A diagnostic approach to canine otitis (개의 이염에 대한 진단적 접근법)

서론

이염은 1차 동물병원에서 임상수의사들이 흔히 마주하는 질병으로 1, 동물병원을 내원하는 모든증례 중 약 10-20%를 차지 한다 2. 외이염(otitis externa)은 (다른 요인들과 함께) 전형적으로 이차감염을 유발하여 고막 파열과 중이염(otitis media)으로 이어질 수 있다. 만성 외이염을 앓는 개 중 50% 이상이 중이 염을 동반하며 3, 치료를 하지 않으면 귀의 염증 및 감염이 반복되어 통증은 물론, 돌이킬 수 없는 병리학적 변화가 초래된다. 성공적인 치료를 위해서 발병기전과 관련된 다양한 원인과 요인을 다루어야 한다 4. 원인에는 기본적으로 원발성 원인(예: 이 물질, 외부 기생충, 알러지, 내분비 질환, 면역 매개 질환)과 속발성 원인(기본적으로 그람 양성 세균이나 그람 음성 세균 또는 진균 감염)이 있다. 그러나 다른 중요한 요인들도 있는데, 여기에는 선행요인(예: 외이도 폐쇄, 구조적 형태, 청각 환경, 국소 치료에 대한 치료 반응성 등)과 지속요인(즉, 만성 외이염 또는 중이염으로 인한 병리학적 변화)이 포함된다. 이 글에서는 개의 이염을 진단하는 접근 방식을 검토하고 이염 환자의 첫 진료부터 증상 관리에 대한 단계별 지침에 대해 알아볼 것이다.

 

환자정보와 병력

급성 이염이든 만성 이염이든 이염이 있는 개를 처음 진찰할 때는 병력을 확인하고 잠정적 주요 원인에 대한 목록을 작성해둘 필요가 있다. 진료는 평소와 다름없이 시작하되, 잠재적인 원인을 포함하거나 배제할 수 있도록 환자정보와 병력을 철저하게 기록해두는 것이 좋다. 이를 위해서는 다음과 같은 질문을 활용한다.

• 환자정보를 통해 무엇을 알 수 있는가? 여러 연구에 따르면 코커 스패니얼(Cocker Spaniels), 푸들(Poodles), 피레니안 셰퍼드(Pyrenean Shepherds), 라브라도 리트리버(Labrador Retrievers)는 모두 귓바퀴, 외이도의 구조적 형태 및 유전적 감수성으로 인해 이염에 대한 품종소인이 있다 5. 강아지의 경우, 귀 진드기(Otodectes cynotis)로 인해 이염이 유발될 수 있는데, 최근 경구용 혹은 점적용 외부구충제의 사용이 늘면서 이러한 증례는 줄어들고 있다. 한편 노령견의 경우에는, 내분비질환과 같은 기저질환으로 인해 이염이 발병될 가능성이 더 높다.

• 보호자는 어떤 점을 걱정하고 있는가? They보호자는 일반적으로 개가 머리를 흔들고, 귀를 긁으며, 귀에서 분비물과 함께 악취가 난다고 말한다 6.

• 보호자가 개의 증상을 처음 알아차린 것은 언제인가? 개가 갑자기 머리를 마구 흔들어 댔다면 보호자가 귀 속에 이물질이 있다는 의심을 할 수 있었을 것이다 6. 그러나 만성 증례의 경우, 증상이 있을 수도 있지만 무증상 질환인 경우도 많다.

• 이염이 편측성인가, 양측성인가? 편측성 급성 이염은 귓속 이물질로 인해 발생할 가능성이 높다. 양측성 만성 이염은 다른 병인(예: 알러지)에 의한 것일 가능성이 높으며 귀의 구조적 형태에 의해 합병증도 추가적으로 발생할 수 있다.

• 동물의 생활 방식은 어떠한가? 개가 야외에서 운동을 하거나 수영을 하는가? 외이도 속에 물이 고이면 귓속 환경을 변화시켜 미생물총 불균형(dysbiosis)을 유발할 수 있다 6.

• 계절성으로 증상이 악화되는 이염인가? 만일 그렇다면, 이는 비식품 유발성 아토피 피부염과 같은 원발성 피부 알러지 질환일 가능성이 매우 높다.

• 이전에 국소치료를 진행하였을 때 성공적이었는가? 그런 적이 없다면, 내성 세균에 의한 감염이거나 약물부작용 일 수 있다.

임상 검사

다음 단계는 신체 검사를 철저하게 수행한 후 특정 피부과 검사를 시행하는 것이다. 대부분의 임상수의사들이 이러한 검사를 수행할 때 각자의 방식과 순서가 있지만, 일반적으로 코에서부터 꼬리 쪽으로 신체 각 부분을 꼼꼼하게 검사하는 방식이 권장된다. 이염이 있는 경우 신체 검사 중에 중이염, 내이염, 혹은 갑상선기능저하증(hypothyroidism)이라는 잠정 진단을 내릴 수 있다. 중이염으로 인해 발생할 수 있는 문제에는 안면 신경 마비 (facial nerve paralysis)(증상: 사경, 귀 늘어짐, 입술 처짐, 안검하수증) 및 호너 증후군(Horner’s syndrome)(증상: 축동, 안검하수증, 안구 함몰, 순막 탈출)이 있다. 내이염로 인해 발생할 수 있는 문제에는 청력 상실 및 전정 질환(증상: 사경, 비대칭 운동실조, 아픈 쪽으로 몸을 기댐, 선회, 수평 안구진탕)이 나타난다 78 갑상선기능저하증이 있는 경우, (피부와 털의 변화 이외에도) 임상적으로 비만, 허약, 무기력증, 서맥이 나타날 수 있다 9. 이 같은 질환이 의심된다면 적절한 검사를 통해 반드시 확인한 후 진단하도록 한다.

피부과 검사를 통해 피부를 전체적으로 평가하도록 한다. 즉, 눈 주위, 입 주위, 목의 앞뒤, 액와, 몸통(등, 복부, 옆구리), 서혜부, 항문주위, 지간(발바닥쪽과 윗쪽 모두), 귓바퀴, 외이도 개구부를 모두 꼼꼼히 검사해야 한다. 수의사는 주요 병인을 파악하고 이염과 관련있을 가능성이 있는 모든 피부 병변을 염두에 두어야 하는데, 예를 들어, 유년기 봉와직염(juvenile cel­lulitis)이 있는 강아지는 이염 뿐만 아니라 얼굴과 주둥이에 홍반, 부종, 삼출, 가피(딱지), 탈모가 있을 수 있으며  10, 아토피 피부염이 있는 개는 이염, 지간염(pododermatitis), 표재성 농피증(superficial pyoderma)과 같은 전형적인 합병증을 동반할 수 있다. 

이염을 진찰할 때 귀는 마지막에 주의 깊게 검사하는 것이 바람직하다. 귀에 통증이 있는 상태일 수 있을 뿐 아니라, 통증으로 인해 개가 귀를 만지는 것을 극도로 싫어할 수 있기 때문이다. 그러나 개의 귀를 최소한으로 만지면서 귓바퀴 안쪽과 외이도 개구부를 검사하는 간단한 방식으로도 많은 정보를 수집할 수 있다. 홍반성 귓바퀴라면 알러지성 병인일 가능성이 있으며, 만성 질환이 있으면 귀 표피의 과도한 낙설(excessive scaling)이 보이며 귓바퀴가 두꺼워지고 색소가 과다 침착될 수 있는데, 이를 통해 각화증을 의심할 수 있다 6. 또한, 귀에서 분비물이 나온다면 이염의 원발성, 속발성 원인을 파악할 수도 있다. 즉, 분비물이 건조하고 갈색이며 과립형이면 귀진드기(O. cynotis) 감염이며, 포도상구균 감염, 말라세지아 감염으로 인한 것이라면 분비물이 일반적으로 갈색이며 축축하다(그림 1). 화농성이고 악취가 있는 분비물은 전형적으로 그람 음성 세균 감염인 경우에 해당한다(그림 2) 2.

검이경 검사

개가 귀를 검사하는 것을 크게 불편해하지 않고, 귓바퀴의 외양도 모두 살펴보았다면 외이도와 고막의 상태를 확인하기 위해 검이경 검사(otoscopy)를 수행하는 것이 필수적이다. 이 때, 3가지 유형의 검이경(otoscope)을 사용할 수 있다 1112:

 

1. 폐쇄형 검이경 – 폐쇄형 검이경을 사용하면 외이도와 고막이 잘 보이며, 이도로 공기를 유입할 수 있도록 설계되어 있어 고실측정(tympanometry)을 할 수 있지만, 검이경으로 (세포학 검사 등을 위해) 외이도에 접근하는 것은 어렵다.

2. 개방형 검이경 – 외이도와 고막이 폐쇄형 검이경에 비해 잘 보이지 않지만, 외이도에 대한 접근이 매우 용이하다. 이 때문에 모든 동물병원에는 개방형 검이경이 구비되어 있어야 한다.

3. 비디오 검이경 – 사진 및 비디오 촬영이 가능하다는 이점이 있으며, 외이도와 고막이 아주 잘 보이고 접근도 용이하다. 하지만, 장비 구입 비용 및 사용 시 기술이 필요하다는 점이 문제가 될 수 있다.

검이경 검사를 유용하게 활용하려면 건강한 귀의 해부학적 모습을 잘 알고 있어야 한다. 정상적인 외이도는 매끈하고 옅은 분홍색의 얇은 벽 구조이며, 정상적인 고막은 중앙이 얇고 주변이 두꺼운 오목한 반투명 막이다. 고막은 해부학적으로 두 부분으로 나 뉘는데, 고막의 상부(dorsal section) 즉, 이완부(pars flaccida)는 밝은 분홍색이고, 고막의 하부(the ventral section) 즉, 긴장부(pars tensa)는 회색 진주빛을 띤다(그림 3). 모든 환자의 양쪽 귀 각각에 (실온 보관이 가능한) 귀에 잘 맞는 크기의 검이경 멸균 팁(cone)을 개별적으로 사용해야 한다. 귀구슬사이패임(in­tertragic incisure)(귓바퀴 기저부에서 귀구슬(tragus)과 맞구슬(antitragus)의 연골이 분리되는 지점에 형성된 고랑)을 따라 멸균 팁을 미끄러지듯 부드럽게 외이도로 밀어 넣는다. 환자가 이 과정을 불편해하지 않으면 이도의 수직부와 수평부를 검사할 수 있다. 두 부분 사이의 접합부에는 돌출된 연골융기(prominent cartilaginous ridge)가 있어 수직부와 수평부가 구분되며, 이도를 가능한 한 곧게 펴려면 귓바퀴를 바깥쪽을 향해 위로 잡아당겨야 한다 12. 그렇게 하면 검이경 멸균 팁이 수평 이도로 쉽게 들어가므로 시야 확보가 잘 된다(그림 4). 진료 경험이 쌓이다 보면, 이물질, 귀진드기(O. cynotis), 염증, 삼출물, 협착증, 증식 등의 문제와 고막 상태를 신속하게 확인하고 평가할 수 있다 1112. 앞서 다루었던 모든 진단 과정과 마찬가지로, 검이경 검사 역시 이염의 병인을 이해하는데 중요한 역할을 한다(표 1) 1112.

 

검이경 검사 시에는 해부학적 구조(예: 털이 많은 외이도), 병리 상태(예: 과도한 분비물 및 외이도 협착), 환자 기질 등으로 인해 때로는 진행이 매우 어려울 수 있다. 정상적으로 검이경 검사 진행이 어려운 상황이라면, 진정제를 투여하거나 전신 마취(GA) 하에서 검이경 검사를 시행하여야 한다. 외이도 협착이 있는 경우에는, 글루코코르티코이드 요법(프레드니솔론 0.5-1.0mg/kg을 SID로 1-2주 동안 투여한 후 적절하게 투여 용량 점감) 후에 검이경 검사를 시행한다 11 12 . 검이경 검사로 비정상적인 고막 상태(고막이 두꺼워지거나 부풀어 오르거나 불투명하고 파열이 있음)를 알아낼 수 있지만, 고막이 제 기능을 하는지가 불분명한 경우에는 전신마취(GA) 하에서 튜브 촉진(tube palpation) 검사나 고실측정(tympanometry) 검사를 추가로 할 수 있다. 첫 번째 옵션은 비디오 검이경을 가느다란 영양관(feeding tube)이나 요도 카테터를 통해 외이도를 따라 천천히 진입시키는 것이다. 건강한 귀의 경우 카테터의 끝 부분을 통해 귀 안쪽을 계속 볼 수 있는데, 갑자기 보이지 않는 순간이 오면 중이(middle ear)로 들어간 것이다. 고실측정 검사는 좀 더 숙련된 기술을 요하며, 폐쇄형 검이경을 통해 공기를 외이도에 조금씩 주입하며 진행해야 하기에 거의 활용하지 않는 편이다. 정상적인 상황에서 고막은 공기에 반응하여 오목/볼록 렌즈처럼 휘어진다. 고막이 굳어있거나 팽창되어 있다면 중이 내에 무엇인가 고여 있다고 의심해볼 수 있다 13 .

 

현미경 검사

이경 검사 후에는, 세포학 검사를 위해 감염된 귀에서 면봉으로 검체를 채취해야 하며, 이는 모든 환자에게 수행해야 한다. 검체를 채취하려면 면봉을 몇 초 동안 외이도에 넣어 두기만 하면 되는데, 일반적으로 수평 이도에서 채취할 수 있는 검체가 임상적으로 가장 의미 있기는 하지만, 의식이 있는 환자에게서 이 부분을 안전하게 면봉으로 닦아내는 것은 쉬운 일이 아니다. 따라서 연골 융기(cartilaginous ridge)에 도달할 때까지 면봉을 밀어 넣고 이 접합부에서 면봉으로 닦아내는 것만으로도 충분하다. 그런 다음 면봉을 깨끗한 현미경 슬라이드에 굴리고 라벨을 붙인다 2 . 세포학 검사용 슬라이드와 귀진드기(O. cynotis), 개모낭충(Demodex canis)와 같은 외부기생충 확인용 슬라이드를 별도로 준비한다. 특히 환자가 어린 강아지인 경우에 외부기생충 확인이 꼭 필요하다. 외부기생충 슬라이드에는 미네랄 오일 몇 방울을 떨어뜨린 후 그 위에 검체가 묻어 있는 면봉을 굴리고 커버슬립을 덮어 마무리한다. 저배율(x4 또는 x10) 대물 렌즈를 사용하면서 빛의 강도를 낮추고 콘덴서를 닫으면 현미경으로 외부기생충을 관찰하기에 가장 적합한 상태가 된다. 전체 슬라이드를 "앞뒤" 또는 "위아래"로 움직이면서 꼼꼼하게 확인하도록 한다 2 .

세포학 검사용 슬라이드는 시중에 판매되는 수정된 버전의 Wright 키트를 사용해야 하는데, 이 키트는 고정액과 에오신 및 헤마톡실린 염색제로 구성되어 있다. 슬라이드를 약 5초 동안 용액에 담그고 헹군 후 건조시킨 다음, 저배율(x4 대물렌즈)로 빛의 세기를 약하게 시작하여 콘덴서를 열고 슬라이드의 세포 영역에 초점을 맞춘다. 미생물과 염증 세포를 식별할 수 있도록 점점 최대배율(x100 오일 이멀전 대물렌즈)까지 배율을 높여가며 관찰한다 214 .

개의 정상적인 외이도 내에는 혈장응고효소 음성 포도상구균(coagulase-negative Staphylococcus spp.), 혈장응고효소 양성 포도상구균(coagulase-positive Staphylococcus spp.), 연쇄상구균(Streptococcus spp.)을 비롯한 적은 수의 세균과 주로 말라세지아(Malassezia pachydermatis)와 같은 효모가 상주한다. 이도가 손상되거나 염증이 생기면, 상주 세균과 효모가 과도하게 자라 잠재적으로 기회감염을 일으킬 수 있다. 몇몇 연구에 따르면, 정상 상주 미생물 군집 대비 비정상적으로 증가된 미생물 개체군을 고배율 시야(high power field, HPF)(x40 대물렌즈)당 평균 미생물 수로 나타낸 결과, 세균의 경우는 5 이하 대 25 이상이고, 효모(말라세지아)의 경우는 2이하 대 5이상이었다(그림 5). 더욱이, 정상 상주 미생물과는 대조적으로, 일상적으로 이염의 원인이 되는 미생물은 혈장응고효소 양성 포도상구균, 베타 용혈성 연쇄상구균(β-hemolytic streptococci), 녹농균(Pseudomonas spp.), 프로테우스(Proteus spp.) 등이다 2 15 .

염증세포[주로 퇴행성 호중구(degenerate neutrophils) 혹은 비퇴행성 호중구(non-degenerate neutrophils)(그림 6)]의 존재 여부를 확인하여 감염으로 인한 과다 증식이 발생했는지를 알아보는 데에는 세포학 검사가 도움이 되지만, 세균의 종을 구별하는 것은 세포학 검사를 통해 불가능하므로 배양 검사가 필요하다. 그러나 균 배양 및 항균제 감수성(Culture and sensitivity, C&S) 검사를 일상적으로 사용하는 것은 권장되지 않으며, 특정 상황에서만 사용하도록 한다. 왜냐하면, 배양 검사가 상주균, 과다 증식균, 감염균을 구별할 수 없기에, 결국 존재하는 모든 미생물의 항균제 감수성에 대한 결과가 나오기 때문이다. 이렇게 질병과 무관한 세균의 항균제 감수성에 대한 결과는 부적절한 항균제를 사용하거나 불필요하게 항균제를 바꾸는 상황으로 이어질 수 있다. 또한, 항균제 감수성 검사 상 중요한 미생물이 제대로 배양되지 않아 잘못된 결과가 나오면 항균제 치료를 조기에 중단해 버리게 되는 상황 역시 초래될 수 있다 2. 그러나 약물에 치료 반응이 없는 만성 외이염 증례에서 세포학 검사로 간균이 확인되었거나 혹은 중이염이 있는 경우라면, 반드시 배양 검사를 진행해야 한다. 또한, 서로 다른 미생물이 각각 외이와 중이에 독립적으로 감염을 일으킬 수 있다는 사실도 연구를 통해 확인되었으므로, 외이염과 중이염이 동반된 환자는 외이와 중이 각각에서 검체를 채취해야 하며, 그 결과 역시 항균제 감수성 패턴이 각각 다르게 나타날 수 있다 16 .

 

영상 진단 검사

이염 증례에서 영상 검사를 활용하면, 특히 중이의 상태를 추가적으로 평가할 수 있다. 관련 문헌에 따르면, 중이염 추정 증례에서 귀 주위 농양, 외상, 비인두 용종, 신경학적 기능 장애가 있는 경우 및 개가 입을 열 수 없는 경우에 영상촬영을 하도록 권장된다 17. 더욱이, 영상 검사를 활용하면, 내과적 치료를 할 것인지, 외과적 치료를 할 것인지, 치료 방향을 결정하는 데 도움이 될 수 있다. 외이도에 비가역적인 병리적 변화가 생겼거나 골성 변화가 생긴 경우 외과적 치료가 필요할 가능성이 더 높다 18.

• 외이도 및 중이의 상태를 평가하기 위한 두개골 방사선 촬영은 전신마취(GA) 하에서 수행한다. 두개골을 좌, 우사위면(left and right oblique views) 및 배복상(dorsoventral)으로 촬영하고, 입을 벌린 상태로 전후방(rostrocaudal)으로 촬영한다. 입을 벌린 상태로 전후방으로 촬영하는 방법은 고실을 평가하기에 가장 좋은 방법이다. 영상 촬영을 통해 외이도의 폐색 및 골성 변화, 고실 내의 내용물, 고실 벽의 용해 또는 과증식을 확인할 수 있다. 그러나 병리학적 상태를 감지하려면 상태가 심각해야 하며, 미세한 변화는 쉽게 놓칠 수 있다 1719. 방사선 촬영은 양성 조영제 이도 조영술(positive contrast canalog­raphy)이라는 기술을 사용하여 고막의 상태를 평가하는 데 사용할 수도 있다. 이를 위해서는 용해성 비이온화 요오드(non-ionic iodine) 조영제를 외이도에 주입하고 몇 분 동안 중력에 의해 확산되도록 한 후, 배복상(dorsoventral)으로 촬영하고 입을 벌린 채 전후방(rostrocaudal)으로도 촬영한다. 이 때, 고막이 파열되었다면, 조영제가 중이에서 확인된다. 그러나 외이도에 협착이 있다면, 고막에 손상이 있어도 조영제가 중이까지 도달하지 않을 수 있다. 따라서 이러한 방법으로 촬영된 방사선 영상을 해석할 때에는 주의가 필요하다 20.

• 각 고실의 복외측(ventrolateral) 표면에 탐침(probe)을 배치하여 초음파(Sonography)로 고실을 검사할 수 있다. 탐침의 작은 움직임으로 고실에 있는 액체 또는 종괴 병변을 스캔할 수 있다. 고실을 초음파로 검사하는 방법의 가장 큰 단점은 검사 시 고도의 기술이 필요하다는 점이다 171921.

• CT와 MRI 촬영은 고급 영상촬영 기법으로 일부 이염 증례에 유용하게 활용될 수 있다. CT는 귀에 국한된 뼈 구조를 시각화하는데 탁월하며, 외이도의 협착이나 폐색 그리고 고실 내에 고여 있는 물질이 있는지 진단하는데도 유용하다(그림 7). MRI는 연조직 구조에 대한 최상의 해상도를 제공하며, 귀 내부 또는 주변의 종괴가 의심되는 경우 사용된다. 하지만, 외이도 및 고실의 연골을 부각시켜 보여주는 효과는 떨어진다 1719.

 

고막절개술

중이염 증례의 약 70%에서 고막은 손상되지 않는다. 외이염과 별개로, 유스타키오관을 통해 인두에서 이동한 미생물이나 혈행성 전파에 의해서도 중이염이 될 수 있기 때문이다. 카발리에 킹 찰스 스파니엘(Cavalier King Charles Spaniels)과 단두종(brachycephalic)인 견종들은 외이도에 아무런 병리적 문제가 없는 채로 원발성 중이염이 있을 수도 있다 22. 중이염으로 진단되었지만 고막이 온전한 증례라면 고막절개술(Myringoto­my, 의인성 고막 파열)이 필요하다. 고막절개술은 외이도를 완전히 세척하고 건조한 후 전신마취 하에 비디오 검이경으로 가이드하며 수행한다. 60°로 비스듬히 절단된 6F 요도 카테터를 2mL 주사기에 부착하여 직접 보면서 고막의 가장 아래쪽(6-7시 방향)을 통과해 밀어 넣는다. 멸균 생리식염수 1ml를 중이에 주입하고 흡인한다. 이를 멸균 튜브로 옮기고 원심분리하여 세포학 검사, 항균제 감수성 검사를 위한 검체로 준비해 둔다. 그런 다음 중이에 치료가 필요하다면, 내부로 더 쉽게 접근할 수 있도록 주의 깊게 천자 부위를 확대하여 중이 내부가 깨끗이 비워질 때까지 반복적으로 세척한다 711.

 

결론

중이염이 있는 개를 다룰 때 임상수의사는 각 증례에 대해 제대로 이해하기 위해 단계별 접근 방식을 따라야 한다. 증례에 대해 잘못 이해하면 결국 치료 실패로 이어지기 때문이다. 진료 시 원발성 원인과 속발성 원인뿐만 아니라 선행요인과 지속요인까지 모두 고려하는 것이 중요하며, 단계별 접근 방식으로 차근차근 진행하면 외이도 및 중이의 상태를 확인하는 데 도움이 되는 유용한 정보를 이끌어낼 수 있다. 요컨대, 개별 증례에 대해 철저히 정보를 수집할수록, 장기적인 치료 성공 가능성이 더 높아진다.