Alimentazione e cardiomiopatia dilatativa nel cane

Introduzione

La cardiomiopatia dilatativa (DCM) è un’anomalia funzionale del miocardio che causa disfunzione sistolica ventricolare sinistra, dilatazione delle camere cardiache, e/o tachiaritmie ventricolari la cui eziologia è per lo più idiopatica. Esistono predisposizioni di razza nel Dobermann pinscher, Alano, Schnauzer standard e Irish Wolfhound, dove sono descritti un pattern di ereditarietà e/o la presenza di singole mutazioni genetiche (Figura 1). Come nel caso dei gatti, anche la DCM su base nutrizionale nel cane è ben descritta, con gruppi di casi segnalati a partire dagli anni ‘90 e nel primo decennio di questo secolo; questi erano principalmente caratterizzati da deficit di taurina, ed erano correlati al consumo di alimenti poveri di proteine o contenenti agnello e/o riso 1,2,3. A quel tempo, diversi studi avevano indagato i possibili fattori di rischio, che sembravano avere principalmente un impatto negativo sulla capacità del cane di sintetizzare una quantità di taurina adeguata a soddisfare i propri fabbisogni 4,5,6.

Di conseguenza, varie aziende apportarono modifiche alle loro formule, comprese quelle ipoproteiche per la gestione di specifiche patologie; a seguito di ciò, la prevalenza della DCM in cani di razze non predisposte è stata emessa solo di rado, fino alla fine del 2016, quando i Medici Veterinari hanno iniziato a notare un aumento dei casi. Nel luglio 2018, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha annunciato un’indagine sulla potenziale correlazione tra alimentazione e DCM nel cane, seguita da vari aggiornamenti a febbraio e giugno 2019. L’aggiornamento più recente, del settembre 2020, includeva oltre 1.100 segnalazioni di DCM in cui si sospettava una correlazione con l’alimentazione, soprattutto in caso di consumo di diete commercializzate grain free, soprattutto quelle contenenti legumi, come ad esempio lenticchie e piselli. Questo report includeva anche un follow-up dettagliato su un sottogruppo di cani affetti, che mostrava come la modifica dell’alimentazione, molto spesso accompagnata ad un’integrazione di taurina, avesse prodotto la risoluzione completa o parziale della malattia 7.

Affermazioni prive di fondamento secondo cui i cereali causano allergie e altri effetti negativi sulla salute nel cane e nel gatto hanno contribuito alla popolarità degli alimenti grain free. Tuttavia, non esiste alcuna evidenza scientifica che la presenza dei cereali nel pet food sia causa di rischi per la salute degli animali, né alcuna specifica indicazione medica o nutrizionale a supporto dell’utilizzo di alimenti grain free. Sono in corso o già pubblicate ricerche descrittive e d’indagine da parte di più gruppi, sebbene rimanga poco chiaro il ruolo di specifiche caratteristiche alimentari nella DCM su base nutrizionale correlata agli alimenti grain free.

Riscontri clinici e linee guida diagnostiche

La DCM può rimanere occulta (asintomatica) per diverso tempo; i segni clinici possono includere tosse, dispnea, tachipnea, sincope e, talvolta, ascite. All’auscultazione dell’apice sinistro si può percepire un debole soffio sistolico compatibile con il rigurgito della valvola mitrale, e/o un tono di galoppo (S₃). Si può anche sviluppare tachiaritmia di origine sinusale, sopraventricolare o ventricolare. In alcuni casi, un soffio o un’aritmia possono essere il primo segno della malattia, e questo aspetto non va trascurato. Dato che una valvulopatia primaria è relativamente rara nei cani di razza grande giovani o di mezza età, e che rilevare la DCM prima che si sviluppi un’insufficienza cardiaca congestizia (ICC) può essere vantaggioso nella sua gestione a lungo termine, l’identificazione di qualsiasi soffio, tono di galoppo, o tachiaritmia in razze sospette giustifica accertamenti diagnostici cardiaci approfonditi (Figura 2). 

Molti cani con DCM presentano elettrocardiogrammi normali, ma in alcuni casi si possono osservare segni ascrivibili a dilatazione atriale e/o ventricolare (R > 3,0 mV in derivazione II per il ventricolo sinistro). I segni ascrivibili a dilatazione delle camere cardiache nel cane sono riscontri specifici ma non sensibili, poiché molti casi di DCM si presentano, appunto, con ECG normali. Sono comuni i reperti: tachicardia sinusale, fibrillazione atriale, o aritmie ventricolari (Figura 3). In alcuni casi, le tachiaritmie ventricolari possono svilupparsi prima dell’eventuale dilatazione ventricolare o disfunzione sistolica. Il monitoraggio Holter di routine può aiutare a rilevarle, tanto che questa tecnica è diventata gold standard del processo di screening per questa malattia, in particolare nei soggetti di razze predisposte destinati alla riproduzione. 

Se la malattia viene diagnosticata nelle fasi iniziali, possono essere assenti segni radiografici. Pertanto, a seconda dello stadio della malattia, le radiografie toraciche possono rientrare nei limiti della norma o indicare una dilatazione atriale e ventricolare (generalmente sinistra) con o senza distensione delle vene polmonari ed edema polmonare (Figura 4). In alcuni casi, si può notare dilatazione biatriale e biventricolare. L’ecocardiografia non è solo il test diagnostico di scelta per la diagnosi di DCM nel cane, ma anche un importante test di screening. In pazienti con malattia sintomatica è possibile rilevare un grado variabile di dilatazione atriale e ventricolare sinistra (e talvolta destra), e una ridotta funzione sistolica. 

I biomarcatori cardiaci sono attualmente una delle principali aree di ricerca per l’identificazione della cardiomiopatia occulta. L’NT-proBNP viene rilasciato in corso di dilatazione ventricolare, ipertrofia o distensione della parete; inoltre, le concentrazioni di NT-proBNP sono generalmente aumentate in cani con insufficienza cardiaca e possono essere utili per contribuire a diagnosticare o escludere la presenza di ICC in cani con tosse o dispnea. L’NT-proBNP può essere utile anche per identificare le forme occulte, ma la frequenza dei falsi positivi è elevata. Anche la troponina cardiaca è un biomarker cardiaco che, quando elevato, è compatibile con una cardiomiopatia occulta; tuttavia, sebbene questo test sia specifico per la DCM, non è abbastanza sensibile per identificare tutti i casi. È interessante notare che uno studio recente, che ha coinvolto cani apparentemente sani di quattro razze diverse, ha mostrato che la troponina I era elevata in soggetti che venivano alimentati con alimenti grain free rispetto a quelli che consumavano alimenti commerciali che includevano i cereali 8.

Potenziali fattori di rischio per la DCM su base nutrizionale

Si ipotizza che vari fattori, tra cui un deficit di taurina, abbiano un ruolo nei recenti casi di DCM su base nutrizionale. Tuttavia, in molti casi non viene valutata la concentrazione di taurina come parte del processo diagnostico; a volte non risultano basse concentrazioni di taurina nel plasma e/o nel sangue intero. La maggior parte dei casi clinici di DCM su base nutrizionale nel cane viene identificata non appena è evidente la disfunzione cardiaca, accompagnata o meno da ICC, e non è mai stata valutata la caratterizzazione del metabolismo degli aminoacidi solforati, e soprattutto della cinetica della taurina, in queste circostanze. La mancanza di collegamento fra i risultati delle valutazioni sullo stato della taurina e le alterazioni cliniche nel muscolo cardiaco può essere dovuto anche ad altri fattori. Ad esempio, va riconosciuto che la taurina è stata a lungo utilizzata come marker facile da analizzare per l’adeguata presenza di amminoacidi solforati e, indirettamente, per quella dello stato generale di metildonatore. Tuttavia, l’uso di marker o valutazioni differenti può consentire un quadro clinico più completo. Sono necessarie ulteriori ricerche per indagare il possibile ruolo della taurina nella DCM del cane, come pure per caratterizzare completamente le interrelazioni degli altri potenziali fattori o nutrienti che probabilmente influenzano questa malattia. 

Alcune caratteristiche nutrizionali sono state correlate a molti casi di DCM, soprattutto in relazione a particolari ingredienti. Determinati ingredienti come ad esempio piselli o lenticchie, spesso usati negli alimenti grain free e risultano infatti essere ampiamente sovra-rappresentati. Molti studi hanno identificato il consumo di alimenti grain free come un fattore di rischio in questa malattia, ma la ragione di questi riscontri non è chiara 8,9,10,11. I legumi sono una fonte di amido e contengono anche quantità significative di fibra e proteine; tuttavia, sono poveri di aminoacidi solforati, e alcuni contengono fattori antinutrizionali che influiscono negativamente sulla digeribilità delle proteine e sulla biodisponibilità di amminoacidi. Normalmente i processi di produzione appropriati, compresi tempi e temperature di cottura adeguati, distruggono gran parte di tali fattori antinutrizionali, ma il produttore deve definire in modo ottimale queste procedure per ogni particolare combinazione di ingredienti. Inoltre durante la lavorazione, alcuni aminoacidi (soprattutto lisina, cisteina e metionina) vanno incontro a reazioni non enzimatiche che possono ridurne la biodisponibilità, anche senza apportare effetti negativi sulla digeribilità globale delle proteine. Nel complesso, molte caratteristiche degli alimenti per animali impattano sull’equilibrio complessivo degli aminoacidi e sul microbioma 12. È probabile che tutto ciò influenzi la disponibilità e l’uso dei metaboliti contenenti zolfo, dei prodotti intermedi della via metabolica, dei metildonatori, come ad esempio la colina, e dei cofattori enzimatici come le vitamine.

Alimenti commerciali e rischio di DCM

Senza una comprensione completa dei meccanismi sottostanti, è difficile definire raccomandazioni specifiche per modificare un prodotto in modo da evitare il rischio di DCM su base nutrizionale nel cane. Nel corso degli anni sono stati formulati con successo molti alimenti commerciali bilanciati utilizzando una varietà di ingredienti, tra cui patate e legumi, per fornire le quantità richieste di proteine e amido. Tuttavia, ciò che appare è che gli alimenti commerciali devono adattarsi al meglio alle differenze nella popolazione canina, in modo che ogni alimento soddisfi le necessità dei tanti cani che non sono “nella media” in termini di fabbisogni energetici e nutrizionali. Inoltre, sono essenziali prove in vivo, poiché la biodisponibilità di amminoacidi non può essere stimata mediante l’analisi chimica dell’alimento 13.

Molti produttori ora integrano la taurina negli alimenti grain free per cani, sottintendendo o addirittura affermando che questa strategia eviti lo sviluppo della DCM. Tuttavia, questo maschera la capacità di valutare la sua scarsa biodisponibilità o un deficit di amminoacidi solforati. Sebbene non sia irragionevole aggiungere taurina negli alimenti il cui tenore proteico viene intenzionalmente limitato (come ad esempio in alimenti dietetici), il mantenimento di un tenore di taurina adattato nel cane è un obiettivo che si raggiunge in modo più appropriato aumentando la concentrazione di metionina e cisteina biodisponibili 14. Sono raccomandati l’uso di fonti proteiche digeribili di alta qualità e/o l’integrazione con metionina purificata, come pure la valutazione dell’equilibrio amminoacidico complessivo e un’adeguata fornitura dei metildonatori necessari per il metabolismo degli amminoacidi solforati 15.

Valutazione dei casi sospetti

Una valutazione nutrizionale personalizzata è un aspetto critico nella gestione di qualsiasi paziente. L’anamnesi nutrizionale, insieme all’anamnesi medica, alle condizioni del paziente, e ai riscontri dell’esame obiettivo forniscono dati per i piani diagnostici e terapeutici, comprese le opzioni alimentari. Vanno considerati il peso corporeo attuale e storico, nonché BCS e MCS. 

La concentrazione di taurina su sangue intero e plasma dovrebbe essere misurata in tutti i cani (e gatti) con DCM, dato che basse concentrazioni sono ottimi indicatori di rischio di malattia o di alimentazione non adeguata, anche se lo sviluppo della patologia può essere influenzato da altri fattori 16. Dato il contenuto elevato di taurina dei granulociti e delle piastrine, la coagulazione o l’emolisi del campione può provocare un aumento artefatto delle sue concentrazioni plasmatiche; tuttavia, la concentrazione di taurina nel sangue intero non è disturbata da questi effetti correlati al prelievo e alla manipolazione del campione. Pertanto, quando le concentrazioni plasmatiche di taurina sono basse, si può formulare una diagnosi di deficit di taurina ma la concentrazione di taurina nel sangue intero può essere utile per confermare una diagnosi di deficit di taurina quando la concentrazione plasmatica è normale o dubbia. Inoltre, la concentrazione di taurina nel sangue intero viene solo leggermente alterata dopo il consumo del pasto, mentre la concentrazione plasmatica può cambiare fortemente a seconda dello stato della taurina e della composizione del pasto prima del prelievo rispetto alla precedente alimentazione.

Gestione della patologia

È consigliabile modificare l’alimentazione qualora si sospetti un suo ruolo nello sviluppo della cardiomiopatia, specialmente se c’è un’ampia discrepanza tra il fabbisogno calorico previsto e quello effettivo. In particolare, un report FDA del 2020 ha descritto come la modifica dell’alimentazione porti a risoluzione o miglioramento dello stato patologico; inoltre, due studi recenti hanno dimostrato che cani che ricevevano diete grain free o non tradizionali, dopo la diagnosi di DCM, avevano ottenuto tempi di sopravvivenza maggiori e miglioramento nella funzione cardiaca non appena istituita una modifica dell’alimentazione 9,11. Per i proprietari che desiderano interrompere completamente l’uso di alimenti commerciali, si consiglia di formulare un piano alimentare casalingo personalizzato dopo aver consultato un Medico Veterinario nutrizionista. Le ricette trovate su Internet o sui libri non sono consigliate, dati i problemi documentati relativi all’adeguatezza e alle strategie obsolete per la gestione della malattia.

Negli USA, qualsiasi caso sospetto di cardiomiopatia dilatativa su base nutrizionale (a prescindere dall’anamnesi alimentare) deve essere segnalato alla FDA. Per i Dobermann pinscher sono disponibili test genetici (attraverso la North Carolina State University e altri istituti) che possono contribuire a chiarire l’eziologia, ma occorre ricordare che sono possibili cause multiple in un singolo cane. 

La somministrazione di ACE inibitori può essere utile nel cane con dilatazione ventricolare precoce, con o senza disfunzione sistolica. Un importante studio su Dobermann pinscher con dilatazione ventricolare ha mostrato che questo farmaco prolunga il tempo di esordio dell’insufficienza cardiaca 17. Sebbene questo studio fosse limitato alla valutazione di una sola razza, l’uso degli ACE-inibitori (ad es. enalapril 0,5 mg/kg PO ogni 12 ore) può essere traslato ad altre razze con DCM occulta. Lo stesso studio ha inoltre dimostrato che, una volta raggiunto un certo livello di dilatazione cardiaca e disfunzione sistolica, il Dobermann pinscher trae beneficio dalla terapia con pimobendan orale (~0,3 mg/kg PO ogni 12 ore) che prolunga il tempo di esordio dell’insufficienza cardiaca 17. Il pimobendan è un farmaco inodilatatore che esplica la propria azione attraverso l’inibizione della fosfodiesterasi III e la sensibilizzazione al calcio. Nella struttura degli autori, tutti i cani con cardiomiopatia occulta ricevono sia pimobendan che un ACE-inibitore, con o senza modifiche dell’alimentazione e integrazione con taurina, a seconda della razza, dei livelli di taurinemia e dell’anamnesi alimentare. La terapia per cani con DCM e ICC viene ampliata aggiungendo furosemide (e spesso spironolattone) a pimobendan e ACE-inibitore, e il regime terapeutico viene modificato frequentemente per affrontare le aritmie ventricolari o la fibrillazione atriale, se necessario.

L’integrazione con taurina è sicura ed è specificatamente indicata nei casi con deficit accertato (500-1500 mg per cane ogni 12 ore). Si può anche valutare l’integrazione con carnitina (50 mg/kg ogni 8 ore), ma l’indicazione e i benefici sono difficili da valutare e può essere costosa. Anche gli acidi grassi omega-3 possono essere utili in corso di cardiomiopatia, con la dose totale suggerita di 125 mg EPA+DHA/kg^0.75/die. Nel calcolo dell’assunzione totale, il Medico Veterinario deve considerare il contributo di acidi grassi da tutte le fonti, compresa l’alimentazione e gli eventuali integratori.

Molti cani con DCM su base nutrizionale migliorano con una terapia appropriata, comprese modifiche dell’alimentazione e integrazione nutrizionale, e in alcuni casi il miglioramento può essere piuttosto significativo, inclusa l’inversione dell’insufficienza cardiaca e persino la possibilità di sospendere i medicinali. Questo grado di reversibilità è simile a quello osservato nei gatti, ed è una caratteristica distintiva della DCM canina su base nutrizionale (rispetto a quella ereditaria).

Conclusione

Sebbene i possibili collegamenti tra alimentazione e cardiomiopatia dilatativa nel cane (DCM) siano attualmente tutt’altro che chiari, esiste un’ampia evidenza a sostegno dell’influenza di alcuni fattori nutrizionali sulla malattia. Qualsiasi animale che presenti soffio cardiaco, tono di galoppo, o tachiaritmia andrebbe sottoposto ad accertamenti diagnostici cardiaci approfonditi, inclusa un’anamnesi alimentare dettagliata e misurazioni della taurina su sangue intero. L’intervento precoce nei cani affetti da DCM utilizzando una terapia appropriata e, dove indicato, modificando l’alimentazione possono avere un effetto significativo sull’esito di tali casi.