วารสารเชิงวิชาการและการรักษาสัตวป่วยเพื่อผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์
วารสารเชิงวิชาการและการรักษาสัตวป่วยเพื่อผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์

หมายเลขหัวข้อ 31.2 Other Scientific

ความท้าทายในการวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีในสุนัข

เผยแพร่แล้ว 04/10/2022

เขียนโดย Ana Rostaher

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Română , Español , English , 한국어 และ Українська

สัตวแพทย์ส่วนมากมักประสบปัญหาในการวินิจฉัยเมื่อพบกับสุนัขที่คาดว่าเป็นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีหรือเรียกอย่างสั้นว่าอะโทปี ในบทความนี้สัตวแพทย์หญิง Ana Rostaher จะมาทบทวนแนวทางต่างๆในการวินิจฉัยสำหรับโรคนี้ (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)

การแปลผลทำที่ 15 นาทีหลังการฉีด ในภาพจะพบว่ามีสารก่อภูมิแพ้ 4 ชนิดที่ให้ผลบวกโดยพบ erythema และ wheal(ลูกศรชี้) เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ให้ผลบวก ในภาพนี้ยังมีกลุ่มควบคุมที่ให้ผลลบในเส้นประสีขาว

ประเด็นสำคัญ

การวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีในปัจจุบันมักสร้างปัญหาแก่สัตวแพทย์เพราะไม่มีตัวชี้วัดทางชีวภาพ(biomarker)ที่แยกโรคนี้ออกจจากโรคผิวหนังอื่นได้


เมื่อสัตวแพทย์พบสุนัขป่วยที่สงสัยว่าเป็นอะโทปีควรพิจารณาข้อมูลจากหลายแง่มุมไม่ว่าจะเป็นประวัติอาการป่วย ลักษณะรอยโรคทางคลินิกที่พบ และการวินิจฉัยแยกแยะตัดโรคอื่นออก


การทดสอบ intradermal testing หรือ IDT เป็นวิธีการที่สัตวแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคผิวหนังนิยมใช้เพื่อช่วยในการวินิจฉัยอะโทปีในสุนัขและสามารถระบุสารก่อภูมิแพ้ที่เป็นสาเหตุได้


การทดสอบ allergen-specific IgE Serology(ASIS) มีข้อได้เปรียบมากกว่า IDT สามารถใช้ทดแทนกันได้ในการวินิจฉัยอะโทปี อย่างไรก็ตามมีข้อเสียเช่นโอกาสการเกิดผลบวกลวงอยู่


 

บทนำ

โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปี(canine atopic dermatitis; CAD)หรือะโทปีเป็นโรคผิวหนังอักเสบที่พบได้บ่อย พบได้ในประชากรสุนัขมากถึงร้อยละ 15 1 พยาธิกำเนิดของโรคมีหลายปัจจัยโดยความผิดปกติของเกราะป้องกันผิวชั้นนอกและการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติถือเป็นสาเหตุหลักของอาการซึ่งอาจถูกกระตุ้นโดยปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมและพันธุกรรมอีกทอดหนึ่ง กระบวนการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันทั้งแบบที่ถูกกระตุ้นด้วย IgE และไม่ใช้ IgE เป็นจุดสำคัญของพยาธิกำเนิดโดยมีสารก่อภูมิแพ้เป็นตัวกระตุ้นหลัก 2 ค่าทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับ CAD มากที่สุดคือ allergen-specific serum IgE level แต่ไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัย CAD ซึ่งตรงข้ามกับในคน ในสุนัขมีรายงานว่าพบระดับของ IgE สูงกว่าในคนมากซึ่งอาจเป็นผลมาจากการที่ติดเชื้อปรสิตบ่อยกว่า 3

ปัจจัยเสี่ยงหลักของอะโทปีในสุนัขมี 2 ประการได้แก่พันธุ์(ร้อยละ 50 ของสุนัขพันธุ์ west highland white terrier อาจเป็นโรคนี้) และประวัติการป่วยเป็น CAD ในสายเลือด 4 อย่างไรก็ตามจากการที่ปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมส่งผลต่อโรคนี้ทำให้การแสดงออกของโรคมีความหลากหลายมาก ไม่เพียงแค่ต่างกันในสุนัขแต่ละสายพันธุ์แต่ยังต่างกันไปในสุนัขแต่ละตัวในพันธุ์เดียวกัน การที่อะโทปีเป็นโรคที่มีความซับซ้อนและมีโรคผิวหนังอื่นที่มีความคล้ายคลึงกันทำให้การวินิจฉัยเพื่อยืนยันโรคถือเป็นความท้าทายแบบหนึ่ง

ข้อพิจารณาในการวินิจฉัย

เนื่องจากในปัจจุบันไม่มีตัวชี้วัดทางชีวภาพหรือ biomarker ที่ให้ความเชื่อมั่นสูงพอที่จะแยก CAD ออกจากโรคผิวหนังชนิดอื่นได้ การวินิจฉัยยืนยัน CAD จึงใช้การตรวจทางคลินิกเป็นหลัก สัตวแพทย์ต้องสามารถแปลผลและพิจารณาข้อมูลจากแง่มุมต่างๆซึ่งรวมถึงประวัติสัตว์ป่วย อาการทางคลินิกที่สำคัญ และการวินิจฉัยแยกโรคผิวหนังอื่นออกไป รูปที่ 1 แสดงถึงกระบวนการวินิจฉัย CAD ขั้นแรกคือการแยกโรคอื่นที่มีอาการคล้าย CAD ออกไปก่อน เพราะอาการคันที่พบได้บ่อยนั้นไม่จำกัดว่าต้องเกิดจาก CAD เพียงอย่างเดียว สัตวแพทย์ควรคำนึงถึงการวินิจฉัยแยกแยะโรคอื่นได้แก่ การติดเชื้อปรสิตภายนอก การติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อยีสต์แบบทุติยภูมิที่มีสาเหตุจากความผิดปกติที่ไม่ก่อให้เกิดอาการคันเช่นโรคต่อมไร้ท่อและ sebaceous adenitis รวมถึงมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย(cutaneous lymphoma) ผ่านการซักประวัติและการตรวจเพิ่มเติม (ตารางที่ 1) ลักษณะที่น่าสนใจอย่างหนึ่งของ CAD ที่อาจสังเกตได้ตั้งแต่ระยะแรกเริ่มคืออาการคันที่อาจเกิดโดยไม่ปรากฏรอยโรคหรือมีรอยโรคชนิดปฐมภูมิเช่นผิวแดง(erythema)หรือตุ่ม(papule) เมื่อโรคมีการดำเนินลุกลามมากขึ้นจะพบการติดเชื้อชนิดทุติยภูมิ ตุ่มหนอง(pustule) ขนร่วง excoriation lichenification สะเก็ด และรังแค บริเวณที่พบรอยโรคได้บ่อยในสุนัขที่เป็นอะโทปีได้แก่ใบหน้า ด้านในของใบหู รักแร้ ท้อง ขาหนีบและ/หรือรอบก้นรวมไปถึงปลายเท้า(รูป 2) นอกจากนี้ตำแหน่งรอยโรคที่พบอาจแตกต่างกันไปในแต่ละสายพันธุ์ 5

ตารางที่ 1 แสดงการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมในขั้นตอนการวินิจฉัย CAD เพื่อทำการแยกแยะโรคคล้ายคลึงออกไปนอกเหนือจากการทดสอบอาหาร
การใช้หวีสางหมัด หมัด
Skin cytology
Malassezia dermatitis
Bacterial dermatitis
 
การขูดตรวจผิวหนัง/
ดึงเส้นขนมาตรวจ
 
Scabies 
ปรสิตภายนอกอื่นๆเช่น Demodex spp. Cheyletiella spp. Neotrombicula autumnalis 
Dermatophytosis
 
การเพาะเชื้อรา Dermatophytosis
ตัดชิ้นเนื้อผิวหนังไปตรวจ
Sebaceous adenitis
Cutaneous lymphoma
 

 

หลังจากที่ทำกการตัดสาเหตุความเป็นไปได้อื่นออกแล้ว สัตวแพทย์จึงนำเกณฑ์มาตรฐานในการวินิจฉัย CAD ที่เรียกว่า Favrot’s criteria มาใช้ในการแปลผลอาการคันของสุนัข(ตารางที่ 2) Favrot’s criteria ไม่ควรนำมาใช้ก่อนที่จะทำการตัดสาเหตุอื่นออกเพราะถึงแม้ว่าร้อยละ 80 ของสุนัขที่เข้าข่ายเกณฑ์ขั้นต่ำ 5 ข้อจะเป็นอะโทปีแต่อีกร้อยละ 20 มีสาเหตุจากโรคอื่น ในทางกลับกันสุนัขที่เป็นอะโทปีร้อยละ 20 อาจไม่แสดงอาการที่อยู่ในเกณฑ์ขั้นต่ำถึง 5 ข้อ 

ตารางที่ 2 เกณฑ์การแสดงออกทางคลินิกในการวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีในสุนัข
Favrot’s criteria ตัวชี้วัดหลัก 8 ประการสำหรับ CAD 5
ประวัติสัตว์ป่วย
  • เริ่มมีอาการที่อายุ 3 ปีหรือน้อยกว่า
  • สุนัขอาศัยอยู่ในบ้านเป็นหลัก
  • อาการคันตอบสนองต่อการใช้ยาสเตียรอยด์
  • ช่วงที่เริ่มมีอาการคันไม่พบรอยโรค
 
การตรวจร่างกาย
  • พบรอยโรคที่เท้า
  • พบรอยโรคที่ใบหูด้านใน
  • ไม่พบรอยโรคที่ปลายหู
  • ไม่พบรอยโรคบริเวณ dorsolumbar
 
เกณฑ์อาการเพิ่มเติมที่จำเพาะต่อ CAD
ตำแหน่งของร่างกายที่อาจพบรอยโรค
  • ริมฝีปาก
  • หนังตา
  • ด้านนอกใบหู
  • บริเวณ dorsolumbar
  • อก
  • ข้อพับ ขาหนีบ
 
การติดเชื้อที่ผิวหนังหรือช่องหูชนิดกลับมาเป็นซ้ำ
 

 

การทดสอบเพื่อหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม

เมื่อสัตวแพทย์ทำการวินิจฉัยยืนยันได้แล้วว่าสุนัขป่วยด้วยโรคอะโทปี ประการถัดมาคือการตรวจเพิ่มเติมเพื่อระบุสารก่อภูมิแพ้ที่กระตุ้นให้สุนัขแสดงอาการทางคลินิก วิธีการนี้จะช่วยในการวางแผนเพื่อหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเป็นสารก่อภูมิแพ้ในอาหารและไรฝุ่น นอกจากนี้ยังช่วยในการเลือกสารก่อภูมิแพ้เพื่อการรักษาด้วยวิธี antigen-specific immunotherapy โดยทั่วไปแล้วหากสุนัขแสดงอาการของ CAD ตามฤดูกาลส สัตวแพทย์ควรทำการตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมโดยทันที แต่ในกรณีของสุนัขที่แสดงอาการของ CAD ที่ไม่ขึ้นกับฤดูกาล และ/หรือแสดงอาการของโรคระบบทางเดินอาหาร ควรทำการวินิจฉัยตัดความเป็นไปได้ของโรคผิวหนังอักเสบที่มีสาเหตุจากอาหารก่อนที่จะทำการตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม วิธีที่ผู้เขียนบทความนิยมใช้คือการให้สุนัขกินอาหารสำเร็จรูปที่ทำจากไฮโดรไลซ์โปรตีนเพื่อการทดสอบอาหาร หากอาการทางคลินิกของ CAD ไม่ดีขึ้นจึงทำการตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมโดยอาจทำการทดสอบที่ผิวหนังโดยตรง(intradermal test; IDT) หรือการทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อดู allergen-specific IgE(ASIS) สาเหตุที่ทำให้สัตวแพทย์ควรทำการทดสอบการแพ้นอกเหนือจากการที่สุนัขไม่ตอบสนองต่อการทดสอบอาหารคือการที่สุนัขมีอาการของโรคที่รุนแรงโดยมีอาการมากกว่า 3 เดือนในแต่ละปีหรือเมื่อการรักษาตามอาการไม่ประสบผลสำเร็จซึ่งอาจเกิดจากผลข้างเคียงของยาหรือการขาดความร่วมมือจากเจ้าของสุนัข 6 

สิ่งสำคัญที่ต้องเน้นย้ำคือ IDT และ ASIS ไม่สามารถใช้เป็นการวินิจฉัยยืนยัน CAD แต่ใช้เพื่อการสนับสนุนข้อวินิจฉัยที่ได้และเพื่อระบุสารก่อภูมิแพ้ สุนัขที่เป็น CAD ส่วนมากจะพบว่ามีระดับของ allergen-specific IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมสูงขึ้น แต่ในบางกรณีพบว่าระดับ IgE ไม่มีการเปลี่ยนแปลง(atopic-like dermatitis) 

การทดสอบทั้งสองวิธีนั้นต่างมีข้อได้เปรียบและข้อจำกัดที่ต่างกันโดยที่ไม่มีการทดสอบใดเหนือกว่า จากอัตราความสำเร็จของการรักษาด้วยวิธี allergen-specific immunotherapy(ASIT)พบว่าผลของทั้งสองวิธีนั้นดีพอกัน 7 จึงอาจกล่าวได้ว่าทั้งสองวิธีเสริมซึ่งกันและกัน ผู้เขียนบทความนิยมทำการทดสอบที่ผิวหนังและในห้องปฏิบัติการ(ASIS)หากไม่มีข้อจำกัดด้านค่าใช้จ่าย หรือเว้นแต่ว่าการทดสอบที่ผิวหนังมีความเสี่ยง/สุนัขไม่ให้ความร่วมมืออาจเลือกทำ ASIS มาเป็นอันดับแรกก่อน หากผลการทดสอบทั้งสองวิธีนั้นไม่สามารถสรุปผลได้ให้ใช้ผลจากทั้งสองวิธีในการทำ ASIT หรืออ้างอิงจากผลของ ASIS เป็นหลักในการทำ ASIT ทั้งนี้การทดสอบทั้งสองวิธีต้องอาศัยการเลือกสารก่อภูมิแพ้ที่มีความเป็นไปได้สูงที่สุดซึ่งต้องอาศัยการซักประวัติและวิจารณญานของสัตวแพทย์

ปัจจุบันการทดสอบ skin prick test เริ่มกลับมาได้รับความนิยมอีกครั้งแต่ยังไม่ได้รับการยอมรับให้ใช้ในทางสัตวแพทย์ นอกจากนี้ยังมีชุดทดสอบโดยใช้น้ำลายจำหน่ายแต่ในขณะที่กำลังเขียนบทความนี้ยังไม่สามารถแนะนำให้ใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยได้

การทดสอบ intradermal testing(IDT)

IDT เป็นการวัดปริมาณการตอบสนองของ mast cell ที่บริเวณผิวหนังทางอ้อมโดยขึ้นกับการมีอยู่ของ allergen-specific IgE บริเวณผิวเซลล์ วิธีนี้ได้รับความนิยมอย่างมากในหมู่นักตจวิทยา สาเหตุส่วนหนึ่งมาจากการที่ mast cell สามารถจับกับ allergen-specific molecule ได้นานมากกว่าหนึ่งปี 8 ข้อมูลเกี่ยวกับความไว(sensitivity)และความจำเพาะ(specificity)ของ IDT มีไม่มากแต่มีรายงานกล่าวว่าน่าจะอยู่ที่ร้อยละ 30-90 และมากกว่าร้อยละ 50-95 ตามลำดับ 6 9 อย่างไรก็ตามการประเมินอย่างแม่นยำทำได้ยากเพราะมีปัจจัยภายในเช่นองค์ประกอบด้านภูมิคุ้มกันของสุนัขป่วยและปัจจัยภายนอกเช่นคุณภาพของสารก่อภูมิแพ้ ทักษะในการทำ IDT ของสัตวแพทย์ ฤดูกาล และการใช้ยา 

การเลือกสารก่อภูมิแพ้

การเลือกสารก่อภูมิแพ้เพื่อทำการทดสอบขึ้นอยู่กับแหล่งที่อยู่ทางภูมิศาสตร์ของสุนัข ร่วมกับแหล่งข้อมูลอื่นจากสถานพยาบาลสัตว์เฉพาะทาง คลินิกโรคภูมิแพ้ในคน ห้องปฏิบัติการด้านภูมิแพ้ หรือหน่วยงานสาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกัน อย่างไรก็ตามควรมีการทบทวนตัวเลือกที่ใช้เป็นระยะโดยการลดหรือเพิ่มรายชื่อสารก่อภูมิแพ้ตามความเหมาะสม ยกตัวอย่างเช่นในรายชื่อสารก่อภูมิแพ้เพื่อการทำ IDT ที่ผู้เขียนบทความเลือกมาในครั้งแรก ประกอบด้วยสารก่อภูมิแพ้ 43 ชนิด จากนั้นทำการตัดลดลงเหลือสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมเพียง 13 ชนิดที่พบได้บ่อย(กล่องข้อความที่ 1) ทั้งยังสอดคล้องกับสารก่อภูมิแพ้ที่ใช้ในคลินิกโรคภูมิแพ้ในคน การลดสารก่อภูมิแพ้ไม่ทำให้ประสิทธิภาพของ ASIT ลดลงในช่วงเวลา 7 ปี

 

กล่องข้อความที่ 1 แสดงสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม 13 ชนิด ที่ผู้เขียนบทความเลือกใช้เพื่อการทำ IDT
  • ไรฝุ่น : Dermatophagoides farinae และ Acarus siro
  • Pollens
               หญ้า : Phleum pratense Dactylis glomerata และ Secale cereale
               ต้นไม้ : Fraxinus spp. และ Betula spp.
               วัชพืช : Rumex crispus Chenopodium album Plantago lanceolata Ambrosia spp. และ Artemisia vulgaris
  • ยีสต์ : Malassezia spp.
 

 

ขั้นตอนในการทำ IDT สามารถใช้สารก่อภูมิแพ้ในรูปแบบ lyophilized หรือ สารละลายที่ทำการเจือจางแล้วสำหรับการทำภูมิคุ้มกันบำบัด(immunotherapy)ที่มีอายุการใช้งาน 6- 12 เดือน และนำมาเจือจางเพิ่มอีกดังในตารางที่ 3 สารก่อภูมิแพ้ที่เตรียมไว้แล้วสามารถเก็บได้นาน 2 สัปดาห์ที่อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียสในกระบอกฉีดยาพลาสติกหรือ ที่ 8 สัปดาห์ในหลอดแก้ว หากนานกว่าสารสกัดของสารก่อภูมิแพ้นั้นจะเกิดการเสื่อมตามเวลาที่ผ่านไป 9 การเจือจาง และอุณหภูมิที่สูง ควรหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ที่ผสมกับ glycerin ซึ่งนิยมใช้ในการทำ skin prick test ในคนเพราะอาจก่อการระคายเคืองจากวัตถุกันเสียได้

ตารางที่ 3 สารก่อภูมิแพ้ที่มีรายงานและความเข้มข้นที่แนะนำในการทำ IDT ในสุนัข
สารก่อภูมิแพ้   ความเข้มข้น/การเจือจางที่แนะนำ
ละอองจากพืช  1000 to 8000 PNU**/mL
เชื้อรา 1000 to 8000 PNU/mL
ไรฝุ่น:

     D. pteronyssinus
 
100–200 PNU/mL 
     D. farinae
    Tyrophagus putrescentiae
    Lepidoglyphus destructor
75 PNU/mL
 
     Acarus siro
    Blomia tropicalis
 
 50 PNU/mL
 
สารสกัดจากผิวชั้นนอก(epidermal extracts)
อย่างน้อย 1,250 PNU/mL
300 PNU/mL สำหรับ human dander
สารสกัดจากหมัดทั้งตัว
1:500 w/v

 

วิธีการทดสอบ

คำแนะนำเกี่ยวกับช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำ IDT สำหรับสุนัขที่มีอาการตามฤดูกาลแนะนำให้ทำหลังจากหมดช่วงอาการรุนแรงที่สุดหรือภายใน 2 เดือนหลังจากที่สุนัขแสดงอาการรุนแรงที่สุด 10 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะไม่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกัน(anergy)และช่วงที่มีระดับ IgE ต่ำเกินไปนอกฤดูกาล แต่พบว่าสุนัขบางตัวมีการตอบสนองต่อการทำ IDT แม้ว่าจะอยู่ในช่วงที่อาการรุนแรงที่สุด สุนัขที่แสดงอาการโดยไม่ขึ้นกับฤดูกาลสามารถทำการทดสอบช่วงเวลาใดก็ได้

การทำ IDT ไม่จำเป็นต้องวางยาซึมสุนัข สามารถให้สุนัขยืนหรือนอนตะแคง(lateral recumbency) โดยผู้เขียนบทความชอบให้สุนัขยืนมากกว่า การใช้ยาซึมบางชนิดอาจส่งผลให้ IDT แสดงผลเป็นลบได้เช่น oxymorphone ketamine/diazepam acepromazine และ morphine จึงควรหลีกเลี่ยงเท่า แต่สามารถใช้ xylazine medetomidine (dexmedetomidine) tiletamine/zolazepam thiamylal halothane isoflurane และ methoxyflurane ได้อย่างปลอดภัย 6 การใช้ propofol ในการวางยาซึมเพื่อทดสอบ IDT ยังเป็นที่ถกเถียงจึงไม่แนะนำให้ใช้ นอกจากนี้การใช้ยาบางอย่างอาจส่งผลให้เกิดผลลบลวงจึงต้องมีการหยุดใช้ยาช่วงระยะเวลาหนึ่งก่อนที่จะทำ IDT ตามตารางที่ 4

ตารางที่ 4 ระยะเวลาหยุดใช้ยาก่อนทำการทดสอบสารก่อภูมิแพ้
ชื่อยา/กลุ่มยา IDT*
ASIS***
แอนตี้ฮิสตามีน 7 วัน อาจไม่จำเป็น
Glucocorticoid ที่ออกฤทธิ์สั้น 14 วัน ไม่จำเป็น
Glucocorticoid ที่ออกฤทธิ์นาน < 28 วัน < 28 วัน
Glucocorticoid ชนิดทาภายนอก 14 วัน ไม่จำเป็น
Cyclosporine อาจไม่จำเป็น ไม่จำเป็น
Oclacitinib อาจไม่จำเป็น อาจไม่จำเป็น
Lokivetmab ไม่จำเป็น ไม่จำเป็น
Pentoxyfilline ไม่จำเป็น ไม่จำเป็น

 

ตำแหน่งของผิวหนังที่นิยมใช้เพื่อทำการทดสอบคือด้านข้างช่องอก ทำการโกนขนออกอย่างระมัดระวังโดยพื้นที่ทำการโกนขึ้นอยู่กับจำนวนสารก่อภูมิแพ้ที่ใช้ ไม่ควรทำการสครับหรือล้างบริเวณที่โกน ทำเครื่องหมายตำแหน่งที่ทำการฉีดสารแต่ละตำแหน่งด้วยปากกากันน้ำห่างกันอย่างน้อยตำแหน่งละ 2 เซนติเมตร ฉีดสารก่อภูมิแพ้ที่เตรียมไว้ปริมาณ 0.05 mL เข้าในชั้นผิวหนัง(intradermal)(รูป 3a) ผิวหนังควรมีลักษณะปูดนูนขึ้นมา หากไม่พบการนูนของผิวหนังอาจเกิดจากการฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง(subcutaneous) ให้ทำการฉีดซ้ำ 

ทำการประเมินปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น 15-20 นาทีหลังฉีด โดยดูการเกิด wheal และ erythema ในแต่ละตำแหน่งการฉีด เทียบกับตำแหน่งที่ตำแหน่งควบคุมผลลบและบวก(รูป 3b) ให้คะแนนแต่ละตำแหน่งจาก 0(เทียบเท่ากับตำแหน่งควบคุมผลลบ) จนถึง 4 (เทียบเท่าตำแหน่งควบคุมผลบวก) ปฏิกิริยาที่ได้ผลตั้งแต่ 2 ขึ้นไปถือว่าให้ผลเป็นบวก ถึงแม้ว่าจะสามารถวัดปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเป็นเซนติเมตรได้ แต่ไม่พบผลดีอย่างเด่นชัดจากวิธีนี้ 6 ผู้เขียนบทความนิยมประเมินผลที่ได้ด้วยสายตา 

ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากการทดสอบพบได้ยาก หากพบมักจะเป็นช่วงระหว่างการทำการทดสอบซึ่งมักแสดงออกเป็นอาการคันอย่างรุนแรงบริเวณที่ทำการฉีด(ปฏิกิริยาภูมิไวเกินเฉพาะที่) สามารถบรรเทาอาการได้ด้วยการทายากลุ่มสเตียรอยด์เป็นช่วงสั้นๆ หรือการให้ยาลดการอักเสบหรืออาการคันเข้าทางระบบ การเกิด anaphylaxis(คันทั่วตัว อาเจียน ถ่ายเหลว หรือหมดสติ) พบได้ยากแต่ควรมีการจัดการรับมืออย่างเหมาะสม 

 

* IDT: Intradermal testing
** PNU: Protein Nitrogen Units
*** ASIS: Allergen-specific IgE serology

The four steps in the diagnostic approach to CAD

รูป 1 แสดง 4 ขั้นตอนหลักในการตรวจวินิจฉัยสุนัขที่สงสัยว่าเป็น CAD สัตวแพทย์ควรทำการวินิจฉัยตามลำดับนี้โดยขั้นตอนที่ 3 (เกณฑ์เฉพาะ) จะนำมาใช้เมื่อ Favrot’s criteria ยังไม่สามารถยืนยันอะโทปีได้ แต่สุนัขมีแนวโน้มสูงที่จะเป็น CAD

ขั้นตอนที่ 1 : ตัดโรคที่มีอาการคล้าย CAD

ขั้นตอนที่ 2 : ใช้ Favrot’s criteria (ตารางที่ 2)

ขั้นตอนที่ 3 : นำเกณฑ์เฉพาะมาใช้เมื่อ Favrot’s criteria ไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 4 : ทำการทดสอบการแพ้เพื่อยืนยันและระบุสารก่อภูมิแพ้

ตำแหน่งที่ระบายสีแสดงตำแหน่งรอยโรคที่พบได้บ่อยในสุนัขที่เป็นอะโทปี

รูป 2 ตำแหน่งที่ระบายสีแสดงตำแหน่งรอยโรคที่พบได้บ่อยในสุนัขที่เป็นอะโทปี © Alessandro Piaia/Redrawn by Sandrine Fontègne

การทำ intradermal testing

รูป 3a การทำ intradermal testing ; IDT

การฉีดสารก่อภูมิแพ้เข้าในผิวหนัง(intradermal ไม่ใช่ subcutaneous)ทำโดยใช้ insulin syringe ที่มีเข็ม 30G 8 mm ฉีดสารก่อภูมิแพ้ซึ่งเจือจางแล้วปริมาณ 0.05 mL หากตำแหน่งการฉีดถูกต้องจะพบการปูดนูนของผิวหนัง © Ana Rostaher

การทำ intradermal testing

รูป 3b การทำ intradermal testing ; IDT

การแปลผลทำที่ 15 นาทีหลังการฉีด ในภาพจะพบว่ามีสารก่อภูมิแพ้ 4 ชนิดที่ให้ผลบวกโดยพบ erythema และ wheal(ลูกศรชี้) เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ให้ผลบวก ในภาพนี้ยังมีกลุ่มควบคุมที่ให้ผลลบในเส้นประสีขาว © Ana Rostaher

Ana Rostaher

หลังจากที่วินิจฉัยยืนยันแล้วว่าสุนัขป่วยด้วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปี ขั้นตอนต่อไปคือการระบุสารก่อภูมิแพ้ที่กระตุ้นให้เกิดอาการ

Ana Rostaher

 

Allergen-specific IgE serology (ASIS) 

การทดสอบ ASIS ในห้องปฏิบัติการถูกใช้ในทางสัตวแพทย์อย่างแพร่หลายเพราะมีข้อได้เปรียบมากกว่า IDT หลายประการซึ่งรวมถึงการหลีกเลี่ยงอันตรายที่อาจถึงแก่ชีวิต(การวางยาซึม/สลบ และอาการแพ้ที่รุนแรง) ความสะดวก(ไม่ต้องโกนขน ไม่ต้องบังคับ ใช้เวลาน้อยกว่า) โอกาสที่ผลการทดสอบจะได้รับผลกระทบจากยาที่ใช้อยู่ 9 ครื่องมือที่ใช้ในการทดสอบมีหลากหลายไม่ว่าจะเป็น solid-state RAST หรือ ELISA(อย่างหลังมีการใช้มากกว่า) หรือ liquid-phase immunoenzymatic assay 9 ในการเปิดตัววิธีทดสอบในช่วงแรกพบว่ามีข้อเสียหลายประการเช่นความจำเพาะที่ต่ำแต่ได้มีการแก้ไขและพัฒนาอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะอย่างยิ่งสาร reagent ที่ทำหน้าที่ตรวจจับ anti-canine IgE ทำให้ความแม่นยำในการวินิจฉัยสูงขึ้น 11 ข้อจำกัดอื่นๆของ ASIS ได้แก่ความแปรปรวนของผลที่ได้ภายในและระหว่างห้องปฏิบัติการและการเกิดปฏิกิริยาข้ามกัน 12 นอกจากยังมีข้อมูลเมื่อเร็วนี้เกี่ยวกับการมีอยู่ของ IgE antibody ต่อ cross-reactive carbohydrate determinant(anti - CCD antibody)อาจมีส่วนทำให้เกิดผลบวกลวงได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีละอองจากพืช 13 การยับยั้ง anti-CCD antibody ส่งผลให้ความเชื่อมโยงกันระหว่าง IDT และ ASIS ในสุนัขสูงมากขึ้น 12 และลดปฏิกิริยาเชิงบวกต่อละอองพืชในแมวอย่างเห็นได้ชัด 14 ความสำคัญเชิงคลินิกคือการที่ผลจาก ASIT ไม่ขึ้นกับการเลือกสารก่อภูมิแพ้เพื่อทำ ASIS 9 และจากที่ได้กล่าวด้านบนว่าประสิทธิภาพของการรักษาด้วย ASIT นั้นให้ผลดีไม่ว่าจะทำการเลือกสารก่อภูมิแพ้จากผล IDT หรือ ASIS ทำให้ ASIS กลายเป็นตัวเลือกแรกสำหรับสัตวแพทย์ทั่วไปที่ IDT อาจทำได้ยากไม่ว่าจะเป็นในสถานพยาบาลเองหรือสถานพยาบาลที่ส่งต่อ

ทางเลือกอื่นในการทดสอบ

การทดสอบ skin prick test เป็นตัวเลือกแรกในการวินิจฉัย type 1 hypersensitivity ของอะโทปีในคนด้วยสาเหตุหลายประการเช่น สารก่อภูมิแพ้อยู่ในรูปแบบที่ราคาไม่แพง(สารก่อภูมิแพ้ที่ผสมกับ glycerin จะมีความคงตัวนานมากขึ้น) การแปลผลอย่างรวดเร็ว การไร้ผลข้างเคียง และความจำเพาะของการทดสอบที่สูง 15 นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยกว่าอย่างเห็นได้ชัด

รายงานเกี่ยวกับการทดสอบ skin prick test มีย้อนไปได้ถึงช่วงทศวรรษ 1990 16 โดยสรุปว่าผลที่ได้นั้นไม่ดีเมื่อเทียบกับการทำ IDT ทำให้ไม่มีการนำการทดสอบนี้มาใช้ในทางคลินิกปฏิบัติอีก อย่างไรก็ตามในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้มีการหันเหความสนใจมาสู่การทดสอบนี้อีกครั้งโดยมีการประเมินข้อดีของการทดสอบในสุนัขและแมว การศึกษาหนึ่งทำในสุนัขที่มีสุขภาพดีจำนวน 20 ตัว โดยใช้สารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม 8 ชนิด 17 ไม่พบสัญญาณจากสุนัขที่แสดงถึงความไม่สบายตัวหรือความเจ็บปวดขณะทำการทดสอบที่ค่อนข้างง่าย(ระยะเวลาในการทดสอบเฉลี่ยอยู่ที่ 5 นาที รวมการโกนขนและการใส่สารก่อภูมิแพ้) ความรุนแรงของผลบวกมีขนาดตั้งแต่ 3-12 มิลลิเมตร(เฉลี่ยที่ 9 มิลลิเมตร) แต่การทดลองนี้ทำแค่เพียงประเมินค่าที่ได้จากสุนัขที่มีสุขภาพดีเท่านั้น ในการศึกษาที่คล้ายกันอีกชิ้นหนึ่งทำการหาความไวและความจำเพาะของวิธีการนี้โดยใช้สารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมที่พบได้ทั่วไป 11 ชนิดในสุนัขที่ไม่มีอาการแพ้และสุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นอะโทปี 18 พบว่าค่าความไวอยู่ที่ร้อยละ 66(สามารถระบุสารก่อภูมิแพ้ที่เป็นสาเหตุของอาการได้ในสุนัข 3 ตัว จากทั้งหมด 5 ตัว โดยอีก 2 ตัวที่เหลือพบผลลบลวง)และมีค่าความจำเพาะร้อยละ 100 (ไม่พบผลบวกลวง) ถึงแม้จะยังไม่มีการยอมรับให้ใช้ในทางสัตวแพทย์เพื่อการวินิจฉัยภูมิแพ้ แต่การทำ skin prick test อาจมีประโยชน์และนำมาใช้มากขึ้นในอนาคตร่วมกับการทดสอบอื่นๆเพื่อวินิจฉัย CAD ผู้เขียนบทความใช้การทดสอบนี้เป็นหลักในการยืนยันปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่รุนแรงต่อพิษของแมลงวงศ์ Hymenoptera(ผึ้งและต่อ) 19 ทำตามขั้นตอนในรูป 4

สุดท้ายคือการทดสอบโดยใช้น้ำลายและเส้นขนเพื่อวินิจฉัยภาวะแพ้อาหาร(adverse food reaction; AFR)และการแพ้สิ่งแวดล้อมซึ่งวางจำหน่ายในบางประเทศ แต่จากการศึกษาในสุนัขพบว่าการทดสอบเหล่านี้ขาดความไวและความจำเพาะ 20 21 22 จึงไม่แนะนำให้ใช้

 

 

การทดสอบ skin prick test ในสุนัขที่เป็นอะโทปีเพื่อดูการแพ้ไรฝุ่น Dermatophagoides farina สามารถทำได้โดยไม่ต้องวางยาซึมสุนัขและให้สุนัขอยู่ในท่ายืน โกนบริเวณด้านข้างลำตัวเหมือนกับกรณีของ IDT จากนั้นหยดสารก่อภูมิแพ้ 1 หยดลงบนผิวหนัง

รูป 4a การทดสอบ skin prick test ในสุนัขที่เป็นอะโทปีเพื่อดูการแพ้ไรฝุ่น Dermatophagoides farina สามารถทำได้โดยไม่ต้องวางยาซึมสุนัขและให้สุนัขอยู่ในท่ายืน โกนบริเวณด้านข้างลำตัวเหมือนกับกรณีของ IDT จากนั้นหยดสารก่อภูมิแพ้ 1 หยดลงบนผิวหนัง © Ana Rostaher

การทดสอบ skin prick test ในสุนัขที่เป็นอะโทปีเพื่อดูการแพ้ไรฝุ่น Dermatophagoides farina สามารถทำได้โดยไม่ต้องวางยาซึมสุนัขและให้สุนัขอยู่ในท่ายืน ทำการจิ้มผิวหนังทันทีหลังหยดสารก่อภูมิแพ้ด้วยอุปกรณ์ที่มีจำหน่ายโดยวางอุปกรณ์ทำมุม 45 องศากับผิวหนัง

รูป 4b การทดสอบ skin prick test ในสุนัขที่เป็นอะโทปีเพื่อดูการแพ้ไรฝุ่น Dermatophagoides farina สามารถทำได้โดยไม่ต้องวางยาซึมสุนัขและให้สุนัขอยู่ในท่ายืน ทำการจิ้มผิวหนังทันทีหลังหยดสารก่อภูมิแพ้ด้วยอุปกรณ์ที่มีจำหน่ายโดยวางอุปกรณ์ทำมุม 45 องศากับผิวหนัง © Ana Rostaher

การทดสอบ skin prick test ในสุนัขที่เป็นอะโทปีเพื่อดูการแพ้ไรฝุ่น Dermatophagoides farina สามารถทำได้โดยไม่ต้องวางยาซึมสุนัขและให้สุนัขอยู่ในท่ายืน เช็ดของเหลวที่หลงเหลืออยู่บริเวณผิวหนังด้วยกระดาษให้สะอาด จากนั้นทำขั้นตอนเดิมซ้ำสำหรับสารก่อภูมิแพ้ตัวอื่น สารควบคุมที่ให้ผลบวกและลบทำโดยใช้วิธีเดียวกัน อ่านผลหลังจากนั้น 15 นาทีเหมือนกับ IDT

รูป 4c การทดสอบ skin prick test ในสุนัขที่เป็นอะโทปีเพื่อดูการแพ้ไรฝุ่น Dermatophagoides farina สามารถทำได้โดยไม่ต้องวางยาซึมสุนัขและให้สุนัขอยู่ในท่ายืน เช็ดของเหลวที่หลงเหลืออยู่บริเวณผิวหนังด้วยกระดาษให้สะอาด จากนั้นทำขั้นตอนเดิมซ้ำสำหรับสารก่อภูมิแพ้ตัวอื่น สารควบคุมที่ให้ผลบวกและลบทำโดยใช้วิธีเดียวกัน อ่านผลหลังจากนั้น 15 นาทีเหมือนกับ IDT © Ana Rostaher

สรุป

การวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีสามารถทำได้โดยอาศัยข้อมูลจากการซักประวัติสัตว์ป่วย การตรวจร่างกายและการวินิจฉัยแยกแยะตัดโรคอื่นออก ไม่มีการทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่สามารถวินิจฉัยอะโทปีได้ สัตวแพทย์จึงไม่ควรพึ่งพาผลจากห้องปฏิบัติการมากจนเกินไปเพื่อลดโอกาสการวินิจฉัยผิดพลาด การระบุสารก่อภูมิแพ้กรณีของอะโทปีเป็นขั้นตอนสุดท้ายที่เกี่ยวข้องกับการจัดการในระยะยาว เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตแก่สัตว์ป่วย 

 

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

เข้าทำเเบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ภายในวันที่ 15 ต.ค.-15 ธ.ค. 2022


ทำแบบทดสอบ VET-CE

แหล่งอ้างอิง

  1. Hillier A, Griffin CE. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (I): incidence and prevalence. Vet Immunol Immunopathol 2001;81:147-151.

  2. Nuttall TJ, Marsella R, Rosenbaum MR, et al. Update on pathogenesis, diagnosis, and treatment of atopic dermatitis in dogs. J Am Vet Med Assoc 2019;254:1291-1300.

  3. Hill PB, Moriello KA, DeBoer DJ. Concentrations of total serum IgE, IgA, and IgG in atopic and parasitized dogs. Vet Immunol Immunopathol 1995;44:105-113.

  4. Rostaher A, Dolf G, Fischer NM, et al. Atopic dermatitis in a cohort of West Highland White Terriers in Switzerland. Part II: estimates of early life factors and heritability. Vet Dermatol 2020;31:276-e266.

  5. Favrot C, Steffan J, Seewald W, et al. A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Vet Dermatol 2010;21:23-31.

  6. Hensel P, Santoro D, Favrot C, et al. Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification. BMC Vet Res 2015;11:196.

  7. Park S, Ohya F, Yamashita K, et al. Comparison of response to immunotherapy by intradermal skin test and antigen-specific IgE in canine atopy. J Vet Med Sci 2000;62:983-988.

  8. Ansotegui IJ, Melioli G, Canonica GW, et al. IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World Allergy Organization position paper. World Allergy Organ J 2020;13:100080.

  9. Marsella R. Hypersensitivity disorders. In: Miller HW, Griffin CE, Campbell KL, eds. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th ed. St. Louis Missouri: Elsevier Mosby, 2013;363-431.

  10. Hillier A, DeBoer DJ. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XVII): intradermal testing. Vet Immunol Immunopathol 2001;81:289-304.

  11. Stedman K, Lee K, Hunter S, et al. Measurement of canine IgE using the alpha chain of the human high affinity IgE receptor. Vet Immunol Immunopathol 2001;78:349-355.

  12. Gedon NKY, Boehm T, Klinger CJ, et al. Agreement of serum allergen test results with unblocked and blocked IgE against cross-reactive carbohydrate determinants (CCD) and intradermal test results in atopic dogs. Vet Dermatol 2019;30:195-e161.

  13. Piccione ML, DeBoer DJ. Serum IgE against cross-reactive carbohydrate determinants (CCD) in healthy and atopic dogs. Vet Dermatol 2019;30:507-e153.

  14. Mohammaddavoodi A, Panakova L, Christian M, et al. Prevalance of immunoglobulin E against cross-reactive carbohydrate determinants (CCD) and impact of a blocker in seasonal allergy tests. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 2020;48:404-409.

  15. Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012;67:18-24.

  16. Ballauf B. Vergleich von Intrakutan- und Pricktest in der Allergiediagnostik beim Hund. Tierärztl Prax 1991;19:428-430.

  17. Carnett MJH, Plant JD. Percutaneous prick test irritant threshold concentrations for eight allergens in healthy nonsedated dogs in the USA. Vet Dermatol 2018;29:117-e147.

  18. Carmona-Gil AM, Sanchez J, Maldonado-Estrada J. Evaluation of skin prick-test Reactions for allergic sensitization in dogs with clinical symptoms compatible with atopic dermatitis; a pilot study. Front Vet Sci 2019;6;448.

  19. Rostaher A, Mueller R, Meile L, et al. Venom immunotherapy for hymenoptera allergy in a Dog. Vet Dermatol 2021;32(2):206-e52.

  20. Coyner K, Schick A. Hair and saliva test fails to identify allergies in dogs. J Small Anim Pract 2019;60:121-125.

  21.  Lam ATH, Johnson LN, Heinze CR. Assessment of the clinical accuracy of serum and saliva assays for identification of adverse food reaction in dogs without clinical signs of disease. J Am Vet Med Assoc 2019;255:812-816.

  22. Vovk LU, Watson A, Dodds WJ, et al. Testing for food-specific antibodies in saliva and blood of food allergic and healthy dogs. Vet J 2019;249:89-89.

Ana Rostaher

Ana Rostaher

อายุรศาสตร์สัตว์เลี้ยง, Vetsuisse Faculty, University of Zurich, สวิตเซอร์แลนด์ อ่านเพิ่มเติม

บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้

หมายเลขหัวข้อ 31.2 เผยแพร่แล้ว 11/02/2023

การติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยากลุ่ม Staphylococcus ที่ผิวหนัง

การจัดการกับการติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยากลุ่ม Staphylococcus ทางสัตวแพทย์ถือว่ามีความยากในระดับหนึ่ง แต่ปัญหาต่างๆนั้นสามารถจัดการได้อย่างเป็นขั้นตอนตามคำแนะนำในบทความนี้

โดย Eleanor K. Wyatt และ Laura M. Buckley

หมายเลขหัวข้อ 31.2 เผยแพร่แล้ว 08/02/2023

ภาพรวมของอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารที่พบในสุนัข

อาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นมักจะคล้ายคลึงกับความผิดปกติทางผิวหนังอื่นๆ การมีความรู้ที่ดีเกี่ยวกับพยาธิวิทยาและตัวเลือกในการวินิจฉัยนั้นจะเป็นกุญแจที่นำไปสู่ความสำเร็จในการรักษาอาการไม่พึงประสงค์จากอาหาร

โดย Elisa Maina

หมายเลขหัวข้อ 31.2 เผยแพร่แล้ว 07/09/2022

การรักษาโรคขี้เรื้อนเปียกในสุนัขด้วย isoxazolines

ในช่วงที่ผ่านมาได้มีสารเคมีชนิดใหม่หลายชนิดถูกนำมาใช้เพื่อการป้องกันปรสิตภายภายนอก

โดย Vincent E. Defalque

หมายเลขหัวข้อ 31.2 เผยแพร่แล้ว 07/09/2022

การรักษาผิวหนังอักเสบอะโทปีในสุนัข

สัตวแพทย์มีโอกาสพบสุนัขที่มาด้วยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีได้บ่อยครั้งในการทำงาน

โดย Annette van der Lee