cardiovascular, quemar calorías y fortalecer el core. Las sesiones deben empezar con 3-5 minutos de natación continua. Lanzar un objeto al agua para que el perro vaya a buscarlo conlleva entrar y salir interrumpiendo la natación y, aunque puede ser una actividad adecuada, es fundamental vigilar al paciente para detectar cualquier aumento de cojera debido a los saltos dentro y fuera del agua. La natación sin supervisión no debe comenzar hasta que se haya levantado la restricción de la correa.

Tratamiento no quirúrgico de la CCLD

Muchos pacientes no son candidatos al tratamiento quirúrgico debido a comorbilidades o limitaciones de los tutores. La enfermedad del ligamento cruzado craneal se puede tratar de forma conservadora, pero el tutor debe tener información sobre los resultados esperados y las limitaciones del tratamiento. Aunque algunos pacientes se recuperan con éxito, muchos otros pueden padecer cojeras importantes durante muchos meses o incluso indefinidamente. No obstante, el enfoque conservador puede ser una opción razonable como tratamiento inicial durante 6-12 semanas, dejando la cirugía como segunda opción si no se obtienen los resultados esperados. La restricción del ejercicio durante 8 a 12 semanas conlleva la supresión de carreras, saltos, juegos bruscos o giros bruscos, de forma similar a las recomendaciones del paciente durante el postoperatorio. El protocolo de ejercicios es prácticamente el mismo durante las primeras 8-12 semanas independientemente del tratamiento (quirúrgico o conservador), pero con el tratamiento conservador la progresión es más lenta y requiere un mínimo de 3-6 meses de ejercicios controlados para permitir la maduración del tejido cicatricial y la compensación muscular para estabilizar la rodilla. El uso de una ortesis (p. ej., una férula) no sustituye a la reparación quirúrgica; el objetivo es mejorar la respuesta propioceptiva y fomentar la extensión de la rodilla, pero el dispositivo no evita la inestabilidad. La medicina regenerativa, como el plasma rico en plaquetas o la terapia con células madre, es otra opción conservadora, y puede ayudar a reducir la sinovitis y la progresión de la lesión en el caso de rotura parcial del ligamento cruzado (18). 

Conclusión

Para tratar con éxito la enfermedad del ligamento cruzado craneal se debe adoptar un enfoque multimodal. La rehabilitación de la enfermedad del ligamento cruzado requiere el ejercicio controlado y progresivo teniendo en cuenta gran variedad de factores. El enfoque no quirúrgico es una opción, pero con el tratamiento quirúrgico la carga de peso es superior y se obtienen unos resultados más consistentes a largo plazo. La rehabilitación durante las primeras 8-12 semanas es la misma independientemente del tratamiento, pero se deben realizar modificaciones en función del procedimiento quirúrgico o del tratamiento conservador, la cronicidad de la enfermedad y otros factores individuales del paciente. La clave del éxito de la rehabilitación se basa en el cumplimiento del protocolo de ejercicio y en el seguimiento constante y regular que permita realizar ajustes en función de la respuesta individual del paciente.

Referencias

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