Мій підхід... Кашель у собак похилого віку

Введення до проблеми хронічного кашлю у собак

 Хронічний кашель у собак похилого віку — це поширена причина звернення до ветеринара першої ланки, причому найчастішими причинами є колапс дихальних шляхів (трахеобронхомаляція) та запальні захворювання дихальних шляхів (хронічний бронхіт або лімфоцитарне запалення дихальних шляхів). До додаткових порушень, пов'язаних із хронічним кашлем, належать повторні ураження дихальних шляхів внаслідок аспіраційних травм та бронхоектазів. Хоча у собак з інфекційними захворюваннями зазвичай очікується гострий початок, такі патогени, як Bordetella та Mycoplasma, також можуть спричиняти хронічні клінічні ознаки, подібні до інших причин. На жаль, існує мало характерних симптомів, які дозволяють легко встановити остаточний діагноз. Багато з цих розладів можуть проявлятися одночасно 1, 2 або послідовно у кожного окремого пацієнта. Тому при лікуванні кашлю у собак ветеринарному лікарю може знадобитися проведення розширеного діагностичного обстеження та постійна пильність. 

Колапс трахеї є однією з найпоширеніших причин кашлю та обструкції дихальних шляхів у здорових собак. Він характеризується дорсовентральним сплощенням хрящових кілець з подовженням дорсальної мембрани трахеї в просвіт дихальних шляхів. Етіологія цього порушення невідома, але в частини хворих собак спостерігається зменшення кількості хондроцитів у кільцях трахеї, що знижує жорсткість хряща. Захворювання може вражати шийний та/або внутрішньогрудний відділ трахеї, а колапс бронхів (бронхомаляція) може виникати окремо або в поєднанні з колапсом трахеї. Шийна частина трахеї колапсує під час вдиху, тоді як внутрішньогрудна частина колапсує на видиху. Колапс бронхів може бути як статичним, так і динамічним, що спостерігається переважно під час видиху. Колапс призводить до механічного подразнення слизової оболонки протилежних стінок, що підсилює набряк та запалення слизової і сприяє подальшому розвитку кашлю.

Хронічний бронхіт у собак — це запальне захворювання, яке визначається наявністю кашлю протягом понад 2 місяців на рік, для якого не можна визначити специфічну етіологію. Запальний процес у дихальних шляхах спричиняє гіпертрофію епітеліальних клітин і плоскоклітинну метаплазію, гіпертрофію келихоподібних клітин, гіперплазію підслизових залоз, а також запалення, набряк і фіброз слизової та підслизової оболонки. Це спричиняє збільшення кількості та в'язкості слизу й хронічного подразнення дихальних шляхів. Зазвичай запалення дихальних шляхів має нейтрофільний характер, хоча в деяких уражених собак можна спостерігати лімфоцитарне запалення 3.

Бронхоектази характеризуються незворотним розширенням бронхів і часто супроводжуються гнійними виділеннями з дихальних шляхів. Вони можуть бути наслідком погано контрольованого запального або інфекційного захворювання легень, аспіраційної травми або вдихання диму. Втрата нормального звуження дихальних шляхів призводить до застою слизу та рецидивуючої пневмонії.

У розвитку всіх вищеописаних захворювань важливу роль може відігравати аспірація вмісту шлунково-кишкового трактуабо мікроаспіраційні травми, які також здатні посилювати причини кашлю 4.

Захворюваність і поширеність

При надходженні собаки, яка кашляє, дані пацієнта допомагають визначити пріоритетність переліку диференціальних діагнозів. Колапс шийного відділу трахеї часто зустрічають у собак малих порід (померанські шпіци, пуделі, чихуахуа, йоркширські тер'єри), тоді як бронхомаляція трапляється як у великих, так і у малих порід. Так само собаки великих і малих порід можуть кашляти через бронхіт або бронхоектатичну хворобу. Бронхоектази частіше зустрічають у певних порід, зокрема у кокер-спанієлів, а також у маламутів й стандартних пуделів, тоді як мікроаспірація або аспіраційна травма ймовірніші у тварин з дисфункцією глотки, наприклад у собак похилого віку великих порід 5.

Анамнез

Більшість собак старшого віку, у яких кашель пов’язаний із захворюваннями дихальних шляхів (колапс або запалення), загалом є здоровими, за винятком постійного виснажливого кашлю. Насправді, у собак із колапсом трахеї ознаки часто з’являються в молодому віці, а потім клінічні прояви посилюються та слабшають протягом життя. Цей стан може погіршуватися через інтубацію трахеї, набір ваги, інфекцію або запалення. Інші собаки з колапсом трахеї чи дихальних шляхів можуть мати перші ознаки захворювання в середньому віці з переривчастими або тяжкими клінічними ознаками. Кашель зазвичай описують як нападоподібний, сухий і "гучний", особливо після пиття, прийому корму, фізичних навантажень, при збудженні або в спекотних чи вологих умовах. Собаки, які страждають на бронхомаляцію, частіше не переносять фізичних навантажень і мають проблеми з видихом у поєднанні з кашлем.

Хронічний бронхіт може призвести до сухого або вологого кашлю, залежно від типу секреції в нижніх дихальних шляхах і тяжкості захворювання. На пізніх стадіях захворювання може розвинутися непереносимість фізичних навантажень або задишка, а легенева гіпертензія може спричинити синкопе (непритомність) у тварин з тяжким перебігом захворювання. Водночас клінічні скарги та анамнестичні дані зазвичай є мінімальними або маловиразними.
У собак з бронхоектазами може спостерігатися вологий продуктивний кашель, пов'язаний з накопиченням гнійних виділень. Клінічні прояви захворювання найбільше нагадують пневмонію; захворювання може бути різного ступеня тяжкості та частково піддаватися лікуванню антибіотиками.
Апетит у собак із захворюваннями дихальних шляхів зазвичай не порушується, і багато з них мають надмірну вагу, що додатково ускладнює роботу дихальної системи.
Собаки із захворюваннями, пов'язаними з аспірацією, в анамнезі можуть мати блювання, регургітацію або утруднене ковтання, а також ознаки ураження нижніх дихальних шляхів. Однак у випадках мікроаспірації або аспіраційного пневмоніту клінічні прояви можуть бути менш вираженими, такими як причмокування губами або кашель після пиття чи перебування у лежачому положенні. У таких тварин також може спостерігатися блювання, зригування або кашель через накопичення секрету у глотці. Деякі собаки можуть демонструвати ознаки ураження глотки, зокрема зміну голосу, хоча такі прояви зустрічаються не завжди. В одному дослідженні майже 20 % собак з хронічним кашлем мали парез або параліч глотки за відсутності в анамнезі або клінічних ознак її захворювання 5.

Фізикальне обстеження

Під час фізикального обстеження насамперед потрібно звернути увагу на частоту дихання та наявність задишки. Корисно вміти відрізняти інспіраторну задишку від експіраторної, оскільки утруднення вдиху відображає захворювання поза грудною кліткою, тоді як утруднення видиху вказує на внутрішньогрудне захворювання. Собаки з тяжким колапсом шийного відділу трахеї можуть мати інспіраторну задишку та стридор. Їх треба відрізняти від дисфункції глотки, яку інколи можна виявити паралельно у тварин з колапсом трахеї. Особливо важливо врахувати, що параліч глотки може бути ускладненням після операції на трахеальному кільці. Тому перед плануванням такої операції необхідно переконатися у нормальній функції глотки.

Експіраторна задищка або поштовхоподібний видих є класичною ознакою внутрішньогрудного колапсу дихальних шляхів, бронхомаляції чи бронхіту. Гудіння на видиху пов’язане з внутрішньогрудним колапсом великих дихальних шляхів. У деяких собак з сильною експіраторною задишкою під час дихання або кашлю відбувається випинання краніальних часток легень через краніальний отвір грудної клітки; це можна візуалізувати або пропальпувати біля основи шиї 6. Хрипи (на вдиху та/або видиху), які вислуховуються при аускультації грудної клітки, можуть свідчити про відкриття та закриття дихальних шляхів під час їхнього колапсу або бути наслідком накопичення секрету у собак із бронхітом чи пневмонією, асоційованою з бронхоектатичною хворобою. Хрипи на видиху вважаються типовими для бронхіту, хоча вони спостерігаються лише у меншості пацієнтів. Під час фізикального огляду може бути корисно провокувати кашель для підтвердження його характеру, який власники спостерігають у домашніх умовах. Однак підвищена чутливість трахеї є лише ознакою запалення дихальних шляхів і не вказує на специфічний патологічний процес.

Точна оцінка вгодованості, або кондиції тіла (Body Condition Score, BCS), має вирішальне значення для визначення ролі ожиріння у розвитку респіраторних симптомів і складання ефективного терапевтичного плану. Більшість собак із захворюваннями дихальних шляхів мають надмірну масу тіла або ожиріння, що погіршує задишку та збільшує колапс дихальних шляхів. За шкалою від 1 до 9 ідеальним показником зазвичай вважається BCS 5/9, хоча для більшості респіраторних пацієнтів було б корисно досягти оцінки 4/9.

Ретельна аускультація серця показана всім пацієнтам з респіраторними захворюваннями через поширеність одночасних серцевих шумів у багатьох собак малих порід. Крім того, респіраторні захворювання можуть призвести до легеневої гіпертензії, а виявлення нових серцевих шумів може сигналізувати про розвиток вторинної серцевої патології, що ускладнює лікування наявної респіраторної патології.

Діагностика

Під час обстеження собаки з кашлем необхідно провести лабораторні дослідження крові для визначення пріоритетності диференціальних діагнозів та оцінки безпеки проведення анестезії. Хоча діагноз колапсу трахеї можна припустити на основі симптомів, анамнезу та результатів фізикального обстеження, діагностичне обстеження є необхідним для виявлення супутніх захворювань і призначення відповідної терапії.Результати загального аналізу крові зазвичай нормальні, хоча нерідко спостерігаються відхилення від норми лейкоцитарної формули (нейтрофільоз, лімфопенія та моноцитоз) на фоні стресу. За наявності бронхоектазів з пневмонією або аспіраційною пневмонією очікується нейтрофілія, можливо, зі зсувом вліво. Периферична еозинофілія повинна викликати занепокоєння щодо можливого еозинофільного захворювання легень, частіше при тяжких формах легеневої еозинофілії. Підвищення рівня печінкових ферментів і навіть незначне підвищення рівня жовчних кислот часто спостерігають у собак з колапсом дихальних шляхів з досі нез'ясованих причин 7, хоча серед теорій називають гіпоксемію та жирову інфільтрацію печінки.

Рентгенографія шийного відділу та органів грудної клітки не є надійним методом діагностики колапсу дихальних шляхів 8, але може допомогти виявити супутні легеневі захворювання, такі як пневмонія або бронхоектатична хвороба, а також порушення серцевої діяльності. Отримання рентгенографічних знімків у бічній проєкції на фазах вдиху та видиху може покращити візуалізацію змін у розмірах просвіту трахеї та бронхів. На повному вдиху очікується колапс шийного відділу трахеї, тоді як на видиху на рентгенограмах можна спостерігати звуження просвіту у внутрішньогрудній ділянці або у великих бронхах. (рисунок 1). Загалом, рентгенографія часто дає значну кількість хибнопозитивних результатів, недооцінює ступінь колапсу, не завжди дозволяє точно ідентифікувати відповідну ділянку колапсу та є ненадійним методом для документування колапсу внутрішньогрудних дихальних шляхів або лобарного бронхіального колапсу. Флюорографія є більш ефективним методом для оцінки динамічної обструкції дихальних шляхів, оскільки дозволяє не лише виявити колапс, а й оцінити його взаємозв’язок із серцевим і дихальним циклами. У 70 % собак із кашлем, обстежених за допомогою флюорографії, було виявлено краніальну грижу легені через грудний вхідний отвір, що виникла внаслідок розриву фасціальних зв’язків у цій ділянці 6. Комп'ютерна томографія (КТ) на вдиху та видиху також дозволяє задокументувати колапс дихальних шляхів 9, хоча отримати зображення поперечного перерізу всіх бронхів може бути складно.

Рентгенографія органів грудної клітки у собак з бронхітом може показати бронхіальний малюнок (рисунок 2) або збільшення кількості та товщини стінок дихальних шляхів, але в деяких випадках рентгенограми можуть відносно не мати особливостей. Бронхоектази характеризуються розширенням стінок дихальних шляхів і відсутністю нормального звуження до периферії (рисунок 3), однак рентгенографія є відносно нечутливим методом для підтвердження цього стану. Використання КТ для оцінки діаметра дихальних шляхів є чутливішим методом і документує ступінь захворювання.

Бронхоскопія дозволяє підтвердити колапс трахеї та дихальних шляхів і оцінити ступінь тяжкості захворювання (рисунок 4). Це, імовірно, найкращий метод діагностики бронхомаляції, що охоплює кілька лобарних сегментів (рисунок 5), який також здатен підтвердити динамічну природу захворювання в менших сегментах дихальних шляхів. Бронхоскопія також дозволяє виявити бронхоектази (рисунок 6) або інші незворотні зміни, такі як бронхіальні вузлики або запальні проліферації в дихальних шляхах (рисунок 7). Насамкінець, вона дозволяє зібрати зразок дихальних шляхів для підтвердження інфекційного або запального захворювання дихальних шляхів (рисунок 8). Однак бронхоскопія в собак з колапсом дихальних шляхів може бути ризикованою, особливо в ожирілих і тривожних собак з підвищеною чутливістю трахеї або вираженою експіраторною задишкою. Анестезія може призвести до відсутності активних дихальних рухів, які підтримують дихальні шляхи відкритими, в результаті чого собака не зможе належним чином відновитися після анестезії. Крім того, хвилювання під час відновлення може призвести до надмірного напруження черевної стінки, що потенціює колапс нижніх дихальних шляхів.

Якщо немає можливості провести бронхоскопію, але необхідно отримати зразок з дихальних шляхів, можна виконати змив із трахеї для цитологічного дослідження та бактеріологічного посіву. Цю процедуру можна провести під час анестезії, запланованої для інших процедур, наприклад, стоматологічної профілактики або видалення новоутворень. Після анестезії рекомендується забезпечити повільне відновлення із застосуванням оксигенотерапії, відповідної седації та призначення протикашльових засобів.

Лікування

Початкова терапія

У разі екстреної ситуації, коли у собаки з хронічним кашлем розвивається гострий респіраторний дистрес внаслідок інфекції, стресу або аспіраційного захворювання, показані заспокійливі заходи. Основними компонентами терапії є оксигенотерапія та забезпечення прохолодного середовища. Доцільним є застосування ацепромазину (0,01–0,04 мг/кг підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно) у комбінації з буторфанолом (0,1–0,4 мг/кг підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно). Один або обидва препарати можуть бути введені повторно за потреби. Рентгенографія грудної клітки допомагає визначити необхідність призначення антибіотиків, протизапальних засобів або муколітичної терапії. У деяких випадках може знадобитися повторний забір зразків із дихальних шляхів для подальшої діагностики.

Тривале лікування

Власники повинні знати, що собаки з хронічним кашлем через запальні або дегенеративні захворювання дихальних шляхів практично завжди продовжують кашляти. Метою терапії є контроль клінічних ознак принаймні на 50 % за допомогою прийнятного рівня втручання. Хоча, за можливості, бажано досягти ще більшого контролю, така відносно консервативна мета дозволяє краще керувати очікуваннями власників.

Після проведення повного діагностичного обстеження лікування призначають відповідно до отриманих результатів. При інфекційному процесі спричиненому Mycoplasma рекомендовано доксициклін, тоді як при інфікуванні Bordetella може знадобитися небулайзерна терапія гентаміцином 10. Власникам можна порекомендувати придбати ультразвуковий небулайзер або небулайзер зі стисненим повітрям, який створює частинки розміром 2–5 мкм, що досягають нижніх дихальних шляхів. Антибіотик можна помістити в чашу небулайзера й застосовувати протягом 10–20 хвилин щодня протягом 6 тижнів. Аспіраційна травма не завжди потребує призначення антибіотиків 11. У деяких випадках для полегшення кашлю може бути корисним застосування кислотознижувальних препаратів у поєднанні з фізичними змінами під час годування, наприклад, використання піднятої миски. Це підходить для лікування дисфункції глотки або гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. У разі підозри на синдром блювання жовчю рекомендується годувати тварину невеликою порцією корму перед сном, щоб уникнути тривалого періоду порожнього шлунка. За наявності підозри на патологію шлунково-кишкового тракту слід також провести повне обстеження, включно з визначенням рівнів вітаміну B12 і фолатів, а також ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини. У собак з хронічним бронхітом можна використовувати протизапальну терапію кортикостероїдами, щоб розірвати цикл ушкодження слизової оболонки та зменшити надмірне вироблення секрету. Пероральний преднізон або преднізолон спочатку можна застосовувати у відносно високих дозах (0,5–1,0 мг/кг внутрішньо кожні 12 год протягом 5–7 днів), а потім зменшувати дозу якомога швидше, зберігаючи контроль над кашлем. Деяким собакам необхідна альтернативна денна терапія протягом тривалого періоду часу.

Загострення захворювань лікують збільшенням дози преднізону до рівня, який дозволяє ефективно контролювати клінічні ознаки. Тварин, стан яких неможливо контролювати за допомогою пероральних глюкокортикоїдів, або тих, які надмірно страждають від побічних реакцій на кортикостероїди, можна лікувати інгаляційними кортикостероїдами, використовуючи маску та спейсер для доставлення лікарського засобу. Загалом, інгаляційні кортикостероїди переважно рекомендуються над пероральним лікуванням, оскільки вони сприяють зниженню ваги та зменшенню побічних ефектів глюкокортикоїдів, таких як задишка, що може погіршувати запалення верхніх дихальних шляхів. В одному дослідженні собаки із серцевими захворюваннями класу B2 або C за класифікацією ACVIM, у яких на основі клінічного обстеження та результатів візуалізаційної діагностики було діагностовано бронхомаляцію, отримували терапію стероїдами (флутиказону пропіонат через дозований інгалятор зі спейсером у дозі 110 мкг/пшик, по одному пшику двічі на день) без попереднього проведення бронхоскопії. У всіх собак спостерігалося зменшення кашлю щонайменше на 50 %, покращення якості життя, а власники висловили задоволення простотою лікування 12. Це дослідження може свідчити про те, що інгаляційні кортикостероїди можна вважати належним лікуванням для деяких собак з підозрою на бронхомаляцію навіть за відсутності остаточного діагнозу.

У собак, які не демонструють належної відповіді на протизапальну терапію, додавання теофіліну пролонгованої дії (10 мг/кг перорально двічі на добу) може бути корисним для зменшення дихального напруження та підсилення ефекту кортикостероїдів. Цей препарат класифікують як бронхолітик, однак у собак із бронхітом і бронхомаляцією, які не мають активної бронхоконстрикції, цей механізм дії не є актуальним. Натомість його ефект може бути пов'язаний із впливом на внутрішньоклітинний кальцій або антагонізм аденозину. Побічні реакції на теофілін включають тривогу, анорексію та діарею, однак при поступовому введенні препарат зазвичай добре переноситься. Деякі собаки з бронхітом або бронхоектазами страждають від надмірного накопичення слизу. У таких випадках може бути корисною небулізація фізіологічним розчином для полегшення відходження секрету. Власникам рекомендується придбати відповідний небулайзер і використовувати стерильні флакони з фізіологічним розчином 1–2 рази на добу для зволоження виділень.

У собак із колапсом трахеї та бронхомаляцією може знадобитися застосування наркотичного протикашльового засобу, якщо кашель не припиняється після досягнення контролю над запаленням. Найефективнішими є буторфанол (0,55–1,1 мг/кг перорально 2–4 рази на добу) та гідрокодон (0,22 мг/кг перорально кожні 6–12 годин). Зазвичай ці препарати вводять частіше на початкових стадіях захворювання, поступово зменшуючи дозу протягом 24–48 годин. На початку лікування необхідно забезпечити тварині глибоку седацію для переривання циклу кашлю. Однак, якщо доза наркотику залишається високою протягом тривалого часу, препарат може втратити свою ефективність. Так само, якщо починати лікування з низької дози та поступово титрувати її вгору, це може призвести до розвитку залежності, внаслідок чого засіб також стане менш ефективним у контролі кашлю. Можна розглянути використання інших препаратів, таких як трамадол (2–5 мг/кг перорально 2–3 рази на добу) або габапентин (5–10 мг/кг перорально 2–3 рази на добу), однак вони є менш ефективними в порівнянні з буторфанолом і гідрокодоном.

Ожиріння є поширеною проблемою серед собак загалом і надзвичайно часто зустрічається у тварин із хронічними респіраторними захворюваннями. Надмірна маса тіла сприяє погіршенню розширення легенів, зменшенню об’єму грудної клітки та збільшенню зусиль під час дихання, що, своєю чергою, може посилювати кашель і задишку. Рекомендація програми зниження ваги є важливою складовою терапії, оскільки навіть зменшення маси тіла може покращити газообмін і зменшити кашель. 

Першим кроком у такій програмі є точна оцінка кондиції тіла (BCS). У собак з ідеальною оцінкою (BCS 5/9) ребра та тазові кістки легко пальпуються і можуть бути видимими у гладкошерстих порід; талія чітко проглядається при огляді зверху та збоку. Кожний бал вище за норму вказує на надлишкову масу тіла приблизно на 10 %. Другим кроком є підрахунок калорій, які собака зараз споживає, для досягнення втрати маси тіла через зниження калорійності звичного раціону. Початково можна зменшити калорійність до 80 % від поточного споживання. Як альтернативу, можна розрахувати добову потребу в калоріях, використовуючи формулу потреби в енергії у стані спокою (Resting Energy Requirement, RER): RER = 70 × (маса тіла в кг)⁰·⁷⁵. Застосування низькожирової та низькокалорійної дієти може підвищити ефективність програми схуднення, забезпечуючи більше відчуття ситості у тварини та, відповідно, зменшуючи поведінку, пов’язану з пошуком корму 13. Високий вміст клітковини зменшує схильність до переїдання й покращує характер випорожнень. Однак, якщо мета полягає у зниженні маси тіла на 1–2 % на тиждень, досягнення відповідної та стабільної ваги може тривати кілька місяців. Наприклад, втрата 20 % маси тіла для переходу з оцінки 6/9 до 4/9 може зайняти від 20 тижнів до 5 місяців. Тому важливо надавати власникам чіткі рекомендації, а регулярні візити до клініки сприяють кращому дотриманню цих рекомендацій 14. Надання власникам можливості пропонувати своїм домашнім улюбленцям низькокалорійні ласощі може бути корисним заходом для підвищення загального рівня успішності програми. За можливості слід заохочувати тварину до участі у поступово збільшуваних фізичних навантаженнях, при цьому необхідно уникати використання нашийників та мінімізувати вплив надмірної спеки й вологості.

Насамкінець, варто зазначити, що собакам із колапсом шийного відділу трахеї, які не відповідають на інтенсивну медикаментозну та дієтичну терапію, може знадобитися хірургічне втручання. Для стабілізації трахеї у таких випадках використовують зовнішні протезні кільця або, у разі внутрішньогрудного колапсу, встановлюють внутрішній стент. Наразі проводяться дослідження, спрямовані на розробку методів стабілізації окремих бронхів.

Висновок

Клінічна картина у собак із колапсом трахеї або дихальних шляхів зазвичай є відносно характерною. Однак для виключення супутніх інфекційних або запальних захворювань дихальних шляхів, а також для підтвердження місця та ступеня колапсу необхідно проведення флюорографії та забору зразків із дихальних шляхів. Контроль над кашлем найкраще досягається після встановлення точного діагнозу, проте існує багато причин, чому це не завжди можливо. Власники можуть не усвідомлювати цінності проведення спеціалізованих діагностичних досліджень або не мати змоги їх оплатити. Додатково, вони можуть побоюватися введення тварини в анестезію для розширеного візуалізаційного обстеження чи забору зразків. У деяких випадках ці побоювання можуть розділяти й ветеринарні лікарі. У таких ситуаціях необхідно обрати найраціональнішу терапевтичну стратегію, яка принесе користь пацієнту, не завдавши шкоди. Ожиріння слід активно лікувати шляхом модифікації раціону та поведінки.