Dieta e cardiomiopatia dilatada canina

Introdução

A cardiomiopatia dilatada é uma anormalidade funcional idiopática do miocárdio que causa disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, dilatação das câmaras cardíacas e/ou aparecimento de taquiarritmias ventriculares. Há uma clara predisposição racial no Doberman Pinscher, Dogue Alemão, Schnauzer Standard e Wolfhound Irlandês, em quem um padrão de herança e/ou mutações genéticas foram descritos (Figura 1). Tal como acontece nos gatos, a cardiomiopatia dilatada associada à dieta também foi descrita em cães, e uma série de casos foi relatada na década de 1990 e na primeira década deste século; a maioria desses casos eram caracterizados principalmente por uma deficiência de taurina e estavam relacionados com dietas pobres em proteínas ou contendo cordeiro e/ou arroz 1,2,3. Na época, vários estudos investigaram os possíveis fatores de risco envolvidos – que, no caso, pareciam afetar negativamente a capacidade do cão de sintetizar níveis adequados de taurina para atender às suas necessidades metabólicas 4,5,6.

Após a modificação da fórmula de vários alimentos comerciais, incluindo aqueles formulados com restrição de proteínas para o manejo de doenças específicas, o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada em cães de raças sem predisposição genética aparentemente ocorria apenas de forma esporádica até o final de 2016, quando então os médicos-veterinários começaram a notar mais casos. Em julho de 2018, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos anunciou uma investigação sobre a possível conexão entre a dieta e a cardiomiopatia dilatada canina, e isso foi acompanhado por atualizações em fevereiro e junho de 2019. A atualização mais recente em setembro de 2020 analisou mais de 1.100 casos de cães com suspeita de cardiomiopatia dilatada associada à dieta, em particular com alimentos comerciais sem grãos (grain-free) e especialmente com dietas contendo leguminosas, como lentilhas e ervilhas. Esse relato também incluiu o acompanhamento detalhado de um grupo de cães afetados, em que a modificação na dieta, juntamente com a suplementação de taurina na maioria dos casos, resultou na reversão total ou parcial da doença 7.

Alegações infundadas de que os grãos causam alergias e outros efeitos prejudiciais à saúde de cães e gatos contribuíram para a popularidade dos alimentos sem grãos para pets. No entanto, não há evidências de que os grãos representem um risco à segurança dos pets, nem há qualquer indicação médica ou nutricional para dietas sem grãos em si. Pesquisas descritivas e investigativas estão em andamento ou continuam sendo publicados, embora o papel de características dietéticas específicas na cardiomiopatia dilatada associada à dieta e sua relação com alimentos sem grãos permaneça incerto.

Achados clínicos e recomendações diagnósticas

Embora a cardiomiopatia dilatada possa permanecer oculta (assintomática), os sinais clínicos podem incluir tosse, dispneia, taquipneia, síncope e, ocasionalmente, ascite. A ausculta do ápice esquerdo pode revelar um sopro sistólico suave, compatível com regurgitação da valva mitral, e/ou um ritmo de galope (B3). Pode ser detectada uma taquiarritmia de origem sinusal, supraventricular ou ventricular. Em alguns casos, um sopro ou uma arritmia pode ser o primeiro sinal da forma oculta da doença, e esse achado não deve ser negligenciado. Como a doença valvar primária é relativamente incomum em cães de raças grandes, jovens ou de meia-idade, e a detecção precoce da cardiomiopatia dilatada antes do desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode ser benéfica no manejo a longo prazo e contribuir para uma melhor resposta ao tratamento, a identificação de qualquer novo sopro, galope ou taquiarritmia em raças suspeitas justifica uma avaliação cardíaca completa (Figura 2).

Muitos cães com cardiomiopatia dilatada apresentam eletrocardiogramas (ECGs) normais, mas, em alguns casos, pode ser observado um padrão de aumento atrial e/ou ventricular (onda R > 3,0 mV na Derivação II para o ventrículo esquerdo). No cão, o padrão de aumento das câmaras cardíacas é um achado específico, mas não sensível, pois a medição dos complexos de ECG é relativamente normal em muitos casos de cardiomiopatia dilatada. Taquicardia sinusal, fibrilação atrial ou arritmias ventriculares são comuns (Figura 3). Em alguns casos, as taquiarritmias ventriculares podem se desenvolver antes de qualquer dilatação ventricular ou disfunção sistólica. O monitoramento de rotina com Holter pode ajudar a detectá-los, e essa técnica se tornou um dos elementos-chaves na triagem e no monitoramento dessa doença, particularmente em populações de animais reprodutores.

Se a doença for diagnosticada nos estágios iniciais, os achados radiográficos podem ser sutis. Portanto, dependendo do estágio da doença, as radiografias torácicas podem estar dentro dos limites de normalidade ou indicar um aumento atrial e ventricular (tipicamente esquerdo), com ou sem distensão venosa pulmonar e edema pulmonar (Figura 4). Em alguns casos, pode ser observado um aumento biatrial e biventricular. A ecocardiografia não só é o teste de escolha para o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada canina, mas também se trata de um exame importante para detectar doenças ocultas. Os achados no paciente com doença manifesta (i. e., evidente) devem incluir dilatação atrial e ventricular esquerda (e, às vezes, direita), além de declínio da função sistólica.

Atualmente, os biomarcadores cardíacos são uma importante área de pesquisa para a identificação de doenças cardíacas ocultas. O NT-proBNP (fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B) é liberado quando os ventrículos se encontram dilatados, sofrem hipertrofia ou são submetidos a maior estresse ou estiramento da parede ventricular. As concentrações do NT-proBNP estão tipicamente aumentadas em cães com ICC e podem ser usadas para ajudar a diagnosticar ou descartar esse tipo de insuficiência cardíaca em cães com tosse ou dispneia. O NT-proBNP também pode ser útil na identificação de doenças ocultas, mas a frequência de falso-positivos é uma preocupação. Além disso, a troponina-I cardíaca é um biomarcador cardíaco que, quando elevado, é compatível com cardiomiopatia oculta e, apesar de ser específico para cardiomiopatia dilatada, ele não é sensível o suficiente para identificar todos os casos. Curiosamente, em um estudo recente envolvendo quatro raças diferentes de cães aparentemente saudáveis, a concentração da troponina-I cardíaca era maior naqueles submetidos a dietas rotuladas como livres de grãos (grain-free), quando comparados aos que foram alimentados com uma dieta com grãos 8.

Fatores de risco potenciais para cardiomiopatia dilatada associada à dieta

Foi sugerido o envolvimento de vários fatores, incluindo a deficiência de taurina, em casos recentes de cardiomiopatia dilatada associada à dieta. Em muitos casos, no entanto, a determinação da concentração de taurina não foi incluída como parte do procedimento diagnóstico e, quando testada, não foi demonstrada uma concentração baixa desse aminoácido no plasma e/ou no sangue total. Cabe ressaltar que a maioria dos casos clínicos de cardiomiopatia dilatada canina associada à dieta são identificados assim que a disfunção cardíaca se torna aparente, o que pode ou não ser acompanhada por ICC e, sob essas circunstâncias, o metabolismo dos aminoácidos sulfurados – e, em particular, a cinética da taurina – não foi caracterizado. A falta de relação entre os resultados das avalições do nível de taurina e as alterações clínicas no músculo cardíaco também pode ser atribuída a outros fatores. Por exemplo, é preciso saber que a taurina vem sendo usada há muito tempo como um marcador de fácil análise do estado dos aminoácidos sulfurados e, indiretamente, da situação geral de doadores de metila. Entretanto, outros marcadores ou avaliações podem fornecer um quadro clínico mais completo. Há necessidade de mais estudos não só para investigar o possível papel da taurina na cardiomiopatia dilatada canina, mas também para caracterizar completamente as inter-relações de outros fatores ou nutrientes em potencial que provavelmente influenciam nessa doença.

Certas características da dieta e, particularmente, determinados ingredientes foram associados a inúmeros casos de cardiomiopatia dilatada em cães. Ingredientes específicos, como ervilhas ou lentilhas, comumente utilizados em dietas sem grãos, parecem estar super-representados. Vários estudos identificaram o consumo de alimentos sem grãos como um fator de risco para essa doença, mas a razão para esses achados não está clara 8,9,10,11. As leguminosas são uma fonte de amido, bem como de quantidades significativas de fibras e proteínas; todavia, o teor de aminoácidos sulfurados nessas leguminosas é limitado, e algumas delas contêm fatores antinutricionais que afetam negativamente a digestibilidade das proteínas e a biodisponibilidade dos aminoácidos. Embora se espere que os processos de fabricação corretos, incluindo tempo e temperatura de cozimento adequados, destruam amplamente esses fatores antinutricionais, esses procedimentos precisam ser bem definidos pelo fabricante para qualquer combinação específica de ingredientes. Além disso, durante o processamento dos alimentos, alguns aminoácidos (especialmente lisina, cisteína e metionina) sofrem reações não enzimáticas, capazes de resultar em uma diminuição da biodisponibilidade, mesmo sem afetar negativamente a digestibilidade global das proteínas. Em suma, muitas características dos alimentos para pets afetam o equilíbrio geral de aminoácidos na dieta, bem como o microbioma 12. É provável que todos esses fatores influenciem a disponibilidade e a utilização de metabólitos contendo enxofre, intermediários de vias metabólicas, doadores de metila, como colina, e cofatores enzimáticos, como vitaminas.

Alimentos comerciais e risco de cardiomiopatia dilatada

Como os mecanismos subjacentes à doença ainda não são totalmente compreendidos, fica difícil estabelecer recomendações nutricionais específicas para prevenir a cardiomiopatia dilatada associada à dieta. Muitos alimentos balanceados para pets foram formulados com sucesso ao longo dos anos com a utilização de uma variedade de ingredientes, incluindo batatas e legumes, para fornecer as proteínas e o amido necessários. No entanto, é evidente que os alimentos comerciais precisam abordar melhor a grande diversidade da população canina, a fim de atender às necessidades de muitos cães cujas necessidades de energia e nutrientes não são as da “média”. Além disso, é essencial realizar testes in vivo, uma vez que a biodisponibilidade dos aminoácidos não pode ser estimada por meio de análise química do alimento 13.

Muitos fabricantes começaram a suplementar as dietas sem grãos para cães com taurina, sugerindo ou até mesmo afirmando que essa estratégia previna a cardiomiopatia dilatada. Contudo, isso mascara a capacidade de avaliar a baixa biodisponibilidade ou a deficiência de aminoácidos sulfurados. Embora seja sensato adicionar a taurina a algumas dietas com restrição intencional de proteínas (por exemplo, para o manejo nutricional de certas doenças), provavelmente o mais adequado para manter níveis suficientes de taurina em cães seria aumentar a concentração de metionina e cisteína biodisponíveis 14. É recomendável o uso de fontes de proteínas digestíveis de alta qualidade e/ou a suplementação com metionina purificada, além de levar em conta o equilíbrio global de aminoácidos e providenciar níveis adequados de doadores de metila necessários para o metabolismo de aminoácidos sulfurados 15.

Avaliação de casos suspeitos

A avaliação nutricional individualizada é um dos aspectos críticos do manejo de qualquer paciente. A avaliação da dieta completa (ou seja, considerando todos os alimentos recebidos pelo animal), juntamente com os dados do histórico clínico, o estado do paciente e os achados do exame físico, fornecem informações úteis para planejar o diagnóstico e o tratamento, incluindo as opções dietéticas. Também devem ser levados em conta os pesos corporais atuais e passados, bem como os escores de condição corporal e muscular.

Em todos os cães (e gatos) com cardiomiopatia dilatada, é recomendável a mensuração das concentrações de taurina no sangue total e no plasma, uma vez que baixas concentrações são indicadores muito bons do risco da doença e da presença de deficiência nutricional, embora outros fatores também possam influenciar o desenvolvimento dessa cardiomiopatia 16.

Em virtude do alto teor de taurina dos granulócitos e das plaquetas, a ocorrência de coagulação ou hemólise da amostra pode resultar em um falso aumento das concentrações plasmáticas de taurina; por outro lado, a concentração de taurina no sangue total não é afetada por esses efeitos de amostragem e manuseio da amostra. Assim, quando as concentrações plasmáticas de taurina se encontram baixas, pode-se formular o diagnóstico de deficiência desse aminoácido; no entanto, as concentrações de taurina no sangue total podem ser usadas para confirmar um diagnóstico de deficiência desse aminoácido quando os níveis plasmáticos forem normais ou duvidosos. Além disso, as concentrações de taurina no sangue total são apenas um pouco alteradas após a ingestão de alimentos, enquanto as concentrações plasmáticas podem variar substancialmente, dependendo do estado de taurina e da composição da refeição ingerida antes de coletar a amostra em relação à dieta de longo prazo.

Recomendações terapêuticas

Caso haja suspeita de que a dieta esteja envolvida no desenvolvimento de doenças cardíacas, é recomendável a mudança da alimentação, especialmente quando houver uma grande discrepância entre a necessidade calórica prevista e a real. No relatório da FDA de 2020, foi descrita a resolução ou a melhora da doença com a modificação da dieta e, em dois estudos recentes, foi demonstrado que cães alimentados com dietas sem grãos ou não tradicionais no momento do diagnóstico da cardiomiopatia dilatada apresentam maior tempo de sobrevida e melhora da função cardíaca após a instituição de uma mudança na dieta como parte da terapia 9,11. Caso os tutores não desejem continuar a oferecer alimentos comerciais aos seus pets, é aconselhável consultar um médico-veterinário especialista em nutrição, para que esse profissional formule uma receita caseira individualizada. A busca de receitas da Internet ou de livros não é aconselhada devido a problemas documentados com a adequação ou a falta de idoneidade e ao uso de estratégias desatualizadas ou obsoletas para o manejo de certas doenças.

Nos Estados Unidos, qualquer caso suspeito de cardiomiopatia dilatada associada à dieta (independentemente do histórico alimentar) deve ser notificado à FDA. Para os cães da raça Doberman Pinscher, existem testes genéticos disponíveis (através da North Carolina State University e de outras instituições) que podem ajudar a esclarecer a etiologia, embora seja possível o envolvimento de mais de um fator em cada cão individualmente.

A administração de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) pode ser benéfica em cães com dilatação ventricular em estágio inicial, com ou sem disfunção sistólica. Em um estudo de grande porte conduzido com cães da raça Doberman Pinscher afetados por dilatação ventricular, foi demonstrado que esses fármacos prolongam o período de tempo até o aparecimento da ICC 17. Embora esse estudo tenha se limitado à avaliação de uma única raça canina, pode-se considerar o uso de inibidores da ECA (por exemplo, enalapril a uma dose de 0,5 mg/kg VO a cada 12 horas) em outras raças com cardiomiopatia dilatada oculta. Nesse mesmo estudo, também se demonstrou que, uma vez atingido um certo nível de aumento cardíaco e disfunção sistólica, os cães da raça Doberman Pinscher se beneficiam da terapia oral com pimobendana (0,3 mg/kg VO a cada 12 horas), o qual prolonga o tempo até o início da ICC 17. A pimobendana é um fármaco inodilatador que atua inibindo a fosfodiesterase III e aumentando a sensibilização ao cálcio. Na experiência dos autores, todos os cães com cardiomiopatia oculta são tratados com a pimobendana e algum inibidor da ECA, com ou sem mudança da dieta e suplementação de taurina, dependendo da raça, dos níveis sanguíneos desse aminoácido e do histórico alimentar do paciente. Em cães com cardiomiopatia dilatada e ICC, o tratamento é expandido com a adição de furosemida (e, muitas vezes, de espironolactona), além da pimobendana e dos inibidores da ECA, e os esquemas terapêuticos geralmente precisam ser modificados, conforme a necessidade, para tratar arritmias ventriculares ou fibrilação atrial.

A suplementação de taurina é segura e especificamente indicada em casos confirmados de deficiência (500-1.500 mg de taurina por cão a cada 12 horas). A suplementação de carnitina (50 mg/kg a cada 8 horas) também pode ser considerada, mas é difícil avaliar as indicações e os benefícios, e seu custo pode ser elevado. Além disso, os ácidos graxos ômega-3 podem ser benéficos em doenças cardíacas, e a dose total sugerida é de 125 mg de EPA+DHA/kg^0,75 por dia. Observe que, ao calcular a ingestão total, o médico-veterinário deverá considerar as contribuições de ácidos graxos provenientes de todas as fontes, inclusive da dieta de base (i. e., alimento principal) e de quaisquer suplementos.

Muitos cães com cardiomiopatia dilatada associada à dieta melhoram com terapia apropriada, incluindo a modificação dietética e a suplementação nutricional e, em alguns casos, a melhora pode ser bastante significativa, ocorrendo a reversão da ICC e até a suspensão bem-sucedida dos medicamentos. Esse grau de reversibilidade é semelhante ao observado em gatos e também é uma das características que definem a cardiomiopatia dilatada canina associada à dieta (em comparação com a forma hereditária dessa cardiomiopatia).

Considerações finais

Embora atualmente a possível relação entre dieta e cardiomiopatia dilatada canina esteja longe de ser clara, existe uma ampla evidência para apoiar que certos fatores nutricionais influenciam a doença. Qualquer animal que apresente sopro cardíaco, ritmo de galope ou taquiarritmia deve ser submetido a uma avaliação cardíaca completa, incluindo o histórico detalhado da alimentação e a determinação da concentração de taurina no sangue total. A intervenção precoce em cães diagnosticados com cardiomiopatia dilatada utilizando terapia apropriada e – quando indicado – mudanças na dieta podem ter um efeito significativo no desfecho desses casos.