Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas

Introducción

En la clínica veterinaria muchas veces se tratan los signos cutáneos sin llegar a identificar claramente la causa de los mismos. Generalmente, el veterinario realiza una breve anamnesis, lleva a cabo la exploración física, trata cualquier infección secundaria y realiza un diagnóstico tentativo. La piel tiene un número reducido de patrones de respuesta frente a una alteración, de forma que, si no se profundiza en el diagnóstico, se puede pasar por alto la posibilidad de identificar las manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas subyacentes (MCES).

Aunque las MCES son raras, se pueden parecer a muchos otros problemas frecuentes de la piel, por lo que es vital obtener una historia clínica detallada para recopilar toda la información a la hora de interpretar los hallazgos clínicos. Una historia clínica completa incluye: edad en el momento de aparición de los signos y duración de los mismos; todos los medicamentos recibidos, tratamientos tópicos y suplementos nutricionales administrados (tanto a la mascota como al propietario); calidad y composición de la dieta (para comprobar posibles deficiencias, suplementos homeopáticos); enfermedades/trastornos concomitantes y su tratamiento; exposición a otras mascotas del hogar o a otros animales (de “guarderías” de día/de residencias/en viajes); presencia de prurito; respuesta al tratamiento específico y cualquier evidencia de afectación de otro órgano.

Siempre se deben realizar las pruebas de diagnóstico rutinarias (raspado cutáneo, tricograma, prueba de la cinta adhesiva, frotis por impronta, cultivo de dermatofitos) para identificar el sobrecrecimiento bacteriano o la demodicosis, así como para elegir el tratamiento de soporte necesario. Reconocer las alteraciones cutáneas que indican patologías “internas” específicas permite al veterinario elegir las pruebas adecuadas para llegar al diagnóstico definitivo y poder iniciar así el tratamiento óptimo para este tipo de trastornos raros. En este artículo se describen brevemente algunas enfermedades sistémicas que se manifiestan con signos cutáneos.

Síndromes paraneoplásicos

Las dermatosis paraneoplásicas se desarrollan como consecuencia de neoplasias localizadas en otra parte del organismo, es decir, el tumor en sí mismo no se encuentra en la piel 1. Generalmente, la razón por la que se desarrollan lesiones cutáneas se desconoce, pero es posible que se deba a un mecanismo inmunomediado, al impacto de una proteína tumoral sobre la piel o al desarrollo de enzimas que interfieran con el funcionamiento normal de la piel. Los pacientes pueden presentar signos inespecíficos de enfermedad (letargia, pérdida de peso, inapetencia, vómitos, diarrea), pero las alteraciones cutáneas indican la existencia de un problema sistémico.

La dermatitis necrolítica superficial (DNS, Síndrome Hepatocutáneo, Eritema Necrolítico Migratorio (ENM) o Necrosis Epidérmica Metabólica), es una enfermedad rara y muchas veces de mal pronóstico, que afecta a perros de pequeño tamaño, edad avanzada (> 10 años) y de cualquier sexo 2 3 4 5. En el gato la DNS es muy rara 6 7. El perro afectado suele estar constantemente lamiéndose las patas o tener dificultad al caminar. La historia clínica incluye la aparición aguda de letargia y cojera, inapetencia, poliuria/polidipsia (PU/PD), dolor cutáneo, prurito y pérdida de peso. Las lesiones cutáneas suelen ser muy notables y consisten en la ulceración y despigmentación de las uniones mucocutáneas y la presencia de costras eritematosas y exudativas sobre los puntos de presión, incluyendo el codo y el corvejón, las axilas e ingles y las almohadillas con una marcada hiperqueratosis (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3). Las infecciones secundarias por bacterias y levaduras son frecuentes. Estas lesiones cutáneas son indicativas de una enfermedad hepática avanzada o de una neoplasia pancreática, y pueden aparecer semanas o meses antes de que se presenten los signos clínicos de la enfermedad primaria. En las personas, la DNS suele estar asociada al glucagonoma, pero en el perro esto es raro. Una historia clínica de tratamientos previos con fármacos potencialmente hepatotóxicos (ketoconazol, rifampina, fenobarbital, etc) puede indicar una posible causa, pero lo más frecuente es que la etiología se desconozca 2 3 4 5. En el perro, la lista de diagnósticos diferenciales incluye el pénfigo foliáceo (PF), el lupus eritematoso sistémico (LES), la reacción medicamentosa, la dermatosis que responde al zinc, el linfoma cutáneo/micosis fungoide y la leishmaniosis. En el gato, se debe incluir el PF, el LES, la dermatitis exfoliativa, la alopecia paraneoplásica felina y el síndrome de Cushing/síndrome de fragilidad cutánea adquirido.

En el análisis de sangre se suele observar hipoalbuminemia, anemia no regenerativa, normocrómica y normocítica, hiperglucemia, glucosuria, ALT y fosfatasa alcalina elevadas, y aumento de la bilirrubina total y de los ácidos biliares. La hipoaminoacidemia es un hallazgo constante, independientemente del diagnóstico primario, y se cree que puede ser la responsable de los signos cutáneos 2 3 4 5 6 7. En la ecografía abdominal del hígado se puede observar un patrón hiper-hipoecogénico en “panal de abeja” (hepatopatía vacuolar idiopática); pero es raro identificar ecográficamente un tumor pancreático. Las biopsias cutáneas (que deben incluir áreas de costras recientes e intactas) son diagnósticas, y se caracterizan por la presencia de hiperqueratosis paraqueratótica difusa, edema epidérmico intra- e intercelular y un infiltrado en la dermis superficial de perivascular a liquenoide (patrón rojo, blanco y azul), con tinción de hematoxilina-eosina (H&E) 2 3 4 5 6 7. Las lesiones crónicas pueden no presentar edema epidérmico. En la superficie de las costras es posible encontrar infecciones secundarias por bacterias y levaduras.

La DNS es una afección grave, complicada y con un mal pronóstico, puesto que en el momento del diagnóstico la enfermedad hepática suele encontrarse avanzada y ser irreversible. El tratamiento está orientado a corregir la enfermedad subyacente cuando sea posible y a proporcionar las medidas de apoyo necesarias. Los animales con una neoplasia pancreática o una hepatopatía inducida por fármacos son los que tienen más posibilidades de sobrevivir, siempre que el tumor se pueda extirpar o cuando se puedan retirar los fármacos y el hígado disponga del tiempo suficiente para recuperarse. El tratamiento de la hepatopatía vacuolar idiopática se limita a las medidas de soporte, que incluyen el tratamiento de las infecciones cutáneas secundarias y el tratamiento nutricional para corregir la deficiencia de aminoácidos. La administración intravenosa de un suplemento de aminoácidos durante un periodo de 6-8 horas, 1-2 veces a la semana hasta observar una mejoría de las lesiones, puede ser beneficiosa en algunos casos, pero si no se observa ninguna mejoría en las primeras 2 semanas es poco probable que sea útil. El tratamiento nutricional de apoyo incluye la incorporación en la dieta de ácidos grasos omega-3, zinc y proteínas de elevada calidad. El tratamiento con glucocorticoides puede mejorar temporalmente los signos cutáneos, pero la intolerancia a la glucosa y el riesgo de inducir una diabetes mellitus pueden hacer que su uso esté contraindicado.

La alopecia paraneoplásica felina (APF) se manifiesta con una alopecia no prurítica, progresiva y de presentación aguda, que afecta al tórax ventral, la axila, el abdomen, la región medial y caudal del muslo hasta el perineo, las patas y el plano nasal (Figura 4). Aunque no siempre está presente, es característico el aspecto brillante de la piel, lo que permite diferenciar este proceso de otras posibles causas de alopecia. Se pueden observar lesiones costrosas leves o moderadas en los límites de las áreas de piel con pelo, y el pelo de esta zona se puede depilar fácilmente. El prurito puede estar asociado a la infección por Malassezia en los bordes de las costras. Otros signos clínicos inespecíficos incluyen la pérdida de peso y la inapetencia. La biopsia muestra la telogenización de los folículos pilosos sin queratinización tricolémica, la hiperplasia epidérmica y la presencia de un leve infiltrado de células mononucleares en la dermis superficial 8 9 10. Es una afección rara del gato de edad avanzada (> 10 años) asociada al carcinoma pancreático, al colangiocarcinoma, al carcinoma hepatocelular, al carcinoma intestinal metastásico, a la neoplasia pancreática neuroendocrina y al plasmocitoma hepatoesplénico 8 9 10. Cuando los signos cutáneos son evidentes el tumor ya ha metastatizado. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen la dermatofitosis, la demodicosis, las dermatosis alérgicas, el hiperadrenocorticismo, la enfermedad tiroidea (hipertiroidismo e hipotiroidismo) y la dermatitis exfoliativa. En algunos casos es posible extirpar el tumor, pero generalmente, el pronóstico de la APF es grave.

La dermatitis exfoliativa asociada al timoma puede presentarse en el gato como una exfoliación difusa muy marcada, con escamas grandes, planas y secas que se desprenden de la piel en capas, lo cual es un signo distintivo de esta afección 11 12 (Figura 5). A medida que progresa la enfermedad se desarrolla una eritrodermia generalizada, el pelo se puede depilar fácilmente y, a menos que exista sobrecrecimiento por Malassezia, no hay prurito. El gato afectado presenta manifestaciones de enfermedad (con anorexia, depresión, delgadez). La identificación de una masa mediastínica (por radiografía/ecografía torácica) refuerza el diagnóstico presuntivo, pero la dermatitis puede aparecer antes de que se pueda detectar la masa. Las alteraciones del hemograma y del perfil bioquímico son variables y carecen de valor diagnóstico. Los hallazgos histológicos de la biopsia cutánea incluyen una marcada hiperqueratosis ortoqueratósica difusa, una dermatitis de interfase pobre en células con degeneración hidrópica de las células basales y apoptosis de los queratinocitos 11 12. La patogenia de la dermatosis no se ha determinado, pero parece estar involucrada una reacción inmunomediada, en la que las células T inmunorreactivas tienen como diana la piel. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen la APF, la dermatofitosis, el eritema multiforme, el LES, el linfoma cutáneo/micosis fungoide y la dermatitis exfoliativa no asociada al timoma. El tratamiento de elección consiste en la extirpación del tumor.

Es importante incluir la dermatitis exfoliativa sin timoma 12 en el diagnóstico diferencial porque conlleva un mejor pronóstico y un enfoque terapéutico diferente al de la dermatitis exfoliativa con timoma. El procedimiento diagnóstico es el mismo, pero no se identifica un tumor mediastínico y la respuesta al tratamiento inmunosupresor (ciclosporina y glucocorticoides) es buena.

Dermatosis endocrinas

Los trastornos endocrinos se deben a un desequilibrio (generalmente un exceso) hormonal. La presentación cutánea típica consiste en la hipotricosis o la alopecia simétrica bilateral sin prurito 13, aunque puede observarse prurito si se desarrolla una infección secundaria por bacterias o levaduras. Entre las endocrinopatías más frecuentes se incluyen los trastornos de las gónadas, de las glándulas adrenales y del tiroides. Las alteraciones cutáneas son similares entre sí y se suelen detectar antes de que se manifiesten los signos sistémicos. La lista de diagnósticos diferenciales se elabora en función de la información obtenida en la reseña, la historia clínica detallada y la exploración dermatológica completa. Los signos de dermatosis endocrinas incluyen un pelaje seco y quebradizo; alopecia simétrica del tronco (se conserva el pelo de la cabeza y las extremidades) no pruriginosa; pérdida del pelaje primario (pelo lanoso de cachorro); hiperpigmentación cutánea simétrica en las áreas donde se ha perdido el pelo que puede evolucionar a generalizada; liquenificación, especialmente en los puntos de fricción; falta de crecimiento del pelo una vez rasurado; y dermatitis seborreica descamativa que puede ser seca u oleosa 1. Estas enfermedades también se pueden clasificar como paraneoplásicas, ya que aparecen como consecuencia de un exceso de hormonas producidas por un tumor glandular. Existen trastornos cutáneos frecuentes que pueden parecerse a enfermedades endocrinas (incluyendo cualquiera que se manifieste con prurito crónico junto con alopecia, hiperpigmentación y liquenificación), dermatitis por Malassezia (crónica), o los efectos de exceso hormonal iatrogénico.

En el hiperadrenocorticismo (HAC) o síndrome de Cushing espontáneo se produce un exceso de cortisol debido a la presencia de un tumor hipofisiario o adrenal. Suele afectar al perro de mediana o avanzada edad y se presenta con mayor frecuencia en el Bóxer, el Caniche, el Boston Terrier, el Scottish Terrier y el Téckel 13. El exceso de cortisol influye significativamente en la producción de colágeno y elastina de la epidermis y los folículos. El HAC espontáneo se puede manifestar con PU/PD, jadeo, adelgazamiento del pelo, petequias en la piel, hiperpigmentación cutánea, alopecia simétrica bilateral, dermatitis seborreica, piel fina e hipotónica, comedones, atrofia muscular, vasculatura cutánea más marcada y distensión abdominal “en tonel” (Figura 6) (Figura 7). Aproximadamente un 10% de los pacientes presenta calcinosis cutis. Los pacientes pueden desarrollar de forma concomitante una pioderma superficial crónica recurrente, una demodicosis generalizada, una dermatitis por Malassezia o una dermatofitosis, lo cual refleja un estado de inmunosupresión. Otros efectos del exceso de cortisol es el desarrollo de diabetes mellitus, infecciones del tracto urinario recurrentes, pancreatitis aguda y glomerulonefritis. Esta enfermedad es muy rara en gatos de edad avanzada y entre las lesiones que se pueden presentar se incluyen la pérdida simétrica de pelo, el adelgazamiento y la fragilidad de la piel (se forman hematomas y la piel se desgarra fácilmente), la curvatura de la punta de las orejas, los comedones y la vasculatura más marcada (Figura 8). La administración excesiva de glucocorticoides puede dar lugar a HAC tanto en el perro como en el gato.

En el análisis de sangre se suelen observar diversas alteraciones 13, y el diagnóstico se confirma mediante la prueba de estimulación con ACTH o la prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas. En la ecografía abdominal se puede observar un tumor adrenal unilateral con atrofia de la glándula adrenal contralateral o, en el HAC hipofisario, un engrosamiento bilateral de las glándulas adrenales.

Algunos pacientes, a pesar de manifestar las alteraciones cutáneas típicas de HAC, presentan un nivel normal de cortisol sérico 13 14 15 16 17 18. Se han empleado varios términos para definir estos casos (síndrome similar a la hiperplasia adrenal, desequilibrio de hormonas sexuales adrenales, alopecia X, síndrome de pseudo-Cushing), pero el término más aceptado en la actualidad es el de detención del ciclo del pelo 16 17. Esta enfermedad afecta a perros adultos (2-10 años), machos o hembras, esterilizados o no. Inicialmente presentan una pérdida progresiva del pelo primario, conservando el pelo secundario, en la región del cuello, el tronco, los muslos caudales, la cabeza, la cara y las patas (Figura 9). Con el tiempo, la piel se queda sin pelo, hiperpigmentada, descamativa, seca e hipotónica. El prurito es raro. Las razas que se ven afectadas con mayor frecuencia son el Pomerania, el Chow Chow, el Keeshond, el Samoyedo y el Caniche, aunque también se puede presentar en mestizos. Todavía no se ha determinado con exactitud la patogenia 14 15 y el diagnóstico diferencial incluye la mayoría de las dermatopatías endocrinas. Se han propuesto diversos tratamientos posibles (melatonina, mitotano, trilostano, fitoestrógenos, micropunciones) pero la respuesta es impredecible 13 16 17 18 19, y tanto el mitotano como el trilostano pueden causar supresión adrenal, por lo que hay que ser cautelosos con dichas opciones terapéuticas.

El hiperestrogenismo (síndrome de feminización) es el desequilibrio hormonal gonadal más frecuente y más grave, y puede deberse a la presencia de ovarios poliquísticos, la retención del testículo, un tumor testicular, el contacto con suplementos de estrógenos del propietario o el tratamiento con estrógenos para la incontinencia urinaria. La historia clínica es clave para el diagnóstico. Es posible que el paciente únicamente presente signos cutáneos entre los que se incluyen la alopecia, la hiperpigmentación de la piel del cuello y tronco, y el prurito secundario al sobrecrecimiento bacteriano o de levaduras (Figura 10). Las hembras pueden mostrar signos de estro e hipertrofia vulvar.

El tumor de las células de Sertoli es la neoplasia testicular más frecuente que puede dar lugar a un exceso de estrógenos en el perro. Los machos pueden presentar ginecomastia, prepucio en péndulo, melanosis macular en la ingle (Figura 11), cambio lineal en la pigmentación de la zona del prepucio, dermatosis en el prepucio y atracción de otros perros macho. El exceso de estrógenos puede provocar una anemia no regenerativa que ponga en riesgo la vida del paciente y trombocitopenia por supresión de la médula ósea, por lo que se debe realizar un hemograma siempre que se sospeche esta enfermedad. El tratamiento quirúrgico es curativo si no hay metástasis.

Enfermedad inmunomediada

Las enfermedades cutáneas inmunomediadas se pueden manifestar de diversas maneras y pueden tener una presentación clínica muy similar entre sí, como si se tratara de una única enfermedad. Una vez más, la historia clínica detallada, incluyendo los tratamientos farmacológicos recientes y actuales, los suplementos nutricionales y los tratamientos tópicos, es clave para obtener un diagnóstico correcto.

La reacción adversa medicamentosa cutánea (RAMC) tiene lugar cuando se produce una reacción negativa, nociva y no intencionada como consecuencia de la administración o aplicación de un fármaco o como resultado de la interacción entre dos agentes químicos o dos fármacos 20. En función del mecanismo patogénico implicado, estas reacciones se pueden dividir en términos generales en no-inmunitarias (sobredosis, reacción irritante, reacción medicamentosa) e inmunitarias (respuesta autoinmune o respuesta a un antígeno extraño), pero la verdadera patogenia se desconoce. Las lesiones pueden aparecer al utilizar el fármaco una sola vez o después de muchas veces a lo largo de meses y años. Las lesiones de una RAMC pueden parecerse a las de cualquier trastorno cutáneo y siempre se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de una MCES. En un paciente con una historia clínica de alergia, si no se tiene en cuenta el posible diagnóstico de RAMC, se podría pensar erróneamente que lo que tiene es un brote grave del proceso alérgico. Siempre se debe volver a valorar el diagnóstico cuando un tratamiento de alergia que siempre ha funcionado en el perro o el gato repentinamente deja de tener efecto.

No hay predisposición por edad, raza o sexo. Se debe sospechar de cualquier fármaco que se esté administrando o que se haya utilizado recientemente, aunque los productos implicados con mayor frecuencia son las vacunas, las sulfonamidas, las cefalosporinas, las penicilinas, el carprofeno y los insecticidas y champús de aplicación tópica 20. También pueden estar implicados determinados ingredientes del alimento. Entre las lesiones cutáneas se incluyen la erupción de máculas, pápulas o pústulas; la eritrodermia exfoliativa; la despigmentación; la dermatitis pustular superficial con costras; el eritema, las erosiones y úlceras en las membranas mucosas y uniones mucocutáneas; la urticaria y el angioedema; y la necrosis de espesor completo. Las lesiones suelen presentarse en áreas ventrales (axila, ingles, genitales) (Figura 12), puntos de apoyo, uniones mucocutáneas y membranas mucosas, y en áreas distales (orejas, almohadillas, lecho ungueal). Cuando en la historia clínica se describe una dermatitis de aparición aguda y progresión rápida se debe realizar una evaluación exhaustiva lo más pronto posible para interrumpir inmediatamente la administración de fármacos. La reacción medicamentosa se puede presentar únicamente en la piel o puede afectar a varios órganos.

El eritema multiforme (EM) y la necrolisis epidérmica tóxica (NET) son dos de las manifestaciones más graves de la reacción medicamentosa. En el perro, se sospecha que el EM es una reacción de hipersensibilidad mediada por células, específica del hospedador y dirigida hacia un estímulo antigénico 20. Clínicamente, las lesiones del EM son máculas planas o elevadas cuyo centro presenta un color más claro y que se diseminan periféricamente, haciéndose más grandes y confluyendo entre sí para dar lugar a patrones, desde anulares a serpiginosos, con o sin costras adheridas a la superficie (Figura 12). Las lesiones se pueden presentar en la axila, la ingle, la cavidad oral, las uniones mucocutáneas, las orejas y las almohadillas. Las lesiones mucocutáneas y orales pueden ser desde eritematosas a vesiculobullosas y ulcerativas. Algunos pacientes presentan fiebre, cansancio y anorexia. Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar una biopsia cutánea de una lesión no ulcerativa con la epidermis intacta. Las características histológicas del EM incluyen la dermatitis de interfase rica en células y la apoptosis de queratinocitos.

La NET es una enfermedad ulcerativa y vesiculobullosa rara, que puede poner en riesgo la vida del animal. Afecta a la piel, las membranas mucosas y la cavidad oral, y se puede deber a una reacción medicamentosa adversa 20. Cursa con la aparición aguda de fiebre, inapetencia y letargia, junto con erupciones cutáneas, que pueden afectar a gran parte del cuerpo. La piel puede llegar a desprenderse mediante la manipulación rutinaria (Figura 13) (Figura 14). Las características histológicas incluyen la necrosis epidérmica de espesor completo, un infiltrado escaso de células inflamatorias en la dermis y la separación entre epidermis y dermis con formación de vesículas subepidérmicas.

El tratamiento consiste en identificar la causa y eliminarla, administrar inmunosupresores (glucocorticoides, ciclosporina) e inmunomoduladores (niacinamida, pentoxifilina) y proporcionar el tratamiento de soporte adecuado. Los casos más leves se pueden resolver en un par de semanas sin ningún otro tratamiento, pero en casos graves es necesario instaurar un tratamiento agresivo.

El pénfigo foliáceo (PF) es la enfermedad autoinmune más frecuente en el perro y el gato. Aunque normalmente se considera de origen idiopático, también se ha descrito el PF debido al uso de pesticidas y fármacos tópicos, y el pénfigo paraneoplásico 20 21 22 23 24. Para diferenciar el PF idiopático del pénfigo inducido por fármacos o del pénfigo paraneoplásico es necesario obtener una historia clínica completa y detallada, puesto que el curso y la duración del tratamiento dependen de su origen. El PF es una enfermedad pustular y costrosa que afecta a la cabeza, la cara, las orejas y las patas.

El principal diagnóstico diferencial incluye la pioderma, la demodicosis, la dermatofitosis y las alergias con una infección secundaria (Figura 15). También se puede manifestar con ulceración y despigmentación nasal y mucocutánea, en cuyo caso habría que añadir a la lista de diagnósticos diferenciales otras formas de pénfigo, el lupus eritematoso discoide, la reacción medicamentosa, el linfoma cutáneo, el LES, el ENM y la leishmaniosis. El diagnóstico se confirma por los hallazgos característicos de la histopatología, es decir, presencia de pústulas subcorneales e intracorneales con células acantolíticas. El PPN presenta características histológicas distintivas que son las pústulas intraepidérmicas con células acantolíticas similares al PF, junto con fisuras acantolíticas suprabasales, como en el pénfigo vulgar, y la apoptosis intraepidérmica, que también se observa en el eritema multiforme. Si se presentan estos tres hallazgos histopatológicos se debe investigar un posible origen neoplásico. Se ha descrito la presencia de PPN asociada a timoma, a linfoma tímico, a sarcoma esplénico en 3 perros y a timoma linfocítico en 1 gato 25. Es importante identificar la etiología porque si la causa se puede eliminar, los signos clínicos se resuelven de forma permanente.

En ninguna otra situación de la dermatología veterinaria como en las MCES es tan importante obtener una historia clínica detallada. Aunque la realización de una serie completa de pruebas diagnósticas permite descartar causas obvias (parasitosis, dermatofitosis, pioderma, infección por Malassezia) y tratar determinadas lesiones mientras se elabora la lista inicial de diagnósticos diferenciales, el reconocimiento de “marcadores cutáneos” también permite identificar la etiología de las lesiones. Si un paciente no responde al tratamiento lógico basado en las lesiones o problemas cutáneos, se debe sospechar una MCES y es el momento de detenerse y replantear el diagnóstico inicial. Es esencial volver a analizar la historia clínica y evaluar minuciosamente los posibles diagnósticos diferenciales para encontrar la pieza del puzle que falta; una vez que se obtiene el diagnóstico correcto, el tratamiento es relativamente sencillo.