Нові підходи до лікування остеоартриту в собак: етіологія, виявлення, діагностика

Вступ. Що таке остеоартрит, як він виникає і чому 

Ця стаття присвячена остеоартриту (ОА) в собак. У ній наведено твердження з різних онлайн-джерел та оглядових статей, поставлено запитання щодо їхньої достовірності й надано відповіді, які дають читачеві повне уявлення про наявні знання щодо остеоартриту в собак, а також перспективи подолання цього захворювання.
Наскільки поширеним є остеоартрит?

Наскільки поширеним є остеоартрит ?

«Остеоартрит (ОА) є дуже поширеною проблемою як серед дрібних тварин, так і серед людей. За оцінками, ОА уражає близько 30–50% собак і котів протягом життя».

Наскільки ж правдиве це твердження? Якою є реальна поширеність ОА в собак у західних країнах? 

За оцінками, показник варіює від 6,6% (на основі бази даних первинної медичної допомоги з 3884 собак у Великій Британії 1) до 20% собак віком старше одного року 2, 3. Однак останній показник ґрунтується на даних північноамериканської популяції собак, власники яких зверталися до ветеринарів з 1997 року (дані дослідження були недоступні), тому слід очікувати, що в такій популяції собак поширеність захворювання вочевидь буде вищою 4. Нещодавно одне дослідження, що ґрунтувалося на анкетуванні 504 власників у 9 американських клініках, продемонструвало показник поширеності захворювання на рівні 37,3% (що підтверджено ветеринарним оглядом із рентгенограмами або без них) 3. Цей показник перевищує зареєстрований раніше, але розмір вибірки був невеликим, а відбір — імовірно, упередженим. Зрештою, з популяції в складі 455 557 собак, яких власники приводили до лікарів первинної медичної допомоги у Великій Британії, щорічний показник поширеності становив 2,5% 4. Тому було б доцільно припустити, що в такій країні, як Канада, де у 2023 році налічувалося близько 8 мільйонів собак, приблизно 200 000 собак щорічно хворіють на ОА, а загальна поширеність становить від 10,0% до 20,0%. 

Що ще важливіше, ці епідеміологічні дослідження показали, що середній вік на момент установлення першого діагнозу становив 10,5 року 4, що значно відрізнялося від середнього віку загальної популяції групи ризику, який становив 4,8 року 1. Чітко виявлено й інші фактори ризику, першими з яких є маса тіла та розмір собаки 4, 5, 6. Стерилізація / кастрація також асоціюється з підвищеною частотою розвитку ОА 7. Вважається, що статеві гормони захищають від ОА, а стерилізація / кастрація опосередковано призводить до збільшення маси тіла. Також припускають, що генетика є впливовим фактором ризику 5, проте потрібні подальші дослідження, оскільки дефекти конституції (зокрема ті, що стосуються розмірів тіла й лап) та обмеження амплітуди руху суглобів (передбаченої стандартами породи) є основною причиною розвитку ОА в собак. Однак вплив породи (без істотної різниці між схрещеними та \чистопородними собаками 1,4), а також розміру (із вищим рівнем захворюваності в собак середніх / великих порід) і статі (із частішою захворюваністю в самців 4) є меншочевидним.

Автор вважає, що ОА найчастіше діагностують у віці 8 років, а в собак старше 12 років імовірність діагнозу ОА порівняно з іншими віковими групами є найвищою 4. Тож чи можна назвати ОА хворобою старості в собак, якою вона, власне, є в людей 8? Ураховуючи, що ОА діагностують у молодих собак (1,5–2 роки), можна припустити, що зазвичай власники помічають та/або досліджують його ознаки на пізніших стадіях життя, коли вже з’являються прогресивні, очевидніші симптоми 4,5. Чи може нездатність виявити ОА на ранній стадії бути пов’язаною з недостатньою обізнаністю громадськості, зокрема власників собак 9 і ветеринарів, та/або використанням незатверджених методів виявлення, що призводить до помилкового ототожнення ОА з нормальним старінням? Як повідомлялося 5, результати, пов’язані з віком, слід інтерпретувати з обережністю, а для ретельнішого вивчення взаємозв’язку між віком і розвитком ОА необхідно провести лонгітюдні дослідження. 

Що таке остеоартрит?

«Остеоартрит — це прогресуюче дегенеративне захворювання синовіальних суглобів. Воно характеризується болем і хронічним запаленням низького ступеня, а також довготривалим структурним і функціональним порушенням функції суглоба. Захворювання уражає різні тканини, зокрема хрящі, субхондральні кістки, суглобові капсули й синовіальну рідину».

Чи правдиве це твердження? Як щодо інших структур, які уражає ОА? 

Визначення є частково правильним, але, як показали нещодавні дослідження з використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ) 10, ОА також пошкоджує в ураженому суглобі зв’язки й сухожилля. І навпаки, попереднє погіршення стану суглобів чи втрата м’язової маси, як-от при саркопенії в геріатричних тварин, може збільшити ризик розвитку ОА 5. Хоча спочатку ОА вражає хрящовий матрикс, зрештою відбувається повна дегенерація суглоба із залученням субхондральної кістки, суглобової капсули, синовіальної рідини, а також менісків, зв’язок, сухожиль і м’язів. Коли хрящ починає стоншуватися, сухожилля та зв’язки зазнають більшого навантаження і зрештою аномально розтягуються, що сприяє випоту синовіальної рідини та формуванню остеофітів. Структурні зміни сприяють виникненню болю в суглобах під час руху через вивільнення запальних і катаболічних чинників. Однак, як і в людей 11, інтенсивність болю не обов’язково пов’язана з анатомічним ураженням, яке спостерігається на рентгенограмі 12. Біль є найважливішим клінічним проявом ОА в собак, а ступінь болю залежить від стану всього суглоба, зокрема його іннервації та васкуляризації. Хоча хрящ є аневральним, окістя, субхондральна кістка, м’які тканини (зокрема зв’язковий апарат), меніски та синовіальна оболонка є іннервованими (рис. 1). Запальні та нейротрофічні фактори, що вивільняються в суглобі (наприклад, фактор росту нервів (ФРН)), сприяють підвищенню чутливості больових волокон. Доведено, що собаки з хронічною кульгавістю, які страждають на ОА, мають підвищені рівні фактору росту нервів у синовіальній рідині порівняно зі здоровими суглобами 13. Може виникати периферична сенсибілізація, що характеризується підвищеною чутливістю на рівні ураженого суглоба, а неоваскуляризація в остеохондральному з’єднанні сприяє поширенню запалення і сенсибілізації. Безперервна стимуляція та високочастотний імпульс, що надходить із ноцицепторів у головний мозок, призводять до феномену «заведення» і, зрештою, можуть спричинити нейропластичність, сенсибілізацію центральної нервової системи та порушення ендогенної модуляції болю 14. Структурні пошкодження суглобів ускладнюють рух, що призводить до болю, скутості й кульгавості. Унаслідок зниження рухливості посилюється слабкість м’язів і зв’язок, що сприяє подальшій іммобілізації та атрофії м’язів, підживлюючи замкнене коло болю (рис. 2) 10. Це одна з причин, чому на ранніх стадіях ОА в собак їм рекомендують контрольовані фізичні навантаження 15 

Отже, ОА — це прогресуюче захворювання синовіального суглоба, але таке спрощене визначення є оманливим; поодиноке структурне ураження часто призводить до появи гіперсенсибілізованого ноципластичного болю, а неврологічні прояви можуть зрештою мати біологічну, психологічну та соціальну форму (рис. 3). 

 

Чи є остеоартрит переважно наслідком старіння?

«На відміну від людей, у яких ОА зазвичай пов’язаний зі старінням та «зношуванням» суглобів, ОА у собак здебільшого має конкретну основну причину, а тому часто спостерігається в більш ранньому віці. Причинами можуть бути розлади розвитку (наприклад, дисплазія ліктьового чи тазостегнового суглоба), розрив зв’язок і проблеми травматичного характеру (як-от перелом виростків плечової кістки, за якого зламана кістка зачіпає суглоб). Раціон, ожиріння, генетика, вік, порода й навколишнє середовище є чинниками ризику, які можуть впливати на розвиток та прогресування ОА». 

Тож які є докази на підтвердження цього твердження? Чи не є ОА «хворобою старості», і якими є її наслідки, якщо у тварин похилого віку ризик розвитку ОА становить 60–90%? 

Це твердження є правильним, але всупереч поширеній думці, ОА не обмежується лише літніми популяціями, особливо у тварин-компаньйонів. Звʼязок між нормальним старінням та ОА часто є помилковим, спричиненим обмеженнями в методах діагностики (див. нижче), і більше не повинен установлюватися автоматично. Власники також часто вважають появу ознак ОА «нормальним явищем» для собаки похилого віку. Таке сприйняття шкодить виявленню ОА, а запізніла діагностика значно обмежує можливості лікування. Тому часто пропонують евтаназію (і клієнт погоджується на неї) 16. Це підкріплюється думкою, що ОА є невиліковним і прогресуючим дегенеративним процесом, який вимагає від пацієнта лікування впродовж усього життя. 

Як зазначалося вище, ризик розвитку ОА у тварин-компаньйонів з віком зростає. Одне дослідження показало, що частота розвитку ОА в когорті собак-лабрадорів (N=48) становила 15% у віці 2 років, але зросла до 67% у віці 14 років 17. Як повідомляють в інших дослідженнях, поширеність захворювання зростає з віком; згідно з одним дослідженням, хворіли до 80% собак старше 8 років 5, згідно з іншим (у невеликій когорті з 48 собак) гістопатологічні зміни, характерні для ОА плечового суглоба, було виявлено у 91% собак наприкінці життя 18. 

У собак часто уражається апендикулярний скелет, а саме тазостегновий, колінний, кульшовий, плечовий та ліктьовий суглоби, а чинники ризику розвитку ОА є науково доведеними, як згадувалося вище. Дані з наукової літератури свідчать про те, що ОА може розвинутися в будь-якому віці через невизначену причину (первинний ОА) або через певну основну причину (вторинний ОА) 5. Останній, наприклад, може виникнути після розриву хрестоподібної зв’язки або пошкодження менісків (наприклад, унаслідок ковзання на льоду або повторних навантажень, як-от вправ на маневровість). З іншого боку, лонгітюдні дослідження показали, що у тварин, які отримували сувору дієту, вдалося не тільки відтермінувати початок розвитку ОА, але й запобігти його розвитку загалом 17, 18. Це свідчить про те, що раннє коригування дієти (у цьому випадку зменшення загального споживання на 25%) може бути корисним для пов’язаної зі здоров’ям якості життя, яка охоплює фізичний, психологічний (розумовий, емоційний) і соціальний добробут собаки, який страждає на ОА (рис. 3). 

Попри те, що в домашніх улюбленців старшого віку є високий ризик розвитку ОА, власники зазвичай не діють на випередження, а будь-яка адаптація до способу життя тварини після появи ознак захворювання є надто пізньою. Практичні превентивні втручання полягають у посиленому контролі з боку власника, регулярніших візитах до ветеринара з поглибленим моніторингом, адаптації раціону та фізичної активності, а також специфічних змінах навколишнього середовища 15. Лонгітюдні дослідження (як підтверджено в пацієнтів із больовим синдромом) є ключем до визначення того, чи спостерігатиметься в собаки повільне або швидке прогресування ОА, і допомагають спрогнозувати появу стійкого болю зі згубними наслідками 19. Це допоможе максимально знизити ризики центральної сенсибілізації, зберегти пов’язану зі здоров’ям якість життя тварини та сприятиме підтриманню зв’язку між людиною і твариною. Однак однією з проблем є обмеженість методів виявлення. Попри недостатню чутливість, рентгенографія та клінічне обстеження залишаються основними методами діагностики, що ускладнює досягнення згоди щодо віку початку захворювання на ОА і переваг раннього втручання 20.

 

Якими є ознаки остеоартриту?

«Основними ознаками ОА є скутість, кульгавість та біль. Скутість і кульгавість часто особливо помітні після періоду спокою, надто якщо перед цим були фізичні навантаження. Скутість часто минає за кілька хвилин. Біль у суглобах, пов’язаний з ОА, може проявлятися через низку ознак, як-от стогін, порушення режиму сну та зміна поведінки (зокрема, агресія). Додатковими ознаками є небажання лазити, стрибати й виконувати фізичні вправи». 

Чи правдиве це твердження? Що спонукає власників звертатися до ветеринара, коли вони підозрюють у своєї тварини ОА, і що може покращити діагностику ОА?

У хворих собак часто спостерігаються ортопедичні зміни, як-от кульгавість і скутість, які легко розпізнати в собак середніх і великих розмірів. Зокрема, у молодих дорослих собак власники (і ветеринари) спостерігатимуть аномальні зміни в руховій поведінці під час повсякденної активності 21. Вони розвиваються поступово і зазвичай є малопомітними, короткотривалими й підступними на ранніх стадіях, та набувають постійного характеру на пізніх 22. На результати спостережень за проявами захисних змін постави (згинання кінцівок чи таза, незбалансоване навантаження) і ходи (швидкість, ригідність кінцівок, амплітуда рухів) слід зважати з обережністю. Із часом певні дії (наприклад, небажання чи відмова виконувати певні вправи, нерішучий біг, труднощі з підйомом на стілець чи сіданням в автомобіль, підійманням / спусканням сходами) полегшують розпізнавання ОА. Ознаками хронічного болю в собак також можуть бути рідше виляння хвостом та опущення вух і хвоста 21. У собак також можуть спостерігатися певні психологічні зміни: емоційне пригнічення (рис. 3), тривога (гостра або така, що проявляється надмірною реакцією, агресивним захистом певної частини тіла чи самоушкодженням через надмірне вилизування або покусування хвоста) або тривалий час засинання. Такі зміни також часто призводять до соціальних змін, як-от зниження товариськості та грайливості (з господарем чи іншими собаками) або запізніле вітання господаря біля дверей 23. Дослідження, у якому взяли участь 23 власники собак з ОА, показало, що найпомітнішими ознаками були зниження рухливості після фізичних навантажень і вповільнена здатність змінювати позу після відпочинку чи вранці 22. 

 

З іншого боку, у нещодавньому якісному дослідженні 9 за участі 10 власників собак з ОА було зазначено, що власники часто займають «вичікувальну» позицію, коли стикаються з першими ознаками проблеми. Винятки становили випадки, коли собака страждав на гострий біль, власник відчував сильний зв’язок зі своїм улюбленцем, усвідомлював обмеженість своїх знань або довіряв ветеринару.

Отже, ОА у собак — це хронічне дегенеративне захворювання, яке не завжди вчасно виявляють і діагностують 15, і мало що відомо про те, як власники собак розпізнають його ранні прояви 9. З огляду на те, що ОА безпосередньо впливає на взаємодію між власниками й собаками, було б цікаво дослідити щоденні рутинні дії, які вони виконують разом і на які може вплинути ОА; це допоможе визначити особливості, за якими власники помічають нездужання собаки та які спонукають їх звернутися до ветеринара.

Чи всі собаки з остеоартритом страждають від болю та кульгають?

«Якщо остеоартрит почався в суглобі, його неможливо вилікувати, і він турбуватиме тварину до кінця життя. Однак загалом розрізняють дві форми: хронічний активний ОА, який супроводжується болем і кульгавістю, і хронічний прихований (безсимптомний) ОА, який може супроводжуватися тимчасовою / епізодичною скутістю, але без болю й кульгавості. Собака може тривалий час страждати на приховану форму ОА з періодичними нападами активної форми, яка може розвиватися, наприклад, через надмірні фізичні навантаження та перенапруження чи розтягнення суглоба, ураженого остеоартритом». 

Чи це правда? Чи є біль і кульгавість систематичними при ОА в собак? 

  ОА суглоба характеризується прогресуючою незворотною втратою цілісності тканин. Увесь суглоб зрештою зазнає хронічного ураження 5. Однак для кращого розуміння складного взаємозв’язку між структурними змінами суглоба та функціональними порушеннями, пов’язаними з ноцицептивною сенсибілізацією, необхідні довгострокові проспективні дослідження природного ОА (рис. 2). Швидкість, із якою відбувається прогресування пошкодження суглоба собаки з часом, а також те, як розвивається пошкодження, достеменно не встановлені. Така невизначеність посилюється складним етіопатогенезом захворювання, ураженим суглобом, (надмірним) використанням суглоба та безліччю внутрішніх чинників на рівні тканин. Як і у випадку з іншими захворюваннями, раннє виявлення є надзвичайно важливим, оскільки воно допомагає як власнику, так і тварині краще впоратися з хворобою. Невідомо також, як ознаки ОА, які можна розпізнати клінічно 20 (переважно біль і кульгавість), співвідносяться зі спектром змін у суглобі. Чи виникають вони з початком молекулярних змін, чи з очевидною деградацією суглоба? Чи пов’язані вони з сенсибілізацією? Крім того, ми не знаємо, якою мірою пошкодження, виявлені на зображенні, відображають інтенсивність клінічних ознак. Іншими словами, чи корелюють рентгенологічні зміни з функціональними порушеннями? Такі прогалини в знаннях посилюються необхідністю розроблення чутливих методів виявлення вираженості болю, дискомфорту в суглобах та оцінки якості життя. Можна також стверджувати, що жодна система оцінювання зображень не була прийнята як стандарт лікування для документування ОА, що ще більше заплутує ситуацію. 

Деякі ветеринари стверджують, що клінічний перебіг ОА характеризується наростанням і згасанням клінічних ознак. Уявлення про те, що тварини з ОА можуть мати «хороші й погані дні», видається примітивним, і варто бути обережними з таким припущенням. Без достовірних даних проспективних досліджень природного ОА та досконалого методу оцінювання вираженості болю й дискомфорту в суглобах зберігається невизначеність щодо того, чи є будь-яке покращення / погіршення симптомів справжнім, або чи повʼязане воно з притаманною варіабельністю вимірювання? Для клініцистів така невідомість ставить під загрозу точне визначення терапевтичної ефективності, оскільки це може бути частиною природного перебігу захворювання. 

Який метод діагностики є найкращим?

«Артритні суглоби часто потовщені, мають обмежену амплітуду рухів, а м’язи ураженої кінцівки незмінно атрофовані. Виявлення болю під час маніпуляцій з артритними суглобами є важливою ознакою, яка допомагає відрізнити активну форму захворювання від прихованої. Рентгенографія є найпоширенішим методом діагностики ОА та виключення інших можливих причин болю в суглобах і кульгавості. Рентгенологічні ознаки зазвичай включають наявність випоту (збільшення обʼєму синовіальної рідини в суглобі), фіброзу (збільшення глибини капсули й синовії) та утворення аномальної кістки (остеофітів, склерозу) навколо суглоба». 

Чи це правда? Наскільки корисним є виявлення болю під час маніпуляцій, і як слід використовувати рентгенографію?

Біль, крепітація, випіт у суглобі, потовщення суглоба й порушення амплітуди рухів є характерними ознаками ОА 15 в собак, які можуть бути корисними для оцінки тяжкості стану. Однак у якісному дослідженні за участі 26 ветеринарів загальної практики всі учасники вважали таку оцінку суб’єктивною і такою, що має високу варіабельність серед лікарів 9. Більшості учасників було важко описати, як вони використовували ці елементи під час ухвалення рішень, а деякі учасники заперечували їхню актуальність. Дійсно, ортопедичний огляд для виявлення наявності ОА в собак залишається складним завданням; спостереження за ходою (аналіз ходи) і стоянням (постава) тварини, її здатністю змінювати положення, а також за її станом після інтенсивних фізичних навантажень є непростим завданням для клініки. Цю важливу інформацію повинен надати власник тварини. Хоча повний і точний анамнез (без симптоматики) забирає багато часу, він є дуже корисним. Зокрема якщо зосереджуватиметься на описаних вище чинниках ризику. Більшість лікарів ставлять діагноз ОА після виявлення проблем із конфігурацією суглобів, розхитаністю, обмеженістю амплітуди рухів, м’язовою атрофією, випотом, болем і крепітацією, але в більшості випадків підозру можна й необхідно підтвердити за допомогою рентгенографії. 

Рентгенографія є золотим стандартом клінічної діагностики ОА, але вона є недостатньо чутливою для виявлення ранніх стадій 20, а погане позиціонування та/або контрастування можуть негативно вплинути на інтерпретацію рентгенограми. Також спостерігається незначна кореляція між рентгенологічними ознаками, функцією кінцівки 12, 24 та оцінкою болю 25. У раніше згаданому якісному дослідженні 9 рентгенографію використовували лише в певних випадках (зазвичай у молодих собак із гострою кульгавістю або в літніх собак, у яких спостерігалося різке болісне погіршення фізичного стану). Лікарі визнали, що для постановки діагнозу покладаються на надану власником інформацію і дані клінічного огляду, обґрунтовуючи свій вибір обмеженістю часу для консультацій та кажучи, що, на їхню думку, рентгенографія не змінить остаточного висновку.

Статус страхування також є значним «чинником ризику» для діагностування ОА: застраховані собаки мають удвічі більше шансів отримати діагноз ОА порівняно з незастрахованими тваринами 4. Належна візуалізація для підтвердження ОА, а також довготривалий характер захворювання, а отже, очікуване лікування та витрати, здебільшого пояснюють частіші випадки діагностування. Ще важливішим є той факт, що незастраховані тварини (тобто більшість власників) із більшою ймовірністю отримають невизначений діагноз та/або не проходитимуть подальше спостереження після діагностики, а також не отримають потенційного лікування чи рекомендацій щодо стану, що зі свого боку може свідчити про погіршення добробуту цих хворих собак 4.   

Рентгенографія зазвичай достатньо чутлива, щоб розпізнати деякі структурні зміни ОА, і залишається першим кроком у діагностиці проблем із суглобами 10, 20, при цьому сам метод є недорогим, легкодоступним і безпечним. Ураховуючи, що заводчики використовують рентгенографічний скринінг для ухвалення рішень щодо розведення, чи не варто розглянути можливість проведення планової рентгенографії в середньому віці для інформування власника про стан суглобів його тварини? Замість використання переважно для підтвердження попереднього діагнозу, планові рентгенограми на цьому етапі життя можуть і повинні використовуватися як інструмент скринінгу ОА, а також слугувати основою для моніторингу потенційного прогресування ОА. Хоча ця процедура може коштувати дорого, її не можна вважати непотрібною, враховуючи високу поширеність рентгенологічних ознак ОА в дорослих собак, а також складність розпізнавання клінічних ознак захворювання 5. Якщо клінічні ознаки ОА відсутні, такий підхід може спонукати власника вжити проактивних профілактичних заходів замість того, щоб реагувати лише тоді, коли біль, кульгавість та інші разючі біологічні, психологічні чи соціальні зміни стануть очевидними.

Висновок

Позитивний підхід ветеринарів до лікування остеоартриту є необхідним для боротьби з усталеною помилковою думкою про те, що остеоартрит є нормальним проявом старіння. Завдяки ранньому виявленню, зокрема рентгенологічному підтвердженню та класифікації функціональних порушень у собаки, ми можемо зробити більше для обмеження розвитку подальших клінічних ознак. Упровадження планової рентгенографії собак середнього віку створить підґрунтя для ініціювання клініцистами дискусії про ОА та його лікування, а також сформує у власників собак розуміння того, що вони можуть зробити для своїх улюбленців. Це, зі свого боку, полегшить тягар для власника та покращить стосунки між ветеринаром і клієнтом.