¿Cómo tratar la pododermatitis canina?

La pododermatitis canina es muy frecuente en dermatología veterinaria, pero dada la variabilidad de su etiología, es importante mantener un enfoque lógico y ordenado para identificar con éxito la causa primaria de la enfermedad. Cuando el diagnóstico es correcto, el manejo clínico es más sencillo y más preciso. No obstante, al igual que ocurre en muchos casos dermatológicos, muchas veces las infecciones secundarias y los cambios crónicos de la piel complican el cuadro clínico, independientemente de la causa, por lo que siempre es importante considerar los factores primarios de la pododermatitis, los secundarios y los perpetuantes (Tabla 1). 

También es importante conocer el tipo de lesiones primarias asociadas a cada enfermedad (p.ej., pápulas, pústulas, bullas). Por ejemplo, la dermatitis de contacto está asociada a la erupción papular primaria. Si las alfombras o el césped son la causa de una alergia de contacto, la presentación clínica que cabría esperar es la presencia de pápulas pruríticas en la cara palmar y plantar de las cuatro extremidades 1. Otras áreas de contacto que también se suelen encontrar afectadas son el hocico, el área perineal y el abdomen ventral (Figura 1) (Figura 2a) (Figura 2b).

Un ejemplo de pústula como lesión primaria es el pénfigo foliáceo. Como las pústulas son frágiles, muchos pacientes presentan costras, que son los restos de pústulas resecas (Figura 3). El pénfigo foliáceo en el perro suele afectar a la cara (con un patrón de “mariposa “que se extiende sobre la región periocular, el puente nasal y la nariz) y a la cara interna del pabellón auricular 2. En las almohadillas se pueden ver capas de pústulas (Figura 4), especialmente en los bordes. 

Otra causa primaria de pododermatitis muy importante es la infestación por el ácaro Demodex. De hecho, la demodicosis siempre debería estar incluida en la lista de diagnósticos diferenciales de pododermatitis 3, ya que se puede manifestar de diversas maneras. La demodicosis se puede manifestar con eritema y prurito, con un aspecto muy similar al de una alergia; además, muchos perros presentan prurito en la cara y puede confundirse con alergia (Figura 5). Por este motivo, siempre que se observe prurito en una pata se debe realizar un raspado para buscar Demodex spp. antes de asumir que se trata de un proceso alérgico e iniciar el tratamiento con glucocorticoides u oclacitinib. Otra de las manifestaciones de la demodicosis son los comedones (Figura 6); estos presentan una coloración grisácea característica y se forman como consecuencia del taponamiento del folículo piloso por la gran cantidad de ácaros. Su presencia siempre debe alertar al veterinario para realizar un raspado cutáneo, aunque si la zona afectada presenta mucho edema y dolor (Figura 7) se puede considerar la obtención de pelo, teniendo en cuenta que la sensibilidad del pelo arrancado es menor que la del raspado profundo. Como consecuencia de la foliculitis, la mayoría (pero no todos) de los perros afectados presentan pérdida de pelo. Resulta interesante que las razas de pelo largo, como el Yorkshire Terrier y el Maltés, no parezcan desarrollar alopecia con tanta frecuencia como las razas de pelo corto. 

¿Qué más contribuye al diagnóstico?

Cuando se plantean otras posibles causas de pododermatitis, es importante recordar que algunas enfermedades afectan tanto a la piel con pelo como a las almohadillas, mientras que otras no. Por ejemplo, la dermatitis atópica afecta únicamente a la piel con pelo, pero las enfermedades autoinmunes como el pénfigo foliáceo también pueden afectar a las almohadillas y presentar costras e hiperqueratosis. Existen muchos diagnósticos diferenciales posibles para la pododermatitis y la hiperqueratosis. Uno de los más importantes es la dermatitis necrolítica superficial (DNS), que afecta tanto a las almohadillas como a otras zonas del cuerpo, como el área genital y las comisuras labiales (Figura 8) (Figura 9) 4. La DNS es una enfermedad de animales geriátricos y está asociada a una disfunción metabólica y a la deficiencia de aminoácidos. En esta enfermedad las almohadillas aparecen agrietadas y con fisuras, en lugar de con capas secas o pústulas, como ocurre en el pénfigo. El aspecto de las lesiones, la distribución de las mismas y la edad del paciente son claves que ayudan al veterinario a clasificar las enfermedades y priorizar entre la posibilidad de pénfigo foliáceo o DNS.

En ambas enfermedades la biopsia cutánea es diagnóstica, y cabe destacar la importancia de obtener un diagnóstico definitivo mediante la biopsia, en lugar de basarse simplemente en la impresión clínica, puesto que los tratamientos de estas enfermedades son completamente distintos. En el pénfigo foliáceo, las células acantolíticas y las pústulas superficiales son las características distintivas de esta enfermedad, mientras que la paraqueratosis, la espongiosis y la hiperplasia epidérmica de la capa de células basales (capas “roja-blanca-azul”) se consideran características de la DNS. El tratamiento estándar del pénfigo se basa en la administración de glucocorticoides y de otros agentes inmunosupresores, mientras que en la DNS los glucocorticoides suelen estar contraindicados, puesto que muchos perros afectados son diabéticos o están al límite de serlo. En estos casos es esencial investigar la enfermedad metabólica subyacente e instaurar el tratamiento dietético adecuado con aminoácidos, zinc y ácidos grasos esenciales.

Es importante destacar que las células acantolíticas, que tradicionalmente se consideran una característica distintiva del pénfigo, también pueden estar presentes en otras enfermedades como la alergia de contacto y la dermatofitosis. En cualquier enfermedad en la que se desarrolle un infiltrado inflamatorio neutrofílico importante, se puede producir la acantólisis como consecuencia del efecto proteolítico de los neutrófilos degenerados. En el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta que algunos casos de Trychophyton se pueden parecer clínicamente al pénfigo foliáceo (Figura 10); si el diagnóstico de dermatofitosis se confunde con el de pénfigo, pueden surgir problemas, puesto que los glucocorticoides no están indicados para el tratamiento de la dermatofitosis. En estos pacientes es necesario instaurar un tratamiento sistémico antifúngico de varios meses de duración, siendo de elección el itraconazol (5 mg/kg PO cada 24 h), puesto que se concentra en la queratina y tiene actividad residual una vez finalizado el tratamiento. La terbinafina (20 mg/kg PO cada 12 h) también es una excelente opción, debido a sus propiedades queratinofílicas y a la capacidad de persistir en la queratina durante un periodo de tiempo prolongado.

¿Qué más puede afectar a las patas? 

Otras enfermedades que pueden afectar a los pies y las manos del perro son síndromes como la vasculitis y el eritema multiforme. La vasculitis es una hipersensibilidad de tipo III que puede deberse a muchas causas y está desencadenada por diversas estimulaciones antigénicas 5. Los inmunocomplejos pueden depositarse en las manos, pies y orejas, así como en otras áreas del cuerpo. Este síndrome puede estar inducido por fármacos, vacunas o infecciones, como las enfermedades transmitidas por garrapatas. En las extremidades, es típica la presencia de úlceras en el centro de las almohadillas (Figura 11); el tamaño de la úlcera depende de la gravedad y del tamaño del vaso sanguíneo afectado. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y en la biopsia de una lesión temprana. Es importante que el veterinario identifique y trate (en caso de ser posible) la causa subyacente. En muchos casos es necesario el uso de glucocorticoides a dosis inmunosupresoras junto con pentoxifilina, y en algunos pacientes es necesario alargar el tratamiento hasta conseguir que la respuesta inmunitaria quede completamente anulada. 

El eritema multiforme también se debe incluir en la categoría de enfermedades inmunomediadas que pueden causar pododermatitis. Se trata más de un síndrome clínico que de un diagnóstico específico, y una vez más, es necesario que el veterinario identifique la causa desencadenante para tener éxito en el tratamiento. Las lesiones típicas son las máculas eritematosas con un área central más pálida (Figura 12); pueden presentarse en muchas zonas del cuerpo, incluyendo las patas. Es importante obtener una historia clínica detallada de los fármacos y vacunas que se han administrado, teniendo en cuenta que los fármacos pueden desencadenar este tipo de reacción cutánea, a pesar de que se hayan tolerado bien con anterioridad. El diagnóstico definitivo se obtiene con la biopsia, en la que se evidencian células apoptóticas individuales. Generalmente, se instaura un tratamiento inmunosupresor junto con el tratamiento de la causa desencadenante.

¡No ignores las uñas!

Algunas causas de pododermatitis no solo afectan a la piel con pelo, sino también a las uñas 6. Se pueden observar algunas alteraciones en la estructura de la uña (Tabla 2). Los dos ejemplos típicos son la onicodistrofia lupoide simétrica y la dermatofitosis (Figura 13). Si se observa onicogrifosis, la leishmaniosis es una enfermedad que se debe considerar en las regiones del mundo donde esté presente. En la Tabla 3 se muestra una lista más completa de las enfermedades que se pueden presentar en caso de pododermatitis con las uñas afectadas. 

La onicodistrofia lupoide simétrica se ha descrito en perros de raza Labrador, Pastor Alemán, Rottweiler y Bóxer 7 y, aunque presenta algunas características de lupus, los perros no presentan enfermedad sistémica. Generalmente afecta a animales jóvenes en los que se produce la pérdida repentina de las uñas (Figura 14) junto con dolor y prurito en grado variable. Se puede observar paroniquia. Las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes y contribuyen al dolor y al prurito. Durante el curso natural de la enfermedad, las uñas vuelven a crecer parcialmente, pero de forma anormal y quebradiza, y continúan desprendiéndose. El análisis sanguíneo (hemograma, bioquímica, anticuerpos antinucleares) es irrelevante, y para el diagnóstico es necesario amputar la tercera falange y realizar un estudio histopatológico. El tratamiento incluye la administración de altas dosis de ácidos grasos esenciales o de glucocorticoides. La tetraciclina y la niacinamida se han utilizado debido a sus propiedades inmunomoduladoras, pero es posible no observar una mejoría hasta que transcurran un par de meses de tratamiento. Se ha descrito que la pentoxifilina (15-20 mg/kg PO cada 8 h, administrada con el alimento para minimizar los problemas GI) puede ayudar en algunos casos; la mejoría puede deberse a las numerosas propiedades inmunomoduladoras de este fármaco. Las infecciones secundarias deben tratarse al mismo tiempo. En algunos casos esta enfermedad está asociada a una reacción adversa alimentaria, y algunos dermatólogos recomiendan realizar una prueba de eliminación para descartar que el alimento sea un factor desencadenante. En algunos casos es necesario eliminar la tercera falange y las uñas de los dedos afectados.

¿Y qué hay de las alteraciones crónicas y de las causas perpetuantes?

Como se ha señalado anteriormente, independientemente de la causa primaria, se puede desarrollar una reacción cicatrizante y de cuerpo extraño frente a la queratina libre de la dermis, como consecuencia de la infección y de la destrucción de folículos pilosos (forunculosis). La respuesta inflamatoria ante la presencia de bacterias y fragmentos de pelo da lugar al desarrollo de edema, dolor y, con el tiempo, fibrosis (Figura 15). Algunos perros tienden a desarrollar lesiones quísticas cuando el organismo intenta aislar el material extraño (Figura 16) 8. Estos nódulos con frecuencia son el origen de recidivas puesto que actúan como el punto de partida de una nueva infección. Los perros de pelo corto son más susceptibles a este tipo de reacción; se piensa que el pelo corto y punzante de los espacios interdigitales puede hacer que las bacterias lleguen a la piel del lado opuesto. El manejo de estos casos puede resultar frustrante y suelen ser necesarios tratamientos largos con antibióticos por vía oral y baños con agentes antimicrobianos, como la clorhexidina o el peróxido de benzoilo. En estos casos es muy recomendable realizar un cultivo con antibiograma para identificar al antibiótico más efectivo, aunque la clindamicina o las fluoroquinolonas suelen ser una buena elección por su excelente penetración en las capas profundas de la dermis. Además, en muchos casos es útil la administración de glucocorticoides y de antimicrobianos tópicos como la mupirocina. Los glucocorticoides pueden ayudar a disminuir la fibrosis y la respuesta inflamatoria exagerada, lo que a veces dificulta la resolución de la pododermatitis. También puede ser útil humedecer los nódulos con agentes que faciliten su apertura y drenaje (p. ej., sulfato magnésico). En los casos graves puede ser necesaria la cirugía con láser 9 o la podoplastia. 

¿Cuál es el enfoque diagnóstico?

Cuando se consideran las numerosas causas posibles de pododermatitis, en el procedimiento diagnóstico inicial se debería incluir, como mínimo, la citología, el raspado cutáneo profundo y el cultivo fúngico (Tabla 4). La citología se puede hacer con cinta adhesiva o con un hisopo, en función del estado de la piel. La piel seca se puede evaluar mejor mediante improntas con cinta adhesiva, mientras que si existe exudado es preferible utilizar la impronta directa o un hisopo. Las muestras se pueden teñir y analizar fácilmente para identificar la presencia y tipo de infiltrado inflamatorio, la presencia de bacterias y levaduras, así como de células acantolíticas. Las infecciones fúngicas se pueden diagnosticar mediante el cultivo en DTM (Dermatophyte Test Medium) de las uñas (virutas o recortes de la zona más proximal de la uña). 

En perros de edad avanzada puede estar indicado el análisis sanguíneo (hemograma y bioquímica), en particular cuando se sospecha una DNS. La decisión sobre realizar o no una biopsia dependerá de las características del paciente, los signos clínicos y la historia clínica. Hay que tener en cuenta que para el diagnóstico de determinadas enfermedades es necesaria la biopsia (p. ej., enfermedades autoinmunes o inmunomediadas), mientras que para otras enfermedades la biopsia no es diagnóstica (p.ej., enfermedades alérgicas de la piel). En función de la distribución y la presencia del prurito, el veterinario podrá elaborar la lista de diagnósticos diferenciales y determinar el plan diagnóstico.

Para abordar correctamente la pododermatitis es necesario tener buenos conocimientos e identificar con precisión los factores primarios, secundarios y perpetuantes. Si en la evaluación inicial se omite la realización de ciertas pruebas básicas se pueden pasar por alto problemas frecuentes; es esencial tratar adecuadamente las infecciones secundarias. Por último, puesto que muchas enfermedades pueden tener una presentación clínica parecida, es fundamental obtener un diagnóstico en lugar de simplemente tratar los signos clínicos.