Antimicrobici: da benedizione a maledizione

 Introduzione

Da quando gli antibiotici sono stati introdotti per la prima volta, sono stati ampiamente utilizzati in tutto il mondo, portando un enorme contributo al miglioramento della salute umana e animale, così come del benessere animale. Purtroppo, il prezzo da pagare per questi miglioramenti è stata la comparsa delle infezioni antibiotico resistenti (AMR): gli scenari peggiori stimano che le AMR potrebbero causare 10 milioni di decessi all'anno nella popolazione entro il 2050 1. Questo articolo offre una breve panoramica della resistenza agli antibiotici e delle misure da adottare. Il termine antimicrobici comprende antibiotici, antifungini, antivirali e antiprotozoari, ma i problemi di resistenza (e questo articolo) si riferiscono principalmente agli antibiotici.

La resistenza agli antibiotici ha messo in discussione ogni aspetto del loro uso, soprattutto in animali da reddito. Le classi di antibiotici utilizzate per il trattamento degli animali sono più o meno le stesse utilizzate in medicina umana: in molti paesi questo ha determinato analisi approfondite sulle modalità d'uso degli antibiotici negli animali, in particolare nel settore zootecnico. Alcuni sono arrivati ad imputare all'uso degli antibiotici negli animali da reddito la totalità delle AMR nell'uomo.

Come hanno risposto i singoli paesi alla minaccia AMR?

Per combattere la resistenza agli antibiotici, molti paesi hanno iniziato a monitorare le resistenze 2 e le quantità di farmaci venduti per l'uso in animali da reddito e nell'uomo; in particolare, l'European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption (ESVAC) e l'European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC) 3. Analoghi sistemi di monitoraggio, anche se spesso meno dettagliati, sono stati sviluppati o sono in fase di sviluppo in altre parti del mondo (Nord America, Oceania e Asia).

I tassi di resistenza variano fortemente tra paesi, classi di antibiotici, e batteri, ma raggiungono livelli preoccupanti quasi ovunque. Batteri comuni, come ad esempio E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas e Staphylococcus 4 mostrano spesso tassi di resistenza elevati contro uno o più classi di antibiotici, rendendone estremamente impegnativo il trattamento, soprattutto per i più vulnerabili (bambini piccoli, anziani o soggetti immunocompromessi). Inoltre, batteri come Campylobacter e Salmonella spp., che possono causare malattie zoonotiche, mostrano livelli di resistenza preoccupanti (Figura 1). In pratica, un elevato numero di infezioni comuni sta diventando difficile da curare o, talvolta, addirittura impossibile. Purtroppo, per ora, i dati sulla resistenza in medicina veterinaria non sono monitorati di routine.

La quantità di antibiotici venduti per l'uso in animali da reddito viene studiata in modo approfondito nell'Unione Europea da oltre un decennio 5. È stato incoraggiato un uso prudente e responsabile di tali farmaci, con particolare attenzione alla prevenzione delle patologie, ed è stato fatto uno sforzo per aumentare la consapevolezza fra tutti gli attori su questo importante argomento. In questo modo, l'uso degli antibiotici negli animali da reddito in Europa è diminuito complessivamente del 32% negli ultimi 6 anni, con alcuni paesi che si sono spinti oltre, con una riduzione di oltre il 50% 5. Negli Stati Uniti, l'uso degli antibiotici negli animali è diminuito del 28% dal 2009 6. L'aspetto positivo è che tutto questo è stato possibile senza effetti negativi sulla salute, il benessere e la produttività degli animali.

Alcuni Paesi sono andati oltre il semplice monitoraggio dei dati di "vendita", iniziando a registrare i dati di uso degli antibiotici, e persino introducendo un confronto delle quantità di antibiotici impiegate per azienda e per Medico Veterinario. Nel 2019, è stata adottata una nuova legislazione europea sul farmaco veterinario 6 che ha reso di fatto obbligatorio il monitoraggio dell'uso in generale degli antibiotici negli animali, compresi gli animali da compagnia, a partire dal 2029 7 8. Nella maggior parte dei casi, queste informazioni saranno acquisite raccogliendo i dati sulle prescrizioni dei Medici Veterinari. Tuttavia, mentre è stata prestata molta attenzione all'uso degli antibiotici e alle resistenze negli animali da reddito, molta meno attenzione è stata riservata agli animali da compagnia. Perché?

Resistenza agli antibiotici ed animali da compagnia: un tema?

In quanto animali da compagnia, cani e gatti si differenziano per molti aspetti dagli animali da reddito. Sono meno sistematicamente trattati con antibiotici rispetto agli animali da reddito, difficilmente vivono insieme in grandi gruppi (a differenza dei suini o del pollame), sono quindi meno esposti alle malattie di gruppo, e vengono trattati su base individuale e generalmente per brevi periodi. Di conseguenza la maggior parte degli antibiotici prescritti nel settore veterinario sono per animali da reddito. 5. D'altra parte, però, il numero di animali da compagnia è in constante aumento, e sempre più persone li considerano parte della famiglia. Cani e gatti vivono oggi più strettamente a contatto con i loro proprietari, spesso dormendo nello stesso letto, e di conseguenza i batteri zoonotici potrebbero più facilmente diffondersi 9; per esempio, i cani possono trasmettere infezioni da Campylobacter 10 o da Staphylococcus 11. Pertanto, il rischio che patogeni umani acquisiscano "geni di resistenza" da batteri resistenti presenti negli animali da compagnia, o che vi sia trasmissione di microrganismi resistenti tra uomo e animali da compagnia, è più elevato rispetto agli animali da reddito. Gli animali da compagnia possono presentare ceppi di MRSA (Staphylococcus aureus meticillino-resistente) che sembrano provenire da, ed effettuare scambi con, un serbatoio umano 12; è stato osservato che ospitano anche altre specie resistenti di Staphylococcus 13. Lo scambio può avvenire in due modi: da animale a proprietari o viceversa. Proprietari che lavorano in una struttura sanitaria, o che hanno subito un ricovero, possono tramettere batteri ai loro animali (Figura 2).

Negli ultimi anni, i proprietari hanno anche dedicato impegno crescente per garantire il benessere dei loro amici a quattro zampe. Si frequenta maggiormente il Medico Veterinario, non solo quando gli animali non stanno bene, ma anche per trattamenti preventivi; è però maggiormente probabile che ricevano un trattamento antibiotico. Inoltre, rispetto ad altre specie, è più facile che agli animali da compagnia vengano prescritti antibiotici di classi considerate importanti o salvavita per la popolazione 14.

Per tutti questi motivi, è essenziale comprendere gli animali da compagnia quando si parla di resistenza agli antibiotici.

Uso degli antibiotici e AMR negli animali da compagnia: fotografia della situazione

Purtroppo, per quanto riguarda l'uso degli antibiotici e le resistenze negli animali da compagnia, i dati sono limitati. Mentre i tassi di resistenza per i batteri, umani e causa di zoonosi, sono ufficialmente monitorati in una varietà di paesi e regioni del mondo, questo non vale per gli animali. Lo stesso accade per la sorveglianza sugli antibiotici negli animali da compagnia, dato che attualmente solo pochissimi paesi ne registrano sistematicamente l’uso nel cane e nel gatto. Di conseguenza, è difficile ottenere una panoramica globale affidabile dell'uso e della resistenza agli antibiotici negli animali da compagnia.

I pochi studi che hanno esaminato i tassi di resistenza di batteri isolati da animali da compagnia, presentano risultati diversi. La maggior parte di queste pubblicazioni si basa su analisi di laboratori ad uso diagnostico, ma va riconosciuto che le segnalazioni di resistenza provenienti da questi laboratori rappresentano per lo più gli scenari "peggiori", poiché sono spesso associate a insuccessi terapeutici. I casi riusciti tendono a non raggiungere il laboratorio 9. Alcuni studi mostrano una tendenza in crescita per le resistenze, mentre altri riferiscono un aumento in particolari classi di antibiotici, forse perché alcuni iniziano ad essere utilizzati più di altri 15. Ad esempio, uno studio del 2014 che ha esaminato 14.555 isolati di Staphylococcus intermedius da cani e gatti con sintomatologia clinica del Regno Unito, ha identificato una resistenza crescente ad antibiotici importanti e confermato la comparsa di Staphylococcus pseudintermedius meticillino-resistente (SPMR) in alcuni casi clinici 16. Uno studio condotto a Singapore ha analizzato campioni diagnostici prelevati in una clinica per piccoli animali tra il 2014 e il 2016; sono state isolate 359 specie batteriche, di cui 186 zoonotiche 17; tra i 359 batteri, il 45% delle specie era multiresistente, mentre il 18% era resistente alle beta-lattamasi ad ampio spettro. Un altro studio, condotto in Belgio, Italia e Paesi Bassi, ha raccolto 303 campioni e determinato i profili di resistenza di 282 isolati di Escherichia coli, riscontrando batteri resistenti ad almeno un antibiotico nel 27% degli isolati 18.

Esaminando la natura delle prescrizioni, uno studio europeo ha dimostrato che le più comuni nel cane sono rappresentate da patologie cutanee (ferite, dermatite, piodermite), otiti, infezioni urogenitali, problemi respiratori, patologie gastrointestinali e dentali 19. Per i gatti, malattie cutanee (ferite, ascessi, dermatite), disturbi respiratori, disturbi delle vie urinarie e problemi parodontali. La situazione è sovrapponibile in altri paesi, ma è importante notare che, secondo gli studi, l'uso degli antibiotici potrebbe essere minore. Ad esempio, gli antibiotici possono non essere necessari per molti gatti con patologie delle basse vie urinarie.

I dati relativi all'uso degli antibiotici mostrano inoltre grandi variazioni tra i paesi. La Danimarca, che è uno dei Paesi che registra ufficialmente l'uso degli antibiotici negli animali, ha visto un calo delle prescrizioni negli animali da compagnia di circa il 10% dal 2012 20. Uno studio nei Paesi Bassi ha sottolineato che l'uso degli antibiotici negli animali da compagnia è diminuito significativamente dal 2012 al 2014 21, anche se sono state osservate grandi differenze nell'uso tra cliniche veterinarie, che vanno da una diminuzione di 64 volte nel 2012, a 20 volte nel 2014. Lo studio internazionale condotto in Belgio, Italia e Paesi Bassi sopra citato 18, ha rilevato che, in media, cani e gatti ricevevano antibiotici per un periodo di 1,8 e 3,3 giorni, rispettivamente, nel corso di un anno. Questo studio non ha evidenziato una correlazione tra l'uso di antibiotici e antibiotico resistenza; quindi, ha concluso che l'aspetto più importante è la qualità di tale uso, non la quantità. A partire dal 2030, saranno disponibili ulteriori dati perché, come detto in precedenza, dal gennaio 2029 tutti i paesi dell'UE saranno tenuti a monitorare l'uso degli antibiotici nel cane e nel gatto 7.

Cosa fare per combattere l'AMR nel cane e nel gatto?

Medici Veterinari e proprietari sono attori fondamentali nella lotta alle AMR. In alcuni paesi con forte diminuzione nell'uso degli antibiotici, è stato osservato anche un calo della resistenza; ad es. in Germania è stato registrato un calo nei livelli di MRSA negli animali da reddito 22, e questo significa che il fenomeno può essere invertito.

Alcuni principi generali utili sono:

• Prescrivere il farmaco giusto per il batterio giusto. Gli antibiotici vanno prescritti solo dopo aver diagnosticato un'infezione batterica, o con un sospetto clinico importante. L'antibiogramma va eseguito sempre, in particolar modo dopo un insuccesso terapeutico (Figura 3).
• Collaborare con i proprietari per minimizzare l’uso di antibiotici. Le misure sanitarie preventive sono essenziali per tutti gli animali, compresi gli animali da compagnia. Attraverso vaccinazioni appropriate, pratiche igieniche adeguate, una valida alimentazione, e un ambiente di vita sano, si possono prevenire molte infezioni e così la necessità di trattamenti antibiotici. Non tutte le patologie si sviluppano su base batterica: uno studio ha dimostrato che Medici Veterinari e proprietari presentano percezioni diverse sull'origine della inadeguata prescrizione degli antibiotici, come se questa potesse essere a volte causata da pressioni ricevute. I Medici Veterinari riportano come i proprietari di animali spingano per l'uso di antibiotici anche dove non indicato, mentre i proprietari hanno riferito di ritenere che fosse stato il professionista ad esagerare nella prescrizione (Figura 4) 23.
• Utilizzare antibiotici salvavita solo come ultima risorsa. Questi dovrebbero essere prescritti sempre e solo dopo un antibiogramma, e comunque usati con grande cautela (fluorochinoloni, cefalosporine di 3^a e 4^a generazione, colistina).
• Evitare l'uso off-label. Per quanto possibile, utilizzare farmaci autorizzati specificamente per quella determinata specie e patologia (ad es. infezioni uterine del cane) e seguire pedissequamente le istruzioni riportate sul foglietto illustrativo per quanto riguarda dosaggio e durata del trattamento. Evitare a tutti i costi l'uso di farmaci umani, spesso non autorizzati per gli animali da compagnia, come ad es. carbapenemi, ossazolidinoni e glicopeptidi, poiché sono antibiotici di vitale importanza, da utilizzare solo per la sanità pubblica.
• Seguire le linee guida sull'uso degli antibiotici. Gli studi dimostrano che le linee guida nazionali per l'uso degli antibiotici hanno un impatto positivo sulle prescrizioni; i paesi che utilizzano linee guida hanno segnalato un uso responsabile e più prudente degli antibiotici 24. Le politiche di prescrizione raccomandate sono particolarmente utili per i problemi più comuni, come infezioni cutanee, urinarie od otologiche.
• Segnalare gli eventi avversi all'autorità competente. La segnalazione di tali eventi consente alle autorità e ai produttori di monitorare la sicurezza e l'efficacia dei loro prodotti e, se necessario, adottare misure correttive appropriate. In quanto tali, i Medici Veterinari, i proprietari e gli animali stessi, traggono vantaggio dalla segnalazione degli eventi avversi e dalle successive azioni intraprese (ad es. modifiche dell'etichettatura). Attenzione: gli eventi avversi includono l'inefficacia terapeutica.

Esistono linee guida per un "uso ottimale degli antibiotici" negli animali da compagnia?

Nel contesto della promozione per l'uso prudente degli antibiotici sotto controllo Medico Veterinario, la World Veterinary Association (WVA) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità Animale (OIE) hanno creato, nel 2019, un archivio globale delle linee guida disponibili per l'uso responsabile degli antimicrobici negli animali 25. Sono state individuate più di 130 linee guida, con piani d'azione e materiale sull'uso prudente degli antibiotici e, sebbene pochi documenti siano specificamente destinati all’uso in cani e gatti (Tabella 1), possono essere una risorsa utile per il Medico Veterinario, insieme ai materiali prodotti da FECAVA e FVE (Figura 5).

 

Paese od organizzazione	Titolo del documento	Link al sito Web
Belgio	Linee guida per l'uso degli antibiotici nel cane (olandese, francese)	https://formularium.amcra.be/a/2
Belgio	Linee guida per l'uso degli antibiotici nel gatto (olandese, francese)	https://formularium.amcra.be/a/7
Danimarca	Linee guida sull'uso degli antibiotici nella pratica clinica degli animali da compagnia (danese e inglese)	https://www.ddd.dk/media/2175/assembled_final.pdf
Francia	Opuscolo sulla promozione dell'uso prudente nel cane e nel gatto (francese)   Piano nazionale per la riduzione dei rischi di resistenza agli antibiotici in Medicina Veterinaria (francese, inglese, spagnolo)	http://www.worldvet.org/uploads/docs/leaflet_pet.pdf   https://agriculture.gouv.fr/le-plan-ecoantibio-2-2017-2021
Nuova Zelanda	Linee guida per l'uso degli antibiotici nel trattamento del cane e del gatto (inglese)	http://www.worldvet.org/uploads/docs/nzva_guideline_companion.pdf
Norvegia	Linee guida sull'uso degli antibiotici nel cane e nel gatto (norvegese)	https://bit.ly/2PicF23
Svezia	Linee guida sull'uso clinico degli antibiotici nel trattamento del cane e del gatto (inglese, svedese)	https://www.svf.se/media/ahwpbt52/policy-ab-english-10b.pdf
Svizzera	Uso prudente degli antimicrobici nel cane e nel gatto (francese, tedesco)	https://bit.ly/36uDndG (francese) https://bit.ly/2LSiO31 (tedesco)
Stati Uniti	Linee guida base sull'uso terapeutico responsabile degli antibiotici (inglese)	https://www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/antimicrobials/aafp_aaha_antimicrobialguidelines.pdf
FECAVA/FVE	Albero decisionale sull'uso responsabile degli antibiotici	https://bit.ly/34olAne
FECAVA/FVE	Raccomandazioni per una terapia antibiotica appropriata	https://bit.ly/2LSnIwQ
FECAVA/FVE	Consigli ai proprietari di animali da compagnia sull'uso responsabile degli antibiotici e sul controllo delle infezioni	https://bit.ly/36Bxds7
FVE	Uso responsabile degli antibiotici con consigli per i proprietari di animali da compagnia (tutte le lingue della UE)	https://www.fve.org/publications/fve-guidelines-responsible-use-of-antibiotics/

 

Gli antibiotici sono stati di enorme beneficio negli ultimi decenni, sia per il benessere umano che per quello animale, ma la crescente minaccia delle AMR deve rendere tutti i Medici Veterinari più consapevoli delle proprie abitudini di prescrizione. I Medici Veterinari che si occupano di animali da compagnia dovrebbero usare gli antibiotici solo quando e dove specificamente indicati, facendo in tutti i casi riferimento alle schede tecniche dei produttori. Un'attenta analisi del caso clinico può contribuire a garantire che i farmaci siano prescritti solo nelle situazioni appropriate, e una buona comunicazione con il proprietario aiuterà a garantirne la compliance.