Antimicrobianos: del beneficio al riesgo

Introducción

Desde que se introdujeron por primera vez, los antimicrobianos se han utilizado ampliamente en todos los países del mundo, tanto en personas como animales, y estos fármacos han contribuido en gran medida a mejorar la salud humana y animal, así como el bienestar de los animales. Lamentablemente, esto ha tenido un precio; su uso generalizado durante las últimas décadas ha dado lugar a la rápida aparición de resistencias antimicrobianas (RAM) y, según la proyección del peor escenario, se ha estimado que para el año 2050, la RAM podría contribuir a la muerte de10 millones de personas cada año 1. En este artículo se realiza una breve descripción de la resistencia antimicrobiana y del camino a seguir para combatirla. El término antimicrobiano engloba a los antibióticos, los antifúngicos, los antivirales y los antiprotozoarios, no obstante, los problemas de resistencia están relacionados principalmente con los antibióticos y en este artículo, los términos resistencia antimicrobiana y antibiótica se utilizan indistintamente.

La crisis generada por la RAM ha puesto en tela de juicio todos los aspectos relacionados con el uso de antibióticos, especialmente en animales de producción. Las clases de antibióticos que se utilizan en veterinaria son, en la mayoría de los casos, los mismos que se utilizan para tratar infecciones del ser humano, por lo que en muchos países se ha empezado a llevar un control exhaustivo del uso de antibióticos en animales, especialmente en el sector ganadero. Algunas personas y organizaciones han llegado a considerar que el principal culpable de la RAM en las personas es el uso de antibióticos en animales.

¿Cómo han respondido los países ante la amenaza de la RAM?

Para combatir la RAM, muchos países están empezando a llevar un seguimiento de resistencias bacterianas 2, así como del número de antimicrobianos vendidos tanto para animales de producción como para personas, particularmente, mediante los programas de la Red de Vigilancia Europea del Consumo de Antimicrobianos Veterinarios (ESVAC) y la Red Europea de Vigilancia del Consumo de Antimicrobianos (ESAC) 3. También, en otras partes del mundo, incluyendo países de América del Norte, Oceanía y Asia se han desarrollado y se están investigando otros sistemas de seguimiento parecidos, aunque suelen ser menos minuciosos.

Existen grandes diferencias en cuanto a las tasas de resistencia antimicrobiana según los distintos países, la clase de antibióticos y las bacterias, pero los niveles reportados son tales que suponen un motivo de preocupación en prácticamente cualquier parte del mundo. Las bacterias más comunes, como E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas y Staphylococcus 4 suelen mostrar altas tasas de resistencia frente a uno o varios grupos de antimicrobianos, por lo que los tratamientos son extremadamente complejos, especialmente en las personas más vulnerables (niños, personas mayores o individuos inmunocomprometidos). Además, las bacterias zoonósicas, como Campylobacter y Salmonella spp., que pueden causar enfermedades transmisibles entre animales y personas, muestran un nivel de resistencia tan alto que es preocupante (Figura 1). Esto ha desembocado en una situación en la que cada vez hay más infecciones comunes que se vuelven difíciles o imposibles de tratar. Lamentablemente, por ahora, no se realiza un seguimiento rutinario de las resistencias bacterianas más frecuentes en el perro y el gato.

Desde hace más de una década la Unión Europea está realizando un seguimiento de la cantidad de antibióticos vendidos para su uso en animales de producción 5. Se ha fomentado el uso prudente y responsable de los medicamentos, especialmente para la prevención de enfermedades, y se ha realizado un esfuerzo conjunto para concienciar a todos los implicados sobre la importancia de este tema. Como resultado, durante los últimos 6 años, el uso de antibióticos en animales de producción ha experimentado en Europa una disminución general del 32% y, en algunos de estos países, incluso se ha conseguido una disminución del más del 50% 5. En Estados Unidos, el uso de antibióticos en animales ha disminuido un 28% desde el 2009 6. Lo que resulta muy positivo de esta disminución es que no ha tenido ningún impacto negativo importante sobre la salud, el bienestar o la productividad del animal.

Algunos países han ido más lejos y, además de realizar un sencillo seguimiento de “ventas”, han empezado a registrar los datos sobre el uso de los antibióticos, e incluso realizan evaluaciones comparativas de la cantidad de antibióticos utilizados por cada veterinario y cada granja. En el 2019 se adoptó una nueva legislación europea sobre medicamentos veterinarios 6 que hará obligatorio el control de todos los antimicrobianos utilizados en animales, incluyendo animales de compañía, a partir del 2029 7  8. En la mayoría de los casos esta información se obtendrá de la recopilación de datos de prescripción de los veterinarios. No obstante, aunque se ha prestado mucha atención a la utilización de antibióticos y a las RAM en animales de producción, hasta ahora se ha mostrado un menor interés por los animales de compañía. ¿Cuál es el motivo?

Resistencia antimicrobiana y animales de compañía: ¿es un problema?

Los perros y los gatos, como animales de compañía, son muy diferentes a los animales de producción en muchos aspectos. Por un lado, probablemente reciban menos tratamientos con antimicrobianos que los animales de producción. Además, no suelen convivir en colectividades (a diferencia de los cerdos o gallinas), están menos expuestos a enfermedades de grupo, los tratamientos son individualizados y, generalmente, de poca duración. Por tanto, la cantidad de antibióticos utilizados en animales de compañía solo representa una pequeña proporción frente a los empleados en animales de producción 5. Sin embargo, por otro lado, el número de perros y gatos ha aumentado considerablemente a lo largo de los años y cada vez se consideran más como parte de la familia. Las mascotas tienen un contacto mucho más cercano con sus cuidadores, en muchos casos, incluso duermen en la cama con ellos y, por consiguiente, las bacterias zoonósicas se pueden diseminar fácilmente entre ellos 9; por ejemplo, los perros pueden ser un foco de infecciones de Campylobacter 10 o Staphylococcus para las personas 11. Por tanto, el riesgo de que los patógenos humanos adquieran “genes de resistencia” procedentes de bacterias resistentes de los animales de compañía o de la transmisión de microorganismos entre humanos y sus mascotas, es mucho más elevado que en los animales de producción. Los animales de compañía pueden compartir cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) que, posiblemente, se originen e intercambien con un reservorio humano 12, y se ha encontrado que también albergan otras especies resistentes de Staphylococcus 13. Además, este intercambio es bidireccional, no solo de los animales de compañía a las personas, sino viceversa; los propietarios que trabajan en centros de asistencia sanitaria o que han estado hospitalizados pueden transmitir bacterias a las mascotas (Figura 2).

En los últimos años, los propietarios también se han esforzado más para asegurar el bienestar de sus mascotas. Cada vez se llevan más animales a la clínica veterinaria y con mayor frecuencia, no solo cuando están enfermos, sino también cuando requieren tratamientos preventivos, lo que potencialmente podría implicar dar un tratamiento antibiótico. También es más probable que en los animales de compañía se prescriban más antimicrobianos críticamente importantes (ACI) que en otras especies 14.

Por todos estos motivos, a la hora de abordar el tema de resistencias antimicrobianas es esencial tener en cuenta a los animales de compañía.

Uso de antibióticos y RAM en animales de compañía: ¿cuál es la situación?

Lamentablemente, los datos sobre el uso de antibióticos y RAM en animales de compañía son escasos. En muchos países y regiones del mundo existe un control oficial de las tasas de resistencia de bacterias del ser humano y de bacterias zoonósicas, pero no de las RAM en animales de compañía. Lo mismo ocurre respecto a los programas de vigilancia sobre el uso de antimicrobianos, ya que actualmente hay muy pocos países en los que sistemáticamente se registre el uso de estos medicamentos en perros y gatos. Como resultado, es difícil obtener una visión global fiable sobre el uso de antimicrobianos y RAM en los animales de compañía.

En los pocos estudios en los que se han investigado las tasas de resistencias en bacterias aisladas de animales de compañía se han obtenido diferentes resultados. La mayoría se basan en pruebas de laboratorio diagnósticas, pero se debería tener en cuenta que estos datos de resistencia, en su mayoría, representan el “peor escenario”, puesto que suelen ser de casos en los que el tratamiento ha fracasado. Al laboratorio no le suele llegar información sobre los tratamientos que han tenido éxito 9. Mientras algunos estudios muestran una tendencia creciente en la aparición de resistencias en general, otros estudios indican una mayor resistencia frente a determinadas clases de antibióticos, lo que posiblemente se puede explicar cuando se empezaron a usar unos más que otros 15. Por ejemplo, en un estudio del 2014 en el que se examinaron 14.555 Staphylococcus intermedius aislados de perros y gatos de Reino Unido se observó un aumento de resistencia frente a antimicrobianos importantes y se confirmó la aparición de Staphylococcus pseudintermedius resistente a la meticilina (SPRM) en casos clínicos 16. En un estudio de Singapur se analizaron las muestras remitidas para diagnóstico por una clínica veterinaria de pequeños animales entre los años 2014 y 2016 y se aislaron 359 especies de bacterias, de las cuales 186 eran zoonósicas 17. De las 359, el 45% eran multirresistentes y el 18% eran especies resistentes a betalactámicos de amplio espectro. En otro estudio, realizado en Bélgica, Italia y Países Bajos, se obtuvieron 303 muestras y se determinaron los perfiles de resistencia de 282 Escherichia coli, encontrándose que el 27% era resistente al menos a un antibiótico 18.

Se realizó un estudio europeo para investigar cuándo se prescriben antimicrobianos en perros y gatos y se encontró que en perros las indicaciones principales fueron los trastornos cutáneos (heridas, dermatitis, pioderma), las otitis, las infecciones urogenitales, los problemas respiratorios y las enfermedades gastrointestinales y dentales 19. En gatos, las indicaciones principales fueron los trastornos cutáneos (heridas, abscesos, dermatitis), los problemas respiratorios, los trastornos urinarios y los problemas periodontales. En otros países la situación es similar, pero lo más importante es que los estudios han demostrado que se puede reducir el uso de antibióticos en varios de los casos mencionados. Por ejemplo, no siempre es apropiado el tratamiento con antibióticos en gatos con enfermedad del tracto urinario inferior.

También existe una gran variación en cuanto a los datos sobre el uso de antibióticos en los diferentes países. En Dinamarca, que es uno de los países que oficialmente registra la utilización de antibióticos en animales, se ha observado desde el 2012 una disminución del 10% en los animales de compañía 20. En un estudio realizado en Países Bajos también se ha indicado una disminución del uso en animales de compañía desde el 2012 al 2014 21, aunque se observaron grandes diferencias entre una clínica veterinaria y otra respecto al uso total de antibióticos; con una variación decreciente desde un rango de 64 veces en el 2012 y 20 veces en el 2014. En el estudio comparativo entre Bélgica, Italia y Países Bajos, mencionado anteriormente 18, se encontró que, durante el transcurso de un año, el promedio de la duración del tratamiento antibiótico fue de 1,8 días en gatos y 3,3 días en perros. Cabe señalar que en este estudio no se pudo encontrar una correlación entre el tiempo de administración y el desarrollo de resistencias, y, por tanto, se concluyó que el tipo de antibiótico, y no la cantidad, es el aspecto más importante. A partir de 2030, se dispondrá de más datos porque, tal y como se ha indicado antes, a partir de enero de 2029 será obligatorio para todos los países de la UE controlar el uso de antibióticos en perros y gatos 7.

¿Qué podemos hacer para combatir la RAM en perros y gatos?

La buena noticia respecto a la RAM es que tanto los veterinarios como los propietarios pueden ayudar a combatirla. En algunos países, en los que el uso de antibióticos ha disminuido en gran medida, también se ha observado una reducción en las resistencias, por ejemplo, en Alemania ha habido una disminución de SARM en animales de producción 22, por lo que la resistencia se puede revertir. Algunas normas generales que pueden contribuir en esta lucha son:

• Prescribe el fármaco adecuado para cada microorganismo. Solo se debe prescribir un antibiótico una vez demostrada la presencia de una infección, o cuando exista una sospecha clínica bien fundamentada. Siempre que sea necesario, y especialmente si el tratamiento falla, se debe realizar un antibiograma (Figura 3).
• Trabaja con los clientes para minimizar y frenar el uso de antimicrobianos. Las medidas de salud preventivas son esenciales para todos los animales, incluyendo los animales de compañía. Con un programa de vacunación adecuado, unas medidas de higiene estrictas, una buena alimentación y un alojamiento adecuado, se pueden prevenir muchas infecciones y, por tanto, evitar el tratamiento con antimicrobianos. La enfermedad no siempre es debida a una infección bacteriana y en un estudio se ha demostrado que los propietarios y los veterinarios tienen una percepción diferente respecto al origen del uso inadecuado de los antibióticos. Mientras que los veterinarios percibieron que los propietarios eran quienes promovían el uso inadecuado de antibióticos, los propietarios indicaron que creían que los veterinarios los prescribían en exceso (Figura 4) 23.
• Utiliza los antibióticos críticamente importantes únicamente como último recurso. Idealmente los ACI solo se deberían prescribir después de realizar el antibiograma, y este tipo de antibióticos, como las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación y la colistina, se deben utilizar con sumo cuidado.
• Evita el uso “fuera de registro”. En la medida de lo posible, utiliza los antimicrobianos que estén específicamente autorizados para la especie y la enfermedad correspondientes (p. ej., infecciones uterinas en perros) y sigue las indicaciones del prospecto respecto a la dosificación y duración del tratamiento. Evita a toda costa el uso de antimicrobianos de medicina humana no autorizados para el uso en animales de compañía, por ejemplo, carbapenemos, oxazolidonas y glicopéptidos, ya que son antibióticos vitalmente importantes que solo se deberían utilizar para la salud pública.
• Sigue las recomendaciones respecto al uso de antibióticos. Los estudios han demostrado que las recomendaciones nacionales sobre el uso de antibióticos pueden influir de forma positiva en las pautas de prescripción de los veterinarios de pequeños animales. En los países que se siguen dichas recomendaciones se ha reportado un uso más prudente y responsable de los antimicrobianos 24. Las directrices para la prescripción de antibióticos son especialmente útiles para problemas frecuentes como las infecciones cutáneas, urinarias o del oído.
• Notifica los eventos adversos a las autoridades competentes. Informar sobre estos hechos permite que las autoridades y los laboratorios fabricantes puedan realizar un seguimiento sobre la seguridad y eficacia de los productos, y en caso necesario, tomar las medidas correctivas adecuadas. Se debe tener en cuenta, que la notificación de eventos adversos es beneficiosa para los veterinarios, los propietarios y los propios animales, puesto que se tomarán las medidas oportunas (p.ej., cambios en el prospecto). Cabe señalar que entre los eventos adversos se incluye la falta de eficacia del tratamiento.

¿Existen recomendaciones para “el buen uso de antibióticos” en animales de compañía?

En el contexto de promover el uso prudente de antimicrobianos bajo supervisión veterinaria, lcrearon un repositorio global de las recomendaciones disponibles en el 2019 para el uso responsable de antimicrobianos en animales 25. Se identificaron más de 130 recomendaciones, planes de acción y material promocional sobre el uso prudente de los antimicrobianos y, aunque se encontró poca información específica respecto a perros y gatos (Tabla 1), este repositorio es un recurso útil para el equipo veterinario, junto con el material elaborado por la Federación de Asociaciones de Veterinarios de Animales de Compañía (FECAVA) y la FVE (Figura 5).

 

País u organización	Título del documento	Enlace web
Bélgica	Recomendaciones para el uso de antibióticos en perros (holandés, francés)	https://formularium.amcra.be/a/2
Bélgica	Recomendaciones para el uso de antibióticos en gatos (holandés, francés)	https://formularium.amcra.be/a/7
Dinamarca	Recomendaciones para el uso de antibióticos en Clínicas de Pequeños Animales (danés e inglés)	https://www.ddd.dk/media/2175/assembled_final.pdf
Francia	Folleto para promover el uso prudente de antibióticos en perros y gatos (francés)   Plan nacional para la reducción del riesgo de resistencia antimicrobiana en medicina veterinaria (francés, inglés, español)	http://www.worldvet.org/uploads/docs/leaflet_pet.pdf   https://agriculture.gouv.fr/le-plan-ecoantibio-2-2017-2021
Nueva Zelanda	Recomendaciones para el uso clínico de agentes antimicrobianos en tratamientos para perros y gatos (inglés)	http://www.worldvet.org/uploads/docs/nzva_guideline_companion.pdf
Noruega	Recomendaciones para el uso de antibióticos en perros y gatos (noruego)	https://bit.ly/2PicF23
Suecia	Recomendaciones para el uso clínico de antibióticos en el tratamiento de perros y gatos (inglés, sueco)	https://www.svf.se/media/ahwpbt52/policy-ab-english-10b.pdf
Suiza	Uso prudente de antimicrobianos en perros y gatos (francés, alemán)	https://bit.ly/36uDndG (francés) https://bit.ly/2LSiO31 (alemán)
EE. UU.	Recomendaciones para el uso prudente de antimicrobianos (inglés)	https://www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/antimicrobials/aafp_aaha_antimicrobialguidelines.pdf
FECAVA/FVE	Diagrama de decisión para el uso responsable de antimicrobianos	https://bit.ly/34olAne
FECAVA/FVE	Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano adecuado	https://bit.ly/2LSnIwQ
FECAVA/FVE	Consejos para propietarios de animales de compañía sobre el uso responsable de antibióticos y el control de infecciones	https://bit.ly/36Bxds7
FVE	Uso responsable de antibióticos y consejos para propietarios de animales de compañía (en idiomas de la UE)	https://www.fve.org/publications/fve-guidelines-responsible-use-of-antibiotics/

 

Durante las últimas décadas los antimicrobianos han contribuido en gran medida al bienestar, tanto del ser humano como de los animales, pero dada la creciente amenaza de la RAM, todos los veterinarios deben ser conscientes de su responsabilidad como prescriptores. Los veterinarios de pequeños animales solo deben prescribir antibióticos cuando estén específicamente indicados y siguiendo siempre las pautas del laboratorio fabricante. El estudio minucioso de los casos clínicos puede ayudar a garantizar que solo se prescriban antimicrobianos en las situaciones adecuadas, y la buena comunicación con los propietarios contribuirá a asegurar su correcto uso.