Dietele veterinare și cardiomiopatia dilatativă la câini

Introducere

Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este o anomalie funcțională idiopatică a miocardului care provoacă disfuncție sistolică ventriculară stângă, dilatarea camerelor cardiace și / sau tahiaritmii ventriculare. Există predispoziții confirmate la rasele Doberman Pinscher, Great Dane, Standard Schnauzer și Irish Wolfhound, la care a fost descris un model ereditar de transmitere și / sau mutații genetice (Figura 1). La fel ca la pisici, CMD canină asociată dietei alimentare a fost de asemenea descrisă riguros în serii de cazuri raportate în anii 1990 și în primul deceniu al acestui secol. Aceste cazuri au fost caracterizate în principal prin deficit de taurină și au fost corelate cu regimuri alimentare cu aport scăzut de proteine sau care conțineau carne de miel și / sau orez 1,2,3. Mai multe studii desfășurate la acea vreme au investigat posibilii factori de risc care păreau să aibă în primul rând un impact negativ asupra capacității câinelui de a sintetiza în mod adecvat taurina necesară îndeplinirii cerințelor metabolice 4,5,6.

Ca urmare a modificărilor aduse diverselor formule de hrană industrială, inclusiv celor concepute să asigure un aport redus de proteine în scopul gestionării unor patologii specifice, diagnosticul CMD la câinii aparținând unor rase fără predispoziție genetică a fost întâlnit doar ocazional până la sfârșitul anului 2016, când medicii au început să observe creșterea numărului de cazuri. Autoritatea pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite (FDA) a anunțat desfășurarea unei investigații privind o posibilă legătură între hrana consumată și CMD canină în iulie 2019, anunț urmat de actualizări în februarie și iunie 2019. Cea mai recentă actualizare, datând din septembrie 2020, a inclus peste 1100 de rapoarte de cazuri de CMD canină în care exista suspiciunea de asociere cu regimul alimentar, predominând formulele comercializate cu mențiunea „fără cereale” și mai ales cele cu leguminoase, cum ar fi linte și mazăre. Raportul a inclus de asemenea monitorizarea detaliată a unui lot de câini afectați, care a arătat că schimbărilr nutriționale, cel mai adesea asociate cu suplimentarea cu taurină, au dus la remiterea completă sau parțială a bolii 7.

Afirmațiile nefondate conform cărora cerealele ar provoca alergii și alte efecte negative pentru sănătatea câinilor și pisicilor au contribuit la popularitatea formulelor de hrană fără cereale pentru animalele de companie. Cu toate acestea, nu există nicio dovadă a unui risc de siguranță asociat în mod inerent consumului de cereale de către animalele de companie și nici vreo indicație medicală sau nutrițională pentru dietele fără cereale în sine. În prezent sunt în desfășurare sau au fost publicate studii descriptive și investigative efectuate de mai multe grupuri de cercetători, însă legătura dintre rolul anumitor caracteristici nutriționale și CMD asociată cu hrana fără cereale rămâne neclar.

Observații clinice și recomandări privind diagnosticarea

Cu toate că CMD poate fi ascunsă (asimptomatică), semnele clinice pot include tuse, dispnee, tahipnee, sincopă și, ocazional, ascită. La auscultație se poate detecta un suflu sistolic ușor, corespunzând unei regurgitări mitrale și / sau un ritm de galop (S3) la nivelul apexului stâng. Se mai poate constata o tahiaritmie sinusală, supraventriculară sau ventriculară. În unele cazuri, un suflu sau o aritmie ar putea fi primul simptom al formei oculte a bolii, prin urmare acest lucru nu trebuie neglijat. Dat fiind că valvulopatia primară este relativ rară la câinii tineri sau de vârstă mijlocie de talie mare, iar detectarea CMD înainte de apariția insuficienței cardiace congestive (ICC) poate fi benefică pentru gestionarea pe termen lung a pacientului, detectarea oricărui nou suflu, ritm de galop sau tahiaritmii la rasele cu risc ar putea impune efectuarea unor investigații cardiace amănunțite (Figura 2).

Mulți câini cu CMD prezintă electrocardiograme normale, dar în unele cazuri se pot observa procese de dilatare atrială și / sau ventriculară (R >3,0 mV Derivația II pentru ventriculul stâng). Semnele de mărire a camerelor cardiace la câini sunt constatări specifice, dar nu sensibile, deoarece multe cazuri de CMD prezintă rezultate relativ normale ale măsurătorilor ECG. Tahicardia sinusală, fibrilația atrială sau aritmiile ventriculare sunt frecvente (Figura 3). În unele cazuri, tahiaritmiile ventriculare se pot dezvolta înainte să apară orice dilatare ventriculară sau disfuncție sistolică. Monitorizarea Holter de rutină poate ajuta la detectarea acestora, astfel că a devenit o componentă esențială a procesului de screening pentru această boală, în special în privința populațiilor de câini pentru reproducție.

Dacă boala este diagnosticată în stadii incipiente, indiciile radiografice pot fi subtile. Prin urmare, în funcție de stadiul bolii, radiografiile toracice pot fi în limite normale sau pot indica o dilatare atrială și ventriculară (de obicei stânga) cu sau fără distensie venoasă pulmonară și edem pulmonar (Figura 4). În unele cazuri se poate observa o dilatare biatrială și biventriculară. Ecocardiografia nu este doar testul diagnostic de elecție pentru diagnosticarea CMD la câini, ci este și un test important pentru forma asimptomatică a bolii. La pacienții cu boală simptomatică, constatările ar trebui să includă dilatarea atrială și ventriculară stângă (și uneori dreaptă) și reducerea funcției sistolice.

Biomarkerii cardiaci constituie în prezent un domeniu major de cercetare pentru identificarea formelor oculte ale bolilor cardiace. NT-proBNP este eliberat în condiții de dilatare sau hipertrofie ventriculară sau de stres sau întindere crescută a peretelui ventricular. Concentrațiile de NT-proBNP sunt de obicei mai mari la câinii cu ICC, iar acest rezultat poate ajuta la diagnosticarea sau excluderea diagnosticului de ICC la un câine cu tuse sau dispnee. Valorile NT-proBNP ar putea fi utilizate de asemenea pentru a identifica boala asimptomatică, însă frecvența rezultatelor fals pozitive este problematică. Troponina I cardiacă este un alt biomarker cardiac; un nivel crescut este compatibil cu cardiomiopatia asimptomatică, însă, deși acest test este specific pentru DCM, nu este suficient de sensibil pentru a identifica toate cazurile. Este interesant că un studiu recent care a inclus câini aparent sănătoși din patru rase diferite a arătat că nivelurile de troponină I cardiacă au fost mai mari la câinii hrăniți cu o formulă fără cereale comparativ cu cei hrăniți cu o formulă de hrană cu cereale 8.

Factori potențiali de risc pentru CMD asociată regimului alimentar

Se presupune că diverși factori, inclusiv deficitul de taurină, îndeplinesc un rol în cazurile recente de CMD asociată regimului alimentar. Totuși, în multe cazuri investigațiile nu includ determinarea taurinei sau, atunci când se efectuează evaluarea taurinei, rezultatele nu arată concentrații scăzute de taurină în plasmă și / sau în sângele integral. Trebuie remarcat faptul că majoritatea cazurilor clinice de CMD canină asociată hranei sunt identificate odată ce devine evidentă disfuncția cardiacă, însoțită sau nu de ICC, iar metabolismul aminoacizilor cu sulf și în special cinetica taurinei nu au fost descrise în aceste circumstanțe. Lipsa de corelație între rezultatele evaluării nivelului de taurină și modificările clinice ale mușchiului cardiac poate fi atribuită și altor factori. De exemplu, trebuie recunoscut faptul că taurina este folosită de mult timp, datorită caracterului accesibil al analizei, ca marker al nivelului corespunzător de aminoacizi cu sulf și, indirect, al statutului general al donatorilor de metil. Cu toate acestea, alți markeri sau evaluări ar putea oferi o imagine clinică mai completă. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a investiga posibilul rol al taurinei în CMD canină, precum și pentru a caracteriza pe deplin interacțiunile altor potențiali factori sau nutrienți care probabil influențează această afecțiune.

Anumite caracteristici nutriționale au fost asociate cu multe cazuri de CMD canină, în special cele legate de anumite ingrediente. Există o supra-reprezentare semnificativă a unor ingrediente specifice, cum ar fi mazărea sau lintea, care sunt utilizate pe scară largă în formulele fără cereale. Mai multe studii au identificat formulele fără cereale ca factor de risc în această boală, dar motivul rămâne neclar 8,9,10,11. Leguminoasele sunt o sursă de amidon, precum și de cantități semnificative de fibre și proteine; cu toate acestea, au un conținut limitat de aminoacizi sulfurați, iar unele conțin factori antinutriționali care exercită un impact negativ asupra digestibilității proteinelor și biodisponibilității aminoacizilor. Este de presupus că procesele adecvate de producție, inclusiv timpul și temperaturile de preparare corespunzătoare, distrug în mare măsură acești factori antinutriționali, însă aceste proceduri trebuie să fie bine definite de către producător pentru orice combinație de ingrediente. În plus, unii aminoacizi (în special lizina, cisteina și metionina) suferă reacții neenzimatice în timpul procesării, care pot determina diminuarea biodisponibilității chiar și fără efecte negative asupra digestibilității generale a proteinelor. Multe caracteristici ale formulelor de hrană pentru animale de companie au un impact asupra echilibrului general al aminoacizilor, precum și asupra microbiomului 12. Este probabil ca toate acestea să influențeze disponibilitatea și utilizarea metaboliților care conțin sulf, a intermediarilor căii metabolice, a donatorilor de metil, cum ar fi colina, și a cofactorilor enzimatici, cum ar fi vitaminele.

Formulele comerciale de hrană pentru animale de companie și riscul de CMD

Fără o înțelegere completă a mecanismelor de bază, este dificilă formularea unor recomandări specifice privind modificările care pot fi aduse produselor pentru a contribui la prevenirea CMD asociate cu hrana în cazul câinilor. De-a lungul anilor au fost realizate cu succes multe formule echilibrate de hrană pentru animale de companie folosind o serie de ingrediente, inclusiv cartofi și leguminoase, pentru a asigura aportul necesar de proteine și amidon. Cu toate acestea, este evident că produsele industriale trebuie să țină cont în mai mare măsură de diversitatea populației canine, astfel încât formulele de hrană să răspundă cerințelor unui număr mare de câini care nu reprezintă o „medie” în ceea ce privește necesarul energetic și nutrițional. În plus, testarea in vivo este esențială, deoarece biodisponibilitatea aminoacizilor nu poate fi estimată prin analiza chimică a hranei 13.

Mulți producători au început să suplimenteze cu taurină formulele de hrană fără cereale pentru câini, existând implicația sau chiar afirmația că această strategie va preveni CMD. Totuși, acest lucru maschează capacitatea de a evalua biodisponibilitatea redusă a aminoacizilor cu sulf sau deficitul acestora. Deși adaosul de taurină în unele formule de hrană cu aport de proteine restricționat în mod intenționat (cum ar fi unele diete terapeutice veterinare) nu este o strategie nerezonabilă, menținerea unui nivel adecvat de taurină la câini se realizează probabil mai eficient prin creșterea concentrației de metionină și cisteină biodisponibile 14. Se recomandă utilizarea unor surse de proteine de calitate superioară, cu digestibilitate ridicată și / sau suplimentarea cu metionină purificată, luându-se în considerare în același timp echilibrul general al aminoacizilor și furnizarea adecvată de donatori de metil necesari pentru metabolismul aminoacizilor cu sulf 15.

Evaluarea cazurilor suspicionate

Evaluarea nutrițională individualizată este un aspect crucial al gestionării oricărui pacient. Anamneza nutrițională completă, în corelație cu istoricul medical, cu starea pacientului și cu rezultatele examinării clinice vor furniza informațiile necesare formulării unor strategii diagnostice și terapeutice, inclusiv opțiunile nutriționale. Trebuie luate în considerare datele actuale și anterioare privind greutatea corporală, scorurile condiției corporale și scorurile condiției musculare.

Concentrațiile de taurină din sângele integral și din plasmă ar trebui determinate la toți câinii (și pisicile) cu CMD, având în vedere că valorile scăzute sunt indicatori foarte buni ai riscului de boală și ai unui aport nutrițional inadecvat, chiar dacă este posibil să existe și alți factori care pot influența procesul patologic 16. Dat fiind conținutul ridicat de taurină al granulocitelor și trombocitelor, coagularea sau hemoliza probelor pot determina o creștere falsă a concentrațiilor plasmatice de taurină; pe de altă parte, concentrația de taurină din sângele integral nu este perturbată de aceste efecte ale prelevării și manipulării. Ca atare, atunci când concentrațiile plasmatice de taurină sunt scăzute, se poate stabili diagnosticul de deficit de taurină, iar concentrațiile de taurină din sângele integral pot fi utilizate pentru a fundamenta un diagnostic de deficit de taurină atunci când concentrațiile plasmatice au valori normale sau neconcludente. În plus, concentrațiile de taurină din sângele integral sunt doar ușor modificate după consumul de alimente, în timp ce concentrația plasmatică se poate modifica substanțial în funcție de situația taurinei și de conținutul mesei consumate anterior prelevării de probe comparativ cu regimul alimentar de mai lungă durată.

Recomandări de gestionare a cazurilor

Dacă se suspectează că regimul alimentar are un rol în dezvoltarea cardiopatiei, se recomandă scimbarea sau modificarea acestuia, mai ales dacă există o discrepanță semnificativă între necesarul caloric estimat și aportul real. Trebuie remarcat că raportul FDA din anul 2020 a descris remiterea sau ameliorarea bolii ca urmare a adaptării nutriționale și două studii recente au arătat că pacienții canini hrăniți cu formule fără cereale sau non-tradiționale și care sunt diagnosticați cu CMD prezintă supraviețuire de mai lungă durată și ameliorarea funcției cardiace odată ce este instituită o schimbare a regimului alimentar ca parte a tratamentului 9,11. Pentru proprietarii care doresc să renunțe complet la hrana comercială pentru animale de companie, se recomandă respectarea unei formule personalizate de hrană preparată în casă stabilită prin consultarea unui medic vetreinar nutriționist certificat. Rețetele de pe internet sau din cărți nu sunt recomandate, acestea prezentând probleme dovedite sub aspectul caracterului nutrițional inadecvat și al strategiilorperimate de gestionare a bolii.

În Statele Unite, orice caz suspectat de cardiomiopatie dilatativă asociată regimului alimentar (indiferent de istoricul nutrițional) trebuie raportat la FDA. Pentru câinii Doberman Pinscher sunt disponibile teste genetice (prin intermediul North Carolina State University și al altor instituții) care pot contribui la elucidarea etiologiei, însă trebuie reamintit faptul că este posibilă coexistența mai multor cauze la același câine.

Administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) poate fi benefică la un pacient canin cu dilatare ventriculară precoce, cu sau fără disfuncție sistolică. Un studiu important privind câinii Doberman Pinscher cu dilatare ventriculară a arătat că acest medicament prelungește durata până la debutul ICC 17. Deși acest studiu s-a limitat la evaluarea unei singure rase, utilizarea inhibitorilor ACE (de exemplu, enalapril la 0,5 mg/kg PO q12H) poate fi luată în considerare și la alte rase cu CMD asimptomatică. Același studiu a arătat de asemenea că, odată ce s-a atins un anumit nivel dilatare cardiacă și disfuncție sistolică, terapia cu pimobendan oral (~0,3 mg/kg PO q12H), care prelungește durata până la debutul ICC 17, este benefică pentru câinii Doberman Pinscher. Pimobendanul este un medicament inotrop care își exercită efectul prin inhibarea fosfodiesterazei III și sensibilizare la calciu. În activitatea practică a autorilor, toți câinii cu cardiomiopatie asimptomatică primesc atât pimobendan, cât și un inhibitor ACE, cu sau fără modificarea regimului alimentar și suplimentare cu taurină, în funcție de rasă, de nivelurile de taurină din sânge și de istoricul nutrițional. Terapia pentru câinii cu CMD și ICC este extinsă pentru a adăuga furosemid (și adesea spironolactonă) pe lângă tratamentul existent cu pimobendan și inhibitor ACE, schema terapeutică fiind modificată frecvent pentru a gestiona aritmiile ventriculare sau fibrilația atrială, după caz.

Suplimentarea cu taurină este sigură și este indicată în mod special în cazurile cu deficit confirmat (500-1500 mg per câine q12H). Suplimentarea cu carnitină poate fi de asemenea luată în considerare (50 mg/kg q8H), dar indicația și beneficiile sunt dificil de evaluat, iar costurile ar putea fi ridicate. În plus, acizii grași omega-3 pot avea efect benefic în afecțiunile cardiace, doza totală sugerată fiind de 125 mg EPA+DHA/kg^0.75/zi. Este important de reținut că, la calcularea aportului total, medicul trebuie să ia în considerare aportul de acizi grași din toate sursele, inclusiv din hrana de bază și orice alte suplimente.

La mulți câini cu CMD asociată hranei se constată îmbunătățiri în urma tratamentului adecvat, incluzând schimbarea regimului alimentar și suplimentarea nutrițională, iar în unele cazuri ameliorarea poate fi destul de semnificativă, ducând chiar la remiterea ICC și întreruperea cu succes a medicației. Acest grad de reversibilitate este similar cu cel observat la pisici, fiind o caracteristică definitorie a cardiomiopatiei dilatative canine asociată regimului alimentar (comparativ cu cea ereditară).

Concluzie

Deși legăturile posibile între alimentație și cardiomiopatia dilatativă canină (CMD) sunt încă departe de a fi clare, există numeroase dovezi care confirmă că anumiți factori nutriționali influențează această patologie. Orice animal care prezintă suflu cardiac, ritm de galop sau tahiaritmie ar trebui să fie supus unor investigații cardiologice riguroase, incluzând o anamneză nutrițională detaliată și determinarea taurinei din sângele integral. La câinii diagnosticați cu CMD, intervenția terapeutică precoce și adecvată care să includă (acolo unde este indicat) modificarea regimului alimentar poate avea un efect semnificativ asupra evoluției acestor pacienți.