ข้อผิดพลาดที่พบได้ในการตรวจปัสสาวะ

เผยแพร่แล้ว 20/05/2020

เขียนโดย Paola Scarpa

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English

แม้ว่าการตรวจปัสสาวะเป็นการตรวจเป็นกิจวัตรทุกวันในสถานพยาบาลสัตว์เล็กก็ตาม ข้อผิดพลาดหลายประการอาจส่งผลกระทบความน่าเชื่อถือของผลการตรวจได้ ดังที่ Dr. Paola Scarpa ได้อธิบายไว้ในบทความนี้ (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)

ประเด็นสำคัญ

การใช้ dipstick ในการตรวจปัสสาวะเป็นวิธีที่ประหยัดและหากทำได้ถูกต้อง จะให้ผลการตรวจเชิงคุณภาพและกึ่งเชิงปริมาณได้ดี

อาจหาค่าอัตราส่วนโปรตีนต่อครีเอทินีนในปัสสาวะ (urine protein to creatinine ratio) ได้ แต่ต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง

บทนำ

การทำ urinalysis เป็นวิธีการวินิจฉัยที่ง่ายและทำบ่อยที่สุดชนิดหนึ่งในสถานพยาบาลสัตว์เล็ก แต่มีปัจจัยหลายตัวที่ทำให้ผลที่อ่านได้มีความผิดพลาด บทความนี้จะกล่าวถึงข้อผิดพลาดที่มักถูกมองข้ามและคำแนะนำให้การปฏิบัติ เพื่อให้ได้ผลการตรวจปัสสาวะที่ดีที่สุด

การเก็บตัวอย่างปัสสาวะ

Cystocentesis, preferably via ultrasound, allows an uncontaminated urine sample to be obtained. — รูปที่ 1 การเก็บตัวอย่างด้วยวิธีเจาะผ่านผนังช่องท้อง (cystocentesis) ร่วมกับการใช้อัลตร้าซาวด์จะทำให้ได้ตัวอย่างปัสสาวะที่ปราศจากการปนเปื้อน © Paola Scarpa

การเก็บตัวอย่างปัสสาวะควรเลือกวิธีที่เหมาะสม หากต้องการเพาะเชื้อควรใช้วิธี cystocentesis ร่วมกับอัลตร้าซาวด์ (รูปที่1) เพื่อที่จะได้ตัวอย่างปัสสาวะที่ไม่ปนเปื้อน การเจาะใช้เข็มสอดเข้าไปที่ผนังกระเพาะปัสสาวะด้าน ventral หรือ ventrolateral ที่มุม 45 องศาเพื่อที่เส้นใยกล้ามเนื้อจะทำการปิดรูอย่างรวดเร็วเมื่อดึงเข็มออกแล้ว สัตว์จะต้องอยู่ในภาวะสงบและนิ่ง นอนตะแคงหรือนอนหงาย บริเวณที่จะทำการเจาะดูดต้องโกนขนและทำความสะอาดก่อน ตัวอย่างปัสสาวะที่เก็บโดยวิธีนี้อาจพบเลือดปนได้ (iatrogenic microhematuria) ไม่ควรใช้วิธีนี้หากสัตว์ไม่ให้ความร่วมมือ กระเพาะปัสสาวะว่าง หรือมีภาวะผิวหนังอักเสบมีหนอง (pyoderma) 1

Spontaneous urination is the least traumatic method of collection, although it is not always easy, and samples must be collected in suitably sterile containers. — รูปที่ 2 การรองเก็บปัสสาวะเป็นวิธีที่เจ็บน้อยที่สุด แต่อาจทำได้ยากในบางกรณีและต้องเก็บในภาชนะเหมาะสมที่ปลอดเชื้อ © Paola Scarpa

การรองเก็บปัสสาวะ (spontaneous urination) (รูปที่2) เป็นวิธีเก็บตัวอย่างปัสสาวะที่เจ็บปวดน้อยที่สุด แต่อาจทำได้ยากเช่น ในสุนัขที่มีขนาดเล็ก หรือแทบทำไม่ได้เลยในแมว ภาชนะที่เก็บตัวอย่างต้องมั่นใจว่ามีความสะอาดมากพอก่อนที่จะทำการตรวจปัสสาวะ นอกจากนี้น้ำยาทำความสะอาดที่ใช้กับภาชนะเก็บตัวอย่างรวมถึงถาดรองสิ่งขับถ่าย อาจทำให้ผลที่อ่านจาก dipstick มีการเปลี่ยนแปลงได้

ตัวอย่างปัสสาวะที่ได้จากการรองเก็บอาจเหมาะสมกับการตรวจคัดกรองทั่วไป พึงระลึกว่าตัวอย่างอาจมีการปนเปื้อนจากสิ่งคัดหลั่งของต่อมลูกหมาก อสุจิ และสิ่งสกปรกอื่นที่ค้างอยู่ในหนังหุ้มปลาย (prepuce) ถึงกระนั้นค่า urine protein to creatinine ratio (UPC ratio) และการตรววจภาวะ proteinuria โดยใช้ dipstick ไม่ขึ้นกับวิธีการเก็บตัวอย่าง ดังนั้นการเก็บตัวอย่างด้วยวิธีนี้จะเหมาะสมกับการวินิจฉัยและเฝ้าติดตามภาวะ protein-losing nephropathy ค่า UPC ในแมวยังไม่ได้รับผลจากวิธีการที่ใช้เก็บตัวอย่างปัสสาวะไม่ว่าจะเป็น cystocentesis หรือบีบกระเพาะปัสสาวะเพื่อเก็บตัวอย่าง

Proteinuria

Urinary dipsticks are inexpensive and offer a simple qualitative and semi-quantitative test. — รูปที่ 3 การตรวจปัสสาวะโดยใช้ dipstick เป็นวิธีการที่ประหยัดและสามารถให้ผลได้ทั้งเชิงคุณภาพและกึ่งปริมาณ © Ewan McNeill

การประเมินภาวะ proteinuria ครั้งแรกสามารถทำโดยใช้ dipstick (รูปที่3) แผ่นที่ใช้ทดสอบโปรตีนจะถูกเคลือบด้วยตัวชี้วัดเช่น tetrabromophenol blue ซึ่งจะทำปฏิกิริยากับกลุ่มเอมีน (amine group) ที่อยู่ในโปรตีนจากปัสสาวะ เกิดการเปลี่ยนสีจากเหลืองเป็นเขียวและสุดท้ายคือสีน้ำเงิน ทำให้สามารถประเมินภาวะ proteinuria ออกมาเป็นตัวเลขได้โดยจะใช้เลข 0-4 วิธีนี้จะมีความไวต่ออัลบูมินในปัสสาวะ แต่มีความไวน้อยต่อโกลบูลินและเศษโปรตีน (Bence-Jones protein) ซึ่งมีปริมาณเอมีนน้อยกว่า

ปัจจัยต่าง ๆ เช่น ค่า pH ที่เป็นด่าง, hemoglobinuria, pyuria, bacteriuria หรือการใช้น้ำยาทำความสะอาดที่มีส่วนผสมของ quaternary ammonium หรือ chlorhexidine ในขั้นตอนการเก็บตัวอย่างปัสสาวะอาจทำให้เกิดผลบวกลวง (false positive) ได้

การแปลผล dipstick ร่วมกับค่าความถ่วงจำเพาะปัสสาวะในสุนัขสามารถบอกได้ว่าจำเป็นต้องทำการตรวจหา UPC ratio ต่อหรือไม่ (ตารางที่ 1) ตัวอย่างที่ให้ผลเป็นลบจาก dipstick จะถือว่าไม่มีภาวะ proteinuria แต่หากพบค่าความถ่วงจำเพาะ < 1.012 ร่วมกับผลจาก dipstick เท่ากับ1+ อาจเข้าข่าย proteinuria ในขณะที่ตัวอย่างที่ให้ผล dipstick เท่ากับ 2+ จะถือว่ามีภาวะ proteinuria แน่นอน

USG	Protein level = 0	Protein level 1+	Protein level 2+
< 1.012	ไม่มีภาวะ proteinuria	อาจมีภาวะ proteinuria ตรวจ UPC	มีภาวะ proteinuria ตรวจ UPC
> 1.012 – < 1.030	ไม่มีภาวะ proteinuria	ไม่มีภาวะ proteinuria	มีภาวะ proteinuria ตรวจ UPC
> 1.030	ไม่มีภาวะ proteinuria	ไม่มีภาวะ proteinuria	มีภาวะ proteinuria ตรวจ UPC

ตางรางที่ 1 ตารางที่ 1 การใช้ค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ (USG) ร่วมกับผล dipstick สามารถประเมินได้ว่าควรตรวจหาค่า UPC หรือไม่ 2

อัตราส่วน UPC (UPC ratio)

หากได้ค่าที่มากกว่า 0.4 ในแมว และ 0.5 ในสุนัข จะถือว่าสัตว์มีภาวะ renal proteinuria แต่การจะแปลผลการวินิจฉัยให้ถูกต้องจำเป็นต้องคำนึงถึงความแปรปรวนทางชีวภาพและในการวิเคราะห์ดังต่อไปนี้

ความแปรปรวนในแต่ละวัน

เพื่อที่จะมั่นใจได้ว่าสัตว์ป่วยมีภาวะ proteinuria จำเป็นจะต้องทำการตรวจติดต่อกันหลายวัน แล้วนำ UPC ratio ที่ได้มาหาค่าเฉลี่ย อีกทางเลือกหนึ่งคือเก็บตัวอย่างปัสสาวะรวมกัน แล้วทำการหาค่าเฉลี่ยของ UPC ratio ต่อเนื่องเป็นเวลา 3 วัน อัตราส่วนที่ได้มีโอกาสแตกต่างกันอย่างชัดเจนในแต่ละวัน เมื่อทำการติดตาม UPC ratio อย่างต่อเนื่องจะถือว่าตัวอย่างที่เก็บครั้งที่ 1 และ 2 มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญเมื่อค่าความแปรปรวนอยู่ที่ประมาณ 80% ถ้าค่า UPC อยู่ในระดับต่ำ (ประมาณ 0.5) และประมาณ 35% ถ้าค่า UPC อยู่ในระดับสูง (ประมาณ 12) การหาค่า UPC เพียงครั้งเดียวอาจใช้ได้ในกรณีที่ได้ค่า UPC < 4 แต่อาจต้องตรวจต่อเนื่อง 2-5 ครั้งในกรณีที่ได้ค่า UPC สูงกว่านั้น (ตารางที่ 2)

ค่า UPC (baseline)	UPC ลดลงแน่นอน	UPC เพิ่มขึ้นแน่นอน	จำนวนตัวอย่างเพื่อยืนยันภาวะ proteinuria
0.5	< 0.1	> 0.9	1
1	< 0.3	> 1.7	1
2	< 0.9	> 3.1	1
4	< 2.1	> 5.9	1
6	< 3.5	> 8.8	2
8	< 4.9	> 11.1	3
10	< 6.3	> 13.7	4
12	< 7.8	> 16.2	5

ตารางที่ 2 ค่าเฉลี่ย UPC ratio ควรคำนวณจากตัวอย่างปัสสาวะที่เก็บต่อเนื่องติดต่อกันหลายวัน อัตราส่วนที่ได้มีโอกาสแตกต่างกันอย่างชัดเจนในแต่ละวัน เมื่อทำการติดตาม UPC ratio อย่างต่อเนื่องจะถือว่าตัวอย่างที่เก็บครั้งที่ 1 และ 2 มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญเมื่อค่าความแปรปรวนอยู่ที่ ~80% ถ้าค่าUPC อยู่ในระดับต่ำและ ~35% ถ้าค่า UPC อยู่ในระดับสูง 3

ความแปรปรวนในการวิเคราะห์

ค่าสัมประสิทธิ์ความแปรปรวน (coefficient of variation, CV) ของ UPC ratio อยู่ที่ 10-20% เมื่อค่า UPC = 0.2 และ 10% เมื่อค่า UPC = 0.5 ความคลาดเคลื่อนในการวิเคราะห์นี้จะนำไปสู่การประเมินภาวะ proteinuria ที่ผิดไปจากความเป็นจริงได้ โดยเฉพาะเมื่อค่าที่ได้อยู่บริเวณก้ำกึ่งเช่น สัตวป่วยที่มีค่า UPC อยู่ในช่วง 0.15-0.25 อาจถูกจัดว่าไม่มีภาวะ proteinuria ในขณะที่สัตว์อีกตัวซึ่งมีค่า UPC อยู่ในช่วง 0.45-0.55 แต่ถูกจัดว่ามีภาวะ proteinuria (รูปที่ 4)

Imprecision in the analysis of the UPC ratio can lead to erroneous interpretation of the result. The coefficients of variation of the UPC ratio are approximately 10-20% where the UPC = 0.2 and around 10% when the UPC = 0.5 ( 4 ). — รูปที่ 4 ความไม่แม่นยำในการวิเคราะห์ UPC ratio จะนำไปสู่การตีความที่ผิดไปจากความเป็นจริงได้ ค่าสัมประสิทธิ์ความแปรปรวนของ UPC ratio อยู่ที่ 10-20% เมื่อค่า UPC = 0.2 และ 10% เมื่อค่า UPC = 0.5 © Paola Scarpa / วาดใหม่โดย Sandrine Fontègne

กรรมวิธีทางห้องปฏิบัติการ

การหา UPC ratio สามารถทำได้หลายวิธี (Coomassie Brilliant Blue และ Pyrogallol Red) อาจส่งผลให้ค่าที่ได้มีความแตกต่างกัน โดยมีค่าเฉลี่ยความแตกต่างอยู่ที่ 0.1-0.2 สัตวแพทย์จึงควรส่งตรวจที่ห้องปฏิบัติการเดิม เพื่อลดโอกาสการแปรปรวนของค่าที่เพิ่มขึ้น

ตะกอนปัสสาวะ

การพบสิ่งปนเปื้อนเช่นเลือด (macroscopic hematuria) (รูปที่ 5) และ/หรือ pyuria (รูปที่ 6) จะส่งผลให้ค่า UPC ratio สูงขึ้น ในแมวยังสามารถพบค่า UPC ratio ที่สูงขึ้นได้ในกรณีที่ปัสสาวะมีลักษณะ microscopic hematuria อีกด้วย จึงควรหลีกเลี่ยงการหาค่า UPC ratio ในปัสสาวะที่มี active urine sediment และหากพบว่ามีนิ่ว การติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ หรือการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะแบบไม่มีสาเหตุ ควรรักษาให้หายก่อนที่จะทำการตรวจ UPC ratio

The presence of blood contamination (macroscopic hematuria) in a urinary sediment leads to a significant increase in the UPC ratio. — รูปที่ 5 การปนเปื้อนของเลือด (macroscopic hematuria) ในตะกอนปัสสาวะส่งผลให้ค่า UPC ratio เพิ่มขึ้น © Paola Scarpa

Pyuria in a urinary sediment will also significantly increase the UPC ratio. — รูปที่ 6 ภาวะ pyuria ทำให้ค่า UPC ratio เพิ่มขึ้นเช่นเดียวกัน © Paola Scarpa

เพศ

สุนัขเพศผู้อาจมีค่า UPC อยู่ระหว่าง 0.2 ถึง 0.5 แต่อาจลดต่ำกว่า 0.2 หลังการทำหมัน

สถานที่เก็บปัสสาวะ

ปัสสาวะที่เก็บที่สถานพยาบาลจะให้ค่า UPC ที่สูงกว่าปัสสาวะที่เก็บที่บ้าน

การเก็บรักษาตัวอย่างปัสสาวะ

การเก็บรักษาตัวอย่างปัสสาวะก่อนจะทำการตรวจสามารถทำให้เกิดปัญหาได้บางประการ

Bilirubin

Bilirubin เป็นสารประกอบที่ไม่คงตัวและถูกออกซิไดซ์ไปเป็น biliverdin ได้ง่ายเมื่อสัมผัสกับแสงและอากาศ การวินิจฉัยภาวะ blirubinuria ด้วย dipstick จึงควรทำภายใน 30 นาทีหลังจากที่เก็บปัสสาวะ

การตรวจคัดกรองภาวะ proteinuria ในเบื้องต้นสามารถทำได้โดยใช้ dipstick ซึ่งมีความไวต่ออัลบูมิน แต่มีความไวต่ำกว่ามากต่อโกลบูลินและเศษโปรตีนอื่นๆ

Paola Scarpa

คีโตน

การตรววจหาคีโตนด้วย dipstick สามารถให้ผลบวกลวง (false positive) ได้ หากตัวอย่างปัสสาวะสัมผัสกับอากาศมากกว่า 2 ชั่วโมง หรือถ้าแผ่นทดสอบโดนแสง ความร้อน ความชื้น หรือปัสสาวะมีความเป็นกรดสูง

อุณหภูมิ

Refrigeration of a urine sample can cause precipitation of struvite crystals. — รูปที่ 7 ปัสสาวะที่ถูกเก็บแช่เย็นจะเกิดการตกตะกอนของผลึกสตรูไวท์ได้ © Paola Scarpa

การแช่เย็นจะช่วยรักษาคุณสมบัติทางกายภาพและทางเคมีของปัสสาวะได้ แต่ปัสสาวะต้องถูกทำให้อยู่ที่อุณหภูมิห้องก่อนทำการวิเคราะห์ด้วย dipstick เพื่อหลีกเลี่ยงค่าที่ผิดพลาดเช่นการยับยั้งปฏิกิริยาของกลูโคส การแช่เย็นช่วยยับยั้งการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของแบคทีเรียแต่ทำให้เกิดการตกผลึกแคลเซียมออกซาเลตและสตรูไวท์ซึ่งจะเพิ่มจำนวนและขนาดมากขึ้นตามเวลาที่ถูกแช่เย็น (รูปที่ 7) หลังจากที่ทำการวิเคราะห์ค่า UPC ratio แล้ว ตัวอย่างปัสสาวะสามารถอยู่ที่อุณหภูมิห้องและ -4 องศาเซลเซียสได้นาน 12 ชั่วโมง จากนั้นค่า UPC ratio ที่ตรวจได้มีแนวโน้มที่จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ หากต้องการเก็บตัวอย่างไว้เป็นเวลานาน ควรปั่นแยกเอาของเหลวใสด้านบนแล้วแช่แข็งเพื่อลดการปนเปื้อน

กรรมวิธีทางเทคนิค

บรรจุภัณฑ์ของ dipstick ต้องปิดให้แน่นตลอดเวลาและมีฉลากบอกวันหมดอายุที่แน่นอน การอ่านผลตามเวลาที่กำหนดไว้ของแต่ละค่าส่งผลต่อความแม่นยำของค่าที่ตรวจได้ หากจำเป็นควรใช้นาฬิกาจับเวลา ปัสสาวะที่มีสีเข้มมากหรือมีความเข้มข้นสูงสามารถทำให้สีที่ได้มีการเปลี่ยนแปลง เพื่อความถูกต้องแม่นยำสามารถทำการทดสอบซ้ำได้ตามความเหมาะสม

การตรวจปัสสาวะ (urinalysis) เป็นการวินิจฉัยที่ทำได้ทั่วไป ง่าย และเป็นประโยชน์ต่อการรักษา ความผิดพลาดในการเก็บตัวอย่าง การคงสภาพตัวอย่าง ค่าต่างๆ ที่ตรวจ ทำให้ผลที่ได้ขาดความแม่นยำ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดปัญหาการแปลผลเช่น UPC ratio สัตวแพทย์ควรคำนึงถึงปัจจัยต่างๆที่อาจส่งผลต่อการตรวจปัสสาวะด้วย

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

เข้าทำแบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ได้ที่นี่

ทำแบบทดสอบ VET-CE

แหล่งอ้างอิง

Vignoli M, Rossi F, Chierici C, et al. Needle tract implantation after fine needle aspiration biopsy (FNAB) of transitional cell carcinoma of the urinary bladder and adenocarcinoma of the lung. Schweizer Archiv für Tierheilkunde 2007;149;314-318.
Zatelli A, Paltrinieri S, Nizi F, et al. Evaluation of a urine dipstick test for confirmation or exclusion of proteinuria in dogs. Am J Vet Res 2010;236(4):439.
Nabity MB, Boggess MM, Kashtan CE, et al. Day-to-day variation of the urine protein: creatinine ratio in female dogs with stable glomerular proteinuria caused by X-linked hereditary nephropathy. J Vet Intern Med 2007;21(3):425-430.
Rossi G, Giori L, Campagnola S, Zatelli A, et al. Evaluation of factors that affect analytic variability of urine protein-to-creatinine ratio determination in dogs. Am J Vet Res 2012;73:779-788.

Paola Scarpa

Professor Scarpa graduated from the Faculty of Veterinary Medicine in Milan and studied for her PhD at the same university. อ่านเพิ่มเติม

บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้

หมายเลขหัวข้อ 29.2 เผยแพร่แล้ว 04/10/2022

การนำนิ่วในกระเพาะปัสสาวะออกโดยรบกวนสัตว์ป่วยน้อยที่สุด

ทางเลือกในการนำนิ่วในทางเดินปัสสาวะออกโดยรบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุดนั้นในปัจจุบันได้กลายเป็น...

โดย Marilyn Dunn

หมายเลขหัวข้อ 29.2 เผยแพร่แล้ว 04/10/2022

การจัดการกับนิ่วในทางเดินปัสสาวะและความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะในแมว

การป้องกันและการรักษานิ่วในทางเดินปัสสาวะในแมวนั้นต้องอาศัยการจัดการในหลายปัจจัย

โดย Cecilia Villaverde

หมายเลขหัวข้อ 29.2 เผยแพร่แล้ว 01/08/2021

การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับภาวะปัสสาวะมีเลือดปนระยะแรกเริ่มในแมว

การตรวจคัดกรองภาวะปัสสาวะมีเลือดปน (hematuria) ในแมวสามารถทำได้โดยการเติม...

โดย Elodie Khenifar

หมายเลขหัวข้อ 29.2 เผยแพร่แล้ว 01/07/2021

การจัดการภาวะปัสสาวะกะปริบกะปรอยในสุนัข

ภาวะปัสสาวะกะปริบกะปรอยเป็นอาการแสดงที่สัตวแพทย์สัตว์เล็กพบได้บ่อย...

โดย Rafael Nickel