โรคผิวหนังในสุนัขสูงวัย

โรคผิวหนังในสัตว์สูงอายุ (geriatric dermatology) - บทนำ (introduction)

ผิวหนังนั้นเป็นอวัยวะที่น่าทึ่งที่ทำหน้าที่ต่อสู้กับสิ่งต่างๆอย่างต่อเนื่องและปกป้องโครงสร้างสำคัญของร่างกาย แต่เมื่อสุนัขมีอายุมากขึ้น ผิวหนังและขนของพวกมันก็มีอายุมากขึ้นเช่นเดียวกัน เราอาจมองเห็นผิวหนังที่ด้านหรือหนาตัว ผิวหนังที่สูญเสียความยืดหยุ่น ผิวหนังที่เหี่ยวย่น รวมถึงสีขนและเนื้อสัมผัสของเส้นขนที่เปลี่ยนแปลงไปได้ ทั้งนี้ระบบภูมิคุ้มกันก็จะมีอายุมากขึ้นไปพร้อมกับสุนัขทำให้สุนัขอายุมากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ผิวหนัง (skin infections) ได้มากกว่า และอาจมีปัญหาในการควบคุมจำนวนของไรขี้เรื้อนเปียกหรือ Demodex ที่อาศัยอยู่ในบริเวณผิวหนัง นอกจากนี้โรคทางระบบบางอย่างที่พบได้บ่อยในสุนัขสูงอายุนั้นก็มีอยู่หลายโรคที่มีอาการแสดงทางผิวหนัง (cutaneous manifestations) เช่น ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ (hypothyroidism) และภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ (hyperadrenocorticism) ที่เราจะสามารถมองเห็นได้ชัดเจนที่สุดเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง ภาวะทางเมแทบอลิซึม (metabolic conditions) เช่น superficial necrolytic dermatitis ก็สามารถพบได้บ่อยกว่าในกลุ่มประชากรสัตว์สูงอายุ นอกจากนี้สุนัขสูงอายุก็มีแนวโน้มที่จะเกิดการพัฒนาก้อนเนื้อที่ผิวหนัง (cutaneous masses) ซึ่งเป็นได้ทั้งเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงหรือชนิดร้ายแรง (benign and malignant tumors) มากกว่าในสุนัขอายุน้อย บทความนี้จึงจะนำเสนอภาพรวมของโรคผิวหนังในสุนัขสูงอายุ

การเปลี่ยนแปลงทั่วไปของผิวหนังและขน (General changes to the skin and hair coat)

การเปลี่ยนแปลงตามวัยชรา (senile changes) สามารถเกิดขึ้นได้ในช่วงอายุต่างๆของประชากรสัตว์เลี้ยงของเรา แต่โดยทั่วไปแล้วจะเกิดในช่วงบั้นปลายชีวิตสำหรับสุนัขสายพันธุ์เล็กและอาจเกิดเร็วขึ้นสำหรับสุนัขสายพันธุ์ใหญ่ นอกจากนี้ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factors) ความแตกต่างของสายพันธุ์ โภชนาการเสริม (nutritional support) และปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมอื่นๆอีกมากมายก็ล้วนส่งผลต่อการเริ่มเกิดการเปลี่ยนแปลงตามช่วงวัยได้เช่นกัน (onset of aging changes) ความชราภาพ (senescence) นั้นเป็นกระบวนการปกติที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ โดยเมื่อสุนัขอายุมากขึ้น ความสามารถในการฟื้นคืนจำนวนเซลล์ (rejuvenate cellular population) ก็จะลดลง มีการฝ่อของเซลล์ในโครงสร้างร่างกายส่วนใหญ่เพิ่มขึ้น และสามารถสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงต่างๆในระดับกล้องจุลทรรศน์และระดับโครงสร้างพิเศษ (ultrastructural levels) ต่างๆได้

ผิวชั้นหนังกำพร้า (epidermis) อาจบางลงโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออายุมากขึ้น โภชนาการต่ำหรือเป็นโรคต่อมไร้ท่อบางชนิด ซึ่งทั้งหมดนี้พบได้บ่อยในสัตว์สูงวัย สุนัขบางตัวผิวหนังจะมีสีเข้มกว่าปกติ (skin hyperpigmentation) ตามอายุซึ่งไม่สามารถเกิดจากสาเหตุอื่นๆนอกจากสาเหตุที่พบได้บ่อย (การสัมผัสกับแสงอาทิตย์ (sun exposure) การบาดเจ็บ (trauma) และโรคต่อมไร้ท่อ) 1 โดยเส้นใยคอลลาเจนในผิวชั้นกำพร้า (epidermal collagen fibers) จะแสดงลักษณะการเชื่อมตามขวาง (cross-linkage) เพิ่มขึ้นและมัดใยคอลลาเจน (bundle) ก็จะกลายเป็นชิ้นส่วนไม่มีรูปแบบ (fragment) มากขึ้น เส้นใยอิลาสติน (elastin fibers) จะสูญเสียความยืดหยุ่นและพบว่ามีแคลเซียมและ pseudoelastin เพิ่มขึ้นในเส้นใยนี้ ทั้งนี้การกลายเป็นชิ้นส่วนที่ไม่มีรูปแบบก็สามารถพบได้เช่นกัน 2  1  ทั้งนี้โดยทั่วไปแล้วหลอดเลือดและน้ำเหลืองจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงตามอายุ แต่กระบวนการมิเนอรัลไลเซชันรอบๆรูขุมขน (Perifollicular mineralization) ในผิวชั้นหนังแท้ (dermis) นั้นมีรายงานการเปลี่ยนแปลงในสุนัขพันธุ์พุดเดิ้ล (poodles) ที่มีอายุมากอยู่ 3,4.

การเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดเจนของผิวหนังและขนในสัตว์สูงอายุ รวมถึงสาเหตุที่เป็นไปได้ (potential causes) ได้แก่ 2,5,6:

• ขนเปลี่ยนเป็นสีเทาหรือเรียกว่าขนหงอก (รูปภาพที่ 1): การฝ่อของเซลล์รงควัตถุ (atrophy of pigment cells) และฤทธิ์ของเอนไซม์ไทโรซิเนสที่ลดลง (reduced tyrosinase activity) 
• ขนหยาบกร้านไม่เงางาม (dull coat): การผลิตน้ำมันจากต่อมไขมันเปลี่ยนแปลงไป (changes in sebum production) 
• ขนบางลง (thinner hair coat): การทำงานของรูขุมขนลดลง (decreased follicular activity)  
• ผิวเหี่ยวย่น (skin wrinkling): เนื้อเยื่อแห้งน้ำ (tissue dehydrate) สูญเสียความยืดหยุ่นของผิวหนัง (loss of skin elasticity) ผิวชั้นหนังกำพร้าฝ่อ (epidermal atrophy)  
• ผิวหนังหนาตัว (callus formation): จากการโดนกดทับเป็นเวลานาน (prolonged pressure exposure) และภาวะผิวหนังชั้นนอกสุด (stratum corneum) เกิดการหนาตัวขึ้นผิดปกติ (hyperkeratosis) 
• ผิวหนังบริเวณอุ้งเท้าหนาตัว (paw pad hyperkeratosis) (รูปภาพที่ 2): ภาวะผิวหนังชั้นนอกสุดหนาตัวผิดปกติตามอายุ (aging hyperkeratosis) หรือภาวะผิวหนังชั้นนอกสุดหนาตัวที่เกิดจากการสึกของอุ้งเท้าที่ผิดปกติ (hyperkeratosis secondary to abnormal wear of the paw pads) รวมถึงการเปลี่ยนแปลงการเดินจากโรคข้อกระดูกอ่อนเสื่อม (osteoarthritis)

In terms of intervention, there is no prevention for aging changes to the skin. However, as exposure to the sun can hasten these changes, reducing exposure and utilizing sunscreens and physical sun barriers, especially in sparsely haired and lightly pigmented dogs, may be of benefit. Moisturizing the coat, nasal planum and paw pads can combat dryness, whilst padded bedding can minimize pressure on bony prominences and may decrease callus formation.

ภาวะทางระบบต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม (endocrine and metabolic conditions) 

โรคระบบต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อย (common endocrinopathies) เช่น ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ (hypothyroidism) และภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ (hyperadrenocorticism) นั้นมีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อผิวหนังและขน อีกทั้งยังมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นได้ในสัตว์วัยกลางคน (middle-aged) และสัตว์ที่มีอายุมาก เจ้าของสัตว์มักสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง (cutaneous changes) ซึ่งอาจเป็นเพียงสาเหตุเดียวที่ทำให้เจ้าของพาสัตว์เลี้ยงไปพบสัตวแพทย์ แม้ว่าสัญญาณทางระบบร่างกาย (systemic signs) ก็มีแนวโน้มที่จะพัฒนาแล้วเช่นกันก็ตาม ภาวะทางเมแทบอลิซึมนั้นได้แก่ hepatocutaneous syndrome (HCS) หรือ superficial necrolytic dermatitis (SND) ก็เกิดขึ้นได้บ่อยในสัตว์ที่มีอายุมาก 

ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ในสุนัข (canine hypothyroidism) จะมีอาการทางผิวหนังที่พบได้บ่อย ได้แก่ ขนบาง (thinning hair coat) โดยเฉพาะบริเวณที่มีการเสียดสี (frictional areas) รวมถึงหาง (รูปภาพที่ 3) และสันจมูก (nasal bridge) โดยสุนัขมีแนวโน้มที่จะมีภาวะรูขุมขนอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial folliculitis); ผิวหนังสีเข้มกว่าปกติ (hyperpigmentation); ผิวหนังมีสะเก็ด (scale); และในกรณีที่มีอาการรุนแรงอาจเจอภาวะมิกซีดีมา (myxedema) ทั้งนี้เนื่องจากเส้นขนจำเป็นที่จะต้องใช้ไทรอกซีน (thyroxine; T4) เพื่อเข้าสู่ระยะอนาเจน (anagen) สัตว์ที่มีภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์จึงมีขนที่อยู่ในระยะเทโลเจน (telogen) มากกว่าซึ่งอาจกลายเป็นสีขาวหรือมีสีอ่อนลงเมื่อสัมผัสกับแสงอาทิตย์หรือสารเคมีซ้ำๆเนื่องจากวงจรชีวิตเส้นขนไม่มีการหมุนเวียนตามปกติ นอกจากนี้ขนในระยะเทโลเจนจะหลุดออกเมื่อเวลาผ่านไป เราจึงอาจสังเกตเห็นภาวะขนบางเป็นปื้น (hypotrichosis) และภาวะขนร่วงเป็นหย่อม (alopecia) ที่ไม่มีขนเส้นใหม่ขึ้นหมุนเวียน ตัวรับ (receptors) ของฮอร์โมนไทรอยด์นั้นยังสามารถพบได้ในเซลล์ต่อมไขมัน (sebocytes) ดังนั้นการขาดฮอร์โมนอาจทำให้ต่อมไขมันฝ่อได้ (sebaceous gland atrophy) อีกทั้งการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนไทรอยด์ก็อาจส่งผลต่อความเข้มข้นของกรดไขมัน (fatty acid) ในผิวหนังซึ่งอาจนำไปสู่ความผิดปกติของกระบวนการผลัดเซลล์ผิว (keratinization defect) ทำให้มีสะเก็ดเป็นวงกว้างและขนแห้งกร้าน หยาบและไม่เงางาม การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ทำให้สัตว์ป่วยมีความไวต่อการติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อยีสต์ Malassezia มากขึ้น ทั้งนี้เป็นเพราะผิวหนังสูญเสียความสามารถในการปกป้องผิวหนังจากสิ่งแปลกปลอม (protective barrier function) บางอย่างไป การที่ผิวหนังมีสีเข้มกว่าปกติจะเป็นสัญญาณที่ไม่เฉพาะเจาะจง (non-specific sign) อันเป็นผลมาจากความเรื้อรัง (chronicity) ของโรคและสามารถพบได้ในภาวะทางฮอร์โมนและภาวะทางการอักเสบต่างๆ (hormonal and inflammatory conditions) สุนัขที่มีภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์จะสามารถสะสมกรดไฮยาลูโรนิก (hyaluronic acid) ไว้ในผิวหนัง ทำให้ผิวหนังหนาตัวและเกิดภาวะมิกซีดีมา (myxedema) ในรูปแบบ “สภาวะหน้าเศร้า” (tragic face) 7

 สัญญาณที่ไม่เกี่ยวกับอาการแสดงทางผิวหนัง (non-cutaneous signs) ของภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มขึ้น เซื่องซึม (lethargy) สมองทึบ (mental dullness) และมีพฤติกรรมแสวงหาความร้อน (heat-seeking behavior) 8 การวินิจฉัยนั้นจะยืนยันได้ด้วยการตรวจเลือด แต่สัตวแพทย์ต้องจำไว้เสมอว่ามีปัจจัยหลายอย่างที่อาจรบกวนระดับ total T4 ได้ เพราะฉะนั้นจึงควรใช้ความระมัดระวังในการแปลผลการทดสอบในสัตว์ป่วยที่เป็นโรคอื่นหรือสัตว์ป่วยที่ได้รับยาบางชนิด เช่น ยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocprtocoids) ยาปฏิชีวนะในกลุ่มซัลโฟนาไมด์ (sulfonamide antibiotics) ยาฟีโนบาร์บิทัล (phenobarbital) ยาโคลมิพรามีน (clomipramine) และยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) การตีความผลตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์อย่างสมบูรณ์ (complete thyroid panel) ซึ่งรวมไปถึง total T4, free T4 และ thyroid stimulating hormone (TSH) +/- antithyroid antibodies อาจช่วยให้การวินิจฉัยมีความแม่นยำยิ่งขึ้น การรักษาภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ในสุนัขคือการรักษาด้วยยาเลโวไทรอกซินทางการกิน (oral levothyroxine) และโดยทั่วไปแล้วสุนัขป่วยสามารถทนต่อยาได้ค่อนข้างดี (well-tolerated)  

ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ (hyperadrenocorticism) ในสุนัข อาจทำให้เกิดภาวะขนร่วงได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะเป็นภาวะขนร่วงแบบสมมาตรที่บริเวณสีข้าง (symmetrically on the flank) ผิวหนังอาจบางลง (thinned and hypotonic) และสามารถพบภาวะรูขุมขนอุดตัน (comedones) และสิวเม็ดข้าวสาร (milia) ได้เป็นปกติ อีกทั้งยังอาจพบเส้นเลือดดำขอดหรือโป่งพอง (phlebectasia) ได้ด้วย 9 การติดเชื้อทุติยภูมิบริเวณผิวหนัง (secondary skin infections) นั้นพบได้บ่อยในสัตว์ที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ ภาวะแคลเซียมสะสมใต้ชั้นผิวหนัง (calcinosis cutis) ก็เป็นผลสืบเนื่องที่พบได้บ้างเป็นครั้งคราว (รูปภาพที่ 4) ในภาวะนี้ต่อมหมวกไตจะผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอลมากเกินไปโดยอาจเป็นผลมาจากมะเร็งต่อมหมวกไตปฐมภูมิ (primary adrenal tumor) หรือโดยทั่วไปมักพบว่าเป็นผลมาจากต่อมหมวกไตที่มีการขยายขนาดผิดปกติ (adrenal hyperplasia) ซึ่งได้รับอิทธิพลมาจากเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง (pituitary tumor) ฮอร์โมนคอร์ติซอลที่มากเกินไปนี้จะส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อรูขุมขน (hair follicles) และต่อมไขมัน (sebaceous glands) โดยทำให้เกิดการฝ่อ (atrophy) และมีผลที่ตามมาคือเกิดภาวะผิวหนังชั้นนอกสุดหนาตัวขึ้นผิดปกติ (hyperkeratosis) (มีสะเก็ดผิวหนังมากผิดปกติ) รวมถึงภาวะขนบางเป็นปื้น (hypotrichosis) ไปจนถึงภาวะขนร่วงเป็นหย่อม (alopecia)  โดยผิวหนังที่หนาตัวขึ้นผิดปกติจะไปอุดตันในรูขุมขนทำให้เกิดภาวะรูขุมขนอุดตัน (comedones) และสิวเม็ดข้าวสาร (milia) นอกจากนี้สัตว์ป่วยยังเกิดรอยช้ำได้ง่ายเนื่องจากหลอดเลือดอ่อนแอลงจากอิทธิพลของฮอร์โมนคอร์ติซอล อีกทั้งภาวะเส้นเลือดดำขอดหรือโป่งพอง (phlebectasias) ยังเป็นผลมาจากการขยายตัวของหลอดเลือด (vessel dilatation) ผิวแตกลาย (striae or stretch marks) ก็สามารถพบได้เช่นกัน โดยเป็นผลมาจากผิวหนังที่บางและมีการรักษาตัวหรือการหายของแผลที่ไม่ดี ทำให้เกิดลักษณะเป็นแผลเป็น (scarred pattern) 9,10

สัญญาณที่ไม่เกี่ยวกับอาการแสดงทางผิวหนัง (non-cutaneous signs) ของภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ ได้แก่ การกินน้ำมาก (polydipsia) และขับปัสสาวะมาก (polyuria) รวมถึงกินเก่งขึ้น (polyphagia) หอบง่าย (excess panting) และมีภาวะเหนื่อยง่ายและฟื้นตัวช้าจากการออกกำลัง (exercise intolerance) สัตว์ป่วยที่มีภาวะนี้อาจแสดงลักษณะ “พุงป่องกางห้อย (pot-bellied)” ทั้งนี้การวินิจฉัยนั้นไม่สามารถทำได้อย่างตรงไปตรงมาเสมอไป โดยอาจจำเป็นต้องใช้ผลจากการจากอัลตราซาวด์ช่องท้อง (abdominal ultrasound) หรือการทดสอบวินิจฉัยด้วย ACTH stimulation test และ low-dose dexamethasone suppression test (LDDS) ทั้งนี้การรักษาอาจรวมไปถึงการผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตออกในบางกรณีที่เกี่ยวข้องกับต่อมหมวกไต (adrenal- dependent) ถึงแม้ว่าการกินยาไตรโลสเตน (trilostane) หรือไมโทเทน (mitotane) (ตัวเลือกที่พบบ่อยที่สุดในการรักษากรณีที่เกี่ยวข้องกับต่อมใต้สมอง) ก็มีการใช้บ้างเป็นครั้งคราวเช่นกัน

Hepatocutaneous syndrome (HCS) หรือ superficial necrolytic dermatitis (SND) เป็นภาวะทางเมแทบอลิซึมที่เกิดขึ้นในสุนัข โดยโรคหรือความผิดปกติที่ตับ (hepatopathy) จะทำให้เกิดภาวะเลือดพร่องกรดอะมิโน (hypoaminoacidemia) และภาวะมีกรดอะมิโนมากเกินในปัสสาวะ (aminoaciduria) ผลที่ตามมาก็คือสุนัขที่ได้รับผลกระทบจะเกิดรอยโรคที่ผิวหนัง (skin lesions) เช่น มีสะเก็ดหนอง (crusting) แผลถลอกตื้นๆ (erosion) แผลเปื่อย (ulceration) และบางครั้งอาจเกิดถุงน้ำเล็กๆได้ (vesicle formation) การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังเหล่านี้มักเกิดที่บริเวณที่มีการสัมผัสหรือการบาดเจ็บ เช่น  อุ้งเท้า (รูปภาพที่ 5) ข้อศอก (elbows) ข้อเท้า (hocks) อวัยวะเพศ (genitalia) ปากบน (muzzle) และรอบดวงตา (periocular area) โดยสัตวแพทย์สามารถยืนยันการวินิจฉัยภาวะนี้ได้ด้วยการตัดชิ้นเนื้อจากผิวหนังส่งตรวจ (skin biopsy) และการอัลตราซาวด์ช่องท้อง ร่วมกับการตรวจระดับกรดอะมิโนในเลือดและปัสสาวะ (blood and urine amino acid levels) ก่อนหน้านี้มีรายงานว่า SND นั้นจะมีระยะเวลาการอยู่รอด (survival times) ค่อนข้างสั้น (ต่ำสุดที่ 3-6 เดือนหลังการวินิจฉัย) แม้ว่าจะได้รับโภชนบำบัดด้วยอาหารเสริม (supplemental nutritional therapy) ก็ตาม แต่เมื่อเร็วๆนี้ได้มีรายงานอัตราการรอดชีวิต (survival rates) ว่ายาวนานขึ้นในสัตว์ที่มีภาวะนี้ (และในสุนัขที่มีภาวะ aminoaciduric canine hypoaminoacidemic hepatopathy syndrome (ACHES) ที่ไม่มีรอยโรคที่ผิวหนัง) หากมีการรักษาด้วยหลายวิธีร่วมกัน (combination of therapies) 11,12นอกจากนี้ในแง่ของการรักษายังพบว่าการให้กรดอะมิโนเข้าทางหลอดเลือดดำ (intravenous amino acid) +/- ให้ไขมันเข้าทางหลอดเลือดดำ (lipid infusions) ให้กินอาหารอย่างสมดุล (balanced diets) ร่วมกับการให้อาหารเสริม (enteral supplements) อาจให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด 13

ภูมิคุ้มกันของผิวหนังและภูมิคุ้มกันที่มีอายุมาก (skin and aging immunity)

ระบบภูมิคุ้มกันของผิวหนัง (skin’s immune system) เป็นระบบที่มีความซับซ้อน โดยมีส่วนประกอบที่มีมาแต่กำเนิด (Innate components) ได้แก่ โครงสร้างทางกายภาพของผิวชั้นหนังกำพร้าที่มีบทบาทในการป้องกันความเสียหายจากปัจจัยต่างๆ (physical barrier of the epidermis) ซึ่งสามารถเรียกเซลล์กลืนกิน (phagocytic cells) กระตุ้นการทำงานของคอมพลีเมนต์ (activate complement) และสร้างไซโตไคน์ (produce cytokines) ได้ การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบจำเพาะ (adaptive responses) นั้นรวมไปถึงการรับรู้แอนติเจน (antigen recognition) และการตอบสนองที่ตามมาโดยเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ (lymphocytes) 14. ทั้งนี้การเข้าสู่วัยสูงอายุอาจไม่ใช่โรค แต่ระบบภูมิคุ้มกันที่มีอายุมากจะทำให้การต่อสู้กับการติดเชื้อมีความท้าทายมากขึ้น นอกจากนี้สัตว์เลี้ยงที่มีอายุมากขึ้นก็มีแนวโน้มที่จะมีโรคประจำตัวอื่นๆ (underlying conditions) (เช่น โรคระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine disease) โรคภูมิแพ้เรื้อรัง (chronic allergies) โรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน (immune-mediated skin disease) และเนื้องอกที่ผิวหนัง (cutaneous neoplasia)) ซึ่งอาจโน้มนำให้พวกมันเกิดการติดเชื้อทุติยภูมิที่ผิวหนังและหูได้ (secondary skin and ear infections)

สุนัขสูงอายุจะมีความไวต่อปรสิตภายนอก (ectoparasites) เช่น หมัด (fleas) หรือตัวหิด (scabies mites) เช่นเดียวกับสุนัขที่อายุยังน้อย โดยโรคไรขี้เรื้อนเปียก (demodicosis) ที่พบในสุนัขสูงอายุ (รูปภาพที่ 6) มักเป็นสัญญาณเตือนของโรคภายใน (internal disease) หรือภาวะที่มีการกดภูมิคุ้มกัน (immunosuppression) แม้ว่าโรคไรขี้เรื้อนเปียกที่เริ่มเป็นในสัตว์โตเต็มวัย (adult-onset demodicosis) อาจเกิดขึ้นเองโดยไม่ทราบสาเหตุก็ได้ (idiopathic) มีเพียงภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ และโรคลิชมาเนียซิส (leishmaniasis) เท่านั้นที่มีความสัมพันธ์กับโรคไรขี้เรื้อนเปียกที่เริ่มเป็นในสัตว์โตเต็มวัยซึ่งมีรายงานในการศึกษาหนึ่งฉบับ 15 แต่ที่น่าสนใจก็คือยังไม่พบความสัมพันธ์กับเนื้องอก ทั้งนี้สัตวแพทย์จำเป็นต้องมองหาสาเหตุของการกดภูมิคุ้มกันในสัตว์สูงวัยที่เป็นโรคไรขี้เรื้อนเปียกในทุกกรณี ยาฆ่าปรสิต (parasiticides) หลายชนิดถูกนำมาใช้เพื่อรักษาโรคนี้ เช่น avermectins, milbemycins, amitraz และอื่นๆ แต่เมื่อเร็วๆนี้มียาฆ่าปรสิตตัวใหม่ที่ทำให้การจัดการกับโรคนี้ง่ายขึ้น เช่น isoxazolines

แผลพุพองแบบมีตุ่มน้ำ (Bullous Impetigo) (รูปภาพที่ 7) เป็นภาวะทางผิวหนังที่มีลักษณะเป็นตุ่มหนองจนถึงตุ่มน้ำใสในผิวหนังชั้นนอก (superficial pustular- to-bullous condition) โดยมีรายงานมากที่สุดรองจากการติดเชื้อ Staphylococcus spp. ในสัตว์สูงอายุที่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (endocrinopathies) เช่น ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ เบาหวาน (diabetes mellitus) หรือภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ 16 ภาวะรูขุมขนอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียในผิวหนังชั้นนอกและชั้นลึก (Superficial and deep bacterial folliculitis/furunculosis) มักเกิดจากการติดเชื้อ Staphylococcus spp. อีกทั้งยังพบได้ในสุนัขอายุมากที่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic dermatitis) หรือภาวะอื่นๆที่ทำให้เกราะคุ้มกันผิวถูกทำลายไป (barrier-disrupting condition) ในบางครั้งการติดเชื้อแบคทีเรียเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้บ่อยในสัตว์สูงอายุที่ไม่มีโรคประจำตัวเด่นชัด ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากข้อเท็จจริงที่ว่าเมื่อระบบภูมิคุ้มกันของผิวหนังมีอายุมากขึ้น การตอบสนองต่อการติดเชื้อก็จะช้าลง ดังนั้นจึงอาจต้องใช้ยาต้านจุลชีพ (antimicrobials) (ยาใช้ภายนอกและยาทั่วร่างกาย) เป็นระยะเวลานานเพื่อกำจัดการติดเชื้ออย่างเหมาะสม ภาวะผิวหนังอักเสบจากการติดเชื้อยีสต์ Malassezia (Malassezia dermatitis) โดยปกติจะเกิดขึ้นรองจากภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ เป็นปัญหาของลักษณะโครงสร้างผิวหนังและใบหู มักเกิดในบริเวณที่มีความชื้นผิวหนังสูงและเกิดหลังจากมีความชื้นมากไปเกินไปซึ่งพบได้บ่อยในสัตว์ที่ว่ายน้ำ ผิวหนังอาจแสดงลักษณะหนานูนเห็นเส้นผิวหนังชัดขึ้น (lichenification) และมีสีเข้มกว่าปกติอย่างรุนแรงในสัตว์สูงอายุที่มีปัญหา Malassezia เรื้อรัง

การรักษาด้วยยาใช้ภายนอก (topical therapy) นั้นเหมาะสมอย่างยิ่งสำหรับการติดเชื้อที่ผิวหนังชั้นนอก (superficial skin infections) โดยหากเป็นไปได้ควรเลือกใช้คลอร์เฮกซิดีน (chlorhexidine) ที่มีความเข้มข้นร้อยละ 3 ขึ้นไปเพราะมีประสิทธิภาพในการต่อต้านการติดเชื้อ Staphylococcus spp. และ Malassezia spp. ดี ในขณะที่ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย (systemic antibiotics) หากเป็นไปได้ควรเลือกใช้ตามผลเพาะเชื้อแบคทีเรีย (bacterial culture) 

เนื้องอกผิวหนัง 

เนื้องอกผิวหนังสามารถเกิดได้ตลอดช่วงชีวิตของสุนัขแต่จะมีโอกาสพบบ่อยขึ้นเมื่อสัตว์อายุมากขึ้น ก้อนเนื้อที่ผิวหนัง (skin masses) อาจมีจุดกำเนิดจาก epithelial cells หรือ mesenchymal cells โดยเนื้องอกที่เกี่ยวกับระบบประสาท (neural tumors) เนื้องอกหลอดเลือด (vascular tumors) เนื้องอกเซลล์ไขมัน (adipocytic tumors) และเนื้องอกเซลล์สร้างเส้นใย (fibroblastic tumors) ก็สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งหมด ส่วนแง่มุมต่างๆ เช่น ความโน้มเอียงเชิงพันธุกรรม (genetic predisposition) และปัจจัยทางพันธุกรรม (immunologic factors) ก็อาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตของเนื้องอกผิวหนัง (skin tumors) ในขณะที่ปัจจัยอื่นๆ เช่น ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม (environmental factors) (ซึ่งรวมไปถึงรังสีก่อไอออน (ionizing radiation) และแสงอัลตราไวโอเลต (ultraviolet light)) ก็อาจจะส่งผลสะสม (cumulative influences) เช่นกัน การสัมผัสกับปัจจัยต่างๆเหล่านี้มากขึ้นจะเกี่ยวข้องกับอายุที่ยืนยาวซึ่งอาจมีบทบาทในการพัฒนาเนื้องอกบางชนิดได้

Melanomas และ mast cell tumors นั้นพบได้ทั่วไปในสุนัขที่มีอายุมา 17, แต่เนื่องจากมีข้อมูลมากมายเกี่ยวกับเนื้องอกเหล่านี้รวมถึงข้อมูลการรักษาที่มีอยู่แล้วสำหรับสัตวแพทย์ผู้ประกอบวิชาชีพ ดังนั้นผู้เขียนจึงไม่ได้ลงรายละเอียดภายในบทความนี้ และบทวิเคราะห์นี้จะเน้นไปที่เนื้องอกที่สามารถพบได้บ่อยในทางตจวิทยาเฉพาะทาง (specialty dermatology) และเวชปฏิบัติทั่วไป (general practice) อย่างไรก็ตาม melonamas มักจะพบเป็นลักษณะรอยโรคเดี่ยว (solitary lesions) บนศีรษะ แขนขาหรือนิ้วเท้าได้บ่อยที่สุด และอาจปรากฏเป็นสีเทาหรือดำ โดยอาจมีขอบเจตชัดเจน (well-defined) หรือไม่ชัดเจน (ill-defined) ก็ได้ ทั้งนี้รอยโรคมักยกตัวสูงกว่าบริเวณโดยรอบ (often raised) และสุนัขมักจะเริ่มพบเนื้องอกชนิดนี้ได้เมื่ออายุ 9 ปีขึ้นไป 18 Mast cell tumors สามารถมีลักษณะปรากฏทางคลินิก (clinical presentation) ได้ค่อนข้างหลากหลาย โดยอาจปรากฎเป็นก้อนเดี่ยว (solitary masses) ตั้งแต่ผิวชั้นหนังแท้ถึงใต้ชั้นผิวหนัง (dermal-to-subcutaneous) เป็นก้อนนิ่มถึงแข็ง (soft-to-firm) และเป็นก้อนที่มีขนขึ้นปกคลุมถึงขนร่วง (haired-to-alopecic) ก้อนเนื้ออาจแตกเป็นแผลเปื่อย (ulcerate) หรือทำให้สัตว์มีอาการคัน ทั้งนี้อายุเฉลี่ยที่จะเริ่มพบเนื้องอกชนิดนี้คือ 8 ปี 19

เนื้องอกธรรมดาหรือเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (benign growths) หลายชนิดในสุนัข เช่น lipomas อาจมีความถี่ในการพบเพิ่มมากขึ้นในสุนัขสูงวัย โดย lipomas มีจุดกำเนิดจากเซลล์ไขมันที่โตเต็มที่ (mature adipocytes) โดยมีโรคอ้วนและอายุเป็นปัจจัยเสี่ยง (risk factors) เนื้องอกเหล่านี้มักพบในใต้ชั้นผิวหนัง (subcutis) แต่ก็สามารถพบในผิวชั้นหนังแท้ได้เช่นกันหรืออาจจะแทรกเข้าไปในโครงสร้างชั้นที่ลึกกว่าก็ได้ นอกจากนี้แล้วก็ยังมี nodular sebaceous gland hyperplasia, sebaceous epithelioma และ sebaceous adenomas ซึ่งล้วนแต่เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่พบได้บนลำตัว แขนขา และใบหน้าของสัตว์สูงวัย ในขณะที่ sebaceous gland adenocarcinoma เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่พบได้ไม่บ่อยนัก รอยโรคจะมีลักษณะคล้ายหูด (wart-like) หรือคล้ายดอกกะหล่ำ (cauliflower-like) โดยบริเวณที่มักพบเนื้องอกชนิดนี้ ได้แก่ ลำตัวและแขนขา รวมถึงรอบดวงตา 20 papillomas ในบริเวณช่องปากจะพบได้บ่อยกว่าในสัตว์อายุน้อย ส่วนสุนัขที่อายุเยอะก็สามารถพบ papillomas ในบริเวณที่ไม่ใช่ช่องปาก (non-oral area) ได้เหมือนกัน ได้แก่ อุ้งเท้า ศีรษะ และเปลือกตา โดยรอยโรคอาจมีเพียงตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่งก็ได้ (single or multiple) ในสัตว์เลี้ยงที่อายุมากสัตวแพทย์จะมีความกังวลมากขึ้นเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง (malignant transformation) ชนิด squamous cell carcinoma 20 ซึ่งในแง่ของการรักษาโดยปกติแล้วจะอนุญาตให้มีการเฝ้าสังเกต (observation) เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงส่วนใหญ่ในสัตว์ชรา แต่หากรอยโรคนั้นรบกวนสัตว์เลี้ยงหรือเจ้าของ การผ่าตัดเอาเนื้องอกออก (surgical removal) ด้วยวิธีการแบบดั้งเดิม (traditional methods) การบำบัดด้วยความเย็น (cryotherapy) หรือคาร์บอนไดออกไซด์เลเซอร์ (CO2 laser) จะมีความเหมาะสมมากกว่า

การสัมผัสกับแสงอาทิตย์เรื้อรัง (chronic sun exposure) สามารถโน้มนำสุนัขให้เกิดการพัฒนาเป็นกระแดดหรือ actinic keratosis ได้ และเชื่อกันว่าการสัมผัสกับแสงอาทิตย์จะกระตุ้นให้สุนัขบางตัวเป็นมะเร็งผิวหนังได้ โดย squamous cell carcinomas (SCC) และ hemangiomas/hemangiosarcomas อาจเป็นผลสืบเนื่องที่เกิดขึ้นได้เป็นครั้งคราว นอกจากนี้ SCC ในสุนัขยังเกี่ยวข้องกับ papillomaviruses รวมถึงโรคผิวหนังติดเชื้อและอักเสบอื่นๆ (infectious and inflammatory dermatoses) โดยอาจเกิดได้หลายตำแหน่งแต่มักจะพบที่บริเวณนิ้วเท้า 21 เมื่อมีแสง UV เข้ามาเกี่ยวข้อง ดังนั้นรอยโรคจึงมักจะเกิดในบริเวณที่ไม่มีเส้นขน (non-haired areas) และเรียบเลี่ยน (glabrous areas) (รูปภาพที่ 8) เช่น หน้าท้อง (ventrum) ทั้งนี้ hemangiomas ก็สามารถเกิดที่หน้าท้องของสุนัขภายหลังจากการสัมผัสกับแสงอาทิตย์เป็นเวลานานได้เช่นกัน แต่โดยทั่วไปจะมีลักษณะเป็นสีน้ำเงินหรือแดง ปรากฏในผิวชั้นหนังแท้ถึงใต้ชั้นผิวหนัง ส่วน dermal hemangiosarcomas นั้นก็สามารถเกิดขึ้นได้ในบริเวณนี้เช่นเดียวกันถึงแม้ว่าจะมีขอบเขตชัดเจนน้อยกว่าเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่คล้ายคลึงกันก็ตาม ก้อนเนื้อหลายก้อนนั้นมักจะพบได้ที่บริเวณหน้าท้อง 22 รอยโรคที่เกิดจากแสง (actinic-induced lesions) เช่น SCC, cutaneous hemangiomas และ hemangiosarcomas สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดเอาออก (surgical resection) การผ่าตัดด้วยความเย็น (cryotherapy) และการใช้คาร์บอนไดออกไซด์เลเซอร์ตัดออก (CO2 laser ablation) ทั้งนี้ยา Imiquimod ชนิดใช้ภายนอกอาจช่วยปรับปรุงรอยโรคได้เช่นกัน

ก้อนเนื้อรูขุมขน (follicular masses) จำนวนมากสามารถพบได้ในสุนัขสูงอายุ รวมไปถึง follicular cysts, trichoepitheliomas และ trichoblastomas โดยอาจพบเพียงตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่งก็ได้ Trichoepitheliomas นั้นชอบพบที่บริเวณลำตัวและแขนขา ในขณะที่ trichoblastomas (รูปภาพที่ 9) นั้นจะชอบพบที่บริเวณคอและศีรษะ ทั้งนี้ Follicular cysts ถูกตั้งชื่อตามบริเวณของรูขุมขน (hair follicle) ที่ได้รับผลกระทบและชนิดของเคราตินที่ผลิตออกมา (keratin produced) ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะปรากฏเป็นก้อนเดี่ยว (solitary nodules) และอาจเกิดการอักเสบและติดเชื้อหากได้รับบาดเจ็บ (traumatized) การผ่าตัดชิ้นเนื้อออกแบบสมบูรณ์หรือ Complete surgical excision ถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมที่สุด (treatment of choice) ในกรณีที่รอยโรคที่รูขุมขนนั้นมีปัญหา ถึงแม้ว่าการเฝ้าสังเกตจะเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในกรณีที่รอยโรคมีจำนวนน้อย ไม่เด่นชัด (inconspicuous) และไม่เสี่ยงต่อการบาดเจ็บหรือการติดเชื้อทุติยภูมิ

Epitheliotropic lymphoma (รูปภาพที่ 10-12) นั้นเกี่ยวข้องกับเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ลิมโฟไซต์ (T-lymphocyte) ที่เข้ามาแทรกในผิวชั้นหนังกำพร้า (epidermis) และเนื้อเยื่อบุผิวที่ปีกมดลูก (adnexal epithelium) โดยเป็นเนื้องอกที่มีลักษณะปรากฎทางคลินิกที่ค่อนข้างหลากหลาย รอยโรคในระยะเริ่มแรกมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic dermatitis) และการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อยีสต์ที่ผิวหนัง โดยโรคผิวหนังอักเสบ (inflammatory skin disease) ก่อนหน้าอาจโน้มนำให้เกิดเนื้องอกชนิดนี้ได้ ผิวหนังอาจมีลักษณะเป็นผื่นแดง (erythematous) ร่วมกับสะเก็ด (scale) และผิวหนังหลุดลอกเป็นแผ่น (exfoliation) หรือไม่ก็ได้ เราอาจพบจุดด่างขาวซึ่งเกิดจากเซลล์ผิวหนังที่ไม่สร้างเม็ดสีรงควัตถุ (depigmentation) ที่บริเวณส่วนต่อของผิวหนังกับเยื่อบุ (mucocutaneous junction) โดยผิวหนังบริเวณนี้อาจมีลักษณะบวม พอง (puffy) หรือหนาตัว (thickened) ส่วนผิวหนังบริเวณอุ้งเท้าสามารถแสดงลักษณะหนาตัว (hyperkeratosis) มีแผลถลอกตื้นๆ (erosion) และแผลเปื่อย (ulceration) รวมถึงอาจเกิดจุดด่างขาวได้ โดยเมื่อเวลาผ่านไปรอยโรคผิวหนังอักเสบเป็นปื้นแดง (erythematous plaque) และก้อน (nodules) ก็อาจพัฒนาขึ้นตามมาได้เช่นกัน 23,24,25 ทั้งนี้สุนัขอาจแสดงอาการคันหรือไม่ก็ได้ การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตัดชิ้นเนื้อจากผิวหนังส่งตรวจ (skin biopsy) ร่วมกับการส่งตรวจทางอิมมูโนฮีสโตเคมี (Immunohistochemistry) ตามความจำเป็น ซึ่งในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับ epitheliotropic lymphoma อีกทั้งการทำเคมีบำบัด (chemotherapeutics) หลายชนิดก็ประสบความสำเร็จแตกต่างกันไป ในบางกรณีโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่เกี่ยวข้องกับบริเวณส่วนต่อของผิวหนังกับเยื่อบุ (mucocutaneous disease) การฉายรังสีรักษา (radiotherapy) นั้นก็ถือว่ามีประโยชน์ การใช้ยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocprtocoids) น้ำมันดอกคำฝอย (safflower oil) และเรตินอยด์ (retinoids) ก็มีประโยชน์เช่นเดียวกัน 23 สิ่งสำคัญคือต้องจัดการกับการติดเชื้อทุติยภูมิและควบคุมอาการคันในสัตว์ที่มีอาการคันให้ได้ ซึ่งยา lokivetmab อาจช่วยได้ในสัตว์ป่วยบางตัว 

สรุป (conclusion)

สรุปคือการเปลี่ยนแปลงต่างๆของผิวหนังและขนสามารถเกิดขึ้นได้ในสุนัขสูงอายุ โดยความเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับอาการแสดงตามวัยโดยทั่วไป (typical aging manifestations) จะช่วยให้สัตวแพทย์เข้าใจเมื่อมีการแสดงความผิดปกติในสุนัขที่มีอายุมาก ภูมิคุ้มกันที่มีอายุมากอาจโน้มนำให้ผิวหนังเกิดการติดเชื้อทุติยภูมิ อีกทั้งสัตว์สูงวัยก็มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคต่อมไร้ท่อและโรคทางเมแทบอลิซึม รวมไปถึงเนื้องอกผิวหนัง การตระหนักถึงปัญหาเหล่านี้และทำการรักษาอย่างรวดเร็วจะช่วยรับประกันผลลัพธ์ที่ดีได้ในบางกรณีเท่านั้นไม่ใช่ทั้งหมด