หมายเลขหัวข้อ 29.3 ระบบต่อมมีท่อในตับอ่อน

โรคตับอ่อนทำงานบกพร่องในสุนัข

เผยแพร่แล้ว 20/11/2021

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Português , Română , Español และ English

โรคตับอ่อนทำงานบกพร่องในสุนัขเป็นโรคที่ทำให้สภาพร่างกายทรุดโทรมและมักไม่ได้รับการวินิจฉัยในสุนัข โดย María-Dolores Tabar Rodríguez จะมาอธิบายถึงลักษณะ วิธีการวินิจฉัย และการรักษาโรคในบทความนี้

Exocrine pancreatic insufficiency in dogs

ประเด็นสำคัญ

สัตวแพทย์จำเป็นต้องพิจารณาความเป็นไปได้ของโรคตับอ่อนทำงานบกพร่อง (Exocrine Pancreatic Insufficiency; EPI) เมื่อสุนัขแสดงอาการที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะการถ่ายเหลวที่มีสาเหตุจากลำไส้เล็กและน้ำหนักลด

การวินิจฉัย EPI ดูจากการทำงานของตับอ่อนโดยการตรวจวัดระดับ Serum Trypsin-like Immunoreactivity (TLI)

การรักษาสัตว์ป่วยทำโดยการให้เอนไซม์ตับอ่อน การคุมอาหาร และการเสริม cobalamin

ถึงแม้ว่าสัตว์ป่วยทุกตัวอาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาเต็มที่แต่แนวโน้มการพยากรณ์โรคค่อนข้างดีและจำเป็นต้องได้รับการรักษาร่วมกับการเฝ้าติดตามอาการต่อเนื่อง

บทนำ

โรคตับอ่อนทำงานบกพร่อง (Exocrine Pancreatic Insufficiency; EPI) ในสุนัขส่งผลให้การย่อยและดูดซึมอาหารทำได้ไม่ดีและสุขภาพทรุดโทรมลงอย่างต่อเนื่อง สัตวแพทย์จำเป็นต้องทราบถึงสายพันธุ์สุนัขที่มีความเสี่ยงและการแสดงออกของโรครวมถึงความเจ็บป่วยอื่นที่สามารถเกิดร่วมกัน หากพบสุนัขป่วยที่มาด้วยอาการที่เกี่ยวข้องควรคำนึงถึงโรค EPI เพื่อที่จะทำการตรวจวินิจฉัยอย่างเหมาะสม

ภาพรวมของ EPI

EPI มีความชุกค่อนข้างสูงในสัตว์เล็กแต่มักไม่ได้รับการวินิจฉัยซึ่งทำได้ยากเนื่องจากความซับซ้อนที่มีสาเหตุจากอาการทางคลินิกที่ไม่จำเพาะเจาะจง โรคอื่นที่อาจเกิดร่วมกับ EPI และความยากในการแปลผลจากห้องปฏิบัติการรวมถึงการตรวจภาพวินิจฉัย โรคของตับอ่อนที่พบบ่อยได้แก่ตับอ่อนอักเสบและตับอ่อนทำงานบกพร่องนอกจากนี้ยังอาจพบเนื้องอกที่ตับอ่อนได้แต่พบได้ยากในสัตว์เล็กและอาจสับสนกับรอยโรคอื่นเช่นถุงน้ำ (cyst) ถุงน้ำเทียม (pseudocyst) หรือฝี

หนึ่งในหน้าที่ของตับอ่อนคือการหลั่งสารต่างๆที่มีหน้าที่สำคัญแตกต่างกันเช่นการย่อยโปรตีน คาร์โบไฮเดรตและไขมันโดยเอนไซม์ การปรับสภาพในลำไส้เล็กส่วน duodenum ให้เหมาะสมผ่านการหลั่งไบคาร์บอเนต คลอรีนและน้ำ มีส่วนในการดูดซึม cobalamin โดยหลั่ง intrinsic factor และควบคุมสมดุลของแบคทีเรียในทางเดินอาหารโดยการหลั่งโปรตีนที่ออกฤทธิ์ต้านเชื้อแบคเทีเรีย EPI เป็นความผิดปกติของทางเดินอาหารที่เกิดความบกพร่องในการผลิตเอนไซม์ในการย่อยของเซลล์ตับอ่อน (pancreatic acinar) สุนัขจะเริ่มแสดงอาการผิดปกติเมื่อตับอ่อนสูญเสียการทำงานไปมากกว่าร้อยละ 90

สาเหตุของ EPI

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาจะวินิจฉัยสาเหตุที่แท้จริงของการเกิด EPI ได้ ตามปกติแล้วในหลายกรณีมักจะใช้แค่การซักประวัติ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและ/หรือการตรวจภาพวินิจฉัย ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าสาเหตุที่ทำให้เกิด EPI มากที่สุดได้แก่ การฝ่อของเซลล์ตับอ่อนและโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

การฝ่อของเซลล์ตับอ่อน (Pancreatic Acinar Atrophy; PAA)

การฝ่อของเซลล์ตับอ่อน (PAA) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของการเกิด EPI ในสุนัขโดยเฉพาะในพันธุ์ german shepherd rough collie eurasier และ chow chow 1 การศึกษาในสายพันธุ์ดังกล่าวพบว่าเกิดกระบวนการของภูมิคุ้มกันต่อร่างกายในสุนัขที่มีความผิดปกติของพันธุกรรมโดยเกิดการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์สะสมในตับอ่อนนำไปสู่การทำลายเซลล์ตับอ่อนแต่การทำงานของต่อมไร้ท่อยังคงมีอยู่ คาดว่า EPI สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้แต่ยังไม่มีความเข้าใจในกระบวนการอย่างชัดเจนเพราะประกอบไปด้วยยีนหลายตัวและมีปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมมาเกี่ยวข้องในกระบวนการเกิดพยาธิสภาพของตับอ่อนด้ว 2 กระบวนการเกิด PAA สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ระยะได้แก่ระยะ subclinical และ clinical การเปลี่ยนแปลงจากระยะ subclinical ไปสู่ระยะ clinical นั้นคาดเดาได้ยากโดยสุนัขบางตัวอาจใช้เวลาหลายปีกว่าจะเข้าสู่ระยะที่แสดงอาการในขณะที่บางตัวไม่แสดงอาการเลย ระยะ subclinical สามารถระบุได้จากการฝ่อของเซลล์ตับอ่อนบางส่วนโดยสุนัขไม่แสดงอาการทางคลินิก เมื่อกระบวนการอักเส[และทำลายเซลล์ตับอ่อนรุนแรงมากขึ้นจะส่งผลให้การฝ่อรุนแรงขึ้นทำให้สุนัขเข้าสู่ระยะ clinical โดยจะแสดงอาการที่เกี่ยวข้องกับความบกพร่องในการทำงานของตับอ่อน ผู้ทำการศึกษาบางคนเสนอให้ใช้นิยามการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพของตับอ่อนก่อนที่จะเข้าสู่ระยะท้ายของการฝ่อว่า immune-mediated atrophic lymphocytic pancreatitis 1

โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง (Chronic Pancreatitis)

ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังเป็นสาเหตุของ EPI ที่พบได้บ่อยที่สุดในแมวและเป็นสาเหตุอันดับ 2 ในสุนัขโดยเฉพาะในพันธุ์ cavalier king charles spaniel และ cocker spaniel 1 ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังต่างกับ PAA ในความรุนแรงของการทำลายเซลล์ตับอ่อนทั้งส่วนที่เป็นต่อมไร้ท่อและต่อมมีท่อ นอกจากนี้หากตรวจพบโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังยังต้องพิจารณาถึงการเกิดโรคเบาหวานและ EPI ร่วมกันหรือเฝ้าระวังการเกิด EPI หากพบว่าสัตว์ป่วยด้วยโรคเบาหวาน

ความบกพร่องในการเจริญของตับอ่อนที่เป็นแต่กำเนิด(congenital pancreatic hypoplasia)

ความผิดปกตินี้เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยที่สุดของการเกิด EPI มีบันทึกการพบในลูกสุนัขที่มีความผิดปกติของทั้งต่อมไร้ท่อและต่อมมีท่อโดยแสดงอาการของโรค EPI และเบาหวาน แต่ PAA ในบางกรณีสามารถเกิดได้ในสัตว์ที่อายุน้อยมากๆ 3 ทำให้ไม่สามารถหาสาเหตุที่แน่นอนได้หากไม่ทำการตัดชิ้นเนื้อตับอ่อนไปตรวจ

เนื้องอกของตับอ่อน

มีโอกาสพบได้น้อยมากในสัตว์เล็ก

ภาวะ hypocobalaminemia พบได้บ่อยในสัตว์ที่เป็น EPI และสามารถเกิดในสุนัขที่กำลังได้รับการรักษาโดยให้เอนไซม์ตับอ่อนเสริม การเฝ้าระวังระดับของ cobalamin ในเลือดอย่างสม่ำเสมอจึงเป็นสิ่งสำคัญมาก

María-Dolores Tabar Rodríguez

อาการทางคลินิก

EPI สามารถเกิดได้ในสุนัขหลายสายพันธุ์แต่จะพบได้มากกว่าในสายพันธุ์ที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น 4 ในสายพันธุ์ที่มีสาเหตุจาก PAA จะพบว่าสุนัขมักเริ่มแสดงอาการทางคลินิกที่อายุน้อยกว่า 4 ปีแต่ในบางตัวอาจพบได้ที่อายุมากกว่านั้น หากว่า PAA มีสาเหตุมาจากโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจะพบในสุนัขที่อายุประมาณ 7 ปี บางสายพันธุ์เช่น german shepherd, chow chow และ cavalier king charles spaniel พบว่าเกิดในสุนัขเพศเมียมากกว่าเพศผู้ 4

Soft, yellowish feces with the remains of undigested food particles are often seen with EPI. — รูป 1 สัตว์ป่วยด้วย EPI มักตรวจพบอุจจาระนิ่ม สีเหลือง มีเศษอาหารที่ไม่ถูกย่อยปนอยู่ © María-Dolores Tabar Rodríguez

A Giant Schnauzer with poor body condition due to EPI. — รูป 2 สุนัขพันธุ์ giant schnauzer ที่ป่วยด้วยโรค EPI มี body condition score ที่ไม่ดี © María-Dolores Tabar Rodríguez

The same dog as in Figure 2 in which skin changes secondary to EPI, including seborrhea and desquamation, are obvious. — รูป 3 สุนัขตัวเดียวกันกับในรูป 2 สามารถพบความผิดปกติของผิวหนังที่มีสาเหตุจาก EPI ทั้ง seborrhea และ desquamation ชัดเจน © María-Dolores Tabar Rodríguez

Sign	Small intestinal diarrhea	Large intestinal diarrhea
Defecation frequency	Normal or slight increase (3-5 times a day)	Large increase (> 5 times a day)
Stool volume	Normal or increased amounts	Decreased
Mucus in stool	Generally absent	Often present
Blood in stool	Melena	Hematochezia
Tenesmus	Absent	Often present
Urgency	No	Yes
Steatorrhea	Sometimes	Absent
Weight loss	Frequent	Infrequent

ตารางที่ 1 แสดงการวินิจฉัยแยกแยะระหว่างการถ่ายเหลวที่มีสาเหตุจากลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่

อาการทางคลินิกที่เด่นชัดคือความถี่ในการขับถ่ายและปริมาณอุจจาระ มักพบอุจจาระสีออกเหลืองและมีไขมันปนอยู่ (steatorrhea) ร่วมกับอาการน้ำหนักลดและท้องอืด (รูป 1) สุนัขป่วยด้วย EPI พบว่าอุจจาระเหลวซึ่งมีสาเหตุจากลำไส้เล็ก (ตารางที่ 1) กินอาหารมากและกินอุจจาระ สุนัขบางตัวอาจมีอาการปวดเป็นระยะซึ่งแสดงออกในรูปแบบของความดุร้ายเป็นช่วง สุนัขโดยมากมักมีสภาพร่างกายและขนไม่สมบูรณ์ (รูป 2) ร่วมกับรังแค (รูป 3) ที่พบได้ไม่บ่อยคือการอาเจียนอาการถ่ายเหลว กินอาหารมาก และน้ำหนักลดเป็นอาการทางคลินิกที่ชัดเจนและพบได้บ่อยแต่สุนัขบางตัวอาจไม่แสดงอาการเหล่านี้ จากการศึกษาพบว่ามีสุนัขป่วยร้อยละ 5 ไม่พบอาการถ่ายเหลว ร้อยละ 35 กินอาหารปกติ ร้อยละ 12 กินอาหารลดลง และร้อยละ 13 มีน้ำหนักปกติหรือเพิ่มมากขึ้น 5

สุนัขที่มีอาการถ่ายเหลวจากลำไส้เล็กซึ่งสงสัยว่ามีภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรังจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค EPI ออกก่อน (แผนภาพ 1) เพราะ EPI เป็นสาเหตุที่ไม่ได้มาจากทางเดินอาหารโดยตรงทซึ่งพบบ่อยว่าทำให้เกิดอาการถ่ายเหลวจากลำไส้เล็ก 6

การตรวจวินิจฉัย

การตรวจวินิจฉัย EPI เป็นการดูความสามารถในการทำงานโดยวัดจากการลดลงของปริมาณสารที่หลั่งออกมาจากตับอ่อน แต่การหาสาเหตุของ EPI จำเป็นต้องเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อตับอ่อนมาตรวจเพิ่มเติม

การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสมคือการตรวจหาระดับ trypsin-like reactivity (TLI) ตับอ่อนจะหลั่ง trypsinogen เข้าไปในลำไส้เล็กจากนั้นจะถูกเปลี่ยนเป็น trypsin ซึ่งเป็นเอนไซม์ย่อยโปรตีนที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถตรวจพบ trypsin ในตับอ่อนได้บ้าง trypsinogen บางส่วนจะเข้าสู่กระแสเลือดในระดับที่สามารถตรวจพบได้ แต่ trypsin จะสามารถพบได้ในซีรั่มเมื่อเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเท่านั้น trypsinogen และ trypsin จะถูกสลายที่ไตและระบบ mononuclear phagocytic system การตรวจ TLI เป็นวีธี immunoassay ที่ตรวจวัด trypsin trypsinogen และ trypsin ที่จับกับ protease inhibitor 7

การตรวจ TLI มีความจำเพาะเจาะต่อการทำงานของตับอ่อนรวมถึงจำเพาะกับสายพันธุ์สัตว์จึงต้องเลือกวิธี canine TLI (cTLI) เพื่อการตรวจในสุนัขเท่านั้น ระดับ TLI สามารถสูงขึ้นได้หลังกินอาหาร (postprandial period)จึงต้องอดอาหารก่อนเก็บตัวอย่างเลือดอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ผู้ทำการวิจัยบางคนแนะนำให้หยุดการให้เอนไซม์ตับอ่อนอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนทำการตรวจเพราะอาจส่งผลต่อค่า TLI แต่ในงานวิจัยหลายฉบับพบว่าการให้เอนไซม์ตับอ่อนไม่ส่งผลต่อระดับของ TLI ทั้งในสุนัขปกติ 8 และสุนัขที่เป็น EPI 9 ดังนั้นไม่มีความจำเป็นต้องงดให้เอนไซม์ตับอ่อนก่อนที่จำทำการตรวจ

Interpretation of serum cTLI (trypsine-like immunoreactivity) values. — แผนภาพ 2 การแปลผล cTLI ที่ตรวจได้ แบ่งออกเป็นสูง(> 50 μg/L) ปกติ(5.7-50 μg/L) ขอบล่าง(2.5-5.7 μg/L) และต่ำ(< 2.5 μg/L)

โดยทั่วไป (แผนภาพ 2) หากพบว่าค่า cTLI น้อยกว่า 2.5 μg/L จะเป็นการยืนยันว่าสุนัขมีภาวะ EPI หากค่าที่ได้อยู่ในระดับที่คลุมเครือ (ระหว่าง 2.5-5.7 μg/L) ให้ทำการตรวจซ้ำในอีก 1 เดือนถัดมาเพราะสุนัขบางตัวอาจมีระดับ cTLI ไม่ต่ำจนเกิด EPI ในบางกรณีโดยเฉพาะสุนัขสายพันธุ์ที่มีโอกาสเกิด PAA สูง อาจอยู่ในระยะ subclinical ที่ตับอ่อนยังสามารถหลั่งเอนไซม์ได้และยังไม่เข้าสู่ระยะแสดงอาการที่เซลล์ตับอ่อนฝ่อไปเกือบหมด 1

TLI อาจเพิ่มขึ้นได้ในกรณีของตับอ่อนอักเสบแต่มีความแม่นยำต่ำเพราะระดับที่สูงจะเกิดขึ้นภายใน 24-36 ชั่วโมงแรกของโรคเท่านั้นจึงควรตรวจยืนยันโรคตับอ่อนอักเสบด้วยวิธีอื่น กรณีอื่นที่อาจพบค่า TLI สูงขึ้นได้แก่โรคทางเดินอาหารบางชนิดซึ่งมีรายงานว่าพบเหตุการณ์นี้ในคนและแมว 10 11 12 ผู้ทำการศึกษาบางคนกล่าวว่าลำไส้สามารถสังเคราะห์ trypsin ได้ปริมาณเล็กน้อย (10) ในคนสามารถพบ trypsin ได้ที่ลำไส้เล็ก เยื่อบุท่อน้ำดี รวมถึงเนื้องอกของรังไข่หรือระบบตับและท่อน้ำดีบางชนิด 7

ค่า TLI ที่อยู่ในระดับปกติสามารถตัดข้อสงสัย EPI ได้โดยโอกาสที่สุนัขจะมีภาวะ EPI แต่มีค่า TLI อยู่ในระดับปกติมีน้อยมากเช่นในกรณีที่มีการอุดตันของท่อตับอ่อน 13 oหรือมีภาวะพร่อง pancreatic lipase เพียงอย่างเดียว 14

การแปลผล TLI ในสุนัขที่ป่วยด้วยโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจะมีความซับซ้อนมากกว่าปกติ หากสุนัขอยู่ในระยะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันซึ่งแสดงอาการของระบบทางเดินอาหาร เบื่ออาหาร ปวดเกร็งช่องท้อง ต้องจัดการให้สัตว์ป่วยมีอาการดีขึ้นก่อนจากนั้นอีก 1สัปดาห์จึงตรวจหาค่า TLI เพื่อใช้ในการวินิจฉัย EPI ส่วนในสุนัขที่ป่วยด้วยโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังร่วมกับน้ำหนักลดซึ่งไม่มีคำอธิบายการเกิดโรคอื่นได้และตรวจพบค่า TLI เกือบสูง (> 50 μg/L) หลายครั้งแนะนำให้รักษาโดยการให้เอนไซม์ตับอ่อน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นไม่ค่อยมีประโยชน์ในการวินิจฉัย EPI ค่า PLI จะลดลงในสุนัขที่มีภาวะ EPI เกือบทุกตัวแต่จะมีช่วงคาบเกี่ยวของค่าที่อยู่ระหว่างสุนัขป่วยและสุนัขปกติ การใช้ canine pancreatic lipase test (cPLI) อาจช่วยแยกกรณีภาวะพร่อง pancreatic lipase เพียงอย่างเดียวได้ 14 ไม่แนะนำให้ตรวจหา proteolytic activity ในอุจจาระเพราะมีความไวและความจำเพาะต่ำ ในคนใช้การตรวจหา pancreatic elastase เพื่อประเมินการทำงานส่วนต่อมมีท่อของตับอ่อนอย่างกว้างขวางแต่ในสุนัขขาดความเจาะจงโดยค่าที่สูงสามารถตัดข้อสงสัย EPI ออกแต่หากได้ค่าที่ต่ำไม่สามารถบอกได้ 1 13

สุนัขที่มีภาวะ EPI ทุกตัวควรตรวจหาระดับของ cobalamin ในเลือดเพราะมักมีปริมาณลดลง ทั้งยังเป็นปัจจัยสำคัญในการพยากรณ์โรค 15 และส่งผลต่อการรักษาโดยสุนัขที่มีระดับ cobalamin ต่ำจำเป็นต้องได้รับการเสริม

การรักษา

การรักษา EPI โดยหลักคือการให้เอนไซม์ตับอ่อน การเปลี่ยนอาหาร และการเสริมวิตามิน B12 หรือ cyanocobalamin

การเสริมเอนไซม์ตับอ่อน

อาจเสริมในรูปแบบของผงแป้ง ผงแกรนูล แคปซูล หรือเม็ดเคลือบ(ป้องกันการถูกทำลายจากน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร) สัตวแพทย์บางคนอาจแนะนำให้ป้อนตับอ่อนดิบแต่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อได้ มีรายงานว่าเอนไซม์ที่อยู่ในรูปแบบที่ไม่เคลือบจะมีประสิทธิภาพดีกว่าแต่ปัจจุบันมีการศึกษาที่สนับสนุนประสิทธิภาพของเม็ดแบบเคลือบว่าออกฤทธิ์ได้ดีเช่นกัน 9 16 ควรให้เอนไซม์พร้อมกับอาหารหรือหากใช้ในรูปแบบผงควรคลุกกับอาหารก่อนให้สุนัขกิน การคลุกเอนไซม์กับอาหารทิ้งไว้ก่อนให้สุนัขกินไม่ทำให้ประสิทธิภาพของเอนไซม์ดีขึ้น 13 ขนาดที่ให้ควรปรับตามอาการของสุนัข ความสามารถในการย่อยอาหารอาจไม่กลับมาเป็นปกติได้เต็มที่ถึงแม้ว่าจะทำการเสริมอาหารอย่างเหมาะสม 1 ผลข้างเคียงของเอนไซม์ตับอ่อนมีน้อยมากแต่มีรายงานการพบอาการเลือดออกในปากสุนัขหากให้ในขนาดที่สูงสามารถแก้ไขได้โดยลดขนาดเอนไซม์ลง 1

การปรับอาหาร

การดูดซึมไขมันไม่อาจกลับมาสมบูรณ์เป็นปกติถึงแม้จะมีการเสริมเอนไซม์จากตับอ่อน อาหารไขมันต่ำที่นิยมให้ในสุนัขที่เป็น EPI อาจเกิดผลเสียได้ในสุนัขที่ผอมมากเพราะพลังงานที่ได้จะต่ำเกินไปทำให้สุนัขไม่สามารถมีน้ำหนักที่เหมาะสม ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีใยอาหารสูงเพราะส่งผลต่อการทำงานของเอนไซม์ตับอ่อนและอาจลดการนำสารอาหารอื่นไปใช้ 17 โดยปกติแล้วแนะนำให้ใช้อาหารที่มีความย่อยง่าย ปริมาณไขมันปานกลางและมีใยอาหารปริมาณต่ำ สุนัขบางตัวตอบสนองดีต่ออาหารควบคุมน้ำหนัก อย่างไรก็ตามการศึกษายังไม่สามารถบอกประโยชน์ที่ชัดเจนของอาหารแต่ละชนิดและสุนัขแต่ละตัวจะตอบสนองต่ออาหารแต่ละชนิดต่างกันไป ในทางปฏิบัติจำเป็นต้องทดลองให้อาหารเพื่อหาชนิดที่เหมาะสมกับสุนัขแต่ละตัว 17 18

การเสริม cobalamin

ภาวะ hypocobalaminemia พบได้บ่อยในสุนัขที่เป็น EPI และสามารถเกิดขึ้นได้ในสุนัขที่ได้รับการเสริมเอนไซม์ตับอ่อนอยู่แล้ว การเฝ้าติดตามระดับ cobalamin จึงมีความสำคัญ มีการศึกษาพบว่าภาวะ hypocobalaminemia ส่งผลลบต่อการพยากรณ์โรคของ EPI โดยผลกระทบหลักอยู่ที่ความอยู่รอดในระยะยาวของสุนัข 5 15 สุนัขป่วยทุกตัวที่ตรวจพบระดับ cobalamin ต่ำควรได้รับการเสริมโดยในสมัยก่อนนิยมฉีดเข้าใต้ผิวหนังแต่ปัจจุบันมีการศึกษาที่บ่งชี้ว่าการกินอาจได้ผลดีกว่า 19

การฉีดยาใต้ผิวหนัง: 50 μg/kg (หรือขนาดโดสตามตาราง) ทุกๆ สัปดาห์ต่อเนื่อง 6 สัปดาห์ และฉีดทุกๆ 2-4 สัปดาห์หลังจากนั้น
น้ำหน้ก	< 5 kg	5-10 kg	10-20 kg	20-30 kg	30-40 kg	40-50 kg	> 50 kg
ขนาดโดส (μg)	250	400	600	800	1000	1200	1500

การให้ยาผ่านการกิน: 50 μg/kg (หรือขนาดโดสตามตาราง) ทุกวันต่อเนื่องอย่างน้อย 12 สัปดาห์แล้วจึงปรับขนาดตามความจำเป็น
น้ำหนัก	1-10 kg	10-20 kg	> 20 kg
ขนาดโดส	¼ x 1 mg tablet	½ x 1 mg tablet	1 x 1 mg tablet

ตาราง 2 แสดงขนาดของการเสริมวิตามิน B12 ในภาวะ hypocobalaminemia

ยาปฏิชีวนะ

ปัจจุบันไม่มีหลักฐานว่าการให้ยาปฏิชีวนะช่วยให้สุนัขที่มีภาวะ EPI มีอาการดีขึ้นได้ อาจพบว่ามีภาวะแบคทีเรียเจริญมากกว่าปกติหรือมีความไม่สมดุลของแบคทีเรียในลำไส้ (dysbiosis) ซึ่งอยู่ในระยะ subclinical อย่างไรก็ตามหากพบว่ามีการตอบสนองที่ไม่ดีต่อการเสริมเอนไซม์ตับอ่อนและการปรับอาหารอาจให้ยาปฏิชีวนะเช่น ampicillin metronidazole และ tylosin 17

จากข้างต้นที่พบว่าสุนัขที่มีภาวะ EPI บางตัวอาจมี dysbiosis ร่วมด้วยอาจพิจารณาให้ probiotics ซึ่งมีการศึกษาพบว่า probiotics อาจช่วยลดการอักเสบของลำไส้ ปรับสมดุลแบคทีเรียในทางเดินอาหารรวมถึงลดการใช้ยาปฎิชีวนะได้ด้วย 20 ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมถึงประสิทธิภาพและข้อบ่งชี้ในการใช้ prebiotics กับสุนัขที่มีภาวะ EPI ต่อไป สาเหตุที่สุนัขมีการตอบสนองต่อการเสริมเอนไซม์ตับอ่อนและการเปลี่ยนอาหารได้ไม่ดีอาจเพราะมีโรคอื่นเกิดร่วมด้วยจึงควรกลับไปวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยใช้ขั้นตอนจากในแผนภาพที่ 1

การให้ยาลดกรด

ในทางทฤษฎีสามารถให้ยาลดกรดเพื่อลดการทำลายเอนไซม์ตับอ่อนในกระเพาะอาหารแต่ไม่มีการศึกษษถึงประสิทธิภาพและทางแก้ที่ดีคือเพิ่มขนาดของเอนไซม์ตับอ่อนจะเหมาะสมกว่า พบว่ายาลดกรดสามารถลดการทำลายเอนไซม์ lipase ได้แต่ไม่ได้นำไปสู่ผลประโยชน์ในการรักษา 17

ยากลุ่ม glucocorticoids

ยากลุ่ม glucocorticoids อาจให้ผลดีในสุนัขที่มีโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังเช่น IBD หรือกรณีของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังในสุนัขพันธุ์ English cocker spaniel ที่มีหลักฐานว่าเกิดจากภูมิคุ้มกันตนเองร่วมด้วย 21

ดังที่กล่าวไว้ข้างต้นว่าการวินิจฉัยเพิ่มเติมจะแยกแยะโรคที่เกิดขึ้นร่วมกันได้ซึ่งอาจต้องใช้วิธีรักษาที่แตกต่างออกไปและการใช้ glucocorticoids อาจจำเป็นในบางกรณี ประสิทธิภาพและประโยชน์ของการให้ยากดภูมิคุ้มกันเช่น azathioprine ในระยะ subclinical ของ EPI ยังไม่ได้รับการพิสูจน์และไม่แนะนำให้ปฏิบัติ

การพยากรณ์โรค

การศึกษาระบุว่าร้อยละ 60 ของสัตว์ป่วยด้วย EPI มีการตอบสนองที่ดีต่อการรักษา ร้อยละ 17 มีการตอบสนองบ้าง และร้อยละ 23 มีการตอบสนองที่ไม่ดีซึ่งนำไปสู่การทำการุณยฆาตในสัตว์บางตัว โดยทั่วไปแล้วการตอบสนองในการรักษาช่วงต้นที่ดีจะนำไปสู่ความอยู่รอดในระยะยาว 5

สัตว์ที่มีโรคอื่นซ่อนอยู่เช่นตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจำเป็นต้องเฝ้าระวังโรคเบาหวานที่จะเกิดตามมา การตรวจพบภาวะ hypocobalaminemia โดยไม่พบ folate ในระดับสูงถือเป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 15

การฝ่อของเซลล์ตับอ่อนเป็นกระบวนการที่ย้อนกลับไม่ได้และจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาตลอดชีวิต การสื่อสารกับเจ้าของสัตว์เกี่ยวกับงบที่จะต้องใช้ในการรักษาและการดูแลสัตว์เป็นสิ่งสำคัญมาก การพยากรณ์โรคโดยทั่วไปจัดว่าดีโดยอย่างน้อยสัตว์ป่วยจะมีอาการทางคลินิกที่ดีขึ้นบ้าง

EPI เป็นโรคที่ทำให้สุขภาพทรุดโทรมซึ่งเกิดจากการฝ่อหรือทำลายของเซลล์ตับอ่อน สัตวแพทย์จะต้องวินิจฉัยตัดข้อสงสัย EPI ในสัตว์ป่วยทุกตัวที่แสดงอาการลำไส้อักเสบเรื้อรังและแสดงอาการทางคลินิกที่เข้าข่าย (น้ำหนักลด กินอาหารมาก ถ่ายเหลว) รวมถึงในสุนัขที่มีภาวะตับอ่อนอักเสบเรื้อรังและสุนัขที่มีน้ำหนักลดลงแบบหาสาเหตุไม่ได้ การเสริมเอนไซม์ตับอ่อน เปลี่ยนอาหารให้เหมาะสม และการเสริม cobalamin คือหัวใจสำคัญในการจัดการโรคนี้

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

ทำแบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ได้ที่นี่

ทำแบบทดสอบ CE

แหล่งอ้างอิง

Westermarck E, Wiberg M. Exocrine pancreatic insufficiency in the dog: historical background, diagnosis and treatment. Top Companion Anim Med 2012;27:96-103.
Clark LA, Cox ML. Current status of genetic studies of exocrine pancreatic insufficiency in dogs. Top Companion Anim Med 2012;27:109-112.
Alvarez MS, Herrería-Bustillo V, Utset AF, et al. Juvenile diabetes mellitus and concurrent exocrine pancreatic insufficiency in a Labrador retriever; long-term management. J Am Anim Hosp Assoc 2015;51(6):419-423.
Batchelor DJ, Noble PJ, Cripps PJ, et al. Breed associations for canine exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med 2007;21(2):207-214.
Batchelor DJ, Noble PJ, Taylor RH, et al. Prognostic factors in canine exocrine pancreatic insufficiency: prolonged survival is likely if clinical remission is achieved. J Vet Intern Med 2007;21:54-60.
Volkman M, Steiner JM, Fosgate GT, et al. Chronic diarrhea in dogs – retrospective study in 136 cases. J Vet Intern Med 2017;31:1043-1055.
Stockham SL, Scott MA. Exocrine pancreas and intestine. In: Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology 2^nd ed. Ames IA, Blackwell Publishing, 2008;739-762.
Villaverde C, Manzanilla EG, Molina J, et al. Effect of enzyme supplements on macronutrient digestibility by healthy adult dogs. J Nutr Sci 2017;6:e12.
Parambeth JC, Fosgate GT, Suchodolski JS, et al. Randomized placebo controlled clinical trial of an enteric coated micro-pelleted formulation of a pancreatic enzyme supplement in dogs with exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med 2018; 32(5):1-9.
Steiner JM. Review of commonly used clinical pathology parameters for general gastrointestinal disease with emphasis on small animals. Toxic Pathol 2014; 42:189-194.
Swift NC, Marks SL, MacLachlan NJ, et al. Evaluation of serum feline trypsin-like immunoreactivity for the diagnosis of pancreatitis in cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 217:37-42.
Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, et al. Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B₁₂) in cats with gastrointestinal disease. J Vet Intern Med 2001;15;26-32.
Steiner JM. Exocrine pancreatic insufficiency. In; Textbook of Veterinary Internal Medicine 8^th ed. Ettinger SJ, Feldman EC, Coté E (eds). St Louis, MO; Elsevier, 2017;1694-1697.
Xenoulis P, Fradkin J, Rapp S, et al. Suspected isolated pancreatic lipase deficiency in a dog. J Vet Intern Med 2007;21:1113-1116.
Soetart N, Rochel D, Drut A, et al. Serum cobalamin and folate as prognostic factors in canine exocrine pancreatic insufficiency: an observational cohort study of 299 dogs. Vet J 2019:243;15-20.
Mas A, Noble PJ, Cripps PJ, et al. A blinded randomized controlled trial to determine the effect of enteric coating on enzyme treatment for canine exocrine pancreatic efficiency. BMC Vet Res 2012;8:127.
German A. Exocrine pancreatic insufficiency in the dog: breed associations, nutritional considerations, and long-term outcome. Top Companion Anim Med 2012;27(2);104-108.
Biourge VC, Fontaine J. Pancreatic insufficiency and adverse reaction to food in dogs: a positive response to a high-fat, soy isolate hydrolysate-based diet. J Nutr 2004;134;2166S-2168S.
Toresson L. Oral cobalamin supplementation in dogs with exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med 2017;31(4):1283.
Makielski K, Cullen J, O’Connor A, et al. Narrative review of therapies for chronic enteropathies in dogs and cats. J Vet Intern Med 2019;33:11-22.
Coddou MF, Constantino-Casas F, Blacklaws B, et al. Identification of IgG4-related disease in the English Cocker Spaniel and dogs of other breeds. J Vet Intern Med 2018; 32(1);538.

María-Dolores Tabar Rodríguez

Dr. Tabar Rodríguez qualified from the University of Zaragoza in 2001 and undertook a small animal internship and a European Residency in Internal Medicine อ่านเพิ่มเติม