การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังในสุนัข

บทนำ 

ตาราง 1 รอยโรคที่สำคัญทางจุลพยาธิวิทยาของตับอักเสบเรื้อรัง

ตับอักเสบเรื้อรังสามารถเกิดได้ในสุนัขทุกสายพันธุ์และแสดงอาการได้รุนแรง โดยจะมีระยะสุดท้ายคืออาการตับแข็ง (cirrhosis) ที่จะพบภาวะ fibrosis และ nodular regeneration อย่างชัดเจนและเมื่อทำการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาจะพบรอยโรคสำคัญต่างๆที่ระบุในตารางที่ 1 1 สิ่งสำคัญคือการแยกภาวะตับอักเสบเรื้อรังออกจาก non-specific reactive hepatitis โดยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา กรณีหลังจะพบว่ามีลักษณะ mild to moderate inflammatory infiltrate ในบริเวณ portal lobular และ centrilobular โดยไม่พบการเสื่อมสลายหรือการตายของเซลล์ การอักเสบที่พบนี้มีสาเหตุมาจากการหลุดรั่วของ inflammatory cytokines และ endotoxin จากการติดเชื้อใน splanchnic bed 2

สาเหตุการเกิดโรค

สุนัขที่มีภาวะตับอักเสบเรื้อรังส่วนมากมักไม่สามารถหาสาเหตุได้ 3 4 แต่มีสาเหตุที่เป็นไปได้หลายประการ

การศึกษาในหลายกรณีที่ไม่สามารถตรวจพบไวรัสที่ก่อโรคในตับในสุนัขกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตับอักเสบเรื้อรังแต่เมื่อตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและซีรัมวิทยาพบว่ามีความเกี่ยวข้องกับแบคทีเรียกลุ่ม Leptospira ทั้งยังพบว่าเชื้อกลุ่มนี้มีความเกี่ยวข้องกับ granulomatous chronic hepatitis 5 จากการตรวจทางชีวโมเลกุลแต่ยังไม่ทราบว่าตัวเชื้อแบคทีเรียเองหรือปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันร่างกายต่อเชื้อเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบแบบเรื้อรัง โรค leishmaniasis ก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่งทีก่อให้เกิด granulomatous chronic hepatitis ในขณะที่เชื้อกลุ่มอื่น เช่น Bartonella, Ehrlichia, Anaplasma และโปรโตซัวอย่าง Neospora, Toxoplasma, Sarcocystis มักทำให้เกิด acute, subacute hepatitis หรือการติดเชื้อแบบทั้งระบบมากกว่า

ยาบางชนิดมีโอกาสที่จะก่อให้เกิด CH ในสุนัขได้และสัตวแพทย์ต้องซักประวัติการใช้ยาอย่างละเอียด 6 ยาเกือบทุกชนิดมีโอกาสทำให้เกิดความเสียหายต่อตับแบบฉับพลันได้แต่มีบางชนิดได้แก่ ยากลุ่มระงับการชัก (phenobarbital primidone และ phenytoin) oxibendazone lomustine amiodarone mitotane และ NSAIDS สามารถก่อให้เกิดการอักเสบของตับแบบเรื้อรังในสุนัข

ความเป็นพิษของทองแดงเป็นอีกสาเหตุของโรคที่สำคัญโดยสุนัขจะได้รับทองแดงที่มากเกินไปจากการกิน ทองแดงที่ผ่านเข้าไปในตับจะจับกับโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับทองแดงหรือถูกขับออกผ่านน้ำดีเพราะทองแดงที่อยู่ในรูปอิสระจะก่อให้เกิด oxidative stress และเหนี่ยวนำให้เซลล์ตับเกิดการตาย ปริมาณความเข้มข้นของทองแดงในสุนัขปกติอยู่ที่ 120-400 µg/g DW (dry weight) 7 ความเสียหายของตับ(พิจารณาจากการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ alanine aminotransferase (ALT) และรูปร่างที่เปลี่ยนไปของตับ) จะเริ่มปรากฏเมื่อมีปริมาณทองแดงมากกว่า 1000 µg/g DW และที่ระดับมากกว่า 1500 µg/g DW จะพบความเสียหายของตับในทุกกรณี 7 8 9 อย่างไรก็ตามการแสดงออกต่อความเป็นพิษของทองแดงในสุนัขแต่ละตัวจะแตกต่างกันไป บางตัวมีระดับทองแดงที่ก่อความเป็นพิษต่อตับแต่ไม่พบความเสียหายของตับ บางตัวมีระดับทองแดงสูงขึ้นเล็กน้อยแต่เกิดความเสียหายต่อตับรุนแรง 9 10 11 สุนัขทุกสายพันธุ์สามารถเกิดการสะสมทองแดงในร่างกายได้แต่มีบางสายพันธุ์ที่มีโอกาสสูงกว่าพันธุ์อื่น ตาราง 2 7 สุนัขพันธุ์ Bedlington Terrier อาจเกิดการสะสมทองแดงในร่างกายจากยีนที่มีความผิดปกติส่งผลต่อการทำงานของโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับทองแดง ในช่วง 2 ทศวรรษที่ผ่านมามีการพบภาวะตับอักเสบเรื้องรังจากทองแดงอันเนื่องมาจากอาหารมากขึ้น 10 11 เมื่อประมาณ 20 ปีที่แล้วบริษัทผลิตอาหารสัตว์ได้ทำการเปลี่ยนการเสริม copper oxide ในอาหารมาใช้ copper chelate ซึ่งมี bioavailability สูงกว่ามาก ประกอบกับที่ยังไม่ได้มีข้อกำหนดจาก US National Research Council เกี่ยวกับปริมาณสูงสุดของทองแดงในอาหารที่สัตว์ควรได้รับทำให้อาหารสัตว์ที่มีขายตามท้องตลาดมีทองแดงสูงเกินไป 12 13 องค์กร FEDIAF1 ในยุโรป ได้กำหนดปริมาณสูงสุดของทองแดงที่สุนัขควรได้รับแต่สุนัขสายพันธุ์ที่มีโอกาสเกิดการสะสมของทองแดงได้ง่ายอาจยังคงพบปริมาณทองแดงในร่างกายได้สูงถึงแม้จะให้อาหารที่มีปริมาณทองแดงต่ำกว่าที่กำหนด 14 15 การศึกษาหลายกรณีพบว่าทั้งสุนัขกลุ่มที่เป็นตับอักเสบเรื้อรังและกลุ่มที่ไม่ได้เป็นในช่วง 20 ปีที่ผ่านมามีปริมาณทองแดงสะสมในตับสูงกว่าสุนัขในช่วงก่อนปี 1988 10 11 การวินิจฉัยตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากทองแดง ทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อตับไปตรวจแล้วพบการอักเสบแบบเรื้อรัง ประกอบกับการสะสมของทองแดงที่ย้อมติดสี rhodamine ใน centrilobular hepatocyte และมีปริมาณทองแดงในตับที่สูงขึ้น (> 400 µg/g DW โดยปกติจะมากกว่า 1000 µg/g DW) ความยากในการวินิจฉัยคือความแปรปรวนในการกระจายตัวของปริมาณทองแดงในตับแต่ละพู การเกิด fibrosis ปริมาณสูงส่งผลให้ตรวจพบปริมาณทองแดงลดต่ำลง บริเวณ regenerative nodule ไม่พบทองแดงสะสม และการอักเสบระยะท้ายจะเปลี่ยนการกระจายตัวของรอยโรค

¹ Fédération européenne de l'industrie des aliments pour animaux familiers

การวินิจฉัยว่าเกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกันจะใช้ต่อเมื่อไม่สามารถระบุสาเหตุอื่นได้ ถึงแม้จะยังไมได้มีการระบุแนวทางการวินิจฉัยไว้ชัดเจนแต่การบ่งบอกว่ามีการอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำได้โดยการตรวจพบ moderate-to marked lymphocytic infiltrate ในจุลพยาธิวิทยา ผลบวกต่อ serum auto-antibody ประวัติการเป็นตับอักเสบเรื้อรังในสุนัขครอบครัวเดียวกัน มีโรคที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกันอื่นๆ เช่น hypothyroidism atopy และinflammatory bowel disease พบในสุนัขเพศเมียมากกว่าเพศผู้ สุดท้ายคือมีการตอบสนองที่ดีต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน 13 การวินิจฉัยว่าเกิดจากภูมิคุ้มกันต้องจึงต้องผ่านกระบวนการตัดความเป็นไปได้อื่นๆ ทั้งโรคติดเชื้อ สิ่งแวดล้อม สารพิษจากอาหาร และยา

สาเหตุโน้มนำและอาการทางคลินิก

ตับอักเสบเรื้อรังสามารถเกิดได้กับสุนัขทุกสายพันธุ์แต่มีบางพันธุ์ที่มีโอกาสสูงกว่าพันธุ์อื่น (ตาราง 2) 16 โดยมากมักเกิดกับสุนัขที่โตเต็มวัยแล้วแต่ก็มีบางกรณีที่พบในลูกสุนัขอายุ 5 เดือนและสุนัขแก่ถึง 17 ปี สายพันธุ์ Labrador Doberman Dalmatian และ English Springer Spaniel พบในเพศเมียมากกว่า แต่ใน Cocker Spaniel จะพบในเพศผู้มากกว่า (รูป 1)

อาการทางคลินิกมักไม่จำเพาะเจาะจงและอาจรวมถึงอาการอ่อนแรง ซึม ไม่อยากอาหาร อาการแรกที่พบบ่อยคือ กินน้ำมาก (polyuria) และปัสสาวะมาก (polydipsia) อาการที่จำเพาะเจาะจงกว่าเช่น ดีซ่าน (jaundice) โรคสมองจากโรคตับ (hepatic encephalopathy) และ ท้องมาน (ascites) มักแสดงในช่วงที่โรคดำเนินไปมากแล้ว (รูป 2a, 2b, 2c)

 

สุนัขส่วนใหญ่มักไม่แสดงอาการทางคลินิกที่เด่นชัดเพราะตับยังคงความสามารถในการทำงานได้อยู่ มักจะเป็นการตรวจเจอ enzyme ตับที่สูงขึ้นโดยบังเอิญที่ทำให้สงสัยโรคนี้ การรักษาควรเริ่มทันทีที่ตรวจพบเพราะการรักษาในระยะที่โรคดำเนินไปมากแล้วไม่ค่อยประสบความสำเร็จ

พยาธิวิทยาทางคลินิก

ค่า serum alanine aminotransferase (ALT) เป็นตัวคัดกรองโรคตับอักเสบเรื้อรังที่ดีที่สุดถึงแม้จะมีความไวเพียงร้อยละ 70-80 ทำให้สามารถพบรอยโรคทางจุลพยาธิวิทยาได้ถึงแม้ค่า ALT จะไม่สูงขึ้น ผลกระทบจากการที่ค่า ALT สูงขึ้น มีมากกว่าการที่ค่า alkaline phosphatase (ALP) สูงขึ้น โดยค่า ALP จะเพิ่มขึ้นหลังการเพิ่มขึ้นของค่า ALT ภาวะ cirrhosis ที่เกิดในระยะท้ายจะพบว่าค่าเอนไซม์ตับที่ตรวจได้จะลดลงอย่างมากเพราะเซลล์ตับถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน(fibrous tissue) ลักษณะพยาธิวิทยาทางคลินิกอื่นที่สามารถพบได้สรุปอยู่ใน (ตาราง 3)

Total serum bile acids (TSBAs) ไม่ใช่ตัวเลือกที่ดีนักในการคัดกรองโรคตับอักเสบเรื้อรัง ปริมาณความเข้มข้น 20-25 mmol/L ในการ cut-off จะมีความไวต่อโรคตับอักเสบเรื้อรังเพียงร้อยละ 50 ไม่ว่าจะตรวจก่อนหรือหลังการกินอาหาร จากการที่ bile acid มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดรอบตับมาก ทำให้มันมีความไวต่อภาวะ cirrhosis จาก portal hypertension และ multiple acquired portosystemic shunt (MAPSS) เกือบร้อยละ 100 ไม่ควรรอตัดชิ้นเนื้อตับไปตรวจหลังจากที่ TSBA สูงขึ้นเพราะจะเกิดความเสียหายมากและอาจแก้ไขไม่ได้แล้ว

จากการที่ PU/PD เป็นอาการที่พบได้บ่อยในโรคตับอักเสบเรื้อรัง เราจึงพบ isosthenuria จากกการตรวจปัสสาวะด้วยได้ เรายังสามารถพบ Fanconi syndrome (glucosuria ที่มี normoglycemia) แบบชั่วคราวในสุนัขที่ป่วยเป็นตับอักเสบแบบเรื้อรังที่เกิดจากทองแดง 7

ภาพวินิจฉัย

ภาพถ่ายรังสีมักไม่พบความผิดปกติในกรณีตับอักเสบเรื้อรัง หากสงสัยว่าสุนัขมีโอกาสเป็นโรคนี้ควรใช้การอัลตราซาวด์ ความผิดปกติที่สามารถตรวจพบได้ด้วยวิธีอัลตราซาวด์อยู่ใน (ตาราง 4) อย่างไรก็ตามอาจไม่พบความผิดปกติในการตรวจถึงแม้ว่าสุนัขจะแสดงอาการของโรคชัดเจน ทำให้ไม่สามารถใช้เพียงการอัลตราซาวด์อย่างเดียวในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรังได้ 17 18 19 

ตับอาจมีขนาดเล็กลงและมีขอบเขตที่ไม่ชัดเจนจากภาพอัลตราซาวด์ในกรณีของตับอักเสบเรื้อรังร่วมกับอาการของ portal hypertension (รูป 3) ได้แก่ ascites edema (พบได้ง่ายที่ถุงน้ำดีและตับอ่อน) portal flow velocity ลดลง (ค่าเฉลี่ยอยู่ที่ < 10 cm/s จากค่าปกติ 10.5-25.7 cm/s) หรือ hepatofugal flow ร่วมกับการพบ MAPSS ซึ่งจะสังเกตจากการพบกลุ่มก้อนของ tortuous vessel ที่ด้านท้ายของไตด้านซ้าย 20

ขั้นตอนการตรวจชิ้นเนื้อ

การเก็บตัวอย่างตับเพื่อตรวจชิ้นเนื้อเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรัง วิธี fine needle aspiration ไม่เพียงพอที่จะสรุปได้และมีโอกาสที่จะทำให้เกิดความผิดพลาดในการบอกระยะของโรค การทำ percutaneous ultrasound-guided biopsy ด้วยเข็มขนาด 14-16G หลายตำแหน่งอาจเพียงพอที่จะช่วยในการวินิจฉัย 21 การใช้เข็มขนาด 18G มีข้อเสียเพราะจะได้ตัวอย่างที่ขนาดเล็กมาก หากตับพูนั้นเกิดภาวะ fibrosis จะทำให้อ่านผลผิดไปและไม่สามารถเก็บตัวอย่างตับที่มีความผิดปกติจากพูอื่นได้นอกจากพู left medial หรือ lateral ที่เข้าถึงได้ง่าย ปัญหาในการแปลผลเกิดจากการที่การกระจายตัวของทองแดงในตับแต่ละพูและความรุนแรงทางจุลพยาธิวิทยาจะไม่เท่ากัน การที่จะวินิจฉัยได้แม่นยำจำเป็นต้องใช้ตัวอย่างของบริเวณ portal 10-12 จุด ซึ่งทำได้ยากหากไม่ทำการเจาะหลายครั้งและยังเพิ่มโอกาสเลือดออกอีกด้วย

วิธีที่แนะนำในการเก็บตัวอย่างตับเพื่อตรวจคือ laparoscopy วิธีนี้ทำให้สามารถประเมินสภาพตับโดยรวม extrahepatic biliary system และอวัยวะข้างเคียงอื่นๆ อีกทั้งยังสามารถเลือกเก็บตัวอย่างขนาดใหญ่ได้หลายชิ้นที่ประกอบไปด้วย portal triad 16-18 จุดต่อ 1 ตัวอย่าง การวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรังจำเป็นต้องเก็บ 5 ตัวอย่างจากตับ 2 พู โดยใช้ 3 ตัวอย่างในการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและอีก 2 ตัวอย่างในการเพาะเชื้อแบคทีเรียกับตรวจหาปริมาณโลหะหนัก

ความเสี่ยงของการเก็บตัวอย่างประกอบด้วยความเสียงในการวางยาสลบ (โดยเฉพาะสัตว์ที่มีปัญหาโรคตับ) ความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก air embolism (จากการทำ laparoscopy) การติดเชื้อแทรกซ้อน pneumothorax และ vagotonal shock สิ่งที่น่ากังวลมากที่สุดคือภาวะเลือดออก (hemorrhage) 22 การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดไหลไม่หยุดในสุนัขที่มีปัญหาเกี่ยวกับตับซึ่งจะมีความบกพร่องของ pro และ anti- coagulant รวมถึงการควบคุมกระบวนการ fibrinolysis ทำได้ยาก ระยะเวลาของ PT และ PTT จะนานขึ้นในสุนัขป่วยประมาณร้อยละ 40 สุนัขหลายตัวพบว่ามีการทำงานของ fibrinogen anti-thrombin และ protein C ลดลง นอกจากนี้ยังสามารถพบภาวะ mild anemia และ thrombocytopenia ได้อีกด้วย จากข้อมูลการศึกษาในมนุษย์ร่วมกับการศึกษาที่มีจำกัดในสุนัขทำให้ได้หลักในการประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดไหลไม่หยุดใน (ตาราง 5) 13 21 22 

การเก็บตัวอย่างตับด้วยวิธี percutaneous ultrasound – guided (รูป4) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดไหลไม่หยุดสูงกว่าวิธีอื่น เช่น laparoscopy ที่สามารถทำการห้ามเลือดได้โดยตรง ในขณะที่ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จำเป็นต้องถ่ายเลือดหรือการกู้ชีพด้วยสารน้ำจะต่ำในทั้งสองวิธี อยู่ที่ร้อยละ 1-5 13 22

การถ่ายเลือดหรือให้วิตามิน K แก่สุนัขป่วยที่สงสัยว่ามีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดไหลไม่หยุดยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าจะลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้หลังทำการเก็บตัวอย่างตับหรือไม่ ยกเว้นกรณีที่สุนัขมีการทำงานของ von Willebrand factor ต่ำ ที่จำเป็นต้องได้รับ cryoprecipitate และ desmopressin ข้อแนะนำสำหรับสุนัขที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงคือการเก็บตัวอย่างด้วยความระมัดระวังและการให้สุนัขพักฟื้นในโรงพยาบาลอย่างน้อย 12 ชั่วโมงหลังเก็บตัวอย่างเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน 13

การแปลผลชิ้นเนื้อ

 

การตรวจวินิจฉัยจุลพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อตับต้องอาศัยการย้อมสี H&E Sirius red หรือ Massons’ trichrome (ตรวจภาวะ fibrosis) และ Rhodanine (ตรวจหาทองแดง) 21 นักพยาธิวิทยาจำเป็นจะต้องให้รายละเอียดเกี่ยวกับความผิดปกติที่พบไม่ว่าจะเป็นชนิด ตำแหน่ง และ ความรุนแรงของการอักเสบ fibrosis ลักษณะการเสื่อม (lipidosis vacuolar change lipogranuloma) การมีอยู่/ตำแหน่ง/ขอบเขตของการตายของเซลล์ร่วมกับ ductular reaction สุดท้ายคือการกระจายตัวและการสะสมของทองแดงที่ติดสีย้อม (รูป 5) กรณีที่พบรอยโรค pyogranulomatous hepatitis อาจต้องย้อมสีพิเศษสำหรับดูเชื้อก่อโรค การแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างสัตวแพทย์ที่ทำการตรวจร่างกายกับนักพยาธิวิทยามีความสำคัญต่อการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อเพิ่มความสมบูรณ์ของผลการตรวจ บางกรณีอาจต้องขอความเห็นจากนักพยาธิวิทยาที่มีความเชี่ยวชาญในการตรวจจุลพยาธิวิทยาของตับเพิ่มเติม

การรักษา

การรักษาเน้นที่การจัดการกับสาเหตุการเกิดโรค หากสงสัยการติดเชื้อควรให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม หากเป็นสารพิษหรือยาควรนำออกจากสิ่งแวดล้อมที่สุนัขอาศัยอยู่ สุนัขเป็นโรคตับอักเสบเรื้องรังที่ตรวจพบปริมาณทองแดงในตับเพิ่มขึ้นต้องได้รับการรักษาโดยวิธีการที่สรุปใน (ตาราง5) โดยมีหลักคือการคุมปริมาณทองแดงในอาหาร การใช้สารจับตัวกับทองแดงหรือป้องกันการดูดซึมผ่านลำไส้ (penicillamine และ zinc) 7 การให้สารอาหารที่ออกฤทธิ์ hepatoprotectant และ anti-oxidant ก็มีส่วนช่วยได้ (S-adenosylmethionine vitamin E +/- ursodeoxycholate) สุนัขบางตัวอาจพบการอักเสบของเนื้อตับค่อนข้างมากและจำเป็นต้องได้รับยากลุ่ม corticosteroids เป็นระยะเวลาสั้นๆ เพื่อลดการอักเสบ

 

สุนัขพันธุ์ Bedlington Terrier Dalmatian และสุนัขเด็กที่มีค่าตับสูงมาก (> 3000 µg/g DW) มักต้องกินอาหารจำกัดปริมาณทองแดงร่วมกับสารจับทองแดงตลอดชีวิต ในสุนัขอื่นระยะเวลาที่จะใช้เพื่อทำให้ระดับทองแดงกลับมาสู่ค่าปกติด้วยยา penicillamine และอาหารจำกัดปริมาณทองแดงยังไม่แน่ชัด การศึกษาในสุนัขพันธุ์ Labrador Retriever ระยะเวลาที่ใช้ขึ้นอยู่กับระดับทองแดงในตับ โดยใช้เวลา 6 เดือน 9 เดือน และ มากกว่า 12 เดือน สำหรับค่าทองแดง 1000, 1500 และ 2000 µg/g DW (รูป 6) ยังไม่มีการยืนยันว่าสามารถใช้หลักการนี้กับสุนัขพันธุ์อื่นได้หรือไม่ ผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าสุนัขบางสายพันธุ์สามารถลดระดับทองแดงได้ง่ายกว่าพันธุ์อื่นโดยไม่เกี่ยวข้องกับปริมาณทองแดงเริ่มต้นในตับ 13

ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อตับซ้ำเพื่อวิเคราะห์ทองแดงเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณว่าสามารถหยุดการให้สารจับทองแดงได้หรือไม่ หากไม่สามารถทำได้ก็อาจใช้ระดับ ALT ในการประเมินแต่ให้พึงระลึกว่าค่า ALT อาจอยู่ในระดับปกติถึงแม้ยังมีการอักเสบอยู่ก็ตาม จึงควรให้ยาจับทองแดงต่อเนื่องอีก 2-3 เดือนหลังจากตรวจพบค่า ALT อยู่ในระดับปกติ มีการศึกษาพบว่าการใช้วิธี fine needle aspiration เพื่อเก็บตัวอย่างตับแล้วย้อมด้วยสี rhodamine อาจใช้ดูปริมาณทองแดงในตับได้แต่ไม่แนะนำให้กระทำ

สุนัขบางตัวอาจมีระดับทองแดงกลับมาอยู่ในค่าปกติ แต่ค่า ALT และลักษณะจุลพยาธิวิทยาที่บ่งบอกถึงการอักเสบยังคงมีอยู่ อาจเกิดได้จากการที่โรคตับอักเสบเรื้อรังไม่ได้เกิดจากทองแดงหรือความเสียหายที่เกิดขึ้นมีผลกับ epitope และเหนี่ยวนำให้เกิดโรคภูมิคุ้มกัน

สุนัขที่ป่วยทุกตัวควรได้รับอาหารที่จำกัดปริมาณทองแดง แต่มักไม่เพียงพอที่จะลดปริมาณทองแดงในตับได้ เป็นการยากที่จะบอกว่าสุนัขตัวไหนต้องได้รับสารจับทองแดงเพิ่มเติม โดยปกติแล้วสุนัขที่มีค่าทองแดงในตับเริ่มต้น > 2000 µg/g สุนัขที่มีประวัติสายเลือดว่ามีโรค Cu-CH และสุนัขที่ค่า ALT ไม่กลับมาเป็นปกติใน 6-8 เดือนหลังทำการรักษาจะต้องได้รับอาหารที่จำกัดปริมาณทองแดง ร่วมกับ penicillamine หรือ zinc

งานวิจัยกล่าวไว้ว่าสุนัขบางตัวที่เป็น Cu-CH โดยไม่ทราบสาเหตุ เกิดจากโรคภูมิคุ้มกันและจะหายได้หากได้รับการรักษาที่เหมาะสม ถึงแม้จะยังไม่มีข้อมูลมาสนับสนุนการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันในสุนัขที่สงสัยว่าเป็น Cu-CH จากภูมิคุ้มกัน สุนัขที่เป็นตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันจะรักษาได้ด้วยยา corticosteroid azathioprine mycophenolate และ cyclosporine (ตาราง6) แต่ยังไม่มีการประเมินในการใช้เพื่อทดลองรักษาในกรณีที่กล่าวมาข้างต้น สุนัขที่สงสัยว่าเป็นตับอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันมักได้รับยาที่ออกฤทธิ์ hepatoprotective ควบคู่กันไปด้วย

การหาจุดที่เหมาะสมเพื่อหยุดการรักษาคือเมื่อตับมีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยากลับมาเป็นปกติซึ่งทำได้ยาก เราจะใช้การตรวจระดับของ ALT แทน ระยะเวลาที่สุนัขป่วยด้วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีสาเหตุจากภูมิคุ้มกันจะหายจากโรคนั้นบอกได้ยาก การลดระดับเอนไซม์ในคนจะใช้เวลาประมาณ 2-3 ปี แต่การที่สามารถควบคุมให้ได้ใน 3 เดือนจะเป็นผลดีกว่าในระยะยาว การหายดีทางจุลพยาธิวิทยาจะช้ากว่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและอาการทางคลินิกที่ดีขึ้น (ในคนประมาณ 3-8 เดือน) การหยุดการรักษาต้องทำหลังจากที่ผลจากห้องปฏิบัติการดีขึ้นหลายเดือน ผลที่คงที่หลังทำการรักษาประมาณ 12-18 เดือนเป็นสัญญาณที่ดีในการเริ่มลดขนาดยา ยังไม่มีข้อมูลการกลับมาเป็นซ้ำในสุนัขแต่ในคนมีประมาณร้อยละ 50 หากสามารถตรวจพบโรคได้เร็วจะสามารถเริ่มทำการรักษาได้ทันท่วงที

พยากรณ์โรคและอาการแทรกซ้อน

สุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CH จะพบว่าโรคดำเนินไปอย่างรวดเร็ว มีการศึกษาแบบ retrospective 13

เกี่ยวกับระยะเวลาการมีชีวิตของสุนัขป่วย โดยแต่ละตัวได้รับการรักษาทางยาและควบคุมอาหาร การศึกษา 10 ครั้ง ที่มีจำนวน n= 364 ตัว มีค่าเฉลี่ยการรอดชีวิตอยู่ที่ 561 +/- 268 วัน ในสุนัขที่ได้รับการตรวจชิ้นเนื้อวินิจฉัยว่าเป็น cirrhosis จะมีระยะเวลาที่ลดลงอย่างมากเป็น 23 +/- 23 วัน (n=39) ตัวแปรทางพยาธิวิทยาคลิกนิกที่ทำให้การพยากรณ์โรคออกมาไม่ดีได้แก่ hyperbilirubinemia การเพิ่มขึ้นของ PT / aPTT และ hypoalbuminemia นอกจากนี้ภาวะ ascites และ ความรุนแรงของ fibrosis ก็ส่งผลไม่ดีต่อการพยากรณ์โรคอีกด้วย มีข้อยกเว้นในกรณีสุนัขพันธุ์ Cocker Spaniel ที่เป็น CH พบว่าสุนัขที่มีภาวะ ascites มีระยะเวลาอยู่รอดนานขึ้น

ภาวะแทรกซ้อนของสุนัขที่เป็น CH ประกอบไปด้วย portal hypertension ascites hepatic encephalopathy gastrointestinal ulceration และ coagulopathy (ทั้งเลือดไหลไม่หยุดและ thrombosis) 20

23

Rothuizen J. Important clinical syndromes associated with liver disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;39:419-437.

24

Wagner KA, Hartmann FA, Trepanier LA. Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease: 1998-2003. J Vet Intern Med 2007;21:417-424.

ภาวะเลือดไหลไม่หยุดมักพบในระยะท้ายของโรค และภาวะ thrombosis มักพบเมื่อมี pro-thrombotic factor อื่นๆร่วมด้วยเช่น การติดเชื้อในระบบ การผ่าตัด หรือการใช้ยากลุ่ม corticosteroid อุบัติการณ์การติดเชื้อแบคทีเรียแบบทุติยภูมิในสุนัขที่เป็น CH ไม่ได้มีบันทึกไว้สมบูรณ์นักแต่น่าจะต่ำอยู่ที่ประมาณร้อยละ 5 24

Wagner KA, Hartmann FA, Trepanier LA. Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease: 1998-2003. J Vet Intern Med 2007;21:417-424.

โรคตับอักเสบเรื้อรังสามารถเกิดได้ในสุนัขทุกสายพันธุ์และระยะตั้งต้นในการเกิดโรคมักค่อยเป็นค่อยไปแต่มีความอันตรายสูง รอยโรคทางจุลพยาธิวิทยาที่เด่นชัดสามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าค่าเอนไซม์ของตับจะไม่สูงขึ้นก็ตาม การตรวจชิ้นเนื้อจากหลายตัวอย่างเป็นการวินิจฉัยที่ดีที่สุดแม้ว่าจะก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน การรักษาควรเน้นไปที่การลดความเสียหายแม้ว่าจะไม่สามารถหาสาเหตุการเกิดโรคและควรรักษาต่อไปอีกหลายเดือนหลังจากที่อาการทางคลินิกดีขึ้นแล้ว