Enfoque diagnóstico de la otitis canina

Introducción

La otitis es un motivo de consulta frecuente en las clínicas veterinarias 1, representando alrededor del 10-20% de todas las consultas de pacientes caninos 2. La otitis externa (OE) (que es la inflamación del conducto auditivo externo (CAE)) suele complicarse con infecciones secundarias, lo que, junto con otros factores, puede conducir a la perforación de la membrana timpánica (MT) y al desarrollo de otitis media (OM). Más del 50% de los perros con OE crónica tienen una OM concomitante 3 y, si no se trata, no se podrá detener el ciclo de inflamación e infección del oído, lo que causará dolor y cambios patológicos irreversibles. Para tener éxito en el tratamiento hay que abordar las múltiples causas y los diferentes factores implicados en la patogenia de la otitis 4. Las causas pueden ser de naturaleza primaria (p. ej., cuerpos extraños, ectoparásitos, alergias, endocrinopatías o enfermedades inmunomediadas) o secundaria (principalmente por infecciones de bacterias Gram-positivas o Gram-negativas o por hongos), pero también existen una serie de factores que deben tenerse en cuenta. Estos factores pueden ser predisponentes (como la obstrucción, la conformación anatómica, el ambiente del oído o efectos del tratamiento tópico) o perpetuantes (como los cambios patológicos producidos por una OE u OM crónicas). Este artículo ofrece una revisión del enfoque diagnóstico de la otitis canina, proporcionando recomendaciones sobre los pasos a seguir cuando se presenta por primera vez un perro con otitis.

 

Reseña e historia clínica

Cuando en la consulta se presenta por primera vez un perro con otitis aguda o crónica es importante conocer la historia clínica y elaborar una lista provisional con las posibles causas primarias. Para lograrlo se debe obtener información sobre las siguientes cuestiones:

• ¿Cuál es la reseña del paciente?: en varios estudios se ha demostrado que existe una mayor predisposición a desarrollar otitis en razas como el Cócker Spaniel, el Caniche, el Pastor de los Pirineos y el Labrador Retriever, debido a la conformación del pabellón auricular, del CAE y/o a la susceptibilidad hereditaria 5. En los perros jóvenes, las otitis pueden estar causadas por Otodectes cynotis, aunque actualmente son menos frecuentes gracias a los nuevos ectoparasiticidas orales o en spot-on, y en los perros mayores es más probable que exista una endocrinopatía subyacente.

• ¿Qué le preocupa al propietario? El propietario puede indicar que su perro sacude la cabeza, se frota la oreja, tiene una secreción en el oído o le huele mal 6.

• ¿Cuándo y cómo aparecieron los signos por primera vez? Si el perro comienza a sacudir la cabeza de forma repentina y brusca se podría sospechar la presencia de un cuerpo extraño en el oído 6, mientras que los casos crónicos suelen estar asociados con una enfermedad clínica o subclínica.

• ¿La otitis es unilateral o bilateral? Si la otitis es aguda y unilateral lo más probable es que se trate de un cuerpo extraño; con una otitis bilateral crónica son más probables otras etiologías (p. ej., alergias) que pueden complicarse adicionalmente por la anatomía del oído.

• ¿Cuál es el estilo de vida del perro? ¿Sale al campo? ¿Nada en el agua? El agua retenida en el CAE modifica el ambiente del oído y puede causar disbiosis 6.

• ¿Presenta el perro brotes estacionales de otitis? En dicho caso, es muy probable que se trate de una enfermedad alérgica primaria, como la dermatitis atópica no inducida por alimentos.

• ¿Se ha tenido éxito anteriormente con algún tratamiento tópico? De no ser así, podría tratarse de una infección resistente o de una reacción adversa farmacológica.

 

Exploración clínica

El siguiente paso consiste en realizar una exploración física completa seguida de una exploración dermatológica. Cada veterinario suele tener su rutina, pero en general, lo aconsejable es empezar por la trufa y terminar por la cola, garantizando así la exploración de todo el cuerpo. En los casos de otitis, el examen físico puede llevar a un diagnóstico presuntivo de OM, otitis interna (OI) o hipotiroidismo. Los signos clínicos de OM incluyen parálisis del nervio facial (p.ej., cabeza ladeada, oreja caída, labios caídos y ptosis) y síndrome de Horner (miosis, ptosis, enoftalmos y protrusión de la membrana nictitante). Los signos clínicos de la OI incluyen pérdida auditiva y enfermedad vestibular (p. ej., inclinación de la cabeza, ataxia asimétrica, inclinación de la marcha hacia el lado afectado, nistagmo rotatorio y horizontal) 78. El hipotiroidismo está clínicamente asociado con obesidad, debilidad, letargia y bradicardia (además de los cambios en el aspecto de la piel y del pelaje)9. Sin embargo, cualquier sospecha se debe confirmar con las investigaciones adecuadas.

En la exploración dermatológica se debe evaluar la piel en su totalidad, incluyendo la región periocular y perioral, la región dorsal y ventral del cuello, las axilas, el tronco (región dorsal, ventral y flancos), la región inguinal, perianal e interdigital (dorsal y palmar/plantar), el pabellón auricular y la apertura del CAE. Se debe prestar especial atención a cualquier lesión cutánea relacionada con la otitis que pueda explicar la etiología primaria. Por ejemplo, los cachorros con celulitis juvenil pueden presentar, además de los signos de otitis, eritema, edema, exudación, costras y alopecia en la cara y el hocico 10, y los perros con dermatitis atópica pueden presentar una combinación clásica de otitis, pododermatitis y pioderma superficial.

Ante la sospecha de una otitis, la exploración de los oídos se debe dejar para el final, ya que puede resultar dolorosa y los perros pueden desarrollar aversión a que les toquen las orejas. Hay que tener en cuenta que con una mínima manipulación se puede obtener mucha información, simplemente explorando la cara interna del pabellón auricular y la entrada del CAE: un pabellón auricular eritematoso puede sugerir una etiología alérgica, mientras que, en los casos crónicos, el pabellón auricular puede aparecer engrosado, hiperpigmentado y con descamación excesiva, lo que puede indicar un trastorno de queratinización 6. Además, el tipo de secreción del oído puede indicar las posibles causas primarias o secundarias de la otitis: la secreción seca, de color marrón y granular es característica de O. cynotis, mientras que en las infecciones estafilocócicas y por Malassezia la secreción es de color marrón y húmeda (Figura 1), y en las infecciones por bacterias Gram-negativas es característica la presencia de una secreción purulenta y maloliente (Figura 2) 2. 

Exploración con el otoscopio

Una vez finalizada la exploración macroscópica del pabellón auricular, si el paciente lo tolera, es fundamental realizar una exploración con el otoscopio para valorar el CAE y la integridad de la MT. Existen tres tipos de otoscopios 1112:

1.Otoscopio cerrado: permite una buena visualización del CAE y de la MT y está diseñado para poder introducir aire en el conducto auditivo y realizar una timpanometría, aunque el acceso al CAE (p.ej., para realizar una citología) es limitado.

2. Otoscopio abierto: se obtiene una menor visibilidad del CAE y de la MT que con el otoscopio cerrado, pero el acceso al CAE es excelente. Por este motivo, todas las clínicas deberían tener un otoscopio abierto. 

3. Videotoscopio: la visibilidad y el acceso al CAE y la MT son excelentes y además se pueden realizar fotografías y vídeos, aunque el coste del material y la habilidad necesaria para utilizarlo correctamente pueden suponer un inconveniente. 

Para aprovechar al máximo la utilidad de la otoscopia es necesario que el veterinario esté familiarizado con el aspecto anatómico del conducto auditivo sano. El CAE consiste en una estructura lisa, de color rosa pálido y de paredes delgadas. La MT es una membrana cóncava semitransparente, más fina en la zona central y más gruesa en la periferia. La MT se divide anatómicamente en dos secciones: la dorsal (pars flaccida), de color rosa claro, y la ventral (pars tensa), de color gris perla (Figura 3). Para cada paciente y para cada oído siempre se debe utilizar un cono de otoscopio estéril del tamaño adecuado (guardado a temperatura ambiente). El cono se desliza suavemente a través de la incisura intertrágica (pequeña hendidura que separa los cartílagos tragus y antitragus en la base del pabellón auricular) dirigiéndolo hacia el CAE. Si el paciente lo tolera se podrán examinar las porciones vertical y horizontal del conducto; la unión entre ambas porciones se distingue por la presencia de una prominente cresta cartilaginosa. Para facilitar esta exploración se tira levemente del pabellón auricular hacia arriba y hacia afuera, de manera que el conducto quede colocado de la mejor manera posible 12. A continuación, se introduce el cono del otoscopio en la parte horizontal para visualizar mejor el canal (Figura 4). Con la experiencia adecuada se podrá identificar rápidamente la presencia de cuerpos extraños, O. cynotis, inflamación, exudado, estenosis y proliferación, así como valorar el estado de la MT 1112. Al igual que en los demás procedimientos diagnósticos realizados hasta ahora, la otoscopia también contribuye a comprender mejor la etiología de la otitis (Tabla 1) 1112.

La exploración otoscópica puede verse complicada por la anatomía del conducto (p. ej., conducto auditivo con abundante pelo), por la propia patología (p. ej., si existe una secreción excesiva o estenosis) o por el comportamiento del paciente. En estos casos, es preferible realizar la exploración bajo sedación o anestesia general (AG) y, en el caso de estenosis, tras la administración de un ciclo de glucocorticoides orales (p. ej., 0,5-1,0 mg / kg de prednisolona una vez al día durante 1-2 semanas, disminuyendo gradualmente la dosis) 1112. Con el otoscopio se pueden detectar anomalías de la MT (p. ej., puede aparecer engrosada, abultada, opaca y/o perforada), pero si su integridad no se puede determinar claramente, se deberá realizar una exploración más profunda bajo AG, ya sea mediante palpación con sonda o mediante timpanometría. La primera opción implica la utilización del videotoscopio para hacer pasar lentamente una sonda de alimentación fina o un catéter urinario a través del CAE; en el oído sano, la punta de la sonda o del catéter permanecen visibles, pero si se pierden de vista, es que se ha penetrado en el oído medio. La timpanometría es una técnica que requiere más experiencia y se usa poco, ya que consiste en introducir aire gradualmente en el CAE utilizando un otoscopio cerrado; en circunstancias normales, la membrana se flexionará de manera cóncava / convexa en respuesta al aire, pero si permanece rígida o protuberante, se debe sospechar la acumulación de material en el oído medio 13.

Evaluación microscópica

Tras realizar la exploración otoscópica es esencial tomar una muestra del material de oído afectado para su posterior evaluación citológica en la propia clínica y esto se debería hacer con cada paciente. Para obtener la muestra simplemente hay que mantener un hisopo de algodón en el CAE durante unos segundos, aunque en el animal consciente puede resultar complicado acceder de forma segura a la porción horizontal del conducto, donde el material es el más relevante. Para ello se introduce el hisopo avanzando hasta alcanzar la cresta cartilaginosa y bastaría llegar a esta unión para obtener la muestra. Después, el hisopo se coloca girándolo sobre un portaobjetos limpio y se identifica la muestra 2. Se preparan por separado las muestras para el estudio citológico y las del estudio de ectoparásitos (p.ej., O. cynotis and Demodex canis), siendo estas últimas especialmente útiles en perros jóvenes. Las muestras para el examen de ectoparásitos se preparan añadiendo unas gotas de aceite mineral en el portaobjetos, encima se coloca el hisopo girándolo y finalmente se pone el cubreobjetos. Para optimizar la visualización de ectoparásitos se utiliza el objetivo de bajos aumentos (4x o 10x), baja intensidad de luz y el condensador cerrado. Se debe examinar todo el portaobjetos siguiendo sistemáticamente un orden, de un lado a otro o de arriba a abajo 2.

Para realizar la evaluación citológica en la clínica, se debe teñir la muestra utilizando el kit comercial de tinción de Wright modificado, consistente en un fijador y los colorantes hematoxilina-eosina.
El portaobjetos debe sumergirse durante aproximadamente 5 segundos, enjuagarse y secarse. Se comienza con una baja potencia microscópica (objetivo 4x) e intensidad de luz, y con el condensador abierto, se debe enfocar un área celular. Después, la potencia debe aumentarse hasta la más alta (objetivo de inmersión en aceite 100x), lo que permitirá identificar los microorganismos y las células inflamatorias 214. 

En circunstancias normales, las poblaciones de bacterias (p.ej. Staphylococcus spp. coagulasa-negativo y coagulasa positivo y Streptococcus spp.) y de levaduras (predominantemente Malassezia pachydermatis) que residen en el CAE son bajas. Cuando el conducto está lesionado o inflamado, las bacterias y/o levaduras pueden volverse oportunistas, crecer y potencialmente causar infección. Los estudios han sugerido el número medio de microorganismos por campo de gran aumento (40x) indicativos de microflora normal y el de población anormal, siendo normal en bacterias una media de 5 o menos (y anormal 25 o más) y una media de 2 para Malassezia (frente a 5 o más) (Figura 5). Además, y a diferencia de la flora del oído normal, los microorganismos normalmente implicados en las otitis son los estafilococos coagulasa-positivo, estreptococos β-hemolíticos, Pseudomonas spp. y Proteus spp. 215. 

En la evaluación citológica la presencia de células inflamatorias [fundamentalmente neutrófilos degenerados o no degenerados (Figura 6)] permite determinar sobrecrecimiento debido a una infección, pero no se pueden identificar las especies bacterianas implicadas, para lo cual se necesitará un cultivo. El cultivo con antibiograma (C-A) no se debe realizar de forma rutinaria, sino solo en determinados casos, puesto que no permite diferenciar entre bacterias residentes, sobrecrecimiento e infección y, por tanto, en los resultados se incluirán todas las bacterias. La inclusión de bacterias irrelevantes en los resultados del antibiograma puede dar lugar a una antibioterapia inadecuada o a un cambio de tratamiento innecesario. Por otra parte, el cultivo puede resultar negativo para microorganismos relevantes, lo que daría lugar a errores de interpretación en los resultados y a la interrupción prematura del tratamiento 2. El cultivo, por supuesto, está indicado en las OE crónica, OE que no responden al tratamiento farmacológico, cuando en la citología se identifican bacterias con forma de bacilos, o en la OM. Además, en los estudios se ha demostrado que diferentes microorganismos pueden causar infecciones de manera independiente en el oído externo y en el medio; por tanto, en pacientes con OE y OM se deben tomar muestras de ambas áreas, ya que los resultados del C-A podrían ser diferentes 16.

Pruebas de diagnóstico por imagen

Las pruebas de diagnóstico por imagen permiten investigar más sobre la otitis, especialmente para valorar el estado del oído medio. Estas pruebas se recomiendan en la literatura cuando se sospecha OM, abscesos para-aurales, traumatismos, pólipos nasofaríngeos, disfunción neurológica y cuando el perro no puede abrir la boca 17. Además, estas pruebas pueden ayudar a orientar el tratamiento más adecuado: médico o quirúrgico. Si el conducto auditivo presenta anomalías patológicas óseas o irreversibles, el tratamiento probablemente será quirúrgico 18.

 

• Las radiografías del CAE y del oído se realizan bajo AG; se deben obtener las proyecciones oblicuas izquierda y derecha, la vista dorsoventral del cráneo y la vista rostrocaudal con la boca abierta; esta última es la que permite evaluar mejor la bulla timpánica (BT). Las imágenes pueden confirmar la presencia de oclusión y de alteraciones óseas del CAE, de contenido en la BT y de lisis o proliferación de la pared de la BT. Sin embargo, solo se pueden detectar patologías graves y se pueden pasar fácilmente por alto las alteraciones leves 1719.
Las radiografías también se pueden utilizar para valorar la integridad de la MT utilizando una técnica denominada canalografía con contraste positivo. Para llevarla a cabo es necesario introducir un medio de contraste yodado no iónico en el CAE, esperar unos minutos para que se difunda por gravedad y realizar las radiografías dorsoventral y rostrocaudal con la boca abierta. Si la MT está perforada, se podrá visualizar el contraste en el oído medio; sin embargo, hay que tener en cuenta que la estenosis de los conductos auditivos hace que el contraste no llegue al oído medio, aunque la MT no esté intacta. Por tanto, las imágenes obtenidas con esta técnica se deben interpretar con cautela 20.

• La BT se puede evaluar ecográficamente colocando el transductor en la superficie ventrolateral de cada bulla; mediante pequeños movimientos del transductor se puede investigar la presencia de líquido o de una masa en la BT. La principal desventaja de esta técnica es la habilidad requerida para realizarla 171921.

• La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son técnicas de imagen avanzada que pueden ser útiles en algunos casos de otitis. Con la TC se pueden visualizar muy bien las estructuras óseas del oído y es una herramienta excelente para el diagnóstico de estenosis u oclusión del CAE y detectar la presencia de líquido en la BT (Figura 7). La RM ofrece una mejor resolución de los tejidos blandos, siendo preferible utilizar esta técnica cuando se sospechen masas dentro o alrededor del oído, aunque su sensibilidad para evidenciar el cartílago aural y la MT es menor 1719.

Miringotomía

La MT se encuentra intacta en aproximadamente el 70% de los casos de OM, ya que el oído medio se puede infectar, sin que exista una OE, como consecuencia de la migración de microorganismos de la faringe a través de la trompa de Eustaquio o por vía hematógena. El Cavalier King Charles Spaniel y las razas braquicefálicas también pueden presentar una OM primaria sin patología previa del CAE 22. Cuando se diagnostica una OM y la MT está intacta se tiene que realizar una miringotomía (perforación iatrogénica de la MT). Esta intervención se realiza bajo AG, utilizando la videotoscopia como guía, tras lavar a fondo y dejar secar el CAE. Con visualización directa, se introduce y se hace avanzar una sonda urinaria de 6F, cortada en oblicuo 60 ° y conectada a una jeringa de 2 ml, a través de la parte más ventral (a las 6-7 en punto) de la MT. Se inyecta un mililitro de solución salina estéril en el oído medio y se aspira; la muestra se transfiere a un tubo estéril, se centrifuga y se prepararan las muestras para la citología y el C-A. Si el oído medio requiere un tratamiento adicional posterior, se puede agrandar el lugar de la punción con cuidado para facilitar el acceso y lavar el oído las veces que sean necesarias hasta que quede limpio y vacío 711. 

 

Conclusión

Los veterinarios deben adoptar un protocolo para tratar paso a paso la otitis canina y evitar posibles errores que, de producirse, conducirán inevitablemente al fracaso del tratamiento. Es importante tener en cuenta las causas primarias y secundarias, así como los factores predisponentes y perpetuantes, y esta aproximación proporcionará información útil para confirmar el estado del conducto auditivo externo y del oído medio. Resumiendo, cuanto más exhaustiva sea la investigación, mayor será la probabilidad de éxito en el tratamiento a largo plazo.