Enfermedades vasculares cutáneas: la vasculitis canina

Introducción

La piel es el órgano más grande del cuerpo y desempeña varias funciones anatómicas y fisiológicas. La vascularización de la piel es importante para la termorregulación, la función inmunológica, la función endocrina y la cicatrización de las heridas. Para que el ciclo del folículo piloso y el intercambio epidérmico sean normales es necesario un aporte sanguíneo adecuado. La piel recibe aproximadamente el 4% del gasto cardiaco gracias a la vascularización, compuesta por una red compleja de plexos, arterias y venas. El plexo profundo contiene las arterias principales y suministra el riego sanguíneo al tejido subcutáneo, a la dermis, a la porción inferior del folículo piloso y a las glándulas sebáceas. El plexo medio se encuentra a nivel de las glándulas sebáceas e irriga a los músculos erectores del pelo, a la porción media de los folículos pilosos y a las glándulas sebáceas. El plexo superficial irriga a la porción superior del folículo piloso y a la epidermis 1. El oído externo, las almohadillas, los pezones y las uniones mucocutáneas (párpados, labios, fosas nasales, prepucio, ano y vulva) son excepciones, lo cual explica que algunas enfermedades vasculares afecten a estas localizaciones con más frecuencia.

La falta de un aporte sanguíneo adecuado, da lugar a lesiones cutáneas que pueden comprender desde la alopecia hasta la ulceración completa y la necrosis, en función del tamaño del vaso afectado y de la gravedad de la afección. La mayoría de las enfermedades vasculares de los animales de compañía afectan principalmente a los vasos de menor calibre.

Vasculitis

La vasculitis es la inflamación que afecta específicamente a los vasos sanguíneos y generalmente se considera un patrón de reacción más que un diagnóstico definitivo. Por tanto, si se diagnostica vasculitis es necesario investigar detalladamente las posibles causas desencadenantes 2 3.

Los pacientes con vasculitis verdadera suelen presentar sintomatología sistémica, siendo frecuente la pirexia, la anorexia y la letargia. También se ha descrito el dolor, pero este es un signo variable. Las lesiones cutáneas de vasculitis varían en función de la gravedad del compromiso vascular y de la consecuente hipoxia tisular. En los casos leves se puede observar alopecia, eritema, edema y urticaria 2 3. En los casos más graves, la vasculitis puede causar ulceras bastante delimitadas (Figura 1) o escaras (piel desvitalizada que es dura y fría al tacto). Las zonas afectadas con mayor frecuencia son el pabellón auricular, las almohadillas, la punta de la cola, el escroto, la cavidad oral y los puntos de presión, pero las lesiones también pueden ser generalizadas (Figura 2) (Figura 3a) (Figura 3b) 2 3. 

Se han descrito muchas causas desencadenantes de vasculitis y es importante intentar identificar la etiología en cada caso (Tabla 1). Es especialmente importante identificar al paciente con vasculitis séptica (lo que incluye la vasculitis por una pioderma profunda, la endocarditis o la celulitis), ya que en estos casos los tratamientos inmunosupresores están contraindicados 3. Es esencial obtener una historia completa que incluya los detalles de la alimentación, los suplementos alimentarios, los tratamientos tópicos, el historial de vacunación y la administración de cualquier medicamento. Se debe realizar una exploración física general además de la exploración dermatológica. La realización de un hemograma, una bioquímica sanguínea, un urianálisis y los títulos de enfermedades transmitidas por garrapatas se deben valorar en cada caso.

El diagnóstico de vasculitis se basa en la biopsia cutánea. La muestra para la biopsia debe proceder de lesiones agudas (eritema y petequias) mejor que de zonas de piel totalmente ulceradas o necrosadas. Se debe incluir el tejido subcutáneo, porque las lesiones muchas veces son muy profundas. Los hallazgos histopatológicos incluyen la lesión de las paredes vasculares asociada a la inflamación; es frecuente encontrar microhemorragia, leucocitoclasia (núcleos granulocíticos fragmentados) y necrosis. El tipo celular inflamatorio más frecuente son los neutrófilos, y los vasos de menor calibre son los que suelen estar afectados 2.

Opciones terapéuticas

Dado el amplio rango en cuanto a la variedad y gravedad de los signos clínicos, los protocolos terapéuticos deben diseñarse a la medida de cada paciente (Tabla 2). Si se sospecha una reacción medicamentosa, se debe retirar la administración del fármaco sospechoso. Siempre que sea posible se deben tratar las enfermedades infecciosas y las neoplasias. La hipersensibilidad al alimento también puede desencadenar una vasculitis (especialmente en caso de vasculitis urticarial generalizada), por lo que puede ser necesario realizar una prueba de eliminación 2. 

Los casos idiopáticos muy leves se pueden manejar muchas veces con pentoxifilina o con una combinación de doxiciclina y niacinamida 2. La pentoxifilina es un derivado de la metilxantina que aumenta la flexibilidad del eritrocito, disminuye la viscosidad sanguínea y posee efectos antiinflamatorios. Generalmente se tolera bien, pero la respuesta clínica puede tardar 1-3 meses. La doxiciclina (antibiótico del grupo de las tetraciclinas) y la niacinamida (vitamina del grupo B) tienen efectos inmunomoduladores al administrarse en combinación, aunque no se ha terminado de comprender el mecanismo exacto de este efecto. Aunque es raro, se ha descrito hepatotoxicidad con la doxiciclina. El efecto de la combinación de estos fármacos también es lento, por lo que si se necesita una respuesta rápida, tanto la pentoxifilina como la doxiciclina/niacinamida, se pueden combinar con corticoesteroides. La vitamina E también se ha utilizado junto con la doxiciclina/niacinamida.

En los casos más graves puede ser necesario un tratamiento más agresivo con un efecto más rápido. Los glucocorticoides permiten obtener una mejoría muy rápida de los signos clínicos, pero se deben utilizar con cuidado en pacientes con úlceras extensas, ya que retrasan la cicatrización de las heridas. La utilización a dosis antiinflamatorias (0,5-1 mg/kg/día) suele ser suficiente 3.

También se pueden utilizar inmunosupresores secundarios (es decir, fármacos ahorradores de glucocorticoides, como la ciclosporina o la azatioprina). La ciclosporina se ha utilizado para tratar la dermatitis atópica y diversos trastornos inmunomediados, incluyendo la vasculitis 2 3 4, aunque el coste puede resultar prohibitivo. Los productos microemulsificados de marca se absorben mejor que los genéricos y por este motivo es preferible su uso 4. El efecto máximo se observa generalmente a las 4 semanas de su administración y los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos gastrointestinales transitorios (vómitos y diarrea). Se ha indicado anecdóticamente que congelar las cápsulas disminuye la incidencia de vómitos 4 y no parece afectar a la biodisponibilidad 5. La ciclosporina puede interaccionar con muchos fármacos y por tanto hay que prestar especial atención si se administran varios medicamentos.

Una opción más económica de inmunosupresores secundarios son los antagonistas de las purinas, como la azatioprina y el micofenolato de mofetilo 3 6. Los efectos secundarios de la azatioprina pueden ser la hepatotoxicidad y la supresión de la médula ósea, así como un mayor riesgo de pancreatitis, por lo que es necesario realizar análisis sanguíneos de control 3. Generalmente, se recomienda un perfil bioquímico y un hemograma antes del tratamiento y una vez iniciado se vuelven a repetir los análisis a las 2, 4, 8 y 12 semanas. Si llegados a este punto el fármaco se tolera bien, los análisis se repiten cada 4 meses. La respuesta clínica al tratamiento puede tardar 3-6 semanas. La hepatotoxicidad, en caso de presentarse, suele aparecer en las primeras 2-4 semanas, mientras que la supresión de la médula ósea se puede desarrollar en tratamientos crónicos 7.

El micofenolato de mofetilo no se ha utilizado tanto como la azatioprina debido a su coste, pero ahora existen productos genéricos y se emplea cada vez más 6. Tiene menos efectos secundarios que la azatioprina, aunque puede presentarse diarrea y, en casos raros, supresión de la médula ósea. Una vez más, es recomendable realizar un perfil bioquímico y un hemograma, pero generalmente, no suele ser necesaria una monitorización muy estrecha. La respuesta clínica al tratamiento puede tardar 3-8 semanas.

Se ha recomendado el uso de sulfonamidas (p.ej., sulfasalazina y dapsona) para las vasculitis neutrofílicas que no responden a otros tratamientos 2 3. Interfieren con el sistema mieloperoxidasa de los neutrófilos, aunque todavía no se conoce completamente el mecanismo de acción exacto. Generalmente, la sulfasalazina se tolera mejor, pero se puede desarrollar queratoconjuntivitis seca (QCS) reversible. La dapsona se ha asociado con la supresión de la médula ósea, la anemia hemolítica, la hepatotoxicidad, la neurotoxicidad y las reacciones de hipersensibilidad. Se recomienda realizar el hemograma y el perfil bioquímico al inicio y cada 2-3 semanas durante los primeros 4 meses, y después cada 3-4 meses.

Al igual que en otras enfermedades cutáneas inmunomediadas, los agentes secundarios se usan a la dosis estándar, con o sin corticoesteroides, hasta conseguir la completa resolución. A partir de entonces, generalmente, se disminuye la dosis del corticoesteroide en un 25% cada 2-4 semanas. Lo ideal es finalizar la administración del corticoesteroide antes de reducir la dosis del agente secundario, también en un 25% cada 4 semanas, hasta alcanzar la dosis mínima efectiva o poder retirar su administración. En algunos casos es necesario mantener dosis bajas, tanto del corticoesteroide como del agente secundario.

Dermatopatías isquémicas

En este grupo se encuentran las enfermedades en las que el tejido isquémico dañado da lugar a lesiones sin una vasculitis significativamente visible 8. Muchas veces se utiliza el término “vasculitis pobre en células” y los signos clínicos más frecuentes son la alopecia, la hiper- o hipopigmentación, el adelgazamiento de la piel, las escamas y las erosiones o úlceras que tardan mucho en curar. Estas lesiones normalmente se observan en los puntos de presión y en las regiones distales. Las lesiones histológicas más frecuentes son la atrofia folicular y la presencia de colágeno mucinoso de coloración más pálida y grietas en la membrana basal.

Paniculitis inducida por la vacuna de la rabia 

Este tipo de dermatopatía isquémica se manifiesta con un área focal de alopecia con hiperpigmentación y, a veces, con edema o una placa sobre el punto de inoculación de la vacuna (Figura 4) 9. Es más frecuente en el Caniche Miniatura y en otras razas de pequeño tamaño 8 9. Los signos clínicos suelen aparecer 2-6 meses después de la vacunación y las lesiones son indoloras. Esta dermatopatía muchas veces se puede diagnosticar simplemente con los signos clínicos. En la biopsia se puede apreciar una vasculitis pobre en células con atrofia folicular y dermis pálida; también se puede observar inflamación del tejido subcutáneo (paniculitis) 9. A veces, en las paredes de los vasos sanguíneos se puede observar un material azul amorfo, que probablemente proceda de la composición de la vacuna, y una inmunofluorescencia específica de la rabia. Estas lesiones son principalmente estéticas y es raro que sea necesario el tratamiento, aunque cuando las lesiones aumentan de tamaño se puede recurrir a la pentoxifilina. En las revacunaciones hay que ser cautelosos y considerar la posibilidad de progresión de la enfermedad.

Vasculopatía del margen auricular

Esta dermatopatía isquémica, a veces conocida como necrosis trombovascular proliferativa del pabellón auricular, es bastante frecuente y afecta al borde de la oreja. Las lesiones comienzan con un engrosamiento, muchas veces en forma de cuña, que progresa hacia la superficie cóncava del pabellón auricular, llegando en algunos casos a la ulceración y la necrosis de la punta de la oreja (Figura 5a) (Figura 5b) 8. Las lesiones generalmente son bilaterales y pueden deformar el margen auricular. En muchos casos el origen es idiopático, pero esta dermatopatía también puede estar asociada con la vacunación reciente o con la reacción adversa al alimento 8. Muchas veces, el diagnóstico se basa únicamente en los signos clínicos debido al aspecto tan llamativo de las lesiones y a la localización de las mismas, en donde puede resultar complicado tomar una muestra para la biopsia. En la biopsia se observa tejido isquémico con o sin vasculitis pobre en células y la pared de las arteriolas puede aparecer gravemente engrosada. Los fármacos que se utilizan con más frecuencia para el tratamiento son la pentoxifilina, la doxiciclina/niacinamida y/o la vitamina E. En el caso de úlceras o sangrado, suele ser necesario el uso de corticoesteroides a dosis antiinflamatorias, pero se debe tener cuidado porque retrasan la cicatrización 8. El tacrolimus al 0,1% se puede aplicar por vía tópica en pomada y tiene un mecanismo de acción similar a la ciclosporina, aunque en perros (y en personas) se ha descrito la irritación y el prurito en el punto de aplicación. Si se sospecha una reacción adversa al alimento se debe realizar una prueba de eliminación. Cuando no se observa una respuesta con el tratamiento médico, la extirpación quirúrgica puede ser curativa, pero debe realizarse con precaución. 

Dermatopatía isquémica generalizada 

Esta dermatopatía se manifiesta con lesiones generalizadas de isquemia tisular, especialmente sobre las prominencias óseas de la cara y de las extremidades (parte distal de las extremidades, las orejas, los pliegues auriculares y la cola) 8 10. Las lesiones suelen comenzar con alopecia, descamación y costras, para después progresar hacia erosiones y úlceras que pueden cicatrizar. El lecho ungueal puede estar afectado y las uñas se pueden desprender. También se puede presentar una marcada miopatía que se manifieste con una atrofia muscular grave (Figura 6) 10. Estos casos son clínicamente indistinguibles de la dermatomiositis canina familiar (ver más adelante). Las biopsias cutáneas son compatibles con una vasculitis pobre en células y muestran las alteraciones isquémicas típicas de la epidermis y dermis. Esta enfermedad puede afectar tanto a animales jóvenes como a adultos y, aunque la causa suele ser idiopática, se ha asociado con la vacunación 8 10. Las infecciones bacterianas secundarias pueden provocar prurito, por lo que el animal puede parecer alérgico. Entre las opciones terapéuticas se incluye la administración de pentoxifilina, vitamina E, doxiciclina/niacinamida o ciclosporina, en función de la gravedad, aunque los corticoesteroides suelen evitarse porque la atrofia epidérmica y la muscular pueden agravarse. Si la dermopatía está desencadenada por la vacunación, no se debe revacunar al animal para evitar recidivas.

Vasculitis y vasculopatías familiares

Se han descrito varias vasculitis y vasculopatías familiares que se describen a continuación.

Dermatomiositis familiar canina

Se trata de una dermatopatía isquémica generalizada familiar descrita en el Border Collie, el Pastor de Shetland, el Beauceron, el Kelpie Australiano, el Perro de Agua Portugués y el Pastor Belga Tervueren 11 12 13 14 15 16. Normalmente los signos clínicos aparecen antes de los 6 meses de edad, aunque también se han dado casos en perros adultos, y pueden variar en intensidad, desde signos leves a graves 8 11 12 13 14 15 16. Esta dermatopatía no se puede diferenciar clínica ni histológicamente de la dermatopatía isquémica generalizada, y el tratamiento en ambos casos es el mismo.

Vasculopatía del Pastor Alemán

Los perros afectados suelen presentar los signos entre las 4 y 7 semanas de edad y muchas veces, a los 7-10 días después de la primera vacunación 17. Los signos clínicos que se pueden observar normalmente incluyen el edema, la despigmentación y la ulceración de las almohadillas, las úlceras en el pabellón auricular, la punta de la cola y el plano nasal, el edema sobre el puente nasal, y la despigmentación nasal. La revacunación provoca la reaparición o agravamiento de los signos clínicos. Los perros afectados suelen presentar letargia y fiebre, además pueden cojear y tener las articulaciones inflamadas. No hay alteraciones laboratoriales específicas y, generalmente, los pacientes se recuperan a los 5-6 meses de edad; no se ha demostrado la eficacia de ningún tratamiento. La biopsia muestra una ligera vasculopatía y una paniculitis en la que la inflamación se concentra alrededor de grupos de colágeno degenerado 17.

Vasculitis leucocitoclástica del plano nasal en el Scottish Terrier

Los signos clínicos comienzan a aparecer a las 3-4 semanas de edad con una descarga nasal clara y la ulceración del plano nasal; progresivamente, los signos se van agravando y se produce la destrucción del plano nasal y de la mucosa nasal 18. En las biopsias se puede apreciar una inflamación piogranulomatosa, la vasculitis leucocitoclástica neutrofílica y la necrosis epidérmica. No se ha descrito ningún tratamiento efectivo, por lo se recomienda la eutanasia de los perros afectados.

Vasculitis cutánea del Parson Jack Russell Terrier

Los signos clínicos más frecuentes son la alopecia, la presencia de costras y úlceras en las prominencias óseas, la necrosis en forma de cuña de las puntas de las orejas y las úlceras en las almohadillas 19. En un estudio se observó que en el 60% de los casos las lesiones aparecieron 2-3 semanas después de la vacunación. La histopatología muestra una vasculitis leucocitoclástica, la presencia de queratinocitos apoptóticos y la degeneración isquémica de los folículos pilosos. Las características clínicas e histológicas son similares a la dermatomiositis. En algunos casos el tratamiento con prednisona, dapsona y/o vitamina E ha demostrado ser eficaz 19.

Arteritis dérmica del “Philtrum” nasal 

Se trata de una vasculitis proliferativa que afecta a las arterias y arteriolas dérmicas que irrigan al “philtrum” nasal. Se ha descrito principalmente en el San Bernardo, pero también en el Schnauzer Gigante y en el Basset Hound 20 21. Las lesiones primarias consisten en úlceras sangrantes presentes únicamente en el “philtrum” nasal (Figura 7). El sangrado puede ser lo suficientemente grave como para causar anemia y requerir la hospitalización. Esta vasculopatía se ha tratado con éxito con prednisona como tratamiento de choque, junto con doxiciclina/niacinamida, aceites de pescado y/o fluocinolona tópica en dimetil sulfóxido 20. El tratamiento quirúrgico consiste en extirpar el tejido afectado, ligar los vasos y reconstruir un nuevo “philtrum” nasal, y también ha resultado exitoso 21.

Vasculopatía cutánea y renal del galgo

Esta vasculopatía afecta con más frecuencia a individuos de entre 1 y 4 años de edad 22. Las lesiones se suelen presentar en el tarso, la rodilla o el muslo, y comienzan como hematomas que progresan hacia úlceras bien delimitadas y avanzan penetrando el tejido subcutáneo. La cicatrización es lenta. En algunos casos también se desarrolla azotemia, poliuria, polidipsia, vómitos, heces oscuras o de color alquitrán, salivación, pirexia, y edema en la parte distal de las extremidades. En la biopsia se observa trombosis y necrosis de las arterias, arteriolas, vénulas y capilares, lo que da lugar a grandes áreas de necrosis tisular. En la biopsia renal se puede apreciar necrosis glomerular hiperaguda que afecta a las arteriolas aferentes, con trombos en los capilares glomerulares. Si se desarrollan signos de fallo renal, es necesario administrar una fluidoterapia agresiva y tratamiento de soporte, aunque es frecuente que se produzca la muerte del animal. Se ha sugerido la similitud con el síndrome urémico hemolítico en humanos, causado por la toxina tipo Shiga producida por Escherichia coli 22.

Enfermedades vasculares ambientales

Vasculopatía solar

La exposición crónica al sol puede lesionar los vasos de la superficie de la dermis. Las lesiones se observan con más frecuencia en las áreas de piel sin pigmentar y con poco pelo de la región dorsal del hocico y del plano nasal. Los signos clínicos de aparición aguda son el eritema, la tumefacción, las erosiones o ulceraciones; cuando la exposición al sol se cronifica se produce la cicatrización y la posterior despigmentación. El tratamiento consiste principalmente en evitar la exposición al sol.

Criofibrinogenemia y crioglobulinemia

Estos casos son muy raros y se presentan cuando la exposición a temperaturas muy bajas hace que el fibrinógeno o las globulinas formen trombos o inmunocomplejos que precipitan en la sangre e inducen vasculitis. Como resultado final, el flujo sanguíneo hacia las regiones más distales queda interrumpido y se produce dolor, eritema, púrpura, acrocianosis y necrosis. Las crioglobulinas también pueden dirigirse frente a los eritrocitos y causar una anemia hemolítica, una enfermedad renal o una polineuropatía periférica. Estas afecciones pueden ser de origen primario o secundario a infecciones o a envenenamiento por plomo. El diagnóstico se basa en la demostración de la aglutinación de sangre a bajas temperaturas, en el test de Coombs o midiendo los niveles de crioprecipitado. El manejo implica evitar la exposición a los ambientes fríos, corregir la causa subyacente y, a veces, instaurar un tratamiento médico con corticoesteroides o pentoxifilina.

Las vasculopatías cutáneas afectan con mayor frecuencia a la piel de los puntos de presión y de las regiones distales, como las almohadillas, la cola, el pabellón auricular y el escroto. Las vasculitis se suelen manifestar con un cuadro clínico grave, que incluye signos sistémicos, úlceras y necrosis cutánea; mientras que la dermatopatía isquémica suele ser mucho más leve, manifestándose con lesiones de hipoxia epidérmica. En cualquier caso, siempre que sea posible, se deben identificar los factores desencadenantes subyacentes y, aunque los fármacos utilizados sean similares, el tratamiento siempre se debe adaptar a la gravedad de la enfermedad.