Tests diagnostics pour la péritonite infectieuse féline

Introduction – Qu’est-ce que la PIF ?

La péritonite infectieuse féline (PIF) est une maladie grave qui touche les félins domestiques et sauvages du monde entier. L’agent responsable est un coronavirus félin (FCoV) qui résulte de la mutation du coronavirus entérique félin (FeCV), quasiment inoffensif, vers un biotype systémique très virulent, le virus de la péritonite infectieuse féline (FIPV) 1. Le FCoV est un grand virus enveloppé, à simple brin d’ARN, qui présente une polarité positive. Il est couramment présent chez les chats et la séroprévalence est supérieure à 90 % dans les foyers multi-possesseurs 2. Cet article fait le point sur l’étiopathogénie du virus de la PIF et les moyens diagnostiques utilisables. Cette maladie a toujours été considérée comme mortelle chez le chat mais, et bien que cela sorte du cadre de cet article, des approches thérapeutiques innovantes (non autorisées dans la plupart des pays) ont récemment montré leur efficacité 3. 

Étiopathogénie de la PIF

La transmission virale a principalement lieu par voie orofécale ; les autres voies (salivaire ou transplacentaire) sont rarement décrites 1. Les litières représentent la principale source d’infection : le FCoV peut survivre jusqu’à 7 semaines dans les matières fécales 4. Les chatons sont généralement infectés vers l’âge de 5-6 semaines, lorsque les anticorps maternels commencent à disparaître 5. Le FCoV gagne alors les cellules épithéliales cylindriques de l’intestin grêle où il se réplique et peut provoquer des troubles digestifs, le plus souvent sans gravité 6. Même chez un chat en bonne santé, la réplication a lieu dans les monocytes et le virus peut donc être présent dans le sang pendant une courte période 7. 

Trois types principaux d’excrétion fécale du virus ont été identifiés. Un petit pourcentage de chats (3 à 9 %) semble résister à l’infection et n’excrète jamais le virus, ou seulement brièvement ; 10 à 15 % excrètent le virus à long terme ou de manière permanente, tandis que la majorité des chats (70 à 80 %) semble éliminer le virus de manière intermittente. Ce type d’excrétion résulte probablement de la réinfection continue ou des limites des tests PCR 1,8. Chez les jeunes chats, l’excrétion fécale est très élevée, en particulier dans les foyers multi-possesseurs. Plus la charge virale est élevée, plus l’intensité de la réplication virale est importante, ce qui fait augmenter le taux de mutation 8. Plusieurs populations virales distinctes mais génétiquement apparentées se développent (des « quasi-espèces ») jusqu’à ce que le tropisme cellulaire de l’une d’entre elles se modifie : le virus devient alors capable de se répliquer efficacement à l’intérieur des monocytes et des macrophages, de les activer, et de diffuser de manière systémique 1,8.

Le type de réponse immunitaire de l’hôte, ainsi que d’autres facteurs (tels que le stress), peuvent jouer un rôle dans la pathogénie et le type de maladie qui se développe 8. Alors qu’une réponse à médiation cellulaire semble conférer une résistance au développement de la maladie, la forme « humide » de la PIF, qui se caractérise par des épanchements cavitaires, est favorisée par une réponse immunitaire massive médiée par les lymphocytes B. La forme non-exsudative (« sèche ») de la PIF semble au contraire résulter d’une réponse à médiation cellulaire partiellement efficace : les lésions ne concernent alors qu’un nombre limité d’organes 9. Il est cependant fréquent d’observer des formes mixtes : des épanchements peuvent se développer au stade terminal d’une PIF sèche, ou des lésions granulomateuses seront présentes à l’autopsie chez un chat ayant présenté une forme humide 6. 

S’il est largement admis que la réponse immunitaire influence l’évolution de l’infection, la mutation censée être responsable du passage du biotype FeCV au biotype FIPV n’a pas encore été identifiée précisément. Cela empêche de diagnostiquer la PIF en identifiant la souche mutée puisque les résultats de la sérologie ou de la PCR seront positifs, que les chats soient infectés par l’un ou l’autre biotype. Le diagnostic doit donc s’appuyer sur d’autres observations cliniques et examens complémentaires capables de fournir des résultats très spécifiques, faisant ainsi augmenter la probabilité qu’il s’agisse bien d’une PIF 1,6,8.

Historique et signes cliniques

Les chats atteints de PIF sont généralement jeunes (surtout < 2 ans) et les mâles semblent plus sensibles. Des individus plus âgés (> 10 ans) sont cependant parfois touchés et le nouveau variant FCoV 23 est associé à une augmentation du nombre de cas chez les chats adultes 8,10. Des commémoratifs récents d’épisodes de stress, tels que l’adoption ou la stérilisation, sont souvent présents 11. Le risque de PIF est plus élevé chez les chats vivant dans un foyer multi-possesseur ; une étude à grande échelle a noté que la majorité des chats malades était issue de foyers où vivaient un ou deux chats, mais les chats affectés pourraient avoir été précédemment exposés au virus 1,11. 

Les signes cliniques communs aux deux formes de la maladie sont : la léthargie, le manque d’appétit, l’amaigrissement ou le retard de croissance, l’hyperthermie (39,5-40°C) fluctuante, la lymphadénopathie et l’ictère (Figure 1) 11,12. La forme humide de la PIF se caractérise par une vascularite et une sérite diffuses, conduisant au développement d’un ou plusieurs épanchements cavitaires (abdominal, pleural, péricardique, rarement scrotal) ; une ascite et une distension abdominale sont couramment décrites (Figures 2 et 3) 13. Dans la forme sèche, les signes dépendent de la localisation des lésions granulomateuses. Souvent présentes dans le système nerveux central, elles provoquent généralement des troubles nerveux et comportementaux, une ataxie, un nystagmus, une hyperesthésie, parfois une paralysie et une dépression. Les lésions oculaires s’accompagnent souvent d’une uvéite ou d’une choriorétinite (Figure 4) ; des organes abdominaux peuvent aussi être atteints : ganglions lymphatiques, reins, foie, rate ou tube digestif 1,8. Des lésions de PIF sèche sont parfois localisées. La palpation révèle alors de grosses masses abdominales, semblables à des tumeurs ; ces masses peuvent être dues à l’hypertrophie des ganglions lymphatiques mésentériques ou à des lésions intestinales isolées, en particulier dans le côlon ou à la jonction iléocœcocolique (Figure 5) 13,14. 

Diagnostic de la PIF

Tests sanguins

Des modifications hématologiques traduisant un processus inflammatoire sont fréquemment observées lors de PIF mais elles ne sont pas spécifiques. Les anomalies les plus fréquentes sont une anémie normocytaire et normochrome non régénérative, une lymphopénie, et une neutrophilie avec ou sans déplacement vers la gauche. Une microcytose est également souvent présente, avec ou sans anémie 11,13. 

Plusieurs anomalies biochimiques utiles au diagnostic peuvent aussi être détectées. Le profil protéique montre généralement une hyperglobulinémie, avec ou sans hyperprotéinémie, une albuminémie faible et un rapport albumine-globuline (A/G) bas. La probabilité de PIF est considérée comme élevée si l’A/G est inférieur à 0,4 alors qu’un A/G supérieur à 0,8 rend la maladie improbable. Ces valeurs doivent néanmoins être interprétées en fonction du tableau clinique et des autres examens complémentaires 8,13. 

L’électrophorèse des protéines sériques (EPS) montre généralement une diminution de l’albumine, une augmentation de la fraction α2 et une gammapathie polyclonale, bien que cette dernière puisse être modérée si l’EPS est réalisée en début d’évolution de la maladie (Figure 6) 15. 

L’hyperbilirubinémie (en l’absence d’hémolyse, d’altérations du parenchyme hépatique ou de cholestase) est également fréquente, surtout dans la forme humide ; elle résulte probablement directement de la destruction des érythrocytes à l’intérieur des lésions 8. D’autres modifications biochimiques (telles que l’augmentation des taux d’enzymes hépatiques) sont observées, qui varient selon la localisation et la gravité des lésions 6. Chez le chat, le taux de la plupart des protéines de la phase aiguë (PPA), à savoir l’amyloïde A sérique, l’haptoglobine et l’acide glycoprotéique α1 (AGP), augmente considérablement lors de PIF. Le niveau de l’AGP est le plus spécifique : une augmentation nette confirme le diagnostic et peut aider à faire la différence entre une PIF et d’autres maladies inflammatoires 16,17. Là encore, ce paramètre sera interprété en regard des autres modifications pouvant évoquer la maladie.

Comme indiqué ci-dessus, un résultat sérologique positif ne fait qu’indiquer l’exposition au FCoV. Un titre relativement élevé en anticorps peut être mesuré chez un chat atteint de PIF mais cela est également le cas chez des chats sains vivant dans une chatterie où l’infection par le FCoV est endémique, en raison d’une réinfection continue. À l’inverse, un nombre non négligeable de chats atteints de PIF sont séronégatifs car les anticorps forment des complexes avec les antigènes circulants 6. De l’ARN viral peut aussi être détecté dans le sang de chats sains. En outre, la faible charge virale observée pendant la période de virémie du FCoV signifie que la sensibilité des tests de transcription inverse de la réaction de polymérase en chaîne (RT-PCR) est faible. C’est pourquoi il ne faut pas utiliser les tests sérologiques et les tests RT-PCR sur le sang pour faire le diagnostic de la PIF 6,13.

Analyse des épanchements 

Lorsqu’ils sont présents, les épanchements liés à la PIF présentent plusieurs caractéristiques particulières que certains tests peuvent identifier avec précision ; prélever et analyser le liquide d’épanchement fait donc partie intégrante du diagnostic. Macroscopiquement, l’épanchement est généralement jaunâtre, collant et il peut contenir des caillots de fibrine (Figure 7). Bien que cela puisse varier, la teneur en protéines totales est généralement élevée (> 3,5 g/dl) et le nombre de cellules faible (< 5000 cellules/µL). À l’électrophorèse, le profil de l’épanchement ressemble à celui de l’EPS et le rapport A/G est le plus souvent également faible (< 0,4) 1,6,8. La cytologie montre surtout des neutrophiles non dégénérés, des macrophages et quelques lymphocytes sur fond protéique éosinophile granuleux (Figure 8). Ce contexte n’est pas spécifique mais un examen cytologique doit toujours être effectué pour exclure la présence d’un processus inflammatoire septique ou de cellules tumorales, qui peuvent aussi être à l’origine d’un exsudat. Leur mise en évidence rend l’hypothèse de PIF moins probable 13.

Le test de Rivalta est un test peu coûteux, réalisable au chevet du patient. Il consiste à verser une goutte d’épanchement dans une solution acide ; si l’épanchement coagule et conserve sa forme, le résultat est positif. Ce test a une valeur prédictive négative élevée (c’est-à-dire qu’un résultat négatif rend la PIF improbable 18). Un résultat positif ne peut cependant confirmer la PIF à lui seul car d’autres types d’exsudats (dus par exemple à une péritonite bactérienne, un lymphome) s’accompagnent aussi d’un résultat positif. Là encore, les résultats de la cytologie seront utiles pour faire le diagnostic 13,18,19. La numération delta des cellules nucléées totales (DTNC) est un test similaire qui peut être effectué grâce à un analyseur hématologique du commerce 20. Il s’agit là encore d’observer l’agglutination des cellules après ajout d’un réactif acide ; l’analyseur sert ici à mesurer les leucocytes dans deux canaux distincts. Le DTNC mesure le ratio entre les deux numérations obtenues ; il est élevé dans les épanchements de PIF et sa précision diagnostique est bonne.

Comme pour le sérum, la précision diagnostique de la mesure du titre en anticorps dans les épanchements est faible. Il arrive que le résultat sérologique soit négatif alors que celui de l’analyse RT-PCR de l’épanchement s’avère positif ; une corrélation inverse est même parfois observée (la sérologie est négative malgré une charge virale élevée) 19. Les tests directs qui mettent en évidence l’antigène dans un épanchement sont en revanche très utiles. Bien que des faux positifs soient parfois observés, la RT-PCR présente ici une sensibilité et une spécificité bonnes à très bonnes 21. Cela peut être dû au fait qu’en circulant, même en petites quantités, le FCoV passe du sang à l’épanchement en raison d’une inflammation d’origine variable. En général, un résultat positif de RT-PCR est fortement indicateur de la maladie s’il est associé à des modifications cytologiques et biochimiques compatibles avec la PIF 8.

Diverses méthodes immunocytochimiques (ICC) peuvent être utilisées : elles permettent de mettre en évidence par immunomarquage l’antigène du FCoV à l’intérieur des macrophages. La sensibilité est cependant généralement faible à modérée, ce qui signifie que des résultats faussement négatifs sont fréquents. Comme la spécificité est élevée (mais pas optimale), il s’agit d’un bon test pour confirmer la maladie lorsque d’autres éléments sont en faveur du diagnostic de PIF 22. Comme pour la RT-PCR, des résultats faussement positifs peuvent apparaître chez des chats exempts de PIF, à la suite de la virémie et au passage d’ARN viral dans l’épanchement, ou à cause de problèmes techniques tels qu’une fixation non spécifique des anticorps 6,22.

Analyse d’autres fluides

Les signes neurologiques sont plus susceptibles d’apparaître dans la forme sèche de la PIF et un prélèvement de liquide céphalo-rachidien (LCR) peut alors être indiqué. Les modifications clinicopathologiques ne sont pas spécifiques mais une augmentation de la teneur en protéines et une pléiocytose mixte, généralement pyogranulomateuse, peuvent confirmer l’inflammation. La cytologie peut aussi ne rien montrer de particulier 8,19. Les tests directs ont prouvé leur utilité mais ils ont des limites ; comme en cas d’épanchement, l’examen ICC du LCR montre une sensibilité élevée mais la spécificité est trop faible pour que ce test puisse confirmer la maladie de manière fiable 1,19.

Selon les études, la sensibilité de la RT-PCR est estimée faible à modérée, mais sa spécificité est très bonne, pouvant aller jusqu’à 100 %. Cela signifie qu’un résultat faussement positif est très peu probable. La sensibilité de ce test augmente considérablement lorsqu’il s’applique seulement aux chats qui présentent des signes neurologiques ; la RT-PCR sur le LCR devient alors un test très utile 8,19. Il existe néanmoins un risque rare de résultat faussement positif : c’est le cas lorsque la barrière hémato-encéphalique est endommagée, provoquant une fuite du FCoV circulant. Encore une fois, cela souligne l’importance de comparer les résultats de laboratoire à ceux des autres méthodes de diagnostic pour confirmer la maladie 19.

Un prélèvement d’humeur aqueuse (HA) peut être réalisé chez les chats présentant une atteinte oculaire (uvéite ou choriorétinite, pyogranulomateuse ou granulomateuse), avec ou sans signes neurologiques concomitants 13. Les changements clinicopathologiques n’ont pas été décrits de manière détaillée. La cytologie peut révéler une inflammation neutrophile et pyogranulomateuse, et peut servir à repérer la présence de cellules tumorales (un lymphome par exemple) 19. La concentration en protéines totales augmente, en particulier lors de PIF sèche, et ce dosage est potentiellement utile (données non publiées).

Peu d’études ont utilisé l’ICC sur l’AH. Les résultats montrent une sensibilité et une spécificité modérées, des résultats faussement positifs ont été notés, si bien que cette méthode ne peut pas servir à confirmer la PIF. Une évaluation plus poussée est nécessaire pour évaluer l’intérêt diagnostique de ce test qui pourrait cependant être utile lorsque les autres ne sont pas utilisables (par exemple, l’analyse de l’épanchement en cas de PIF sèche) 13. En outre, très peu d’études ont évalué l’intérêt de la RT-PCR sur l’AH ; les rapports mentionnent une spécificité optimale mais une sensibilité très faible. Ce serait donc un bon moyen de confirmer la maladie mais pas de l’exclure ; là encore, des faux positifs sont possibles lorsque la barrière hémato-oculaire est lésée à cause d’un autre processus pathologique (19 ; données non publiées).

Analyses tissulaires

Actuellement, le diagnostic définitif de la PIF est obtenu lorsque des modifications histopathologiques caractéristiques sont observées dans les tissus, et quand le FCoV est détecté dans les lésions, grâce à l’immunohistochimie (IHC) (Figure 9) 19. Ces tests présentent pourtant des limites. Les lésions histologiques accompagnant la PIF (pyogranulome sur les séreuses, granulomes, infiltrats lymphoplasmocytaires, vascularite) ne sont pas réparties de manière homogène et peuvent être absentes dans un prélèvement par biopsie. L’antigène viral peut également être distribué de manière variable au sein des lésions et, lorsque l’IHC donne un résultat négatif inattendu, plusieurs coupes devraient être réalisées. En outre, les caractéristiques histologiques typiques de la PIF peuvent parfois être présentes lors d’autres maladies et dans ce cas, l’utilisation de l’IHC devient alors incontournable 23.

Lorsque l’état clinique du chat est mauvais, il est parfois risqué de pratiquer une laparoscopie ou une laparotomie pour réaliser des biopsies. Dans ce contexte, quelques études ont évalué la précision diagnostique d’approches moins invasives. L’examen cytologique des organes touchés n’a pas fait l’objet d’études approfondies et aucun changement spécifique n’a été signalé 8,24. L’ICC réalisée à partir d’une aspiration à l’aiguille fine (AAF) du foie et des reins a une faible sensibilité ; une étude récente de l’examen des ganglions lymphatiques mésentériques après AAF a cependant conclu à une sensibilité raisonnable mais une spécificité non optimale ; les résultats faussement positifs sont probablement dus au fait que le FCoV peut persister dans les ganglions lymphatiques chez des chats indemnes de PIF. Ce test ne permet donc pas d’exclure la PIF mais il peut aider à la confirmer, si d’autres modifications cohérentes sont observées 19,25.

La comparaison des résultats de l’IHC et de la RT-PCR sur des biopsies tissulaires indique que la première est plus précise ; la RT-PCR présente en effet une spécificité plus faible, en raison de la distribution systémique du FCoV bien admise chez les chats indemnes de PIF 8,23. D’autre part, la sensibilité et la spécificité de l’analyse RT-PCR à partir d’un AAF des ganglions mésentériques sont respectivement de 90 % et 96 %. La présence de faux négatifs n’est notée qu’en cas de troubles neurologiques. Cette méthode non-invasive peut donc être utilisée en complément d’autres outils diagnostiques de la PIF 24.

Détection des mutations génétiques Spike 

Bien qu’elles aient fait l’objet d’études approfondies pendant des années, aucune des mutations génétiques identifiées chez des chats atteints de PIF ne s’est révélée spécifique de la maladie 8. Les mutations du gène Spike (S), responsable de la reconnaissance des récepteurs de l’hôte et de la fusion entre la cellule et la membrane virale, ont été évaluées dans plusieurs études mais la puissance diagnostique de ce test est limitée, et dépend de la technique de séquençage utilisée. Un nombre élevé de résultats faussement négatifs sera par exemple enregistré lorsque certaines techniques (telles que la discrimination allélique) sont utilisées ; une charge virale élevée est en effet nécessaire pour obtenir un résultat et un échec du séquençage est enregistré comme un résultat négatif 6. Par ailleurs, lorsque le pyroséquençage est utilisé, la spécificité du test est faible ou non supérieure à celle des autres techniques 21. Bien qu’elles soient probablement impliquées dans la pathogenèse de la PIF, la détection variable des mutations du gène S suggère donc que de multiples mutations sont probablement impliquées ; par rapport à la RT-PCR conventionnelle, leur identification n’apporte que peu ou pas d’informations 8.

Conclusion

La péritonite infectieuse féline est une maladie répandue internationalement mais son diagnostic de certitude reste difficile à établir. Les titres en anticorps montrent seulement qu’un chat a été exposé au FCoV et ils peuvent être très faibles chez certains chats atteints de PIF. Les examens hématologiques et biochimiques peuvent être utiles mais ne sont pas pathognomoniques de la maladie. Quant aux analyses des exsudats, elles peuvent donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs. Il est donc recommandé d’associer plusieurs test diagnostiques de pointe et de ne tirer aucune conclusion sans comparer les résultats issus des différents examens pratiqués.