Como abordar…O cão com enzimas hepáticas alteradas

Introdução

O diagnóstico correto de doença hepatobiliar pode não ser uma tarefa fácil. A elevação das enzimas hepáticas é um achado comum em todas as clínicas veterinárias; por isso, precisamos compreender seu significado, a fim de estabelecer o diagnóstico certo e o tratamento adequado. É essencial entender as vantagens e desvantagens dos testes laboratoriais de diagnóstico para evitar a interpretação errônea dos resultados.

Princípios básicos da enzimologia hepática

A maioria dos métodos utilizados para medir os níveis de enzimas baseia-se no cálculo de sua atividade. A unidade enzimática (U) é a quantidade de uma enzima que catalisa a conversão de 1 µmol de substrato por minuto 1. As faixas de referência variam entre os laboratórios e as metodologias e, ao se comparar os resultados, é preciso levar a magnitude do aumento e não simplesmente os números absolutos em consideração. Além disso, lembre-se de que fatores como hemólise, icterícia ou lipemia podem alterar os resultados da amostra, dependendo do método analítico usado.

A magnitude do aumento na atividade enzimática tende a ser proporcional à gravidade do dano hepático; no entanto, tais testes não predizem a função do fígado, a causa do problema nem o prognóstico. Por exemplo, nos casos em que há uma doença avançada como cirrose, a elevação das enzimas hepáticas pode ser pequena e discreta. Do mesmo modo, a duração de qualquer aumento depende principalmente da meia-vida média da enzima, da causa do dano e da gravidade do processo patológico. Por conta disso, uma única medição raramente fornece informações suficientes para o clínico, tornando o monitoramento seriado algo muito mais esclarecedor. Qualquer aumento das enzimas hepáticas pode ser classificado em 3 estágios 2:

• Leve: < 5 vezes o limite superior da faixa de referência
• Moderado: 5-10 vezes o limite superior da faixa de referência
• Grave: > 10 vezes o limite superior da faixa de referência

Os principais mecanismos que provocam um aumento das enzimas hepáticas séricas envolvem o dano às células e a indução da síntese enzimática. As enzimas são encontradas principalmente na mitocôndria, no citoplasma ou na membrana celular dos hepatócitos. Nos casos em que as enzimas se encontram elevadas por conta de danos celulares, o extravasamento de enzimas depende de sua concentração e localização dentro da célula. Por exemplo, um aumento das enzimas localizadas na mitocôndria sugere maior dano do que uma elevação das enzimas situadas apenas no citoplasma. As enzimas hepáticas são geralmente classificadas em dois grupos, aquelas que indicam um dano celular (alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase) e outras que apontam para a síntese enzimática (fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase) 3.

Por fim, a mensuração das enzimas hepáticas não é uma prova de funcionalidade. A determinação da função hepática baseia-se na avaliação de parâmetros que reflitam sua capacidade de síntese e/ou excreção, como: bilirrubina, glicose, colesterol, ureia, albumina ou teste de estimulação de ácidos biliares (Tabela 1).

Alanina aminotransferase (ALT)

A ALT, anteriormente conhecida como transaminase glutâmico pirúvica (TGP) sérica, é encontrada principalmente no citoplasma dos hepatócitos, com níveis mais elevados na zona 1, a área periportal (Quadro 1) 2. A ALT também é detectada em outros órgãos (miocárdio, músculo esquelético, rins e hemácias), mas os níveis dessa enzima no fígado são 4 vezes mais altos que no miocárdio e 10 vezes maiores que nos rins. Caso se constate um aumento na ALT, é importante descartar uma origem não relacionada com o fígado (p. ex., hemólise ou traumatismo muscular grave). Estima-se que a meia-vida média da enzima seja algo em torno de 2-3 dias.

A liberação da enzima, normalmente associada a alterações na permeabilidade da membrana hepatocelular, é causada com maior frequência por toxinas, processos inflamatórios, hipoxia, lesão tecidual ou neoplasia (Tabela 2). Os maiores aumentos são observados em casos de necrose e inflamação. Apesar de se correlacionar com o grau de dano celular, a magnitude do aumento não é específica para nenhum processo em particular. Na cirrose avançada ou vasculopatia, é comum encontrar apenas pequenas elevações. Vale lembrar que o aumento da ALT nem sempre é sinônimo de hepatopatia primária; muitas doenças podem resultar em elevação das enzimas hepáticas e a causa primária pode estar distante do fígado (p. ex., doença metabólica, processos inflamatórios sistêmicos). Em doenças agudas, uma diminuição nos níveis da ALT superior a 50% durante os primeiros dias da enfermidade é considerada um fator prognóstico positivo.

Aspartato aminotransferase (AST)

A AST, antigamente conhecida como transaminase glutâmico oxaloacético (TGO) sérica, é encontrada na mitocôndria dos hepatócitos em concentrações mais altas que a ALT, sendo mais predominante na zona 3 do ácino hepático (Quadro 1) 2.A AST tem uma especificidade mais baixa que a ALT e também pode ser detectada nos músculos e nas hemácias. Assim como a ALT, é importante descartar a origem não relacionada com o fígado (p. ex., aquela causada por hemólise ou traumatismo muscular) caso se detectem níveis elevados da AST, mas o diagnóstico diferencial é semelhante ao da ALT. A meia-vida da AST no cão é de 5 a 12 horas. Na maioria dos casos, a elevação na atividade das enzimas AST e ALT ocorre paralelamente, mas em alguns pacientes a AST se normalizará antes da ALT em virtude de sua meia-vida mais curta e sua localização mitocondrial.

Fosfatase alcalina

A fosfatase alcalina é codificada por dois genes: um gene tecidual inespecífico e outro gene intestinal. O gene tecidual inespecífico transcreve as isoenzimas encontradas no fígado e na placenta, bem como nos rins e ossos 2; já o gene intestinal codifica as isoenzimas do intestino e aquelas induzidas por corticosteroides. As isoenzimas catalisam a mesma reação química, mas possuem uma sequência diferente de aminoácidos. A meia-vida da fosfatase alcalina intestinal, renal e placentária é muito curta (menos de 6 minutos). No entanto, a meia-vida da fosfatase alcalina no fígado e nos ossos, bem como a daquela induzida por corticosteroides, é de quase 60 horas. Em animais com menos de 1 ano de idade, a fosfatase alcalina derivada do tecido ósseo compõe a maior parte da fosfatase alcalina total 5. Em animais mais idosos, a isoenzima hepática predomina. A fosfatase alcalina induzida por corticosteroides contribui com 10-30% do total da fosfatase alcalina, com a maior porcentagem observada em cães mais idosos. Por conta disso, a especificidade da enzima gira em torno de 51% para doenças hepatobiliares, mas sua sensibilidade é de 80% (Tabela 3) (Quadro 2).

A fosfatase alcalina derivada do fígado está localizada nos microvilos dos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos. Os dois principais mecanismos responsáveis pelo aumento da fosfatase alcalina hepática são a coléstase e a indução farmacológica. A coléstase gera um acúmulo de ácidos biliares, o que induz a produção de fosfatase alcalina. Medicamentos como fenobarbital e corticosteroides provocam uma elevação da fosfatase hepática.

A fosfatase alcalina induzida por corticosteroides é produzida no fígado. Os níveis tendem a aumentar em casos de hiperadrenocorticismo, mas a isoenzima também pode estar elevada em outros distúrbios, como diabetes mellitus, hepatopatia primária ou outros processos crônicos; isso limita a utilização da fosfatase alcalina induzida por corticosteroides no diagnóstico de hiperadrenocorticismo.

A fosfatase alcalina específica do osso está situada na membrana dos osteoblastos. Os aumentos em casos de osteossarcoma tendem a ser leves. Em cães da raça Husky siberiano, foi descrita uma hiperfosfatasemia familiar benigna, com uma elevação da fosfatase alcalina principalmente do osso 5.

As elevações mais notáveis da fosfatase alcalina podem ser observadas na coléstase (focal ou difusa), nos quadros de hepatite ou com o uso de corticosteroides. Determinados tumores hepáticos, como carcinomas hepatocelulares, também podem causar um aumento significativo dessa enzima. Os níveis de atividade da fosfatase alcalina não ajudam a distinguir entre coléstase hepática e coléstase pós-hepática (Tabela 3).

Gamaglutamiltransferase (GGT)

A GGT é uma enzima encontrada nas células epiteliais do sistema biliar e dos hepatócitos. Também está presente no pâncreas, nos túbulos renais e nas células epiteliais do tecido mamário. A meia-vida em um cão é de 72 horas. A elevação da GGT está relacionada com coléstase ou hiperplasia biliar, mas os corticosteroides também elevam sua atividade. Essa enzima GGT é considerada mais específica (87%) que a fosfatase alcalina, porém menos sensível (50%)3.

Abordagem do paciente com enzimas hepáticas elevadas

Os principais objetivos do autor quando há suspeita de doença hepatobiliar, com base nos perfis bioquímicos, são os seguintes:

• Determinar se há alguma doença hepatobiliar.
• Avaliar a função hepática.
• Definir se a origem é primária ou secundária.
• Estabelecer o diagnóstico correto.
• Monitorar a resposta ao tratamento.

Embora esses objetivos pareçam claros a princípio, as enzimas hepáticas alteradas representam um grande desafio, uma vez que os sinais clínicos podem ser muito inespecíficos e, em alguns casos, ausentes. Além disso, o fígado desempenha um papel importante na destoxificação de toxinas endógenas e exógenas, e existem muitos processos extra-hepáticos que afetam esse órgão de forma secundária. Como o fígado tem uma alta capacidade de reserva, os sinais de disfunção hepática só são observados em processos patológicos avançados (Figura 1).

TA primeira etapa requer a integração do histórico, dos sinais clínicos e do exame físico. É de extrema importância obter um histórico completo para identificar qualquer toxina em potencial (dieta, medicamentos, plantas, etc.) e determinar se existem fatores de risco de doenças infecciosas (p. ex., vacinação deficiente). Em função de sua condição anatomofuncional e sua capacidade de metabolizar compostos estranhos (xenobióticos), o fígado pode ser exposto a altas concentrações de substâncias capazes de produzir efeitos tóxicos 6. Também é bem reconhecido que algumas raças caninas são predispostas a certos problemas hepáticos.

A hepatotoxicidade por fármacos pode ser dividida em duas categorias: intrínseca e idiossincrásica. A primeira causa danos ao fígado em qualquer animal exposto a uma determinada dose de algum medicamento; a segunda ocorre em animais específicos em que o dano hepático é imprevisível e sem correlação aparente com a dosagem do medicamento.

• Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) foram associados a reações idiossincrásicas. A maior parte dos casos relatados foi atribuída ao carprofeno, embora todos os AINEs sejam capazes de causar danos ao fígado. Embora a gravidade dependa do paciente, o dano costuma ser observado dentro de 3 semanas após o início da medicação. Os sinais são variáveis, mas o aumento das enzimas hepáticas é grave (especialmente da ALT). Embora a maioria dos cães se recupere quando se suspende a administração do AINE e se fornece terapia de suporte, alguns podem vir a óbito por insuficiência hepática aguda.
• A dose tóxica do paracetamol (também conhecido como acetaminofeno) em cães está em torno de 150 mg/kg e representa um exemplo de hepatotoxicidade intrínseca. Os metabólitos desse fármaco (principalmente N-acetil-p-benzoquinonaimina ou NAPBQ) estão envolvidos na oxidação de hemácias e hepatócitos. Os achados laboratoriais incluem metemoglobinemia, aumento notável da ALT e hiperbilirrubinemia em grande parte dos cães acometidos 7. A administração intravenosa de acetilcisteína é o tratamento de escolha nesses casos, pois esse agente reduz a toxicidade do NAPBQ. Cimetidina, vitamina C e S-adenosilmetionina (SAMe) também podem ser úteis.
• A hepatotoxicidade do fenobarbital foi descrita como intrínseca e idiossincrásica. Embora a teoria citada com maior frequência para explicar a elevação da fosfatase alcalina seja a indução, isso é discutível; também podem ocorrer danos hepáticos 8 9. Basicamente, os aumentos da fosfatase alcalina são pequenos e, em alguns casos, há uma leve elevação da ALT. As indicações para suspender o tratamento com fenobarbital incluem níveis elevados da ALT (> que os da fosfatase alcalina) e/ou quando há evidência de disfunção do fígado (hipocolesterolemia, hiperbilirrubinemia, aumento dos ácidos biliares ou hipoalbuminemia). Embora as alterações clínicas e histopatológicas possam ser graves, alguns pacientes podem recuperar a função hepática 10.
• A azatioprina é um análogo da purina amplamente utilizado para tratar distúrbios imunomediados. A capacidade desse fármaco em causar hepatotoxicidade (definida como um aumento 2 vezes maior na atividade da ALT) foi descrita em 15% dos cães tratados, geralmente sem sinais clínicos 11. A hepatotoxicidade ocorre normalmente durante as duas primeiras semanas de terapia, antes da mielotoxicidade (que, em média, pode levar 53 dias para se desenvolver); além disso, suspeita-se que os cães da raça Pastor alemão sejam predispostos à hepatotoxicidade por esse medicamento. Em alguns casos, no entanto, o aumento da enzima ocorre mais tardiamente. Nos casos em que há uma pequena elevação na ALT, é aconselhável monitorar o paciente com regularidade; em casos de aumentos moderados ou graves, é recomendável reduzir a dose ou interromper a medicação.
• O aumento da fosfatase alcalina em cães tratados com glicocorticoides é variável e normalmente não está associado a danos hepáticos. Contudo, em alguns casos, o aparecimento de hepatopatia vacuolar grave pode causar sinais de coléstase e danos às células hepáticas. Os efeitos são minimizados através da redução da dose, embora a remissão completa possa levar meses. Não é incomum constatar uma pequena elevação dos ácidos biliares em pacientes submetidos a glicocorticoides na ausência de hepatopatia. A administração de hepatoprotetores como a S-adenosilmetionina (SAMe) não influencia a histopatologia nem os níveis alterados das enzimas em animais sob o uso de glicocorticoides 12.
• Lomustina (CCNU) é um composto alquilante com hepatotoxicidade relatada em 6% dos cães tratados. Os efeitos tóxicos foram descritos como tardios em relação ao curso terapêutico, além de cumulativos, dose-dependentes e irreversíveis. A alteração enzimática varia de ALT moderada a grave, com um aumento, em média, de 11 vezes o limite superior da faixa de referência. O prognóstico é grave em virtude da insuficiência hepática, mas a administração de S-adenosilmetionina (SAMe) e silibinina durante o tratamento pode ajudar a minimizar os danos ao fígado 13.
  
  

Que outros testes podem ser realizados?

Em cães com enzimas hepáticas elevadas, o autor sempre avalia o hemograma completo e o perfil bioquímico geral, além da urinálise. Os achados do hemograma podem ser bastante variáveis. Na presença de anemia, ela costuma ser arregenerativa, embora também possa ocorrer sangramento intestinal secundário a uma coagulopatia. Em casos de desvios (shunts) portossistêmicos, frequentemente se observa uma microcitose. Em pacientes com insuficiência hepática ou desvios portossistêmicos, é comum encontrar cristais de biurato de amônio no sedimento urinário.

A radiografia pode ajudar a determinar aspectos como tamanho, formato, posição, opacidade e bordas do fígado, além de detectar a presença de qualquer gás ou mineralização (Figura 2). A ultrassonografia é útil não só para determinar o grau de lesão hepática (focal, multifocal ou difusa), mas também para avaliar a vascularização e, ainda, pode auxiliar na obtenção de amostras para exames (citologia, cultura e biopsia) (Figura 3). Vale lembrar que a ausência de alterações ultrassonográficas não é sinônimo de um fígado saudável.

A citologia hepática é especialmente valiosa quando se trata de processos metabólicos ou neoplásicos multifocais ou difusos (p ex., tumor de células redondas, hepatopatias vacuolares) (Figura 4). Entretanto, a sensibilidade é baixa quando comparada à da histopatologia; como o processo é rápido, minimamente invasivo e seguro, o autor recomenda a citologia em muitos casos como um dos primeiros passos para obter amostras do fígado. A colecistocentese guiada por ultrassom é outro exame útil e minimamente invasivo, com poucas complicações associadas 14. 

histopatologia é necessária para diferenciar neoplasias (benigna e maligna), identificar alterações vasculares (hipoplasia da veia porta), cirrose, processos inflamatórios ou hepatopatia por acúmulo de cobre ou de outros metais/substâncias (Figura 5). Após os testes de coagulação, sempre é essencial obter múltiplas amostras dos lobos hepáticos, podendo-se empregar vários métodos para isso (Tru-Cut©, laparotomia ou laparoscopia). É extremamente importante que o patologista siga as diretrizes do WSAVA (do inglês World Small Animal Veterinary Association, Associação Mundial de Médicos-Veterinários de Pequenos Animais) para o exame histopatológico¹ do fígado durante a interpretação das amostras.

¹ www.wsava.org/Guidelines/Liver-Disease-Guidelines

Hiperbilirrubinemia

Quando o clínico está diante de um cão ictérico, é crucial determinar a origem da hiperbilirrubinemia (pré-, pós- ou hepática) por meio da coleta de sangue e da ultrassonografia (Figura 6). Estudos recentes demonstraram que os quadros de colangite e colecistite bacterianas em cães são possivelmente mais comuns do que se pensava 15. Os achados clinicopatológicos mais típicos consistem em uma elevação das enzimas hepáticas, além de hiperbilirrubinemia e neutrofilia. Os achados ultrassonográficos mais frequentes são a distensão dos ductos biliares, o espessamento da parede da vesícula biliar, a distensão da vesícula biliar e a presença de sedimento biliar ou mucocele. A amostragem de bile é importante para verificar a existência de possível resistência antimicrobiana, e o tratamento de escolha para a condição costuma ser o procedimento de colecistectomia, o que também permite a obtenção de biopsias e a realização de culturas. Outros distúrbios comuns da vesícula biliar e dos ductos biliares incluem mucocele, colelitíase e neoplasia.

Hepatopatia secundária

É possível que a parte mais difícil da abordagem de um paciente com enzimas hepáticas elevadas seja distinguir entre hepatopatia primária ou secundária. As alterações encontradas em pacientes com doença hepática secundária são geralmente atribuídas a uma hepatite reativa inespecífica. A maioria dos casos de hepatopatia secundária exibe um aumento nos níveis das enzimas, compatível com dano celular (ALT e AST), além de indução enzimática (fosfatase alcalina e GGT). Contudo, a alteração da função hepática é rara, exceto em coléstase funcional.

Hepatite crônica

A hepatite crônica em cães frequentemente se manifesta com sinais clínicos vagos e enzimas hepáticas elevadas. Ao exame histopatológico, essa forma de hepatite caracteriza-se por apoptose ou necrose associada a infiltrado inflamatório (misto ou linfoplasmocitário), o que tende a evoluir para fibrose e cirrose com insuficiência hepática. A etiologia é múltipla (hepatopatia por acúmulo de cobre, agentes infecciosos, fármacos, etc.), embora em muitos casos a causa seja desconhecida (hepatite crônica idiopática). Algumas raças são predispostas à hepatite crônica; as mais estudadas são aquelas propensas à hepatopatia por acúmulo de cobre. Vale lembrar que, para quantificar o nível de cobre hepático, é necessária uma grande amostra (1-2 gramas) de biopsia do tecido hepático. Vários agentes infecciosos também podem causar hepatite crônica, incluindo Leptospira, Leishmania, Babesia, e Ehrlichia spp. O achado histopatológico mais comum em animais com leishmaniose é uma inflamação granulomatosa ou inflamação piogranulomatosa multifocal nas áreas porta-hepáticas.

E quanto ao paciente assintomático?

É comum detectar o aumento das enzimas hepáticas em um paciente assintomático; um estudo em um grupo de cães saudáveis de diferentes idades revelou que um número significativo de animais apresentava níveis elevados de ALT, AST, fosfatase alcalina e/ou GGT, em 17, 11, 39 e 19%, respectivamente 16. Nesse caso, o primeiro passo consiste em confirmar os resultados (por meio da repetição dos testes ou pela obtenção de uma segunda amostra, evitando hemólise ou lipemia) para descartar erros laboratoriais. É importante obter um histórico clínico para detectar causas como administração de medicamentos (incluindo terapias tópicas ou colírios) ou sinais não identificados previamente pelos tutores. A idade é um fator importante; animais jovens podem ter leves aumentos da fosfatase alcalina, enquanto as elevações das enzimas nos mais idosos tendem a ser compatíveis com processos benignos (hiperplasia nodular), neoplasia ou hepatopatias vacuolares. Uma das etapas mais importantes é determinar a origem da alteração enzimática, já que em muitos casos o processo patológico primário está distante do fígado. O diagnóstico e a resolução da causa primária frequentemente resultarão no retorno das enzimas ao normal; por exemplo, 50% dos cães com colapso da traqueia apresentam um aumento das enzimas hepáticas e dos ácidos biliares, possivelmente por hipoxia hepática. Apesar de o tratamento do problema respiratório reduzir os níveis dos ácidos biliares, as enzimas hepáticas tendem a permanecer elevadas 17.

A elevação da fosfatase alcalina detectada durante check-up anual ou análise pré-anestésica é um achado comum. Como a fosfatase alcalina aumentada pode ser decorrente de uma isoenzima, a obtenção do histórico clínico deve ser exaustiva, ou seja, minuciosa e completa. As endocrinopatias mais comuns associadas ao aumento da fosfatase alcalina incluem diabetes, hiperadrenocorticismo e hipotireoidismo. Um total de 90% dos casos de hiperadrenocorticismo exibe níveis elevados de fosfatase alcalina, gerados por indução enzimática e vacuolização dos hepatócitos por glicogênio com consequente coléstase. No diabetes mellitus, ocorre vacuolização dos hepatócitos com lipidose e coléstase. Conforme mencionado anteriormente, as causas mais comuns de fosfatase alcalina elevada em cães mais idosos assintomáticos são hepatopatia vacuolar, hiperplasia nodular ou neoplasia.

A hepatopatia vacuolar pode estar ligada a corticosteroides endógenos ou exógenos e, algumas vezes, isso pode ser grave, com coléstase e dano celular, levando ao aumento da ALT 18. Em 50% dos casos descritos, não há evidências de doença da(s) adrenal(is) nem da administração exógena de corticosteroides, e a causa exata é desconhecida.

A hiperplasia nodular caracteriza-se por múltiplos nódulos no parênquima hepático e trata-se de uma condição benigna em cães mais idosos. Embora a etiologia seja desconhecida, a categorização de hepatopatia estabelecida pela WSAVA a classifica como um processo neoplásico. É importante diferenciar entre hiperplasia e processos relacionados com tumor ou cirrose. A elevação da fosfatase alcalina pode ser acompanhada por pequenos aumentos da ALT, mas a função hepática permanece normal nesses casos. Apesar de não haver nenhum tratamento específico, é recomendável a obtenção do perfil bioquímico, bem como a realização de ultrassonografia com regularidade (i. e., a cada 6-12 meses).

Embora as enzimas hepáticas elevadas sejam um achado comum na clínica de pequenos animais, tais resultados não nos informam sobre a capacidade funcional do fígado do paciente. Existem inúmeras causas para esses achados, mas o clínico deve levar em conta outros testes diagnósticos, além do histórico e dos sinais clínicos do paciente, para fazer o diagnóstico correto e, consequentemente, permitir o tratamento adequado.