Ultrassonografia renal de vanguarda em gatos

Introdução 

Global FAST ou GFAST (um acrônimo em inglês para Focused Assessment with Sonography for Trauma, Avaliação Ultrassonográfica Focada no Trauma) é um protocolo de ultrassom bem definido para avaliar o paciente no local de atendimento. Foi criado pela primeira vez nos anos 1990 na medicina humana como ferramenta de avaliação do paciente traumatizado na triagem e no pós-operatório. Posteriormente, também foi utilizado como técnica de diagnóstico por imagem para o monitoramento e acompanhamento, inclusive em casos distintos de trauma. Atualmente, essa técnica foi introduzida no âmbito veterinário e compreende protocolos para a realização de ultrassonografia abdominal (AFAST), torácica (TFAST) e pulmonar (Vet BLUE, técnica de varredura baseada no exame ultrassonográfico pulmonar no leito) em pequenos animais, embora os últimos protocolos citados não tenham sido abordados com detalhes neste artigo.

A abordagem GFAST inclui a avaliação de órgãos-alvo (órgãos abdominais e torácicos, incluindo o coração e os pulmões) e envolve 15 manobras padronizadas e específicas do transdutor (Figura 1); quando realizado por uma pessoa competente, todo o procedimento pode ser concluído em cerca de 6 minutos. O presente artigo foca nos achados das projeções AFAST Esplenorrenal (SR) e Hepatorrenal (HR) (conforme descritos adiante) que permitem a fácil detecção de alterações dos tecidos moles renais e ureterais adjacentes, bem como de líquido livre na cavidade peritoneal e no espaço retroperitoneal. O registro dos achados em modelos orientados a objetivos valoriza os exames e permite que objetivos claros sejam alcançados. 

Uma palavra de alerta ou advertência deve ser dita. A onda de exames ultrassonográficos veterinários no local de atendimento (V-POCUS) pode cair na assim-chamada "satisfação do erro de busca" (i. e., quando o técnico responsável deixa de procurar por alterações subsequentes após a identificação de uma inicial) em virtude da captação seletiva de imagens e, muitas vezes, obedecerá a tendências clínicas preconcebidas, fazendo com que outras informações importantes da imagem passem despercebidas. Isso é potencialmente perigoso. Um clínico, por exemplo, jamais realizaria um exame físico seletivo; portanto, ao não adotar um protocolo global padronizado durante a varredura, o clínico não só pode fazer com que uma doença passe despercebida, mas também não será capaz de integrar outros achados GFAST importantes na avaliação geral do paciente 1 2 3 4 5 6. A mentalidade de quem faz uso do ultrassom é que a abordagem GFAST serve como uma extensão do exame físico, pois tem um formato padronizado e alcançável que pode ser facilmente utilizado pelo médico-veterinário radiologista não especialista e deve ser a primeira modalidade de imagem; em outras palavras, trata-se de um novo teste de avaliação rápida.

O AFAST pode ser usado na avaliação abdominal geral e inclui um sistema de escore padronizado para determinar a presença de líquido livre; a abordagem a órgãos-alvo envolve a visualização dos rins e ureteres adjacentes, bem como do espaço retroperitoneal. As técnicas TFAST e Vet BLUE podem ser combinadas com isso, podendo ser utilizadas para o estadiamento de pacientes renais e a avaliação de seu estado volêmico geral, bem como do débito urinário (i. e., produção de urina).

Como funciona a varredura AFAST?

No exame ultrassonográfico com a técnica AFAST, segue-se uma ordem padronizada, conforme ilustrada na Figura 2. Ela começa com a projeção Diafragmático-Hepática (DH), seguida pela projeção menos dependente da gravidade, que é a Esplenorrenal (SR) em decúbito lateral direito (ou Hepatorrenal [HR] em decúbito lateral esquerdo), depois pela projeção Cistocólica (CC) e, por fim, pela projeção mais dependente da gravidade, que é a Hepatorrenal Umbilical (HRU) em decúbito lateral direito (ou Esplenorrenal Umbilical [SRU] em decúbito lateral esquerdo). Essa forma padronizada de exame garante que o tórax do paciente seja examinado primeiro na projeção DH em busca de qualquer problema intratorácico evidente, como efusão (derrame) pleural e pericárdica – quadros em que a contenção (imobilização) do paciente poderia agravar a situação. A última projeção da técnica AFAST, que incorpora o uso do sistema de escore de líquido abdominal, termina na região mais dependente da gravidade, a respectiva projeção umbilical, onde é possível realizar a abdominocentese caso a presença de efusão seja detectada; esse procedimento de punção do abdômen só deve ser feito após a conclusão do exame AFAST.

A técnica AFAST é realizada deslocando o transdutor com um movimento do punho em forma de leque (para pesquisar cortes longitudinais/sagitais), seguido pelo movimento de rolagem no sentido cranial e retorno ao ponto inicial de cada uma das respectivas projeções AFAST. Isso é feito dessa forma porque as estruturas anatômicas podem ser identificadas com mais facilidade em cortes longitudinais. Além disso, a presença de ascite não depende da orientação do transdutor 7. Portanto, nas projeções SR (e HR), os rins são examinados em busca de alterações evidentes no parênquima renal na orientação longitudinal (sagital), ao mesmo tempo em que se pesquisa a presença de líquido livre no espaço retroperitoneal e na cavidade peritoneal. Com a técnica AFAST, a bexiga urinária e a uretra adjacente também podem ser visualizadas. De modo geral, os ultrassonografistas mais experientes podem obter imagens de ambos os rins em uma única projeção, SR ou HR (Figura 3), dependendo de qual lado o paciente está deitado. Quando não se consegue visualizar os rins prontamente, emprega-se a 5ª projeção HR adicional ou de bônus (ou 5ª projeção SR de bônus). Essas projeções não fazem parte do sistema de escore de líquido abdominal, mas fornecem informações não só sobre o parênquima de cada rim e o espaço retroperitoneal, mas também sobre o fígado e os tecidos moles adjacentes. A avaliação ultrassonográfica de planos transversais requer maior habilidade e pode ser realizada uma vez que se domine a aquisição de imagens em planos longitudinais (sagitais).

Embora o exame ultrassonográfico normalmente seja realizado com o paciente em decúbito lateral, a técnica GFAST também pode ser executada com o animal em estação ou em decúbito esternal, pois a obtenção da imagem não depende da posição do paciente. Além de causar um menor impacto, essa abordagem é mais segura em animais com comprometimento respiratório, possível instabilidade hemodinâmica ou estresse. De fato, a maioria dos gatos prefere ficar em estação (ou em decúbito esternal); além disso, essa posição é melhor para avaliar a presença de efusão (pleural e pericárdica) e pneumotórax; todavia, o ultrassonografista deve levar em conta que, dependendo da posição escolhida, a gravidade pode influenciar na localização do líquido acumulado, do sedimento e de doenças intraluminais.

Como as posições em estação ou decúbito esternal costumam ser bem menos estressantes para o gato, não há necessidade de colocar o animal em decúbito lateral caso não se detecte a presença de líquido livre. Contudo, essa posição é necessária para obter o escore do líquido. Portanto, caso se confirme a existência de líquido abdominal, deve-se colocar o paciente em decúbito lateral, tanto direito como esquerdo, aguardando três minutos antes de trocá-lo de lado (o que permite a redistribuição do líquido), para voltar a realizar a ultrassonografia e permitir a pontuação (escore) do líquido 8.

O que é a abordagem a órgãos-alvo da técnica AFAST?

A técnica AFAST permite a avaliação ultrassonográfica de doenças renais e outras doenças relacionadas com o trato urinário facilmente identificáveis, uma vez que a maioria delas está associada à presença de líquidos, e um dos pontos fortes dessa modalidade de ultrassom é a detecção de líquidos. O ultrassonografista só precisa decidir se os rins estão normais ou não e, neste último caso, realizar técnicas de imagem complementares e elaborar um plano mais preciso (exato) para chegar ao diagnóstico definitivo. Em outras palavras, com essa técnica, qualquer ultrassonografista deve ser capaz de identificar casos que normalmente exigiriam uma avaliação mais especializada ou a realização de tomografia computadorizada. O raciocínio a ser seguido com a técnica AFAST (e, na verdade, com todas as técnicas englobadas no GFAST) é perguntar: “os rins – e outras estruturas abdominais e torácicas – diferem do que normalmente seria esperado?” em vez de “qual o diagnóstico?”. Na ultrassonografia realizada no local de atendimento do paciente, é importante entender que a aparência renal nem sempre indica normalidade, sendo essencial uma avaliação correta por profissional especializado (p. ex., radiologista). As perguntas clínicas a serem feitas durante o procedimento estão exibidas no Quadro 1, e os possíveis achados anormais da técnica AFAST serão abordados mais adiante neste artigo e estão resumidos na Tabela 1. Como uma demonstração da utilidade e eficácia dessa técnica em doenças renais, o leitor é convidado a consultar os achados de um estudo retrospectivo em que foram revisados os achados ultrassonográficos de gatos com lesão renal aguda; nesse estudo, diversas anomalias foram identificadas e quantificadas, conforme exibidas na Tabela 2 9.

Qual a aparência do rim normal?

Em um plano sagital do rim normal (Figura 4), devem ser identificadas três áreas:

1) Um complexo ecogênico central brilhante (seio renal e gordura peripélvica).

2) Uma região medular hipoecogênica, ao redor da pelve renal.

3) Uma zona cortical periférica de ecogenicidade intermediária.

É importante ressaltar que uma aparência ultrassonográfica normal não indica necessariamente uma função normal; da mesma forma, uma aparência ultrassonográfica anormal não indica necessariamente uma função anormal. As dimensões normais mais comumente aceitas para os rins felinos são:

• Comprimento (L) 3,0-4,5 cm
• Largura (W) 2,2-2,8 cm
• Altura (H) 1,9-2,5 cm

Que achados anormais podem ser detectados nos rins?

Mineralização e cálculos renais

A facilidade com que a mineralização e os cálculos são detectados na ultrassonografia é variável (Figura 5) e, para esses casos, o exame radiográfico é considerado a melhor técnica de diagnóstico por imagem. Se forem grandes o suficiente, os nefrólitos apresentam uma nítida sombra acústica. Note que a gordura peripélvica pode ser confundida com mineralização e pode ou não ter sombra acústica. Nesses casos, o artefato de cintilação pode ser útil, utilizando o Doppler de fluxo colorido10.

Pielectasia

A dilatação da pelve renal costuma ser facilmente detectada com a técnica AFAST (Figura 6). A largura da pelve renal felina pode ser medida e avaliada da seguinte forma:

• Normal < 2 mm
• Dilatação leve < 4 mm
• Dilatação moderada 5-10 mm
• Dilatação severa > 10 mm
  
  

Hidronefrose

A hidronefrose, ou dilatação do rim, é uma pielectasia grave com distensão da papila renal (Figura 7) e, em geral, é identificada com facilidade em exames de imagem. 

Cistos 

Esse termo abrange cistos corticais (Figura 8), rins policísticos (geralmente observados em gatos da raça Persa [Figura 9]) e pseudocistos perinéfricos (Figura 10), sendo os últimos mais comuns em gatos de idade mais avançada e naqueles com doença renal crônica. É possível que exista uma predileção sexual, uma vez que afeta os machos com mais frequência. Todos os tipos de cistos renais devem ser facilmente detectados pela técnica AFAST.

Nefromegalia

O comprimento do rim deve ser avaliado em todos os casos. O comprimento máximo no plano sagital deve ser inferior a 4,5 cm; caso seja detectado um aumento de volume renal (Figura 11), devem-se descartar os quadros de linfoma, lesão renal aguda e desvios (shunts) hepáticos.

Massas renais e retroperitoneais

Caso se observe uma sombra acústica retroperitoneal (Figura 12), é essencial diferenciar entre massa e hematoma; para isso, pode-se utilizar o Doppler de fluxo colorido e avaliar a presença ou ausência de fluxo pulsátil, de forma que a ausência de fluxo indica que se trata de um hematoma. Caso se identifique a existência de hematoma, pode ser indicada a realização de um perfil de coagulação. Se uma massa renal ou retroperitoneal for detectada, o paciente deverá ser submetido a estadiamento, utilizando a abordagem GFAST, conforme discutido adiante.

Líquido perirrenal 

Esse achado é visto como a existência de líquido arredondado dentro da cápsula renal (Figura 13) e não faz parte do escore de líquido abdominal. Novamente, caso se detecte a presença de líquido,  o paciente deverá ser submetido a estadiamento com a abordagem GFAST. Entre os diagnósticos que devem ser descartados, temos a insuficiência renal, principalmente a lesão renal aguda. 

Arquitetura anômala

Caso se detecte qualquer anormalidade na arquitetura renal durante os exames de imagem (Figura 14), é essencial procurar por outras alterações evidentes nos tecidos moles de outros órgãos abdominais utilizando a técnica AFAST; a presença de efusões (derrames) pleural e pericárdica, bem como o coração, também devem ser examinados com a abordagem TFAST, e as superfícies pulmonares avaliadas com a técnica Vet BLUE. 

Infarto

O infarto renal geralmente é fácil de identificar por meio da técnica AFAST (Figura 15). No estadiamento do paciente, devem ser incluídas as projeções TFAST e Vet BLUE para pesquisar qualquer evidência do sinal de “cunha” nos pulmões, o qual é indicativo de tromboembolismo pulmonar. 

Líquido peritoneal 

O líquido livre (Figura 16) costuma ser identificado em forma de um triângulo (i. e., aparência triangular), uma vez que esse líquido se localiza fora da cápsula renal. Quando detectado, é possível registrar sua dimensão máxima. O líquido livre peritoneal pode ser semiquantificado, utilizando o sistema de escore de líquido abdominal aplicado à técnica AFAST, conforme descrito adiante. Cabe assinalar que os gatos com obstrução urinária comumente apresentam ascite associada à obstrução 11 12 13. No estudo mais detalhado até o momento segundo o conhecimento do autor, cerca de 60% dos felinos obstruídos eram positivos para a presença de líquido pericístico, ou seja, ao redor da bexiga (análogo à projeção CC da técnica AFAST), e aproximadamente 35% eram positivos para a existência de efusão retroperitoneal 13. É importante ter consciência de que a evolução clínica para a maioria desses gatos não é alterada pelos cuidados-padrão, uma vez que a ascite e a efusão retroperitoneal normalmente desaparecem com o tempo conforme o paciente se recupera, em geral 24-36 horas após o alívio da obstrução e a estabilização satisfatória do animal 13. A coleta e a análise de amostra do líquido podem ser úteis para confirmar o diagnóstico de uroabdômen; no entanto, o tratamento do uroabdômen costuma ser por meio clínico. O autor sugere que a causa da efusão possa ser a inflamação e pressão da urina contra a parede vesical e a cápsula renal 14.

Como se avalia a presença de líquido nas imagens ultrassonográficas?

O sistema de escore do líquido abdominal foi desenvolvido como um método semiquantitativo objetivo para avaliar o volume de líquido livre detectado dentro da cavidade abdominal durante a técnica AFAST e pode ser usado em casos de hemorragia, uroabdômen ou ascite. A descrição detalhada desse sistema de escore está fora do escopo deste artigo, mas se baseia no escore da presença de líquido livre, utilizando uma escala de 0 a 4, e na especificação de regiões positivas ou negativas no abdômen 1 8 15 16. Se as quatro projeções da técnica AFAST do abdômen forem negativas quanto à presença de líquido livre, o escore será igual a 0 (zero); o escore máximo 4 indica a existência de líquido livre nas quatro projeções. Esse método permite diferenciar pequenos volumes (escore igual a 1 ou 2) de grandes volumes (escore igual a 3 ou 4), para que o médico-veterinário possa proceder conforme cada caso. O autor recomenda uma modificação desse sistema no gato; se as dimensões máximas do espaço ocupado pelo líquido acumulado forem inferiores a 5 mm ou se houver faixas lineares de líquido menores que 5 mm, aplica-se o escore “1/2”; se as dimensões forem maiores, o escore será igual a 1 16 23.

Esse sistema de escore oferece várias vantagens em relação à classificação do volume como “insignificante”, “leve”, “moderado” e “grave”. Além disso, a utilização seriada do sistema de escore do líquido abdominal permite monitorar com regularidade a evolução do líquido peritoneal, tanto nas rondas diárias de cuidados do paciente como nas consultas de reavaliação.

Se o líquido livre puder ser acessado de forma fácil e segura, deve-se obter uma amostra para uma caracterização precisa (exata); é recomendável a realização de uma análise do líquido com citologia para orientar melhor o diagnóstico e o tratamento. Na suspeita de ruptura do trato urinário, devem-se comparar os níveis séricos de creatinina e potássio com os da amostra do líquido. É importante ressaltar que a ultrassonografia não permite caracterizar o líquido livre com precisão e, no caso de grandes volumes de efusão, geralmente se realiza uma abdominocentese assim que a varredura AFAST for concluída na projeção mais dependente da gravidade, onde o líquido intra-abdominal se acumula. Amostras do espaço retroperitoneal, bem como amostras de volumes menores da cavidade peritoneal, podem ser obtidas com segurança por ultrassonografistas experientes e habilidosos (i. e., por técnicas mais avançadas guiadas por ultrassom).

E quanto ao estadiamento de massas renais e nefromegalia?

É altamente recomendável que qualquer gato com suspeita de massa renal seja submetido ao estadiamento com a técnica GFAST. Isso proporciona um melhor diálogo com o cliente e também evita que esse tutor decida se deve ou não prosseguir com investigações diagnósticas adicionais. Lembre-se de que nem todas as massas renais são neoplásicas e, por essa razão, é imprescindível considerar a possibilidade de distúrbios infecciosos, metabólicos e outras condições. O exame ultrassonográfico GFAST pode sugerir que a massa renal ou nefromegalia seja algo localizado quando não se observa nenhuma outra massa abdominal evidente. Se o exame Vet BLUE descartar a presença de massa pulmonar e confirmar a inexistência de efusão pleural ou pericárdica, teremos uma perspectiva mais positiva graças aos exames realizados. Além disso, se o gato for dócil e permitir o manuseio e a obtenção das projeções TFAST (para confirmar a ausência de alterações dignas de nota em relação ao tamanho das câmaras cardíacas), melhor ainda. Com todas essas informações, o médico-veterinário poderá conversar com o tutor sobre como dar continuidade ao procedimento diagnóstico. Por outro lado, caso se detectem achados importantes como nódulos pulmonares 17, será necessário estabelecer um plano para o diagnóstico diferencial. Tal como acontece com as massas renais, é preciso ter em mente que nem todos os nódulos pulmonares são neoplásicos – por exemplo, pode se tratar de uma doença fúngica, porém tratável. Se o médico-veterinário utilizar a técnica GFAST como teste diagnóstico de primeira escolha, ela poderá ajudar tanto o  tutor como o pet da melhor forma possível.

Utilização da técnica GFAST para avaliar o estado volêmico do paciente

A espécie felina parece ser mais suscetível que outras espécies à sobrecarga de líquidos (especialmente quando se administra fluidoterapia intravenosa em casos de obstrução urinária e/ou insuficiência renal 18), o que pode levar a edema pulmonar, congestão venosa hepática, efusão pleural, efusão pericárdica ou a qualquer combinação desses distúrbios 19. A avaliação basal com a técnica GFAST (i. e., como base de referência) desses pacientes no momento da apresentação inicial é de grande valor, uma vez que a integração dos achados durante os exames TFAST e Vet BLUE ajuda a determinar se a tensão/sobrecarga/falha está acontecendo do lado esquerdo ou direito. Além disso, e o mais importante, em muitos pacientes, nem todas as projeções ultrassonográficas são necessárias quando se utilizam as assim-chamadas “projeções GFAST não ecogênicas alternativas”. A insuficiência cardíaca congestiva do lado esquerdo leva à formação de edema pulmonar cardiogênico, o que pode ser facilmente descartado ou detectado (sensibilidade de 96%) e quantificado com a técnica Vet BLUE 19 20 21. A insuficiência cardíaca congestiva do lado direito resulta em distensão da veia cava caudal e congestão venosa hepática, o que é prontamente detectado na projeção Diafragmático-Hepática (DH) das técnicas AFAST-TFAST. Além disso, tanto na insuficiência cardíaca direita como na esquerda, pode ocorrer o desenvolvimento de efusões pleural e pericárdica, detectáveis durante o exame TFAST 15 19 22 23 24 25. Portanto, a integração dos achados ultrassonográficos do TFAST e a caracterização da veia cava caudal, bem como o exame dos pulmões com a técnica Vet BLUE, aumentam a probabilidade de se realizar uma avaliação precisa (exata) do paciente 3.

Registro dos resultados

Os modelos orientados a objetivos são imprescindíveis para transmitir claramente os objetivos e registrar os dados do paciente, para que esses dados possam ser medidos e comparados, tanto inicialmente como em estudos subsequentes. Alguns exemplos de modelos 1 25 26 27 foram publicados e estão disponíveis no site FASTVET.com.

Por fim, se nos perguntarmos: “em quais pacientes renais devemos realizar um exame ultrassonográfico GFAST”, a resposta é que essa técnica deve fazer parte da investigação diagnóstica de TODOS os gatos com sinais de doença renal ou distúrbio do trato urinário, inclusive daqueles com obstrução urinária. Caso seja utilizada como a técnica de diagnóstico por imagem de eleição, ela também pode detectar achados incidentais ou inesperados, não somente no trato urinário, mas também no resto do abdômen e no tórax, incluindo o coração e os pulmões. Basicamente, a técnica permite que o clínico avalie o paciente de forma rápida na apresentação clínica inicial e tome decisões objetivas quanto às próximas etapas no diagnóstico e tratamento e, em última análise, isso pode fazer a diferença entre a vida e a morte.