Einleitung 

Tumore der Maulhöhle werden bei felinen und caninen Patienten häufig festgestellt. Hunde sind häufiger betroffen als Katzen, wobei Neoplasien der Maulhöhle 6% aller caninen Tumore 1 und 3% aller felinen Tumore 2 ausmachen. Die häufigsten Tumore der Maulhöhle beim Hund sind das maligne Melanom, das Plattenepithelkarzinom, das Fibrosarkom und das akanthomatöse Ameloblastom. Bei Katzen sind Plattenepithelkarzinome die bei weitem am häufigsten diagnostizierten Tumore der Maulhöhle, gefolgt von oralen Fibrosarkomen. Dieser Artikel gibt einen allgemeinen Überblick über orale und oropharyngeale Tumore bei Hunden und Katzen, die häufigen klinischen Symptome im Zusammenhang mit diesen Tumoren, die geeignete Diagnostik und die aktuellen therapeutischen Optionen sowie die entsprechenden Prognosen.

Diagnostisches Vorgehen und Staging 

In der Mehrzahl der Fälle werden diese Patienten mit einer vom Besitzer festgestellten Zubildung im Bereich der Maulhöhle vorgestellt. Oft können orale Läsionen von den Besitzern aber auch unbemerkt bleiben, und zwar insbesondere dann, wenn sie in den kaudalen Bereichen der Maulhöhle lokalisiert sind.

Typische klinische Symptome sind Foetor ex ore (Halitosis), vermehrte Salivation, Dysphagie, gelockerte Zähne, Gewichtsverlust, Schmerzen beim Öffnen der Maulhöhle und (seltener) Exophthalmus oder faziale Asymmetrie. Spezifische paraneoplastische Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumoren der Maulhöhle gibt es nicht.

Die Diagnostik bei einem Tier, das mit einer Zubildung der Maulhöhle zur Untersuchung vorgestellt wird, sollte eine sorgfältige Erhebung des Vorberichts und eine gründliche klinische Untersuchung umfassen, gefolgt von der Diagnosestellung und schließlich dem so genannten „Staging“, also der Stadienbestimmung des Tumors. Die Diagnose von Maulhöhlentumoren erfolgt im typischen Fall auf histopathologischem Weg. Voraussetzung hierfür ist eine ausreichend umfangreiche Inzisionsbiopsie der verdächtigen Läsion unter Allgemeinanästhesie. Initial können auch zytologische Proben entnommen werden, orale Läsionen weisen aber häufig sekundäre entzündliche, infektiöse und nekrotische Veränderungen auf, so dass auf zytologischem Weg in vielen Fällen keine endgültige Diagnose zu erreichen ist. Tumore der Maulhöhle besitzen im typischen Fall eine umfangreiche Blutgefäßversorgung. Vor jeder Biopsie sollte deshalb stets eine entsprechende Präparation in Betracht gezogen werden, um eine adäquate Blutungsstillung sicherstellen zu können. Die Anwendung eines Elektrokauters kann die Biopsieprobe schädigen und sollte erst im Anschluss an eine Inzisions- oder Stanzbiopsie zur Blutstillung in Betracht gezogen werden. Um eine Aussaat von Tumorzellen in die gesunde Haut zu vermeiden, sollte die Biopsie stets von der Innenseite der Maulhöhle erfolgen und nicht durch die über dem Tumor liegende Haut von außen. Bei kleineren Läsionen (insbesondere solche der labialen Schleimhaut) kann bereits im Rahmen der initialen Biopsie eine vollständige Resektion mit kurativer Absicht in Betracht gezogen werden, bei ausgedehnteren Tumoren ist eine Exzisionsbiopsie jedoch nicht empfehlenswert 3.

Die Allgemeinanästhesie ermöglicht – neben der praktischen Vereinfachung der Biopsie – an erster Stelle auch eine gründliche Untersuchung der gesamten Maulhöhle. Wichtig ist eine sorgfältige adspektorische Untersuchung des Pharynx, der Tonsillen und des harten Gaumens, aber auch der makroskopischen Ränder der Zubildung selbst. Im zweiten Schritt folgen dann Röntgenaufnahmen oder ein CT des Kopfes, um die mikroskopische Ausdehnung der Veränderungen beurteilen zu können. Ein CT ermöglicht eine detailliertere Untersuchung und dient der genaueren Analyse von Lokalisation und Ausdehnung der Zubildung, sowie einer möglicherweise unter dem Tumor liegenden Knochenlysis. Auf der Grundlage der Befunde dieser hoch entwickelten Bild gebenden Diagnoseverfahren können dann die chirurgische Resezierbarkeit, der am besten geeignete chirurgische Zugang und die Wahrscheinlichkeit, breite chirurgische Ränder im gesunden Gewebe zu erhalten, diskutiert werden. Zusätzlich kann auch die Aufnahme eines Kontrastmittels in die drainierenden Lymphknoten beurteilt werden. Die CT-Befunde unterstützen darüber hinaus die Planung einer Strahlentherapie in Fällen, in denen eine chirurgische Resektion nicht in Frage kommt oder von den Besitzern abgelehnt wird.

Routinemäßiger Bestandteil des weiteren Staging sollte die Aspiration des drainierenden Mandibularlymphknotens sein, falls dieser palpierbar ist (selbst wenn er palpatorisch als normal bewertet wird), sowie eine Aspiration der Tonsillen (wenn diese makroskopisch verändert erscheinen). Die relevanten regionalen Lymphknoten sind die Mandibularlymphknoten (Lnn. mandibulares), die Parotislymphknoten (Lnn. parotidei) und die medialen Retropharyngeallymphknoten (Lnn. retropharyngeales mediales), wobei im Allgemeinen aber lediglich die Mandibularlymphknoten tatsächlich palpierbar sind. Die Bild gebende Untersuchung des Thorax ist ein unerlässlicher Bestandteil der Untersuchung, um das Vorhandensein eventueller Metastasen abzuklären, entweder mit Hilfe von Thoraxröntgenaufnahmen in drei Ebenen oder durch eine Erweiterung des CTs auf den Thorax.

Das System des klinischen Stagings oraler Tumore der WHO (World Health Organization) kann auch für Maulhöhlentumore bei Hunden eingesetzt werden (Tabelle 1). Das Staging sollte in jedem Fall berücksichtigt werden, da das klinische Stadium bei Maulhöhlentumoren von prognostischer Relevanz sein kann, insbesondere bei malignen Melanomen.

Maligne Tumore der Maulhöhle verhalten sich in der Regel lokal aggressiv und besitzen ein niedriges bis mittleres metastatisches Potenzial (mit Ausnahme des malignen Melanoms). Im typischen Fall sind Tiere im Alter von über acht Jahren betroffen, und in der Regel verursachen sämtliche dieser Tumore eine Knochenlysis. Hunderassen mit erhöhtem Risiko für Tumore der Maulhöhle sind Cocker Spaniel, Deutscher Schäferhund, Deutsch Kurzhaar, Weimaraner, Golden Retriever, Gordon Setter, Zwergpudel, Chow Chow und Boxer 3.

Die Chirurgie und die Strahlenbehandlung sind die Grundpfeiler der Therapie bei sämtlichen Tumoren der Maulhöhle. Die Ausdehnung des chirurgischen Eingriffes wird in erster Linie von der Lokalisation und der Größe des Tumors diktiert. In den meisten Fällen wird zusätzlich eine Resektion von Knochengewebe erforderlich. Diese Perspektiven sollten den Besitzern betroffener Tiere vor allem im Hinblick auf eine bessere lokale Tumorkontrolle im Vorfeld der Behandlung erläutert werden. Das funktionelle und das kosmetische Ergebnis nach Mandibulektomie (segmentale Mandibulektomie oder Hemimandibulektomie) oder Maxillektomie (segmental) oder Orbitektomie sind bei den meisten Patienten in der Regel sehr gut, und die Zufriedenheit auf Seiten der Besitzer gilt als hoch. Bei den meisten Maulhöhlentumoren sind chirurgische Exzisionsränder von mindestens 2 cm im gesunden Gewebe erforderlich, um eine adäquate lokale Tumorkontrolle zu erreichen. Insbesondere bei kaudal lokalisierten Zubildungen oder bei Tumoren, die die Mittellinie des Gaumens überschreiten, kann sich dies als eine sehr schwierige chirurgische Herausforderung erweisen.

Eine Strahlenbehandlung kann als primäre Therapie im kurativen Sinne oder als palliative Therapie eingeleitet werden, aber auch als ergänzende Therapie im Falle einer unvollständigen oder marginalen chirurgischen Exzision eines Maulhöhlentumors. Um das für den individuellen Patienten am besten geeignete Behandlungsprotokoll erstellen zu können, müssen hierbei zunächst die biologische Aktivität des Tumortyps sowie die Einschätzung der makroskopischen bzw. mikroskopischen Strahlenempfindlichkeit des Tumors berücksichtigt werden.

Maulhöhlentumore beim Hund 

Maligne Melanome verhalten sich lokal aggressiv und besitzen ein hohes metastatisches Potenzial. Typische Lokalisationen von Metastasen sind die regionalen Lymphknoten (bis zu 74%) und die Lunge (bis zu 67%). Das WHO-Stagingsystem für canine maligne Melanome ist von prognostischer Bedeutung, wobei die Tumorgröße die höchste Relevanz besitzt. Die metastatische Rate ist abhängig von Größe, Lokalisation und Stadium des Tumors. Weitere Faktoren, die für eine schlechte Prognose sprechen, sind unvollständige chirurgische Ränder, bestimmte Lokalisationen des Tumors (kaudaler Unterkiefer und rostraler Oberkiefer), ein mitotischer Index über 3, eine Knochenlysis 5, und (erst kürzlich dokumentiert) hohe ki67-Protein-Werte in Bioptaten 6.

Sowohl die Chirurgie als auch die Strahlentherapie ermöglichen im Allgemeinen eine hervorragende lokale Tumorkontrolle. Das Problem der Behandlung dieser Neoplasie liegt in der gegenwärtig nur begrenzten Verfügbarkeit von systemischen Therapeutika und der Tatsache, dass diese Patienten an weiter entfernt liegenden Metastasen sterben.

Als Behandlungsstandard bei Patienten ohne dokumentierte weiter entfernt liegende Metastasen gilt die chirurgische Resektion der Zubildung mit breiten Exzisionsrändern im gesunden Gewebe. Die chirurgische Behandlung erweist sich in den meisten Fällen als ein schnelles und finanziell akzeptables Verfahren und kann oft auch in kurativer Absicht durchgeführt werden. Eine Strahlenbehandlung ist im Falle einer unvollständigen chirurgischen Resektion oder bei nicht ausreichend breiten Exzisionsrändern im gesunden Gewebe angezeigt, oder aber anstelle der chirurgischen Resektion eines als nicht exzidierbar beurteilten Tumors. Zur Anwendung kommen in solchen Fällen hypofraktionierte Bestrahlungsprotokolle von 6-9 Gy wöchentlich bis zu einer Dosis von 24-36 Gy mit hervorragenden lokalen Tumorkontrollraten.

Maligne Melanome gelten als relativ resistent gegenüber der Chemotherapie. Am häufigsten werden Platinverbindungen eingesetzt, sowohl für die systemische Kontrolle als auch für die Radiosensibilisierung. Als potenzielle Substanzen werden sowohl Carboplatin als auch Melphalan genannt, die dokumentierten Gesamtansprechraten liegen jedoch unter 30% 3.

Die Prognose für Hunde mit malignem Melanom ist schlecht. Patienten mit einem Melanom im Stadium I, das mit Standardtherapieoptionen wie Chirurgie, Strahlenbehandlung und Chemotherapie behandelt wird, haben eine mediane Überlebenszeit von 12-24 Monaten, wobei die meisten Hunde eher an metastatischen Erkrankungen sterben als an lokalen Rezidiven des Tumors 5.

Erforderlich sind deshalb fortgesetzte Forschungsbemühungen im Bereich systemischer Therapien, die sich gezielt gegen die sekundären metastatischen Erkrankungen richten. Die Immuntherapie gilt in diesem Zusammenhang als eine Option mit entsprechendem Potenzial, und in einigen Ländern ist eine DNA-Vakzine für Hunde mit oralen Melanomen zugelassen. Die Vakzine kodiert für eine humane Version eines als Tyrosinase bezeichneten Proteins, das sowohl in humanen als auch in caninen Melanomzellen vorkommt. Die Impfung stimuliert den Hund, Tyrosinase zu bilden. In der Folge generiert das Immunsystem des Hundes eine Antwort in Richtung des Proteins, die schließlich auch die auf den Melanomzellen vorhandene Tyrosinase attackiert 7. Die Vakzine wird viermal im Abstand von jeweils zwei Wochen intradermal verabreicht und dann alle sechs Monate geboostert. Die Impfung ist teuer, sie hat aber nur wenige Nebenwirkungen.

Die Überexprimierung von COX-2 in kutanen, oralen und okulären Melanomen hat zur Hypothese geführt, dass NSAIDs eine Rolle in der Behandlung dieser Tumore spielen könnten 8. Laufende Forschungsarbeiten untersuchen gegenwärtig die Expression von KIT, eines in malignen Melanomen vorkommenden, transmembranen Tyrosinkinase-Rezeptors, und seines Einsatzes als Target für neue Anti-Tumor-Therapeutika. Das Wissen um die potenzielle Rolle von Tyrosinkinasehemmern in der Behandlung dieses Tumors befindet sich aber nach wie vor in den frühen Stadien.

Bei nicht-tonsillären PEK spielen ebenso wie bei allen anderen Tumoren der Maulhöhle die Lokalisation und die Größe des Tumors eine bedeutende Rolle. Die Herausforderung in diesen Fällen besteht in der lokalen Tumorkontrolle. Trotz des geringen metastatischen Potenzials sollte auch bei diesen Patienten vor der Einleitung der endgültigen Therapie stets ein vollständiges Staging durchgeführt werden. Lokale Tumore können mit Hilfe der Chirurgie oder Strahlentherapie kontrolliert werden, und in vielen Fällen erweist sich eine Kombination beider Behandlungsverfahren als ideal. Bei Tumoren im Unterkieferbereich ist das Outcome tendenziell besser als bei Tumoren im Bereich des Oberkiefers. Nach Mandibulektomie wird eine Rezidivrate von 8% beschrieben, wenn ein Exzisionsrand von mindestens 1 cm erreicht wird, einhergehend mit einer Einjahresüberlebensrate von 91% und einer medianen Überlebenszeit zwischen 19 und 26 Monaten. Nach Maxillektomie liegen die Rezidivraten bei 29%, einhergehend mit einer Einjahresüberlebensrate von 57% und einer medianen Überlebenszeit von 10 bis 19 Monaten 10. Bei der chirurgischen Entfernung von PEK wird ein Exzisionsrand von 2 cm im gesunden Gewebe empfohlen. Kommt eine chirurgische Exzision nicht in Frage (aufgrund der Größe oder Lokalisation des Tumors), oder sind die Exzisionsränder unvollständig bzw. reichen nicht ausreichend weit ins gesunde Gewebe, ist eine Strahlentherapie zur endgültigen Behandlung angezeigt. Verschiedene Studien untersuchen die Überlebenszeit nach Strahlenbehandlung. In einer Studie mit 19 Hunden lag die progressionsfreie Gesamtüberlebenszeit nach einer vollständigen Strahlenbehandlung bei 36 Monaten. In diesen Fällen waren eher lokale Tumorrezidive der typische Grund für das Scheitern der Behandlung, und weniger die Entwicklung regionaler Metastasen. Ein weiterer Bericht dokumentiert ein medianes krankheitsfreies Intervall von 12 Monaten und eine Überlebenszeit von 14 Monaten bei Hunden nach vollständiger Strahlenbehandlung 10. Eine verbesserte lokale Tumorkontrollrate wird bei kleineren Tumoren, bei rostral gelegenen Tumoren, bei Tumoren im Bereich des Unterkiefers und bei jüngeren Patienten erreicht.

Eine Chemotherapie ist bei Patienten mit PEK der Maulhöhle im typischen Fall nicht angezeigt, sie kann aber eingesetzt werden bei Hunden mit nachgewiesener metastatischer Erkrankung, bei Hunden mit einer hohen Tumorbürde oder in Fällen, in denen die Besitzer eine chirurgische Behandlung und/oder Strahlentherapie ablehnen. Bei diesen Patienten können Platinverbindungen als Chemotherapeutika in Betracht gezogen werden. NSAIDs sind eine vernünftige Ergänzung zu den Standardbehandlungsoptionen, entweder zusammen mit einer Chemotherapie oder als eigenständige Therapie bei Patienten, bei denen der Einsatz aggressiverer Therapeutika abgelehnt wird.

Eine neuere Veröffentlichung beschreibt eine weniger aggressive chirurgische Exzision für die Behandlung dieses Tumortyps. Hierbei werden der ventrale kortikale Knochen der Mandibula bzw. der dorsale Abschnitt der Maxilla geschont, während der Tumor, die umgebenden Zähne und die parodontalen Strukturen entfernt werden. Offensichtliche Vorteile dieses schonenderen Verfahrens sind eine weniger stark ausgeprägte Verschiebung des Unterkiefers und eine verbesserte Zahnokklusion. In neun Fällen, die über einen Zeitraum von drei Monaten bis fünf Jahren unter Beobachtung standen, wurden keine Rezidive festgestellt, und es wurde eine hohe Kundenzufriedenheit dokumentiert 15. Die für diese schonende chirurgische Intervention ausgewählten Läsionen waren klein (< 2 cm) und wiesen eine Knochenbeteiligung von < 3 mm auf, was darauf hinweist, dass bei umfangreicheren Zubildungen diesen Typs auch weiterhin eine traditionelle, weiter ausgedehnte Exzision in Betracht zu ziehen ist.

Maulhöhlentumore der Katze

Plattenepithelkarzinom

Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste Maulhöhlentumor der Katze und macht etwa 65% aller bei dieser Spezies zu beobachtenden oralen Tumore aus. Prinzipiell können Plattenepithelkarzinome von jeder Maulschleimhautoberfläche ausgehen, einschließlich der sublingualen Region, der Tonsillen und des Pharynx. Der Tumor verhält sich lokal sehr aggressiv und ruft häufig eine Lysis des darunter liegenden Knochengewebes hervor. Die Metastasierungsrate in regionale Lymphknoten oder weiter entfernte Strukturen ist niedrig und wird auf etwa 10% geschätzt. Epidemiologischen Studien zufolge könnten verschiedene Risikofaktoren für die Entwicklung eines PEK prädisponieren, bislang liegen aber keine prospektiven, kontrollierten Studien vor, die diese Möglichkeiten weiter untersuchen 16. Das durchschnittliche Alter betroffener Katzen beträgt zehn bis zwölf Jahre. Bei älteren Katzen sollte jede orale Läsion zeitnah bioptiert werden, da eine frühzeitige Diagnose die Prognose verbessern kann. Viele betroffene Katzen werden zur Untersuchung vorgestellt, weil die Besitzer eine Zubildung in der Maulhöhle festgestellt haben. Die häufigsten klinischen Symptome sind Ptyalismus, Foetor ex ore und in einigen Fällen auch Dysphagie. Das Staging sollte wie bei den Maulhöhlentumoren des Hundes erfolgen und eine zytologische Untersuchung der regionalen Lymphknoten sowie Thoraxröntgenaufnahmen in drei Ebenen umfassen. Orale Röntgenaufnahmen können zwar durchaus hilfreich sein, um eine Lysis des darunter liegenden Knochen zu diagnostizieren, ein CT bietet bei der Beurteilung der Knochenbeteiligung aber eine höhere Genauigkeit und sollte grundsätzlich bei allen Patienten durchgeführt werden, bei denen eine aggressive Therapie in Erwägung gezogen wird.

Die Behandlung von Plattenepithelkarzinomen bei der Katze stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar, und die Prognose ist schlecht. Eine chirurgische Behandlung und eine Strahlentherapie können zwar durchgeführt werden, die mediane Überlebenszeit ist jedoch kurz, wobei Überlebensraten von mehr als drei Monaten selten sind und die Einjahresüberlebensrate unter 10% liegt. Potenziell bessere Prognosen haben Patienten mit kleinen, rostral lokalisierten Tumoren, die mit weit im gesunden Gewebe liegenden Rändern chirurgisch exzidiert werden können und/oder bei denen eine ergänzende Strahlenbehandlung eingesetzt wird. Die Resektion des Unterkieferknochens, kombiniert mit einer kurativ ausgerichteten Strahlentherapie führt zu einer medianen Überlebenszeit von 14 Monaten. In der Mehrzahl der Fälle erreicht eine chirurgische Behandlung allein keine signifikante Erhöhung der Überlebenszeit, da sich der Tumor lokal sehr invasiv verhält und ausreichend breite Exzisionsränder im gesunden Gewebe in der Regel nicht zu erreichen sind. Auch eine palliative Strahlentherapie ist nicht in der Lage, die Überlebenszeit im Vergleich zu unbehandelten Fällen nachweislich signifikant zu verbessern. Bislang hat sich keine Chemotherapie als wirksame Behandlungsoption erwiesen. Historisch konnten die Ergebnisse durch eine Kombination von Strahlentherapie und Radiosensibilisierung verbessert werden, dokumentiert sind aber schnell eintretende Rezidive. Ein neuerer Artikel beschreibt ein akzeleriertes Bestrahlungsprotokoll mit begleitender Chemotherapie: Die Katzen erhielten 14 Fraktionen à 3,5 Gy mit einer Gesamtdosis von 49 Gy über einen Zeitraum von neun Tagen und begleitend das Chemotherapeutikum Carboplatin intravenös. Es handelt sich um ein sehr intensives Protokoll, das aber gut verträglich war und eine mediane Überlebenszeit von 169 Tagen erreichte; Katzen mit Erkrankung der Tonsillen oder der Wangen wiesen höhere Überlebenszeiten auf 17.

Von zentraler Bedeutung bei der Behandlung dieser Patienten sind das Schmerzmanagement, die Erwägung einer Gabe von NSAIDs und Antibiotika, sowie eine regelmäßige und häufige Beurteilung der Lebensqualität.

Schlussfolgerung

Die Ätiologie von Tumoren der Maulhöhle ist bei Hunden und Katzen nur wenig dokumentiert. Dagegen weiß man in der Humanmedizin, dass der häufigste Mundhöhlenkrebs beim Menschen, das Plattenepithelkarzinom, mit dem Genuss von Alkohol und Tabak zusammenhängt. Auch hier sind das klinische Stadium, die Lokalisation und der histologische Grad von prognostischer Relevanz, und die therapeutischen Optionen stützen sich im Wesentlichen auf die Chirurgie und die Strahlenbehandlung. Die initiale Diagnostik oraler Tumore bei Hunden und Katzen ist von entscheidender Bedeutung für die Erstellung der endgültigen Diagnose, das klinische Staging und die Wahl der geeigneten therapeutischen Optionen, aber auch für die Prognose im Einzelfall. Mit Ausnahme des malignen Melanoms ist das zentrale Ziel der Therapie bei den am häufigsten vorkommenden Tumoren in aller Regel die lokale Tumorkontrolle. Die jüngsten Fortschritte und Verbesserungen im Bereich der Strahlenbehandlung (Abbildung 5) für veterinärmedizinische Patienten sollten zu einer zunehmenden Anwendung dieser therapeutischen Option bei der Behandlung dieser Tumoren führen und dafür sorgen, dass die Strahlentherapie in entsprechend geeigneten Fällen als ein integraler Bestandteil eines multimodalen therapeutischen Ansatzes aus Chirurgie und Chemotherapie zum Einsatz kommt.