ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยและการจัดการด้านน้ำหนักในสุนัขสูงวัย

บทนำ 

อายุคาดเฉลี่ย (expected lifespan) นั้นมีความแตกต่างกันไปในสุนัขแต่ละสายพันธุ์ อีกทั้งยังมีความแตกต่างกันในสุนัขสายพันธุ์ขนาดเล็กและใหญ่อีกด้วย ดังนั้นจึงไม่มีค่ากำหนด “อายุมาก” ที่ชัดเจนและการแยกแยะระหว่างอายุในช่วงต่างๆ (age categories) หรือช่วงเวลาของชีวิต (life stages)  จะแตกต่างกันไปในสัตว์แต่ละตัว 1 โดยเมื่ออ้างอิงจาก ปีค.ศ. 2019 ที่ AAHA Canine Life Stage Guidelines ได้ระบุว่าสุนัขจะถูกแบ่งประเภทเป็นสัตว์สูงวัย (senior) (รูปภาพที่ 1) หลังจากเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิตที่เหลือเพียงร้อยละ 25 ของอายุคาดเฉลี่ยจนกระทั่งเสียชีวิต 2 ทั้งนี้คำว่า geriatric หรือ ผู้ชรา ยังมักใช้เพื่อกล่าวถึงสัตว์สูงอายุในทางสัตวแพทย์ นอกจากนี้ยังนิยมใช้สลับกับคำว่า senior ที่หมายถึงผู้สูงวัยเช่นกัน แต่จริงๆแล้วคำจำกัดความของสัตว์ที่อยู่ในกลุ่มสัตว์ชรา (geriatric subcategory) ยังจำเป็นต้องได้รับคำนิยามที่แน่ชัดมากขึ้นกว่านี้ก่อน ในทางการแพทย์ของมนุษย์ (human medicine) คำนี้แสดงถึงกลุ่มประชากรย่อยในผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงอายุมากของชีวิต (senior life stage category) ซึ่งบ่อยครั้งมักมีโรคประจำตัวหลายอย่าง (multiple medical conditions) โดยมักจะรวมถึงภาวะชราภาพ (senility) หรือภาวะสมองเสื่อม (dementia) 3 แม้ว่าความแตกต่างของคำดังกล่าวยังคงต้องมีการปรับแต่งเล็กน้อยเกี่ยวกับคำจำกัดความแต่ก็ดูเหมือนว่าจะมีเหตุผลที่เราจะแยกแยะหรือยอมรับว่าสัตว์ชรา (geriatric animals) นั้นสามารถแยกออกจากหัวข้อกว้างๆของสัตว์สูงอายุ (senior animals) ได้ ซึ่งทั้งนี้ก็เป็นเพราะความต้องการ (ตั้งแต่โภชนาการถึงการออกกำลังกาย) และการจัดการทั่วไปที่แตกต่างกัน 1

 ดังนั้นแล้วหากการจำแนกประเภทดังกล่าวมีความสำคัญอย่างมาก สัตวแพทย์จะใช้วิธีการใดเพื่อระบุถึงกลุ่มประชากรย่อยได้ดียิ่งขึ้น ในพฤฒาวิทยาของมนุษย์ (human gerontology) มีการเสนอว่าผู้ป่วยจะต้องแสดงลักษณะอย่างน้อย 3 ข้อจากเกณฑ์ต่อไปนี้จึงจะถูกจัดว่าอยู่ในกลุ่มผู้ชรา (geriatric) 3:

• อ่อนแรง (weakness) 
• น้ำหนักลด (weight loss) 
• เคลื่อนไหวได้ช้า (slowed mobility) 
• เหนื่อยล้า อ่อนเพลียง่าย (fatigue)
• ระดับกิจกรรมน้อยลง (low levels of activities)

ในขณะที่เกณฑ์ที่ถูกกล่าวถึงในข้างต้นจะช่วยแยกผู้ป่วยชรา(geriatric)ออกจากผู้สูงวัย(senior) ก็ยังมีคำศัพท์อื่นๆที่มักใช้เพื่ออธิบายกลุ่มประชากรย่อยนี้เพิ่มเติม ไม่ว่าจะเกี่ยวข้องกับการเฝ้าติดตาม (monitoring) และการวางแผนการรักษา หรืออาจใช้เมื่อพูดถึงการพยากรณ์โรค (prognosis) ได้แก่ ความเปราะบาง (frailty) ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (sarcopenia) และภาวะเบื่ออาหารในผู้สูงอายุ (anorexia of aging) ฯลฯ

เราจะประเมินความเปราะบางได้อย่างไร? (How do we assess frailty?) 

ประการแรก ความเปราะบางคืออะไร? (frailty)  คำจำกัดความที่เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางคือการลดลงของปริมาณสำรองทางสรีรวิทยาของสิ่งมีชีวิต (organism’s physiological reserves) ซึ่งจะนำไปสู่ความไม่มั่นคงต่อความเครียดที่เพิ่มขึ้น 4,5 เมื่อพูดถึงการประเมินความเปราะบางในผู้สูงอายุเราจะพบว่ามีการใช้หรือการเสนอวิธีการประเมินมากกว่า 20 วิธี ทั้งวิธีเชิงปริมาณ (quantitative) และวิธีเชิงคุณภาพ (qualitative) ดัชนีชี้วัดความเปราะบาง (index of frailty) จะเป็นตัวอย่างของวิธีการประเมินเชิงปริมาณ ในขณะที่การใช้ลักษณะปรากฎของความเปราะบาง (phenotype of frailty) จะเป็นวิธีการประเมินเชิงคุณภาพ โดยเมื่อพิจารณาจากวิธีการที่แตกต่างกัน วิธีการทั้ง 2 วิธีนี้จะช่วยเติม เต็มซึ่งกันและกันมากกว่าวิธีการประเมินอื่นๆ

ในมนุษย์ เมื่อใช้ลักษณะปรากฏของความเปราะบาง จะใช้องค์ประกอบทั้งหมด 5 อย่างเพื่อประเมินความเปราะบาง 4ได้แก่ :

• ภาวะทุพโภชนาการเรื้อรัง (chronic undernutrition) (ประเมินด้วยการมีน้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจ (unintentional weight loss)
• ความอ่อนเพลีย (exhaustion) (รายงานด้วยตนเอง) 
• ระดับการออกกำลังกายต่ำ (low physical activity level) (วัดจากการให้คะแนนถ่วงน้ำหนัก (weighted score) ของจำนวนกิโลแคลอรี่ที่ใช้ต่อสัปดาห์)  
• ความคล่องตัวต่ำ (poor mobility) (ประเมินโดยดูจากเวลาในการเดินระยะทาง 5 ฟุต)  
• ความอ่อนแรง (กำลังในการกำมือ (grip strength))  

การศึกษาเมื่อเร็วๆนี้ได้ประเมินคำจำกัดความทางคลินิก (โดยใช้ 5 องค์ประกอบที่กล่าวถึงในข้างต้น) ของลักษณะปรากฏของความเปราะบางในสุนัขนำทางที่มีอายุมาก 5  การศึกษาฉบับนั้นพบว่าสุนัขอายุมากที่มีองค์ประกอบ 2 ข้อหรือมากกว่ามักจะเสียชีวิตในระหว่างเฝ้าติดตามผล (follow-up period) มากกว่าสุนัขที่มีองค์ประกอบเดียวหรือไม่มีเลย และด้วยเหตุนี้จึงสามารถสรุปได้ว่าสัญญาณของความเปราะบางดูเหมือนจะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (risk factor of death)

ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยคืออะไร? (What is sarcopenia?)

ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยคือภาวะที่มีการลดลงของมวลกล้ามเนื้อลาย (reduction in skeletal muscle mass) ที่มีความสัมพันธ์กับอายุ ถึงแม้ว่าในธรรมชาติจะมีกระบวนการเบื้องหลัง (underlying mechanisms) อยู่หลายปัจจัย (multifactorial) ก็ตาม 6,7  มีความสำคัญอย่างมากที่จะต้องแยกภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (sarcopenia) ออกจากภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก (cachexia) โดยภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกนั้นจะรวมไปถึงการลดลงของมวลกล้ามเนื้อลายแต่เกี่ยวข้องกับกระบวนการของโรค เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure; CHF) โรคไตวายเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD) มะเร็งหลายชนิด และโรคเรื้อรังอื่นๆ 7 มีการระบุปัจจัยสนับสนุนต่างๆในมนุษย์ที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยและเชื่อกันว่ากลไกดังกล่าวมีบทบาทคล้ายคลึงกับภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในสุนัข ซึ่งได้แก่ การขาดกิจกรรมทางกาย (physical inactivity) การเพิ่มการสร้าง cytokine (increased cytokine production) การลดลงของระดับความเข้มข้นของฮอร์โมน (growth hormone, testosterone, IGF-1) การเปลี่ยนแปลงของเส้นใยกล้ามเนื้อชนิดที่ 2 (changes in type II muscle fibers) (การเปลี่ยนแปลงของหน่วยประสาทสั่งการหรือ motor-unit remodeling) ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) และการลดลงของการสังเคราะห์โปรตีน 7 การเพิ่มขึ้นของกลไกการกินตัวเองของเซลล์ (autophagy) ยังถูกระบุว่าเป็นหนึ่งในปัจจัยที่มีผลต่อการฝ่อของกล้ามเนื้อ (muscle atrophy) ซึ่งสัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้นในสุนัข 8

ในมนุษย์ การสูญเสียมวลร่างกายที่ไม่มีไขมัน (lean body mass) ที่เกี่ยวข้องกับภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยนั้นแสดงให้เห็นว่ามีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญ เช่น การตายที่เพิ่มสูงขึ้น (increased mortality) รวมทั้งมีผลเชิงลบ (negative impact) ต่อความแข็งแรง (strength) การทำงานของภูมิคุ้มกันและคุณภาพชีวิต สิ่งนี้ทำให้เกิดการวิจัยอย่างกว้างขวางเกี่ยวกับการระบุ การป้องกันและกลยุทธ์ในการรักษา 7 ในขณะที่ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยหมายถึงการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อที่ไม่มีไขมันซึ่งสัมพันธ์กับอายุที่มากขึ้น (ในตอนที่ปราศจากโรค) การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อแบบนี้ในมนุษย์จะเกิดในช่วงต้นๆของชีวิต (early in life) คืออายุประมาณ 30 ปี ซึ่งก็คล้ายคลึงกับการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อในช่วงแรกของชีวิตสุนัขเช่นกัน 7

เราจะประเมินภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในสุนัขได้อย่างไร? (How do we assess for sarcopenia in dogs?) 

เนื่องจากภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป (gradual process) ภาวะนี้จะดำเนินไปโดยไม่มีใครสังเกตเห็นจนกระทั่งเริ่มแสดงอาการชัดเจนอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้การเพิ่มขึ้นของไขมันในร่างกายพร้อมกันก็สามารถบดบังภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยที่เป็นอยู่และทำให้การประเมินในสุนัขเป็นไปได้ยากขึ้น 6 กล่าวอีกนัยหนึ่งก็คือการรักษาน้ำหนักตัว (maintenance of body weight) นั้นเป็นไปได้แม้ว่ามวลร่างกายที่ไม่มีไขมันจะสูญเสียไปมากก็ตาม ถึงแม้ว่าจะมีความท้าทายอย่างมากรวมถึงมีตัวแปรอื่นๆเข้ามาประกอบกันค่อนข้างเยอะ แต่การตรวจเจอภาวะนี้ตั้งแต่แรกเริ่มจะมีความสำคัญอย่างยิ่งในการชะลอการพัฒนาหรือการลุกลามต่อไปโดยการวางกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสม

การแพทย์ในมนุษย์นั้นพบว่ามีหลายวิธีที่ใช้เพื่อคัดกรอง (screen) การสูญเสียมวลร่างกายที่ไม่มีไขมัน ได้แก่ regional computed tomography (CT), dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA), การตรวจการขับ creatinine ออกทางปัสสาวะ (urinary creatinine excretion testing) รวมถึงการวัดระดับโพแทสเซียมในร่างกายและการวิเคราะห์หาปริมาณน้ำในร่างกาย (whole-body potassium and total body water determination) 6 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในปัจจุบัน CT ได้ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการวัดพื้นที่หน้าตัด (cross-sectional area) ของกล้ามเนื้อต้นขา (thigh muscle) ในผู้สูงอายุเพื่อประเมินการสูญเสียกล้ามเนื้อ 9.ซึ่งวิธีนี้มีความเที่ยงตรงและความแม่นยำสูง (high precision and accuracy) 

ส่วนการแพทย์ในสัตว์นั้นมีการใช้ DEXA เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของร่างกาย (body composition) ที่เกี่ยวข้องกับการสูงวัยในสุนัข 10,11 โดยมีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าวิธีนี้เป็นวิธีที่เป็นไปได้ที่จะใช้วัดองค์ประกอบของร่างกาย แต่ทั้งนี้ก็ยังพบข้อจำกัดอยู่หลายประการในการวัดมวลร่างกายที่ไม่มีไขมัน 12 อีกทั้งยังเป็นวิธีที่ยังไม่สามารถใช้ได้อย่างกว้างขวางและโดยเฉพาะอย่างยิ่งยังพบการใช้ได้ยากในทางคลินิก อย่างไรก็ตามมีการศึกษาล่าสุดที่ได้ประเมินวิธีต่างๆที่จะใช้ประเมินภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในสุนัขสูงอายุ ผลการศึกษาพบว่าทั้งการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography) และ CT ล้วนแต่เป็นวิธีที่เป็นไปได้ในการวัดพื้นที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (epaxial muscle area) และวินิจฉัยพื้นที่กล้ามเนื้อที่ลดลงซึ่งสอดคล้องกับภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย 6

อัตราส่วน creatinine ต่อ urea nitrogen ในปัสสาวะหลังจากอดอาหาร (fasting urinary creatinine to urea nitrogen ratio) จะเป็นตัวบ่งชี้ถึงกระบวนการสลายโปรตีนในสุนัขพันธุ์บีเกิ้ลที่มีสุขภาพดีและได้รับอาหารโปรตีนต่ำ (low-protein diets) วิธีนี้อาจนำไปใช้ในการตรวจหาการสลายโปรตีนในระยะเริ่มต้น (early detection of protein catabolism) ก่อนที่กล้ามเนื้อจะมีการสลาย (muscle breakdown) แต่ทั้งนี้จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาการใช้ในสัตว์ป่วยหรือผู้ป่วยที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย 13

เราจะรักษาภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในสุนัขได้อย่างไร? (How do we treat sarcopenia in dogs?)

เนื่องจากกลไกพื้นฐาน (underlying mechanisms) ของภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยนั้นประกอบไปด้วยหลายปัจจัย ดังนั้นจึงมีความสมเหตุสมผลที่จะถือว่าการรักษากลุ่มอาการ (syndrome) นั้นจะต้องใช้กลยุทธ์หลายอย่าง (multimodal strategy) การรักษาภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในอดีตนั้นจะใช้วิธี 2 เท่าหรือ two-fold approach ซึ่งก็คือการผสมผสานการวางแผนโภชนาการ (nutritional intervention) และการออกกำลังกายเข้าด้วยกัน โดยการออกกำลังกายจะมีประสิทธิภาพในการช่วยสังเคราะห์โปรตีนของกล้ามเนื้อ (muscle protein synthesis) มากกว่า อย่างไรก็ตามกลยุทธ์ด้านโภชนาการจะเป็นทั้งตัวเสริมให้มีความสมบูรณ์ยิ่งขึ้นและเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ 14,15, นอกจากนี้เป้าหมายสำคัญที่ต้องตระหนักไว้ซึ่งอ้างอิงจากการค้นพบในสัตว์สปีชีส์อื่น (มนุษย์และสัตว์ฟันแทะ) ได้แก่ข้อมูลที่ระบุไว้ในกล่องข้อความที่ 1

กล่องข้อความที่ 1 เป้าหมายทางโภชนาการสำหรับสัตว์ป่วยที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย 7,16,17,18,19,20.

ในมนุษย์ที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย จะแนะนำให้ได้รับโปรตีนคุณภาพสูง 25-30 กรัมต่อมื้ออาหารเป็นส่วนหนึ่งในการจัดการด้านโภชนาการ มีการศึกษาในผู้หญิงและผู้ชายสูงอายุเป็นเวลา 3 ปี พบว่าการบริโภคโปรตีนปริมาณมากจะทำให้การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อลดลงถึงร้อยละ 40 16 ทั้งนี้ไม่เพียงแต่คุณภาพและปริมาณของโปรตีนเท่านั้นที่ถือเป็นสิ่งสำคัญ แต่ยังรวมไปถึงการกระจายของการบริโภคในระหว่างวัน (distribution of the intake during the day) อีกด้วย มีงานวิจัยล่าสุดได้ระบุว่ายังมีประโยชน์อื่นๆที่สัมพันธ์กับการกระจายการบริโภคโปรตีนปริมาณเท่ากันตลอดทั้งวัน 17 ในสุนัขสูงอายุการได้รับโปรตีนขั้นต่ำตามที่ AAFCO ระบุไว้ (5.1 กรัม/100 กิโลแคลอรี่) สำหรับสัตว์โตเต็มวัยนั้นเป็นสิ่งที่แนะนำ แต่การได้รับโปรตีนในอาหารที่สูงขึ้นกว่านี้ก็อาจมีประโยชน์เพิ่มขึ้นด้วยเช่นกัน 7 ทั้งนี้เนื่องจากการหมุนเวียนของโปรตีน (protein turnover) ที่เพิ่มขึ้นและการสังเคราะห์โปรตีน (reduced protein synthesis) ที่ลดลง ความต้องการโปรตีน (protein requirements) จึงเพิ่มสูงขึ้นตามอายุ และในสุนัขสูงอายุนั้นก็ดูเหมือนว่าจะต้องการโปรตีนในอาหารมากกว่าประมาณร้อยละ 50 เมื่อเปรียบเทียบกับสุนัขในวัยหนุ่มสาว ซึ่งทั้งหมดนี้สามารถทำได้โดยการให้อาหารสูตรสำหรับสัตว์สูงอายุที่มีวางขายอยู่ทั่วไปในท้องตลาดหรือทำอาหารให้สัตว์เลี้ยงสูงอายุเองโดยใช้สูตรที่คิดค้นจากสัตวแพทย์เฉพาะทางด้านโภชนาการที่มีใบรับรองว่าเป็นผู้มีความเชี่ยวชาญ (board-certified veterinary nutritionist) (รูปภาพที่ 2)

ลิวซีน (leucine) เป็นกรดอะมิโนจำเป็น (essential amino acid) ที่กระตุ้นและเริ่มต้นการสังเคราะห์โปรตีนในกล้ามเนื้อ ทั้งนี้พบว่าการเสริมลิวซีนในสัตว์สปีชีส์อื่น (มนุษย์และสัตว์ฟันแทะ) จะช่วยฟื้นฟูและซ่อมแซมหรือทำให้การสังเคราะห์โปรตีนในกล้ามเนื้อเป็นไปได้อย่างปกติ) 18,19 นอกจากนี้ยังมีการเสนอว่าหนึ่งในสารที่ได้จากกระบวนการสร้างและสลายหรือที่เรียกกันว่าสารเมแทบอไลต์ของลิวซีนซึ่งก็คือ เบต้า ไฮดรอกซี เบต้า เมทิลบิวไทเรต (beta-hydroxy-beta-methylbutyrate) อาจมีประโยชน์ในการปกป้องหรือแม้แต่ช่วยในกระบวนการสร้างมวลกล้ามเนื้อใหม่ในผู้สูงอายุที่มีมวลร่างกายที่ไม่มีไขมันลดลง 20 แต่ทั้งนี้ยังต้องมีการชี้แจงเพิ่มเติมว่าการเสริมสารอาหารทั้ง 2 อย่างที่กล่าวในข้างต้นจะมีประสิทธิภาพดีในสุนัขที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยหรือไม่ต่อไป

อาหารที่มีการเสริมด้วยกรดไขมันโอเมก้า 3 (omega-3 fatty acid) และสารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidants) อาจเป็นประโยชน์ในสัตว์หรือผู้ป่วยที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย อีกทั้งยังเป็นประโยชน์ต่อโรคร่วม (comorbidities) เช่น ภาวะสมองเสื่อม (cognitive decline) และโรคข้อกระดูกอ่อนเสื่อม (osteoarthritis) ในกลุ่มประชากรย่อยนี้ 17 กรดไขมันโอเมก้า 3 ยังส่งผลให้เกิดสารสื่ออักเสบที่สำคัญ (less potent inflammatory mediators) (eicosanoids) ที่มีศักยภาพน้อยกว่ากรดไขมันโอเมก้า 6 นอกจากนี้ยังช่วยลดการสร้าง TNF และ IL-1 ถึงแม้ว่าขนาดยาที่เหมาะสมจะยังไม่ได้ถูกกำหนดไว้แต่ก็มีคำแนะนำว่าสัตว์ที่มีภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก (cachexia) ไม่ว่าจะระดับไหนก็ตาม ควรจะได้รับ eicosapentaenoic acid 40 มก./กก./วัน และ docosahexaenoic acid 25 มก./กก./วัน 7 การเสริมน้ำมันปลา (fish oil) ด้วยผลิตภัณฑ์จากผู้ผลิตที่เชื่อถือได้ก็เป็นสิ่งที่แนะนำเช่นกัน โดยน้ำมันปลาควรมีการผสมวิตามิน E เข้าไปเพื่อเป็นสารต้านอนุมูลอิสระด้วยเสมอ แต่ไม่ควรใส่สารอาหารอื่นๆเพื่อหลีกเลี่ยงความเป็นพิษ (รูปภาพที่ 3)

กิจกรรมและการออกกำลังกายมีความสัมพันธ์กับประโยชน์ต่างๆมากมายในผู้สูงอายุ และประโยชน์ดังกล่าวก็อาจเกิดขึ้นในสัตว์สูงอายุได้เช่นเดียวกัน 14 ประโยชน์สำคัญที่มีการรายงานไว้ ได้แก่:

• สมรรถนะของการทำงานของหัวใจและปอด (cardiorespiratory) และกล้ามเนื้อ (muscular) อยู่ในระดับที่สูงขึ้น 
• มวลร่างกายและองค์ประกอบของร่างกายมีสุขภาพที่ดีขึ้น 
• การทำงานขั้นสูงของสมอง (cognitive function) ดีขึ้น 
• การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลดลง (all-cause mortality) 

การออกกำลังกายแบบแรงต้าน (resistance training) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการปรับปรุงภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย 14,15. โดยวิธีนี้ถือเป็นวิธีกระตุ้นที่ช่วยในการเสริมสร้างและได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถเพิ่มการสังเคราะห์ไมโอฟิบริลลาร์โปรตีนในกล้ามเนื้อได้ (myofibrillar muscle protein synthesis)  แม้ว่าการออกกำลังดังกล่าวจะมีประโยชน์สูงสุดอย่างมีนัยสำคัญต่อสัตว์ป่วยหรือผู้ป่วยที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย แต่ผลเชิงบวกนี้ก็จะหายไปหากไม่มีสารอาหารสนับสนุน (supportive nutrition) ที่เหมาะสม การบริโภคโปรตีนเป็นสิ่งสำคัญในการสร้างโครงสร้าง (blocks) สำหรับการสังเคราะห์โปรตีนในกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรดอะมิโนแบบโซ่กิ่ง (branched-chain amino acids) 15 ในมนุษย์นั้นมีงานวิจัยที่แนะนำว่าการเริ่มต้นด้วยการออกกำลังกายแบบแรงต้านตั้งแต่เนิ่นๆอาจให้ประสิทธิผลที่เหนือกว่าและดีกว่า 14, แต่อายุที่เหมาะสมจะเริ่มต้นการออกกำลังกายแบบนี้ในสัตว์ยังคงต้องมีการพิจารณากันต่อไป

สำหรับสุนัข การออกกำลังกายที่ไม่รุนแรงและควบคุมได้ในรูปแบบของการเดินโดยใช้สายจูงทุกวันและกิจกรรมเพื่อการบำบัดรักษาสำหรับความยืดหยุ่น (flexibility) และความแข็งแรง (strength) (เช่น การออกกำลังกายแบบแรงต้าน) นั้นได้รับการแนะนำทั้งสิ้น โดยอาจใช้อุปกรณ์ เช่น ลู่วิ่งใต้น้ำ (underwater treadmill) หรือการฝึกทางกายภาพ (physical training) ร่วมกับการใช้อุปกรณ์ที่มีไว้ใช้เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพ (rehabilitation tools) (รูปภาพที่ 4)  

นอกเหนือจากการออกกำลังกายและสารอาหารแล้ว เภสัชบำบัด (pharmacotherapy) ก็ถือเป็นการรักษาที่มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องสำหรับสัตว์สปีชีส์อื่นที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (ตารางที่ 1) โดยยาที่มีเป้าหมายที่ภาวะสมดุลของโปรตีน (proteostasis) และ mitochondrial signaling through myostatin (MSTN), renin- angiotensin-aldosterone system (RAAS) รวมถึง AMP-activated protein kinase (AMPK) pathways ก็ได้เข้าสู่ขั้นตอนต่างๆของการทดลองทางคลินิกในทางการแพทย์ของมนุษย์แล้ว 21 การนำยาฮอร์โมนเก่ามาใช้ใหม่ (repurposed hormonal drugs) นั้นได้กลายเป็นการรักษาที่ดูมีความหวังและมีแนวโน้มที่ดีต่อภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย ซึ่งรวมไปถึงผลส่งเสริมการเจริญเติบโต (growth-promoting) หรือผลต้านการอักเสบ (anti-inflammatory) เช่น testosterone, insulin และ ghrelin 21 กลยุทธ์ในการรักษาโดยทั่วไปนั้นมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดความต้องการพลังงาน (reduce energy requirements) เพิ่มการบริโภคพลังงาน (enhance energy intake) ปรับปรุงการดูดซึมสารอาหาร (improve nutrient absorption) และแก้ไขการเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลิซึม (modify metabolic alterations) เพื่อป้องกันและฟื้นฟูการสูญเสียกล้ามเนื้อ 7 ทั้งนี้เภสัชบำบัดดังกล่าวยังไม่ได้เป็นหัวข้อที่ทำการศึกษาในสัตวแพทย์มากนัก แม้ว่าการวิจัยเพิ่มเติมอาจให้ความกระจ่างมากขึ้นและเสนอแนวทางในการประยุกต์ที่เป็นไปได้สำหรับตัวเลือกในการรักษาที่ถูกกล่าวถึงในข้างต้นเหล่านี้ก็ตาม  

ตารางที่ 1 ตัวอย่างของสารเภสัชบำบัดที่มีการใช้ในการจัดการภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในสัตว์สปีชีส์อื่น 7,21.

สุดท้ายนี้ยากระตุ้นความอยากอาหาร (appetite stimulants) (เช่น mirtazapine, cypoheptadine, capromorelin) นั้นอาจมีประโยชน์ในสัตว์บางตัว อย่างไรก็ตามถ้ามาตรการต่างๆที่กล่าวถึงในข้างต้นล้มเหลว การพิจารณาใส่สายให้อาหาร (feeding tube placement) ก็จัดเป็นสิ่งที่มีความจำเป็น โดยควรใส่สายให้อาหารเร็วที่สุดเพื่อหลีกเลี่ยงโรคในระยะสุดท้าย (end-stage disease) กับร่างกายที่ทรุดโทรมลงแล้วอย่างรุนแรงซึ่งย่อมได้รับผลที่แย่ลงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ภาวะเบื่ออาหารในสัตว์สูงอายุคืออะไร? (What is anorexia of aging?)

ภาวะเบื่ออาหารในสัตว์สูงอายุคือการมีความอยากอาหารและการบริโภคอาหาร (หรือได้รับพลังงาน) ลดลงเมื่ออายุมากขึ้น โดยมีความชุกสูงในมนุษย์ อีกทั้งยังเป็นตัวบ่งชี้ถึงการเจ็บป่วย (morbidity) และการตาย (mortality) 22 ความชุกในสุนัขสูงอายุนั้นยังไม่สามารถระบุได้แน่ชัด โดยในมนุษย์ยังพบว่าผลสืบเนื่องที่สัมพันธ์กับภาวะเบื่ออาหารในสัตว์สูงอายุ ได้แก่ 22:

• ภาวะทุพโภชนาการ (malnutrition) นำไปสู่ภาวะภูมิคุ้มกันทำงานผิดปกติ (immune dysfunction) กระบวนการหายของแผลช้าลง (delayed wound healing) และการทำงานของสมองลดลง (decreased cognitive function)  
• ความเปราะบาง (frailty) และภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (sarcopenia)  
• ความพิการ (disability) และการบาดเจ็บ (injury) อันเป็นผลให้สูญเสียการทำหน้าที่ไป (loss of functionality) 
• การตายเพิ่มสูงขึ้น (increased mortality)

การสื่อสารกับเจ้าของสัตว์ (client communication) เรื่องภาวะเบื่ออาหารในสัตว์สูงอายุนั้นมีความสำคัญอย่างมาก เจ้าของต้องได้รับข้อมูลเรื่องสัญญาณหรืออาการใดบ้างที่จำเป็นต้องเฝ้าติดตามและรายงานต่อสัตวแพทย์ โดยอาจกว้างตั้งแต่การลดการบริโภคอาหาร (reduced food intake) ไปจนถึงการเปลี่ยนการเลือกบริโภคอาหาร (changes in food preferences) หรือแม้แต่วงจรความอยากอาหาร (cyclical appetite) 

กลยุทธ์ที่สามารถช่วยจำกัดภาวะเบื่ออาหารในสุนัขสูงอายุ ได้แก่ 7:

• ให้อาหารปริมาณน้อยแต่บ่อยเพื่อเพิ่มการบริโภคอาหาร 
• ใช้สารปรุงแต่งเสริมรสชาติ (flavor enhancers) เพื่อเพิ่มความน่ากินของอาหาร (แต่ต้องมีการปรับแต่งให้เหมาะสมโดยจะขึ้นกับโรคร่วมที่สัตว์ป่วยเป็นอยู่ ณ ตอนนั้น)  
• อุ่นอาหาร (warming food) เนื่องจากอุณหภูมิสามารถเพิ่มการบริโภคอาหารได้อย่างมีนัยสำคัญ
• เปลี่ยนมาใช้จานดินเนอร์ (dinner plate) (แทนการใช้ชามอาหาร (food bowl)) หรือลองเปลี่ยนมาให้อาหารด้วยจานอื่นๆที่มีในบ้าน

การตรวจร่างกายสุนัขสูงอายุ (Examining the senior dog)

เมื่อกล่าวถึงการตรวจประเมินสัตว์ป่วยสูงอายุ ความสม่ำเสมอนั้นจัดเป็นกุญแจสำคัญ นอกเหนือจากการตรวจร่างกายโดยละเอียดแล้ว สัตวแพทย์ยังควรรวมการตรวจองค์ประกอบของลักษณะปรากฏของความเปราะบาง (components of the phenotype of frailty) เข้าไปในเกณฑ์วิธีเฝ้าติดตามด้วย (monitoring protocol) 5 โดยเครื่องมือคัดกรองอื่นๆนั้นจะแตกต่างกันไปในแต่ละกรณีและอาจรวมถึงการตรวจทางโลหิตวิทยา (hematology) การตรวจชีวเคมีของเลือด (serum biochemistry) การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ (urinalysis) ฯลฯ

• โรคปริทันต์ (dental disease); การตรวจช่องปากโดยละเอียด (+/- การถ่ายภาพรังสีช่องปาก) สำหรับโรคปริทันต์ที่สามารถทำให้การบริโภคอาหารลดลงได้นั้นมีความสำคัญและไม่ควรถูกมองข้าม 
• ภาวะทุพโภชนาการเรื้อรัง (chronic undernutrition); เป็นปัญหาสำคัญและจำเป็นต้องได้รับการระบุปัญหาให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยจะแสดงออกมาเป็นการมีน้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจ (unintentional weight loss) (เช่น การสูญเสียน้ำหนักมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักตัว) ภายในระยะเวลาน้อยกว่า 12 เดือน (รูปภาพที่ 5) คะแนนสภาพร่างกายที่น้อย (low body condition scores) โดยเฉพาะเมื่อคะแนนน้อยกว่า 4/9 อาจให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์อื่นๆ โดยคะแนนสภาพร่างกายที่ต่ำหรือน้อยจะสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในสุนัขที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง (CKD) 23 ทั้งนี้สุนัขที่ถูกวินิจฉัยว่าจัดอยู่ในภาวะน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (underweight) จะมีระยะเวลาการอยู่รอด (survival time) สั้นกว่าสุนัขที่มีน้ำหนักตามเกณฑ์ (BCS 4/9-6/9) และสุนัขที่มีภาวะน้ำหนักมากกว่าเกณฑ์ (overweight) (BCS 7/9-9/9) ถึงแม้ว่าภาวะนี้จะเกี่ยวข้องกับภาวะผอมแห้งหนังหุ้มกระดูก (cachexia) แต่ก็อาจนำไปใช้กับสัตว์ป่วยที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยได้เช่นกัน สุนัขที่มีความอยากอาหารต่ำหรือลดการบริโภคอาหารควรจะถูกตั้งข้อสงสัยว่ามีภาวะทุพโภชนาการเรื้อรัง การประเมินอาหารบริโภค (dietary assessment) นั้นก็มีความจำเป็นเช่นกัน โดยสัตวแพทย์ควรทำการสอบถามว่าเจ้าของสัตว์ให้อาหารไม่เพียงพอหรือไม่ เช่น ไก่กับข้าว อาหารที่มีขนมเป็นหลักหรืออาหารดิบที่โภชนาการไม่สมดุล
• การออกกำลังกายลดลง (low physical activity) และความคล่องตัวต่ำ (poor mobility); สิ่งที่ต้องประเมินนั้นจะรวมไปถึงการระบุการเดินที่ผิดปกติ (abnormal gait) หรืออาการปวดข้อต่อ (joint pain) ซึ่งต้องมีการตรวจทางระบบประสาทและกระดูก (neurological and orthopedic examinations) คร่าวๆร่วมกับการตรวจเพิ่มเติมอื่นๆตามความจำเป็น
• การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ; การประเมินมวลกล้ามเนื้อที่ไม่มีไขมันในสุนัขสูงอายุนั้นมีความสำคัญมาก โดยเราจะใช้แผนภาพคะแนนสภาพกล้ามเนื้อของ WSAVA (WSAVA muscle condition score (MCS) chart) และประเมินด้วยการคลำสัมผัสบริเวณเหนือกระดูกสันหลัง (spine) กระดูกสะบัก (scapulae) กะโหลก (skull) และกระดูกปีกสะโพก (wings of ilia) (รูปภาพที่ 6) สัตว์ป่วยควรได้รับการประเมินคะแนนตามมวลกล้ามเนื้อที่ไม่มีไขมันซึ่งสามารถแบ่งได้เป็นปกติ (normal) หรือการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อเล็กน้อย (mild)/ปานกลาง (moderate)/รุนแรง (severe) การใช้ MCS ได้รับการชี้ให้เห็นว่าสามารถทวนซ้ำได้อย่างแม่นยำและเป็นรูปธรรม (substantial repeatability) รวมถึงสามารถทำซ้ำได้ปานกลาง (moderate reproducibility) สำหรับการประเมินมวลกล้ามเนื้อในสุนัข 24 MCS ควรถูกแปลความหมายร่วมกับคะแนนสภาพร่างกาย (body condition score) เพื่อ (หวังว่าจะ) หลีกเลี่ยงความผิดพลาดในการประเมิน ไม่ว่าจะเป็นการสูญเสียกล้ามเนื้อ (muscle loss) ในที่สุนัขมีภาวะน้ำหนักมากกว่าเกณฑ์ (BCS 6 หรือ 7/9) หรือสุนัขที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (เช่น BCS < 4/9) ที่ไม่มีภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อ 25

สรุป (Conclusion) 

เมื่อต้องจัดการกับสัตว์สูงอายุ เราจำเป็นต้องใช้แนวทางในการจัดการแบบผสมผสาน (multimodal approach) เพื่อลดผลที่ตามมาของความชราและเพื่อรักษาโรคร่วมที่เป็นอยู่ในประชากรกลุ่มนี้ การสนับสนุนด้านโภชนาการจะเกี่ยวข้องกับการให้อาหารปริมาณน้อยแต่เพิ่มความถี่ของมื้ออาหารเพื่อให้เหมาะสมกับความต้องการของสัตว์ บ่อยครั้งจำเป็นที่จะต้องมีการเปลี่ยนอาหาร (เว้นแต่จะมีข้อห้ามเนื่องจากโรคร่วม) แต่อาหารนั้นก็ต้องมีสารอาหารที่ครบถ้วนและสมดุล นอกจากนี้ยังแนะนำให้ให้อาหารที่อุดมไปด้วยพลังงาน (energy-dense) โปรตีนสูง ความน่ากินสูง และมักเป็นอาหารที่มีกลิ่นหอมชัดเจน ในกรณีที่ความอยากอาหารยังลดลงอีกก็มีความคุ้มค่าที่จะลองพิจารณาใช้ยากระตุ้นความอยากอาหารกับสัตว์ดู ในสัตว์ป่วยที่มีข้อกังวลที่สำคัญมากกว่าแค่เรื่องการบริโภคอาหารที่ลดลงและเภสัชบำบัดก็ดูเหมือนจะไม่ได้ผลในการเพิ่มความอยากอาหาร การใส่สายให้อาหารก็จะมีประโยชน์อย่างมาก ด้านอื่นๆของการจัดการสัตว์สูงวัย ได้แก่ ควรจัดให้มีกิจกรรมควบคุม (controlled activity) และการออกกำลังกายเพิ่มขึ้น มีการเฝ้าติดตามน้ำหนัก, ประเมินคะแนนสภาพร่างกาย (BCS), ประเมินคะแนนสภาพกล้ามเนื้อ (MCS) และปริมาณแคลอรี่ในอาหาร (caloric intake) อย่างระมัดระวัง ซึ่งทั้งหมดนี้ก็ล้วนแต่มีความสำคัญเช่นเดียวกับการเปลี่ยนการจัดการและการรักษาที่กล่าวถึงในข้างต้นแล้วทั้งสิ้น