Manifestaciones dermatológicas de la leishmaniosis canina

Introducción

La leishmaniosis es una enfermedad infecciosa frecuente e importante en perros que viven o proceden de regiones endémicas. El agente causal es un parásito unicelular del género Leishmania (L. infantum) transmitido por un insecto flebotomo del Mediterráneo, aunque también se ha descrito la transmisión vertical de madres gestantes a su camada y la transmisión directa mediante transfusiones sanguíneas 1 3. En las áreas endémicas la transmisión de Leishmania es focal, y por este motivo, en las zonas contiguas, y dependiendo principalmente de la densidad relativa del vector, se puede observar una gran variabilidad en la prevalencia de la infección 1 2 3. Este artículo proporciona información general esencial útil para el enfoque clínico ante un caso de leishmaniosis canina, prestando especial atención al manejo de las diferentes manifestaciones dermatológicas.

Infección y enfermedad

La leishmaniosis canina es el clásico ejemplo de infección en la que los signos clínicos pueden variar ampliamente con un espectro que abarca desde la ausencia de signos hasta la enfermedad grave. Esta variación está intrínsecamente relacionada con la interacción entre el parásito, el vector artrópodo y el sistema inmunitario del perro 1 3.

En la leishmaniosis canina la respuesta inmunitaria de los linfocitos T-helper (Th) CD4+ desempeña un papel decisivo en el equilibrio entre la infección y la enfermedad. Si en la respuesta inmunitaria predomina la reacción humoral exagerada (Th2), junto con una mínima o nula respuesta inmune celular (Th1), generalmente, el perro desarrolla una enfermedad progresiva y crónica, de forma que los signos no suelen ser evidentes hasta transcurrir varias semanas o meses desde la infección. Si por el contrario, la respuesta inmunitaria se caracteriza por una mínima o nula reacción Th2 y una potente respuesta Th1 específica contra Leishmania, el perro afectado suele encontrarse clínicamente sano o presentar una forma leve y autolimitante de la enfermedad.

La presentación clínica puede variar ampliamente, desde la infección sin signos clínicos evidentes, pero con alteraciones laboratoriales detectables, hasta la infección con signos clínicos moderados o graves (y alteraciones laboratoriales) que pueden requerir la hospitalización del perro. Además, tanto los hallazgos clínicos como los de laboratorio pueden ser idénticos a los de muchas otras enfermedades infecciosas, inmunomediadas, endocrinas o tumorales. Los signos clínicos más frecuentes de la leishmaniosis canina son la linfoadenomegalia y las lesiones cutáneas. No obstante, en la exploración física se puede observar una amplia variedad de signos clínicos heterogéneos, entre los que se incluyen la palidez de las mucosas, la pérdida de peso o la caquexia, la poliuria/polidipsia, la epistaxis, la onicogrifosis, las lesiones oculares, la cojera, la letargia y la fiebre. Entre los hallazgos laboratoriales más frecuentes se pueden encontrar la trombocitopenia, la anemia no regenerativa de leve a moderada, la hiperproteinemia con hiperglobulinemia, la hipoalbuminemia y la proteinuria.

También se han descrito formas atípicas de la enfermedad con signos gastrointestinales, neurológicos, musculoesqueléticos, cardiorrespiratorios, del tracto urinario inferior o genitales 1 3.

Presentación dermatológica

Es la presentación más frecuente de la leishmaniosis canina y afecta al 81-89% de los perros infectados 4, en algunos casos es la única manifestación de la enfermedad. Las lesiones cutáneas se pueden clasificar en típicas (frecuentes y/o características de la enfermedad) o atípicas (menos frecuentes y/o más parecidas a las lesiones causadas por otras enfermedades) 5.

Lesiones típicas

La dermatitis exfoliativa se considera la presentación clínica dermatológica más frecuente. Las lesiones se caracterizan por la presencia de descamación blanca, adherida a la superficie cutánea, que inicialmente se localiza en la cara y los pabellones auriculares. Las escamas de la cara se suelen distribuir simétricamente alrededor de los ojos (signo de mariposa) y en la región dorsal de la nariz. A medida que la enfermedad avanza, las lesiones afectan al tronco y a las extremidades. La dermatitis exfoliativa generalmente no es prurítica y la piel puede encontrarse parcialmente ulcerada bajo las escamas (Figura 1) 5 6.

La dermatitis ulcerativa en las prominencias óseas es la segunda presentación clínica dermatológica más frecuente y suele afectar con mayor frecuencia a las regiones del carpo y del tarso. Las lesiones consisten en úlceras indolentes persistentes que suelen tener el borde más elevado (Figura 2). Se ha formulado la hipótesis de que la presión continua en el punto de apoyo causa una inflamación secundaria que da lugar, en el perro infectado, al desarrollo de una úlcera 5.

La onicogrifosis se caracteriza por el crecimiento excesivo y la curvatura anormal de las uñas (Figura 3) 7. La prevalencia de este signo es muy variable (24-90% de los casos) y es raro que sea el único signo clínico, puesto que la mayoría de los perros con leishmaniosis presentan otras lesiones dermatológicas.

La dermatitis papular persistente puede ser un hallazgo frecuente en regiones endémicas, pero se desconoce la prevalencia exacta 5. Se ha sugerido que esta presentación es indicativa de una respuesta inmunitaria protectora 8 9. Aunque no está demostrado, las lesiones podrían corresponderse con el lugar de inoculación del parásito y aparecen inicialmente como pápulas elevadas en zonas con poco pelo, como la cara interna del pabellón auricular, los párpados, el área dorso nasal, los labios y el abdomen caudal. Las pápulas aumentan de tamaño y pueden llegar a unirse entre sí formando pequeñas placas. En el centro se desarrolla una costra, de forma que la úlcera queda recubierta por la costra y el tejido más o menos endurecido que lo rodea (Figura 4).

Lesiones atípicas

La dermatitis ulcerativa puede tener diversas presentaciones. Una de ellas es la ulceración del plano nasal (Figura 5), la cual, si es difusa o se localiza en el dorso de la nariz puede resultar indistinguible del lupus eritematoso discoide, que es el principal diagnóstico diferencial tanto clínico como histológico 10. Además, se pueden observar lesiones erosivas y ulcerativas en las uniones mucocutáneas (pueden verse afectadas todas las uniones). También se ha descrito la presencia de úlceras en áreas previamente lesionadas mediante traumatismos autoinducidos o iatrogénicos. 11 12. Por último, la dermatitis ulcerativa puede ser secundaria a una vasculitis cutánea como consecuencia del depósito de inmunocomplejos, en cuyo caso, las úlceras se localizan en zonas distales del cuerpo como la punta de las orejas, la cola, los dedos y las almohadillas 5.

La dermatitis nodular mucocutánea es una presentación clínica relativamente poco frecuente (2-17% de los casos), aunque se ha descrito una mayor prevalencia en el Bóxer. Clínicamente, los nódulos son únicos o múltiples, de tamaño variable (1-10 cm) y se localizan generalmente en la cabeza, el tórax y las extremidades. Los nódulos están cubiertos de pelo y a veces ulcerados. Se han descrito lesiones en las uniones mucocutáneas y mucosas, como la boca o los genitales (Figura 6) 5.

La dermatitis pustular es muy poco frecuente pero en caso de presentarse suele ser generalizada. Las pústulas están asociadas a la presencia de pápulas eritematosas y collaretes epidérmicos, y se distribuyen simétricamente por toda la superficie del cuerpo. El prurito, aunque es variable, suele estar presente y ser intenso 5. Se ha sugerido que la leishmaniosis canina es un factor de riesgo para el desarrollo de una dermatitis pustular neutrofílica inmunomediada que no responde a los antibióticos específicos 13 14.

La alopecia multifocal es rara en la leishmaniosis canina y se debe a una dermatopatía isquémica. Al igual que la dermatitis ulcerativa, se origina a raíz de una vasculitis, y se ha sugerido que el depósito secundario de inmunocomplejos puede ser la causa de la lesión vascular 5.

La hiperqueratosis nasodigital es una presentación atípica y suele estar asociada a otras manifestaciones clínicas, tanto típicas como atípicas, de la leishmaniosis. Las lesiones se caracterizan por la presencia de escamas grisáceas, gruesas y secas muy adheridas a la piel y, a veces, se acompañan de fisuras profundas que pueden ser dolorosas, especialmente en las almohadillas 5.

Diagnóstico y clasificación clínica

Dada la complejidad del diagnóstico de la leishmaniosis canina es necesario seguir un procedimiento ordenado que tenga en cuenta la reseña, la historia clínica, los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio que detectan leishmanias (citología, histopatología o PCR) o evalúan la respuesta inmunitaria del perro (serología cualitativa o cuantitativa) 15 16.

En la mayoría de los casos, especialmente cuando se presentan las lesiones típicas, la identificación de las leishmanias en las lesiones puede bastar para confirmar la leishmaniosis. Los métodos más prácticos para identificar al parásito son la citología (Figura 7) y la detección del ADN parasitario mediante PCR 5 17. Sin embargo, especialmente en regiones endémicas, la identificación de leishmanias en las lesiones atípicas puede no ser suficiente como para confirmar una leishmaniosis, puesto que los perros infectados con leishmanias pueden padecer otra enfermedad concomitante 18. Por tanto, para confirmar que las leishmanias son las responsables de los signos clínicos puede ser necesario constatar una respuesta favorable al tratamiento anti-Leishmania.

Es esencial diferenciar si los signos clínicos se deben a la infección por Leishmania o a otra enfermedad. En el primer caso, es necesario un tratamiento específico frente a Leishmania, independientemente de la gravedad de la enfermedad 1 15, además de determinar su clasificación clínica, puesto que la duración del tratamiento, la necesidad de tratamientos adicionales y el pronóstico dependen de esta 1 3 15 16. Para realizar esta diferenciación puede resultar útil la clasificación clínica desarrollada por el Grupo de Estudio de la Leishmaniosis Canina (GSLC) o por el grupo Leishvet *. En el segundo caso, los signos clínicos son debidos a otra enfermedad, no es necesario un tratamiento específico para la leishmaniosis.

* www.gruppoleishmania.org y www.leishvet.org.

Tratamiento

Aunque todos los fármacos frente a Leishmania pueden conseguir la remisión temporal o permanente de los signos clínicos, la eliminación completa del parásito es rara. Teniendo esto en cuenta, los objetivos del tratamiento consisten en inducir una reducción general de la carga parasitaria, tratar los órganos lesionados por el parásito, restablecer una respuesta inmunitaria eficiente, mantener la mejoría clínica una vez lograda y tratar cualquier recaída 19 20.

Las opciones terapéuticas y la elección de la pauta de administración del fármaco se deben considerar en función de las diferentes presentaciones clínicas y de clasificación clínica de la enfermedad, tal y como se muestra en los casos expuestos en este artículo. El protocolo más aceptado es la combinación de antimoniato de meglumina (50 mg/kg SC cada 12h o 100 mg/kg cada 24h durante 4 semanas como mínimo) y alopurinol (10 mg/kg PO cada 12-24h durante 12 meses como mínimo). Esta combinación se puede utilizar en todos los perros con signos clínicos evidentes de leishmaniosis. Otra opción es la miltefosina (2 mg/ kg PO cada 24h durante 28 días) administrada en combinación con alopurinol (pauta anterior) 19 20 21.

Cuando el tratamiento con antimoniato de meglumina o miltefosina no es posible, el alopurinol se puede utilizar como tratamiento único siguiendo la pauta indicada anteriormente durante un mínimo de 12 meses 19 20 22. Recientemente se ha investigado el uso de la inmunoterapia junto con el tratamiento convencional de la leishmaniosis canina, pero son necesarios más estudios al respecto 20.

Pronóstico

En la mayoría de los perros con clasificaciones clínicas leves o moderadas, se puede conseguir la resolución clínica con un protocolo terapéutico adecuado. Además, con el tratamiento debe disminuir considerablemente la carga parasitaria durante un largo periodo de tiempo, lo que permite reducir la transmisión de leishmanias al flebotomo. En los perros con clasificaciones clínicas más graves, los protocolos descritos anteriormente deberían ofrecer una buena oportunidad de mejoría, pero es posible que no se logre la resolución clínica completa. En esta situación, y particularmente cuando existe una enfermedad renal crónica grave, el tratamiento de soporte y el pronóstico dependen de los signos clínicos 3 23.

Prevención

Las medidas preventivas frente a Leishmania son esenciales para cualquier perro que viva o visite las áreas endémicas. Hasta la fecha se ha demostrado la eficacia de dos estrategias cada vez más aceptadas 20 24 25:

1. Prevención de la infección evitando la picadura del flebotomo mediante la aplicación regular de un insecticida piretroide con efecto repelente de uso tópico; se cree que esta es una herramienta de protección efectiva en el perro y además reduce el riesgo de infección en los humanos.

2. Prevención del desarrollo de la enfermedad tras la infección, mediante la vacunación y/o el tratamiento oral con domperidona; ésta parece ser una buena opción para proteger al perro expuesto a Leishmania.

Sin embargo, la protección no se puede garantizar totalmente. La eficacia preventiva de los piretroides es del 84-98% en el perro como individuo y cerca del 100% como población, mientras que la eficacia preventiva de la vacuna es de aproximadamente el 70% en perros individualmente y del 80% con la domperidona. Es posible combinar ambas estrategias preventivas, pero todavía no se ha determinado si este enfoque ofrece un mayor nivel de protección que cuando se utiliza una única estrategia 20 24 25.

Tres casos clínicos que ilustran aspectos dermatológicos frecuentes de la leishmaniosis

Los objetivos del tratamiento del perro con leishmaniosis consisten en reducir la carga parasitaria, tratar los órganos lesionados por el parásito y restablecer una respuesta inmunitaria eficiente. Una vez conseguida la estabilización, es importante mantener al perro sano y tratar cualquier recaída clínica. Las opciones terapéuticas se deben considerar en función de las diferentes formas clínicas y de la clasificación clínica de la enfermedad. En los siguientes casos se muestran los protocolos terapéuticos más habituales para las principales presentaciones dermatológicas de los perros con leishmaniosis.

Caso 1

Reseña

Bóxer, hembra esterilizada, 1,5 años de edad.

Signos clínicos

Exploración física general: pérdida de peso y linfoadenomegalia moderada generalizada. Las lesiones cutáneas incluyen la dermatitis exfoliativa con ulceración subyacente en la cara y en las extremidades (Figura 8); la dermatitis papular en la cara interna del pabellón auricular y en los labios (Figura 9); la dermatitis nodular en el tronco (Figura 10) y la dermatitis ulcerativa en el borde de las orejas (Figura 11).

Diagnóstico

Se identificaron amastigotes en las citologías de las pápulas, los nódulos y las úlceras. Anemia no regenerativa moderada, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia. Ratio UPC = 0,51. Positivo alto en la prueba ELISA.

Tratamiento

Antimoniato de meglumina durante 4 semanas y alopurinol durante un año con revisión a los 30, 180 y 365 días después del diagnóstico. A los 30 días las lesiones habían remitido parcialmente (Figura 12) (Figura 13), no se observaron nuevos signos clínicos y la serología fue positiva media. Al año, el perro se encontraba clínicamente sano y la serología continuaba siendo positiva media.

Caso 2

Reseña

Mestizo, macho, 5 meses de edad.

Signos clínicos

Dermatitis papular (lesiones < 1 cm y con una úlcera/costra central) en la cara interna del pabellón auricular, los párpados, el puente nasal y los labios(Figura 14) (Figura 15) (Figura 16) .

Diagnóstico

En la citología se observaron macrófagos, algunos neutrófilos y cocos extracelulares. En las biopsias cutáneas se identificó una inflamación neutrofílica-macrofágica de nodular a difusa y la inmunohistoquímica específica para Leishmania fue positiva (Figura 17a) (Figura 17b). Ligera hipergammaglobulinemia; ratio UPC = 0,2. Positivo bajo en la prueba ELISA.

Tratamiento

El pronóstico con este cuadro clínico es bueno, aunque es discutible el protocolo terapéutico óptimo ya que algunos perros se recuperan sin ningún tratamiento. En este caso se eligió la monoterapia con antimoniato de meglumina durante 4 semanas con un plan de seguimiento similar al caso 1. Es importante destacar que si la respuesta al tratamiento no es buena se debe volver a repetir el tratamiento específico anti-Leishmania. A los 30 días de iniciar el tratamiento las lesiones estaban en remisión (Figura 18) (Figura 19) (Figura 20), no se observaron nuevos signos clínicos y la serología fue negativa. Al año estos mismos hallazgos se mantuvieron.

Caso 3

Reseña

Bóxer, macho esterilizado, 4 años de edad.

Signos clínicos

Dermatitis pápulo-pustular generalizada en la cara interna del pabellón auricular, la cabeza, el tronco y las extremidades (Figura 21) (Figura 22) (Figura 23) (Figura 24) e hiperqueratosis naso-digital (Figura 25). Prurito intenso y generalizado.

Diagnóstico

En la citología se observaron neutrófilos con algunos cocos extracelulares y células acantolíticas. Con el cultivo bacteriano y el antibiograma se identificó Staphylococcus spp. coagulasa negativo sensible a varios antibióticos. Se observó la presencia de anemia no regenerativa moderada junto con leucocitosis neutrofílica, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia grave. Ratio UPC = 1,3. Positivo alto en la prueba ELISA.

Tratamiento

Se recomendó el mismo tratamiento que en el caso 1, junto con doxiciclina (10 mg/kg PO cada 24h) teniendo en cuenta los resultados del antibiograma. Una semana más tarde el perro presentaba apatía, anorexia, dolor articular, fiebre, intolerancia a caminar y, a pesar del tratamiento, no se observó ninguna mejoría en las lesiones ni en el prurito. Se repitieron los análisis sanguíneos y de orina pero no se observó ningún cambio. Las biopsias cutáneas revelaron una dermatitis neutrofílica subcorneal con acantolisis. La inmunohistoquímica específica fue positiva para Leishmania en las células dérmicas. Se diagnosticó una dermatitis pustular que no responde a los antibióticos generalizada y prurítica y una leishmaniosis. Se indicó la administración de prednisona (1 mg/kg PO cada 12 h) para el manejo de las enfermedades inmunomediadas concomitantes (dermatitis, glomerulonefritis y poliartritis). El perro demostró una mejoría clínica al cabo de una semana y, aunque todavía se veían pústulas intactas, el prurito había disminuido. El día 30, las lesiones dermatológicas habían remitido parcialmente y el prurito había desaparecido. El ratio UPC ratio había descendido a 0,9 con una ligera hipergammaglobulinemia. En ese momento se suspendió la antibioterapia y se continuó con el antimoniato de meglumina, el alopurinol y la prednisona. El día 60, la dermatitis pápulo-pustular había mejorado un 80% y no había prurito. Se retiró el antimoniato de meglumina, se mantuvo el alopurinol y la dosis de prednisona se fue disminuyendo progresivamente (25% de reducción cada 21 días). El día 90 se observó una dermatitis pustular leve con collaretes epidérmicos en el abdomen ventral (probablemente secundarios a una pioderma superficial en función de los hallazgos de la citología) (Figura 26) (Figura 27). No se observaron anomalías clínico-patológicas y el ratio UPC fue de 0,4. A los 180 días del diagnóstico inicial se observó una resolución total de los signos clínicos.

La leishmaniosis canina puede manifestarse con una gran diversidad de signos clínicos y la infección activa puede resultar debilitante en muchos perros. El diagnóstico puede ser complicado, por lo que se debe adoptar un procedimiento diagnóstico ordenado de las posibles etiologías para alcanzar el diagnóstico preciso y la correcta clasificación clínica de la enfermedad. El tratamiento suele ser largo y requiere monitorizaciones frecuentes; no son raras las recaídas ya que muy pocas veces se consigue eliminar por completo al parásito. Dada la variedad de los signos clínicos dermatológicos, en una área endémica la leishmaniosis debería ser un diagnóstico diferencial para los problemas dermatológicos descritos en este artículo.