Quale approccio... La pododermatite canina

La pododermatite canina è una presentazione molto comune in dermatologia veterinaria, ma poiché può avere molte cause diverse è importante adottare un approccio diagnostico logico e sequenziale al fine di identificare con successo la malattia primaria responsabile. Con la diagnosi corretta, la gestione clinica diventa più facile e più mirata. Tuttavia, come in molti casi dermatologici, le infezioni secondarie e le alterazioni cutanee croniche complicano spesso il quadro clinico, a prescindere dalla malattia sottostante, per cui è sempre importante considerare i fattori primari, secondari e perpetuanti della pododermatite (Tabella 1). 

Un‘altra cosa importante è sapere quale tipo di lesioni primarie è associato a ogni malattia (ad es. papule, pustole, bolle). Ad esempio, la dermatite da contatto è associata a un‘eruzione papulare primaria; quindi, se l‘allergia da contatto è dovuta a un tappeto o all‘erba, la presentazione clinica prevista sarà caratterizzata da papule pruriginose sull‘aspetto palmo-plantare di tutte e quattro le zampe 1. Altre aree di contatto spesso colpite sono il musello, l‘area perineale e l‘addome ventrale (Figura 1) (Figura 2a) (Figura 2b).

Un esempio in cui la lesione primaria è una pustola è il pemfigo foliaceo. Dato che le pustole sono fragili, molti pazienti hanno croste che sono i resti di pustole essiccate (Figura 3). Il pemfigo foliaceo nei cani colpisce tipicamente il muso (con un pattern “a farfalla” che interessa la regione perioculare, il ponte del naso e il naso stesso) e la superficie interna delle pinne auricolari 2. Strati di pustole secche possono essere visibili sui cuscinetti plantari (Figura 4), in particolare sui bordi dei cuscinetti. 

Un‘altra causa primaria molto importante di pododermatite è costituita dagli acari Demodex. In effetti, la demodicosi dovrebbe sempre essere inclusa nell‘elenco delle diagnosi differenziali per la pododermatite canina 3, poiché questa malattia può manifestarsi in vari modi. Può presentarsi con eritema e prurito e può assomigliare moltissimo a un‘allergia della zampa; molti cani affetti hanno anche prurito al muso e possono ricevere facilmente una diagnosi errata di allergia (Figura 5). Per questi motivi, prima di presumere che sia un‘allergia e iniziare una terapia con glucocorticoidi od oclacitinib, qualsiasi prurito a carico di una zampa deve essere indagato eseguendo raschiati alla ricerca di Demodex spp. I comedoni sono un‘altra manifestazione della demodicosi (Figura 6); hanno una caratteristica colorazione grigia e sono dovuti alla zaffatura dei follicoli piliferi con grandi quantità di acari. La loro presenza deve sempre spingere i veterinari a eseguire un raschiato cutaneo; tuttavia, se la zampa è troppo gonfia e dolente (Figura 7) si può considerare lo stripping dei peli, ben sapendo che la sua sensibilità è inferiore rispetto al raschiamento cutaneo profondo. Come risultato della follicolite, la maggior parte dei cani affetti ha un‘alopecia. È interessante notare che le razze a pelo lungo come Yorkshire terrier e Maltese non sembrano sviluppare un‘alopecia così spesso quanto le razze a pelo corto. 

Cos‘altro contribuisce alla diagnosi?

Valutando le altre cause di pododermatite, è importante ricordare che alcune malattie coinvolgono sia la cute coperta di peli che i cuscinetti plantari, mentre altre interessano solo una delle due aree. Ad esempio, la dermatite atopica colpisce solo la cute coperta di peli, mentre le malattie autoimmuni come il pemfigo foliaceo possono interessare anche i cuscinetti plantari e presentare formazione di croste e ipercheratosi. Esistono numerose diagnosi differenziali per la pododermatite e l‘ipercheratosi. Una delle più importanti è la dermatite necrolitica superficiale (DNS), che colpisce sia i cuscinetti plantari che altre aree corporee come i genitali e le commessure labiali (Figura 8) (Figura 9) 4. È una malattia degli animali anziani ed è causata da una disfunzione metabolica e dalla carenza di aminoacidi. I cuscinetti plantari in questa malattia mostrano crepe e fessure, invece degli strati di pustole secche osservati con il pemfigo. L‘aspetto delle lesioni, la loro diversa distribuzione e l‘età del paziente sono tutti indizi che aiutano il veterinario a classificare le malattie e stabilire se sia più probabile il pemfigo foliaceo o la DNS.

Per entrambe le malattie, la biopsia cutanea è diagnostica ed è importante sottolineare l‘importanza di una diagnosi definitiva mediante biopsia invece di basarsi semplicemente sull‘impressione clinica, poiché i trattamenti sono completamente diversi. Nel pemfigo foliaceo, le cellule acantolitiche e le pustole superficiali sono i tratti distintivi della malattia, mentre la paracheratosi, la spongiosi e l‘iperplasia epidermica dello strato cellulare basale (strati “rosso-bianco-blu”) sono considerate caratteristiche per la DNS. Nel pemfigo, il trattamento con glucocorticoidi e altri agenti immunosoppressivi rappresenta lo standard di cura, mentre nella DNS i glucocorticoidi sono generalmente controindicati, poiché molti cani affetti sono diabetici in modo conclamato o borderline. In questi casi è fondamentale indagare la malattia metabolica sottostante e istituire un‘adeguata terapia nutrizionale con aminoacidi, zinco e acidi grassi essenziali.

È importante sottolineare che le cellule acantolitiche, tradizionalmente considerate un segno distintivo del pemfigo, possono anche essere associate ad altre malattie come l‘allergia da contatto e la dermatofitosi. In qualsiasi malattia con sviluppo di un infiltrato infiammatorio neutrofilo grave, l‘acantolisi potrebbe essere conseguenza dell‘effetto proteolitico dei neutrofili degenerati. Dato che alcuni casi di Trichophyton potrebbero assomigliare clinicamente al pemfigo foliaceo (Figura 10), è importante considerare questo micete nella diagnosi differenziale; diagnosticare erroneamente la dermatofitosi come pemfigo potrebbe creare problemi perché i glucocorticoidi sono inappropriati nei casi di tricofitosi. In questi pazienti, la terapia antifungina sistemica deve durare molti mesi e si usa comunemente l‘itraconazolo (5 mg/kg PO ogni 24 ore) poiché si concentra nella cheratina e ha un‘attività residua dopo l‘interruzione della terapia. Anche la terbinafina (20 mg/kg PO ogni 12 ore) è una scelta eccellente, grazie alle proprietà cheratinofiliche e alla capacità di persistere nella cheratina per lunghi periodi di tempo.

Cos‘altro può colpire le zampe? 

Altre malattie che possono colpire le zampe sono sindromi come la vasculite e l‘eritema multiforme. La vasculite è un‘ipersensibilità di tipo III che può avere molte cause ed è scatenata da una varietà di stimolazioni antigeniche 5. Il deposito di immunocomplessi può interessare zampe e orecchie, così come altre aree corporee. Può essere avviata da farmaci, vaccini o cause infettive come le malattie trasmesse da zecche. La tipica presentazione sulle zampe è caratterizzata dalla presenza di ulcere nella zona centrale dei cuscinetti plantari (Figura 11), le cui dimensioni variano a seconda della gravità e la dimensione dei vasi sanguigni interessati. La diagnosi si basa sulla presentazione clinica e la biopsia di una lesione iniziale. È importante che il veterinario identifichi e tratti (ove possibile) la causa sottostante. Molti di questi casi richiedono l‘uso di glucocorticoidi a dosi immunosoppressive in combinazione con la pentossifillina, e alcuni pazienti richiedono un trattamento prolungato per estinguere completamente la risposta immunologica. 

Anche l‘eritema multiforme deve essere incluso nella categoria delle malattie immunomediate che possono causare pododermatite. È una sindrome clinica, non una diagnosi specifica, e ancora una volta il veterinario deve identificare la malattia scatenante per avere successo con la terapia. Le lesioni classiche sono macule eritematose con un‘area centrale più chiara (Figura 12) che possono essere osservate in molte aree corporee, incluse le zampe. È importante raccogliere un‘anamnesi accurata dei medicinali e dei vaccini, tenendo presente che i farmaci possono essere il fattore scatenante per questo tipo di reazione cutanea, anche se in precedenza erano stati ben tollerati. La diagnosi definitiva richiede la biopsia, che rivela la presenza di singole cellule apoptotiche. Mentre si affronta la causa scatenante, sono generalmente prescritti trattamenti immunosoppressivi.

Non ignorare le unghie!

Alcune cause di pododermatite colpiscono non solo la cute coperta di peli ma anche le unghie 6. Si possono notare varie alterazioni nella struttura normale delle unghie (Tabella 2). Due esempi classici sono l‘onicodistrofia lupoide simmetrica e la dermatofitosi (Figura 13). In alcune parti del mondo in cui è presente la Leishmania, questa malattia deve essere considerata se si nota la presenza di onicogrifosi (ipertrofia e curvatura anomala dell‘artiglio). La Tabella 3 offre un elenco più completo delle malattie che possono mostrare pododermatite e alterazione delle unghie. 

L‘onicodistrofia lupoide simmetrica è stata segnalata in Labrador, Pastore tedesco, Rottweiler e Boxer 7 e presenta alcune caratteristiche del lupus, sebbene i cani affetti non abbiano una malattia sistemica. I casi colpiscono generalmente animali giovani, con esordio improvviso di perdita delle unghie (Figura 14), associata a gradi variabili di dolore e prurito. La paronichia è un possibile riscontro. Le infezioni batteriche secondarie sono comuni e contribuiscono al dolore e al prurito. Il decorso naturale della malattia prevede la parziale ricrescita delle unghie anomale che appaiono friabili e continuano a sfaldarsi. Gli accertamenti ematologici (cioè esame emocromocitometrico completo [CBC], profilo biochimico e anticorpo antinucleare [ANA]) non sono significativi e la diagnosi si ottiene con l‘amputazione della 3a falange e l‘istopatologia. La terapia prevede l‘uso di alte dosi di acidi grassi essenziali o glucocorticoidi. Tetraciclina e niacinamide sono state utilizzate per le loro proprietà immunomodulatorie, ma non si osservano solitamente miglioramenti prima di un paio di mesi. La pentossifillina (15-20 mg/kg PO ogni 8 ore, somministrata con il cibo per minimizzare i problemi GI) è risultata utile in alcuni casi; il miglioramento potrebbe essere dovuto alle molteplici proprietà immunomodulatorie del farmaco. Le infezioni secondarie devono essere affrontate allo stesso tempo. In alcuni casi, questa malattia è stata collegata a una reazione alimentare e alcuni dermatologi raccomandano una dieta a eliminazione per escludere la possibilità che il cibo sia un fattore scatenante. In alcuni casi può essere necessario rimuovere la 3^a falange e l‘artiglio delle dita interessate.

Cosa dire delle alterazioni croniche e delle cause perpetuanti?

Come notato in precedenza, qualunque sia la causa primaria della pododermatite, l‘infezione e la distruzione dei follicoli piliferi (foruncolosi) possono causare cicatrizzazione e una reazione da corpo estraneo dovuta alla cheratina libera nel derma. La risposta infiammatoria contro batteri e frammenti di peli causa con il passare del tempo gonfiore, dolore e fibrosi (Figura 15). Alcuni cani tendono a sviluppare lesioni cistiche poichè il corpo tenta di racchiudere il materiale estraneo (Figura 16) 8. Questi noduli sono spesso una fonte di recidiva poiché servono da punto di partenza per nuovi focolai di infezione. I cani a pelo corto sono più a rischio per questo tipo di reazione; si ritiene che i corti peli pungenti negli spazi interdigitali tendano a trascinare meccanicamente i batteri nella cute sul lato opposto. Questi casi possono essere frustranti da trattare e richiedono spesso lunghi cicli di antibiotici orali e un idromassaggio terapeutico con agenti antimicrobici come la clorexidina o il perossido di benzoile. In questi casi sono caldamente raccomandati la coltura e l‘antibiogramma per identificare l‘antibiotico più efficace, sebbene la clindamicina o i fluorochinoloni siano solitamente una valida scelta, poiché raggiungono un‘eccellente penetrazione negli strati profondi del derma. Inoltre, molti casi traggono beneficio dai glucocorticoidi e dagli antibiotici topici come la mupirocina. I glucocorticoidi possono aiutare a ridurre la fibrosi e la risposta infiammatoria eccessiva, che talvolta ostacolano la risoluzione della pododermatite. Anche un bagno con agenti capaci di facilitare l‘apertura e il drenaggio di questi noduli (ad es. solfato di magnesio) è benefico. I casi gravi possono richiedere la chirurgia laser 9 o la podoplastica. 

Cosa dire dell‘approccio diagnostico?

Quando si valutano le numerose cause di pododermatite, l‘approccio clinico iniziale deve includere come minimo la citologia, un raschiato cutaneo profondo e la coltura fungina (Tabella 4). La citologia può essere eseguita con nastro adesivo o un tampone, a seconda delle condizioni cutanee. La cute secca si valuta meglio mediante impronte su nastro adesivo, mentre le aree con essudato sono idonee per le impronte dirette o i tamponi. I campioni vengono facilmente colorati e analizzati per identificare la presenza e il tipo di infiltrato infiammatorio, di batteri e lieviti e, possibilmente, di cellule acantolitiche. La diagnosi di infezioni fungine avviene mediante coltura delle unghie (asportazione di schegge o taglio dalle parti più prossimali dell‘unghia) con DTM (Dermatophyte Test Medium, terreno per dermatofiti).

Nei cani anziani potrebbe essere indicato un prelievo di sangue (CBC e profilo biochimico), in particolare se c‘è un sospetto di DNS, mentre la decisione di effettuare o meno una biopsia dipende dal segnalamento, dai segni clinici e dall‘anamnesi. Si tenga presente che la diagnosi di alcune condizioni (ad esempio, malattia autoimmune o immunomediata) richiede la biopsia, mentre per altre malattie (ad es. dermatite allergica) la biopsia non è diagnostica. In base alla distribuzione e alla presenza di prurito, il veterinario deve quindi stabilire la priorità delle diagnosi differenziali e formulare un piano diagnostico.

L’approccio clinico alla pododermatite richiede una buona conoscenza dell’argomento e un’accurata identificazione dei fattori primari, secondari e perpetuanti. Saltare i test di base nella valutazione iniziale può compromettere l’identificazione dei problemi comuni ed è essenziale il trattamento appropriato delle infezioni secondarie. In definitiva, dal momento che molte malattie possono avere lo stesso aspetto, è fondamentale ottenere una diagnosi invece di cercare semplicemente di trattare i segni clinici.